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2019年01月03日
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张磊主治医师 上海长海医院 血管外科 生活中经常听到心梗和脑梗，也许在看到标题的一刹那，您会问“腿也会梗么？”是的，腿确实会梗。心梗和脑梗如果救治不及时，多数情况下是直接要命；而腿梗处理不及时是要腿，再放任不管才要命。说白了，腿梗就是腿上的血管堵了，任何引起下肢血管不通畅的因素都能引起腿梗，最常见的是动脉粥样硬化，还有下肢动脉栓塞和血栓闭塞性脉管炎等。下面重点说说动脉粥样硬化引起的下肢动脉硬化闭塞症。多数发生于老年人，由于吃进去的油脂不能完全代谢，慢慢就会沉积于血管壁，导致内膜增厚，斑块形成，再后来血管有效腔越来越小，总有一天，远端血流难以维持，出现肢体缺血表现，脚发凉、麻木等。随着病情进展，此病从前往后可分为四期：I期也叫无症状期，患者无任何不适主诉，往往是体检时发现下肢动脉斑块形成。II期是间歇性跛行期，此期最常见，患者主诉走一段路突然腿痛，难以行走。是因为行走时下肢对氧的需求增加，而狭窄的血管难以满足氧的需求而出现疼痛等症状。此期根据跛行距离又可分为IIa和IIb，如果从开始行走到出现疼痛的距离大于200米就是IIa期，如果行走距离小于200米就是IIb期。值得一说的是，跛行距离是刚开始出现症状时的距离，并不是最大跛行距离。有的患者说我走100米即出现不适，但我还能继续走，能走500米，那该患者也属于IIb期。III期是静息痛期，即使患者不走路，晚上睡觉也感觉腿痛，说明血管狭窄的程度很严重，已经难以维持静息状态下的氧需求。IV期也叫组织坏死期（见下图），血管狭窄极其严重甚至闭塞，肢体远端开始出现组织坏死，继而感染引起全身症状。治疗上，I期无需特殊处理，可以口服他汀类药物，血管彩超规律随访；IIa期可以服用贝前列素那片、西洛他唑片等药物保守治疗；IIb期和III期就需要积极外科方式干预了，否则疾病向下一期进展，往往造成不可逆损害。至于IV期要不要积极外科方式处理，我们的观点是结合患者一般情况和经济因素，在条件允许时建议先微创开通血管，再处理坏死创面。此种做法的好处一是可以有效降低截肢平面，比如有的患者股总动脉即闭塞，如果直接截肢，要从大腿开始截，那术后要长期坐轮椅或拄拐，势必会大大降低患者生活质量；如果先开通血管到膝下，可能只需要从小腿截，这样术后订制假肢，患者生活质量一般没有太大影响。二是可以促进断肢创面愈合，比如微创开通血管到脚踝，从小腿中段截肢后创面更容易愈合。必须要说的是，如果患者一般情况很差，感染严重已经出现全身中毒症状，建议患者直接截肢保命。一般情况下，II期和III期即出现明显症状，为什么还是有很多患者到了IV期才来就诊呢？我分析有以下原因：1.患者积极主动治疗意识不强，能拖就拖，不愿意花钱看病，只有发现脚已经开始烂了才意识到问题的严重性；2.患者往往合并有其他疾病，下肢、脚趾疼痛还以为痛风发作，吃一些止痛药了事;3.患者及家属对该病认识不足，就诊走了弯路，腿疼先看骨科，查了一圈没发现问题，才看血管外科。血管疾病的特点就是进展非常快，血管堵，马上给你颜色看。反之，血管疾病的治疗特点就是立竿见影，只要血管被开通，手术回来皮温即可恢复，动脉搏动即可被触及。所以建议出现下肢间歇性跛行或疼痛的患者尽早治疗，早治早好，不要等到脚烂了才姗姗来迟，到那时不仅花钱多，效果还不一定好。本文系张磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月21日9062
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张健主治医师 上海市第六人民医院 血管外科 什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉血管会随年龄增大逐步发生管壁硬化及管腔内斑块增生，从而导致动脉管腔内狭窄甚至闭塞，医学上将其命名为下肢动脉硬化闭塞症。它是一种老年病，多发生于50岁以上的病人。下肢动脉硬化闭塞症和心梗、脑梗属于同一类疾病，心血管动脉硬化可以导致心脏缺血进而引起冠心病、心梗，头颈部动脉硬化可以导致脑部缺血进而引起脑梗，下肢动脉硬化闭塞可以导致腿部缺血引起腿痛甚至坏死。通俗点，我们可以将下肢动脉硬化闭塞症称为“腿梗”。下肢动脉硬化闭塞症可以引起哪些症状？下肢动脉硬化闭塞症主要表现为动脉堵塞部位远端的供血不足。早期症状主要是行走一段距离后出现小腿甚至大腿酸胀疼痛，休息一会后症状缓解，再行走一段距离后又出现相同症状，专业术语称为间歇性跛行。随着动脉堵塞程度的逐步加重，行走距离会逐渐缩短，严重者即使休息状态下（尤其夜间睡眠时）也会出现足趾和小腿疼痛，夜不能寐。如病情未得到及时有效的控制，最终将会出现足趾、足背和小腿的发黑坏死。下肢动脉硬化闭塞症怎么诊断？足背脉搏触诊：非常简单，摸一下足背动脉的搏动即可。经验丰富的血管外科医生根据患者的腿部症状和足背脉搏的有无即可做出诊断。踝肱指数（ABI）：操作简单，一般ABI<0.9即可诊断。可作为初步筛查并判断缺血程度。目前该检查在我院当天可查，无需预约。下肢动脉超声：操作简单，可初步判断动脉狭窄闭塞的部位和程度。目前该检查在我院需预约。下肢CTA或MRA：可以显示下肢动脉狭窄闭塞的具体部位及狭窄程度，帮助主刀医生制订手术方案。目前该检查在我院需预约。下肢动脉硬化闭塞症如怎么治疗？1.保守治疗：可口服西洛他唑、贝前列腺素钠等扩张血管药物对症治疗，部分重症患者常需两种甚至多种药物联合应用。在服药的同时，最好能经常走路锻炼，可以增加动脉堵塞部位的侧支循环，有利于腿部缺血症状的改善。下肢动脉硬化闭塞症一定会随年龄增加而逐渐加重，一旦诊断，常需终生治疗。2.手术治疗：手术方法主要包括微创手术和搭桥手术两种。微创手术是指采用导丝和导管技术打通堵塞动脉，然后采用球囊将堵塞的动脉管腔重新扩张开，必要时置入支架，一般通过穿刺大腿根部动脉即可完成，伤口仅有1-2mm，局麻完成；搭桥手术是指采用人工血管将堵塞动脉近端的血液引向其远端，从而重建一条血流通道，创伤相对较大，需要全身麻醉。随着微创技术的不断进步和各种材料的不断更新，目前至少90%以上的下肢动脉硬化闭塞症均可通过微创手术开通。无论何种手术方法，均无法阻止动脉硬化进展，后续可能会再次发生动脉堵塞从而引起腿部缺血症状，因此手术后需长期服药，延缓动脉硬化进展和预防动脉再堵塞。微创手术实例：左图：左股浅动脉长段闭塞；中图：术中球囊扩张；右图：支架置入后血流完全复通。2018年07月20日5029
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李鹤主治医师 石家庄市中医院 脉管科 很多朋友，特别是老年朋友，会有下肢发凉，怕冷的困扰，甚至走路都成了问题。如果面临这些问题，那么请你自己检查一下你的腿，皮肤温度是不是确实存在变化？如果皮肤温度确实也是低于正常的，那么就请你关注我们今天所要说的这个病——下肢动脉硬化闭塞症。 动脉硬化闭塞症是一种由于大中动脉硬化，内膜出现斑块，从而引发动脉狭窄闭塞而导致肢体慢性缺血改变的周围血管疾病。相对比女性而言，男性的发病率会更高，好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端容易出现发凉，怕冷，苍白麻木，继续继续加重，可伴发间歇性跛行，继则疼痛剧烈，发展至严重阶段，可出现局部的破溃，肢体的变黑坏死。 对于疾病的治疗，大夫会制定详尽的方案，但是作为患者，我们应该注意什么？这一疾病的高危因素，包括高血压，高脂血症，吸烟，糖尿病，肥胖，高同型半胱氨酸血症等等，这些问题都能够让动脉粥样硬化加重，所以针对上面的这些高危因素，要积极的控制三高，要减少高脂肪食物的食用，多吃水果蔬菜，豆制品多吃富含维生素的食物，禁食高糖和不易消化及刺激性食物，尽量少喝浓茶和咖啡。烟中含有很强的缩血管物质，要绝对戒烟。 下肢发凉，怕冷，很多人会选择热水烫洗或者局部使用热水袋，电热毯。这些都是非常危险的，局部加热会使足部相对的缺血缺氧，对于疾病的发展是不利的，并且部分患者已经存在感觉的异常，很容易出现烫伤，出现局部皮肤的破损，进而导致坏疽的产生。下肢的血供已经出现问题的情况下，保持足部的清洁干燥是十分重要的，每天用温水洗脚后要检查足部有皮肤破损。如果有脚气或其它原因导致瘙痒浸渍糜烂时要及时应用药物进行治疗。已经出现下肢发凉，血供欠佳的情况下，还要注意避免长时间保持同一姿势不变，以免影响血液循环，比如长时间开车，打牌，跷二郎腿等等。 下肢发凉，怕冷，是一个小小的信号，我们要一定要积极重视，不要等问题严重了才追悔莫及。 本文系李鹤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月21日3230
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张永平主治医师 济宁脉管炎医院 脉管炎科 炎炎夏日，酷暑高温，一般人吹风扇、开空调仍觉得不够凉快。可是60多岁的李大爷却不敢享受空调、风扇的凉爽。大热天的，穿着厚裤子，还感觉小腿冰凉，出去散步几百米就感觉小腿肚子酸胀不适，需要停下来歇一歇才能再走。问问周围的老伙计们，有不少人都有类似的症状，有人说年级大了就这样，也有的说是腰椎间盘突出引起的，总之吃药打针不见好，干脆随它去了。 为什么有些老年人总是感觉腿凉，走路酸痛不适呢？让我们听听济宁脉管炎医院的专家是怎么解释的吧。 引起下肢凉、麻、痛的原因有多种，主要见于下肢动脉硬化、腰间盘突出、末梢神经炎等疾病。其中危害最严重的当属下肢动脉硬化闭塞症。 近几年来，高血压、高血糖、高血脂、心脑血管疾病等慢性病发病率呈逐年上升趋势，在老年群体中属于普遍现象。很多老年人每天靠吃药来控制血压、血糖，却忽视了动脉硬化并发症的存在。等到病情严重了再治疗就晚了，不仅花钱受罪，儿女受累，而且影响寿命，严重的甚至导致死亡！ 动脉硬化闭塞症与高血压、高血糖、高血脂有着直接的因果关系，因为上述疾病的存在，导致动脉血管内膜增厚，管腔狭窄，血流量减少，相关组织器官供血不足，出现缺血症状。比如我们常说的冠心病，全称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，就是因为心脏冠状动脉硬化引起的心肌缺血缺氧性疾病。 当下肢动脉血管出现硬化时，随着病情的发展，动脉管腔变得狭窄，下肢血流减少，这时就会感觉下肢发凉，即使穿厚点也感觉不暖和，更别说夏天吹风扇了。随着缺血现象加重，感觉下肢麻木，走路时间长点，就感觉小腿肌肉酸痛，需要停下来休息几分钟才能继续行走。这种现象医学上称为“间歇性跛行”，提示下肢缺血到了比较严重的程度。如果不积极治疗的话，会出现“静息痛”及“夜间痛”，最终因下肢动脉血管闭塞，导致肢体缺血坏死，严重的甚至危及生命。 所以当您感觉下肢“凉、麻、痛”逐渐加重，特别是伴有高血压、高血糖、高血脂的老年朋友，请警惕下肢血管病变。及时到专科医院或大医院血管外科咨询治疗，可有效避免出现严重后果。 本文系张永平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月17日1983
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董玉雷主治医师 北京协和医院 骨科 很多老年人，岁数大了，走路越来越费劲，主要表现在走一阵两腿没劲，需要坐下来歇一会，才能继续行走。 可能有些人觉得人老了就应该这样，其实不然，这很可能是得病了！ 这种症状医学上有一个专有名词，叫做间歇性跛行。也就是说，刚开始走是正常的，但是走一段，就走不动了，需要休息后才能继续行走。 引起这种症状主要有两种疾病，分别是腰椎管狭窄和下肢动脉硬化。 腰椎管狭窄主要是由于腰椎骨质增生导致椎管内的神经受压迫，这些神经是支配双腿神经的，所以会出现两条腿没有力气的症状。这种病需要到骨科、脊柱外科就诊，一般需要做腰椎CT或者磁共振等检查，治疗方式保守治疗以药物为主，严重的需要手术治疗，手术主要是腰椎管减压内固定腰椎融合术，是比较成熟经典的手术方式，效果良好，能够明显改善症状，费用在3-5万元左右。 下肢动脉硬化导致下肢缺血也会引起间歇性跛行，这个疾病属于血管外科，一般需要做下肢血管CTA或者造影明确诊断，治疗上保守治疗可以选择有扩血管作用的药物，手术治疗主要是介入放支架，打通血管。也有开刀手术，剥除斑块，解除血管梗阻。 本文系董玉雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月07日18797
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张精勇主任医师 山东省立医院 血管外科 原创2018-02-06张精勇山东省立医院微官网俗话说：树老根先枯，人老腿先衰。腿不好，是衰老的最早特征。生活中，很多人对动脉硬化引起的心梗、脑梗并不陌生，却不知道动脉硬化还会引起“腿梗”，其实腿梗也是一种老年人常见病。腿梗的学名是肢体动脉硬化性闭塞症。肢体动脉硬化闭塞症与冠心病、脑梗死一样都是血管硬化性疾病，只是发生的部位不同。今天，有请山东省立医院血管外科副主任医师张精勇为大家说道说道肢体动脉硬化性闭塞症那些事儿！说正事之前，让我们先来认识认识这位英俊潇洒的大学霸~张精勇山东省立医院血管外科副主任医师、临床医学博士。医疗擅长擅长以手术及介入微创方法治疗各种动脉、静脉疾病，如肢体动脉硬化性闭塞症，胸腹主动脉夹层、动脉瘤，动脉栓塞及血栓形成、下肢静脉曲张 、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等。主张应用各种微创技术为病人选择适合的治疗方案，对疾病的治疗强调手术治疗、药物治疗与生活调理并重，力争达到令患者满意的疗效。再悄悄告诉大家这位专家的门诊时间~想要当面咨询的赶紧喽！中心院区周一上午，周四下午；东院区周二上午等你来~接下来，干货时间到~问什么是肢体动脉硬化性闭塞症呢？答肢体动脉硬化性闭塞症是由于动脉硬化引起动脉狭窄或闭塞而出现一系列远端组织器官缺血的征侯群。我们经常和老年朋友讲，肢体动脉硬化性闭塞症和脑梗、心梗是一类疾病，都是身体动脉闭塞引起的，只不过这个病的闭塞动脉是在腿上，因此，我们有时又把这个病叫做“腿梗”。问那肢体动脉硬化性闭塞症有哪些症状呢？答肢体动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾病，多见于中老年人，全身动脉都可发生，多发于大、中型动脉，好发部位在腹主动脉、下肢动脉和颈动脉，是血管外科中的常见病。如发生在主动脉和下肢动脉则会出现下肢发凉、麻木、间歇性跛行，严重的出现足部疼痛，甚至缺血坏死，导致截肢。根据病人的症状轻重，病程一般分为四期。第一期：轻微主诉期。患肢轻度麻木或感轻微寒冷或活动后易感疲劳。第二期：间歇跛行期。当病人行走一定的距离，出现下肢疼痛，休息几分钟后缓解，然后可继续行走几乎相同的距离。第三期：静息痛。由于下肢远端缺血严重，病人在休息时也感到疼痛，尤其在夜间由于全身血压低下使疼痛非常剧烈，常抱足而坐，彻夜不眠。第四期：组织坏死期。如在静息痛期下肢远端组织的血供得不到改善，硬化闭塞病进一步发展，则可在发生肢端溃疡或坏死；有时甚至化脓感染。此期疼痛更加剧烈，病人难以忍受。检查患者肢体，早期仅可发现肢体皮肤轻度发红，皮肤温度变化不大；病情进一步发展可出现肢体皮肤苍白，皮肤温度冰凉，肢体动脉搏动变弱甚至无搏动。晚期可出现肢体皮肤溃疡坏死，严重者可发生肌肉等软组织或/和骨坏死。动脉缺血导致患者足部坏死问肢体动脉硬化性闭塞症给病人造成这么大的危害，那这个病的原因主要有哪一些呢？答肢体动脉硬化性闭塞症的病因一般与高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高密度蛋白低下、高龄有关。问如果怀疑自己有这个病，怎么进行诊断呢？答一般根据病人症状及体征，结合年龄及辅助检查，诊断不困难。辅助检查包括多普勒超声、CTA和动脉造影。多普勒超声是无损伤性检查，操作简单，应用较广，可以作为筛查本病的一种检查手段。但是超声检查与超声医生的临床经验密切相关，而且血管外科医生只能根据超声报告的描述判断病情，因此，超声检查只是一种粗略的检查，与病人的实际病情存在一定的误差。当超声检查确定本病，需要进一步量化病变，明确动脉狭窄或闭塞的程度、部位、长度时，需要行动脉的CTA检查，可以更加精细、准确的了解动脉病变的情况，帮助血管外科医生制定具体的治疗方案。CTA检查发现动脉闭塞动脉造影检查是一项有创伤检查，较少单独采用，多在CTA检查明确动脉病变，需要进行血管腔内治疗时，将动脉造影检查与治疗合并进行，既能减轻病人的病痛，又能减少病人的医疗费用。动脉造影显示动脉闭塞问如果得了这个病，怎么治疗呢？答肢体动脉硬化性闭塞症的治疗主要包括一般治疗，药物治疗和手术治疗。一般治疗主要包括严格终生戒烟，控制血压，减肥，降脂；患肢保暖，防止外伤，适当锻炼，促进侧枝循环形成，改善血液循环；不要烫洗患足，避免加重患足缺血，烫伤患足。药物治疗主要是应用抗血小板药物，如肠溶阿司匹林；扩血管药物，如前列地尔等；降血脂药物等。手术治疗主要包括动脉内膜切除术，自体血管搭桥术或人工血管搭桥术，血管球囊扩张及支架植入术等。需要根据患者的具体病情，由血管外科医生和患者共同制定最适合患者的具体的手术方案。问得了这个病太痛苦了，平常我们怎么进行预防呀？答在肢体动脉硬化性闭塞症的早期以及手术治疗后，病人自己进行饮食、运动、药物等自我保健，可以明显减缓病情的进展，缓解症状，降低疾病的复发率。1饮食运动保健动脉硬化者应以低盐低脂饮食为主，糖尿病患者还需进一步控制饮食。同时少食辛辣、刺激性食物，保持大小便通畅。也应当尽量避免吃各种动物的内脏，包括脑、肝、肾等；避免吃各种肥肉，如猪肥肉、牛肥肉、狗肥肉以及各种动物性脂肪油，如猪油、鸡油、羊油等。各种蛋黄等高胆固醇食品也应当减少食用。烟草可引起血管痉挛，加重血管病变，尤其是合并心脏疾病和糖尿病的患者，应严格戒烟。动脉硬化患者不可不动，也不宜多动，应从少量活动开始，慢慢增加运动量，可以逐渐增加侧枝循环开放，改善动脉血运。运动项目以步行最佳，速度快慢及时间长短需根据个人身体状况调整，以活动后轻微出汗及下肢无酸胀感觉为好。活动时间不宜选择清晨，因晨起气温较低，人体也没有活动开，容易刺激血管痉挛发生意外，尤其不适合老年人。最佳时间为上午09:00后和下午04:00后。2药物治疗控制三高，即“高血压、高血脂、高血糖”，对延缓病变进展、改善疗效、减少复发有很大帮助。针对动脉硬化的药物治疗主要包括抗血小板药物、降血脂药物等。应该坚持长期口服抗血小板药物，部分患者口服抗血小板药物后可能出现程度不等的消化道不适，可以将药放在每日午饭或晚饭的最后与食物一同吞服，即可消除消化道不适或明显减轻症状。如需合并服用其他类药物，尤其是抗凝药物，请一定咨询医师是否减量服用或减少一种药物。服用上诉药物期间应严密观察全身皮肤粘膜及脏器有无出血：必须注意观察牙龈、口腔和鼻腔粘膜有无出血；观察小便颜色有无改变（如发红表示可能有出血）；观察大便颜色有无改变，消化道出血时大便颜色呈柏油样。如发现出血现象应立即停止服用拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片），同时去医院进行相应检查及治疗。动脉硬化程度较重者还需加用降脂药物，具有降脂及稳定斑块的治疗作用，但需注意监测肝功能。问如果我们得了这个疾病，已经进行了手术治疗，手术后怎么防止复发呀？答下肢动脉闭塞的病人接受手术治疗，包括动脉搭桥、内膜剥脱、支架植入等，都是开通狭窄或闭塞的局部动脉，并没有去除动脉硬化的病因。许多患者认下水道堵塞，我们进行了疏通，如果不进行维护，过一段时间后还可能因再次积垢阻塞的道理一样。支架、人工血管对人体来说都是异物，血液中的血小板和其他凝血物质会在其表面发生凝血反应，形成血栓后阻塞血管通路。除了与非手术患者一样进行饮食运动保健，药物治疗以外，下肢动脉手术后的病人应该额外注意以下几点。支架和人工血管因为都是异物，容易诱发血栓形成，堵塞下肢本已疏通的血管。因此，术后长期服用抗凝药物或抗血小板药物，有助于保持下肢血管的通畅。常用的药物有华法林、波立维和阿司匹林等。华法林具有明确的抗凝作用，但个体差异很大，因此必须定期去医院验血测定凝血酶原时间，并据此调整药物剂量。支架和人工血管均不耐外力压迫，支架的断裂、人工血管塌陷均易促使血栓形成，造成血管闭塞。应注意保持下肢处于伸展状态，减少因肢体过度屈曲而使血流阻力增大。下蹲最容易造成下肢动脉血流阻力增大，血流减慢，从而造成血管内血栓形成。北方有些地方喜欢采用蹲坑，应避免使用这种便器，而应采用坐便器。坐长途汽车时，应注意经常走动，以加快下肢血流速度。平时坐位时应注意不要翘二郎腿，尤其不要将手术的那条肢体压在另一条腿上，因为腘窝受压，非常容易造成血管阻力增大，从而诱发血栓形成。应定期去医院检查，至少每3个月找您的主治医生复诊一次，观察病情变化，尽早发现支架或人工血管再狭窄的情况，调整药物。如自觉下肢行走距离缩短、症状加重，则更应该及时去医院就诊。早期发现、早期治疗有助于避免下肢缺血的再次发生。最后祝各位朋友：腿脚灵光身体好，健康快乐一直到老！山东省立医院微官网sdslyywgw长按二维码轻松关注2018年02月24日3820
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余钻标主治医师 宁波市第二医院 血管外科 随着人口老龄化及生活水平的提高，动脉性疾病越来越多，被人们习惯性的称为富贵病。下肢动脉硬化闭塞就是典型的一种疾病。其典型的表现就是下肢缺血症状，如麻木，疼痛，皮肤温度发冷，感觉异常，患者不能行走，或者行走距离不足百米，严重者出现足趾发黑溃烂，夜间因下肢疼痛而无法入睡等症状。下肢动脉硬化闭塞症的缺血原因，即是因血管老化，好比自来水管随着时间的增长逐渐出现水管内生锈甚至堵塞水管一样，该疾病也是如此，就目前来讲治疗的目的当然是尽可能的恢复血管通畅，保证血供恢复而缓解上述症状。目前，对于下肢动脉硬化闭塞的疾病，介入下手术治疗是最首选的治疗方式。那什么是介入手术，该手术又是怎么做的呢？介入手术就是在微创的前提下，通过对指定血管进行皮下穿刺后，导丝导管深入血管内，通过二者的巧妙配合后，将狭窄或闭塞的病变段予以打通，然后将装载支架的导管深入到目标血管病变段，进行支架释放来打通血管的手术。https://v.qq.com/x/page/l01919m8o9x.html那么介入手术的操作优点有哪些呢？首先，由于患有下肢动脉硬化闭塞疾病的患者多为中老年人群，且唇状其他基础疾病较多如高血压病，糖尿病，脑梗塞后遗症，慢性支气管炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病等等，患者若传统的切开血管手术，术中麻醉风险对心肺功能差的老年患者必将是一个严峻考验。第二，由于不像传统手术需要切开，避免术后切口的炎症感染等，同时患者卧床24小时后可下床活动，避免了传统手术需卧床休息至少1周，减少了肺部感染及后期相关并发症的发生，同时也减少了护理上的工作任务。第三，手术打通血管成功率较传统切开更高。了解了以上这些方面后，下面我们就讲讲介入手术的相关注意事项。首先，术前准备注意事项1）对于予行下肢介入手术的患者，我们常规术前予以双抗血小板药物（阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片）联合降血脂药物（阿托伐他汀钙片）等先口服1周左右时间。其目的是降低介入术中血栓的风险及稳定内膜斑块，降低内膜斑块脱落引起的急性栓塞事件的发生。2）患者手术当天的饮食情况，由于是微创介入局麻下手术，一般饮食无需调整，低盐低脂饮食即可，无需禁食。（除非医生术前告知患者术中可能转切开血管全麻手术外）。3）患者术前需多饮水，由于介入手术医生通过向血管内注射造影剂辅助而使血管显影，故而手术操作期间需经常注射造影剂药物，而这些药物常常通过尿液排出体外，若蓄积在体内较多，会引起严重肾功能损伤，特别是中老年患者肾功能代谢较年轻患者弱，因此更需注意此点事项，我们称该操作为水化过程。当然包括术前水化，术中水化及术后水化三个过程。对于术前肾功能存在问题的患者更需重视该点，我们常规介入术前还需评估肾功能等各脏器功能。第二，术中注意事项1）由于患者术中平躺手术操作上台上，介入术者操作时，患者多意识清醒，在狭小的介入手术室中，患者常因紧张出现四肢不自主活动，从而给医生操作带来很大的不便。如上肢活动，造成手术区域的污染，增强术后感染机率，术中需再次消毒铺巾等不便。如下肢活动，造成术中血管路图下显影不良，术者手术操作困难，延长手术时间甚至影响手术效率等不便。我们建议患者可以语言讲话沟通，但尽量不要活动四肢，以配合术者尽快完成手术操作。第三，术后注意事项1）术后仍需嘱患者多饮开水，目的是继续水化，通过增加尿量促进造影剂排除，降低肾功能的损伤。2）由于动脉穿刺，故而，对于哪条腿穿刺则术后该条患肢则需制动12小时，卧床24小时。再次需提醒患者，常有患者会问医生为什么术前这条腿疾病怎么术后要另一侧肢体制动12小时等等问题。再此想告知广大患者一点，术后对于哪条腿按压取决于手术操作的穿刺方向而定，顺着血管穿刺的时候，则按压患侧，反之按压健侧肢体，有时候甚至从上肢寻找穿刺点去开通下肢病变血管，所以压迫区域是根据情况而定。第四，术后远期注意事项1）由于该疾病为慢性疾病，手术的目的是打通病变段血管，但不能阻止血管的老化现象，随着年龄的增长，术后血管老化问题仍旧存在，所以支架植入术后，由于内膜的增生等等原因，支架内的再狭窄，闭塞及血栓形成仍旧时有发生，短时间可能几周内发生，时间较长的可能几年后发生，都有可能。故此患者仍需注重的血管及支架等的维护。那怎么去维护呢，以下几点小建议供患者学习。（1）患者需长期服用，我们建议长期服用抗血小板药物及降血脂药物，定期复查血常规等，对于既往慢性胃病的患者建议加用奥美拉唑肠溶胶囊预防胃出血。（2）患者术后1月，3月，6月，12月等需不定期门诊复查，了解血管硬化情况及支架内是否存在狭窄及血栓形成等等情况。（3）饮食方面，建议患者需要低盐低脂饮食，少油腻油炸类食物，多吃些燕麦，木耳，果蔬类等，同时控制三高症状。（4）生活习惯上，建议患肢不要过冷或过热刺激，特别是老年人习惯泡脚，温水即可，减少血管痉挛引起的下肢缺血（5）患者术后建议适当的增加行走锻炼，目的是通过下肢的行走锻炼，增加侧支微血管的代偿，从而改善下肢微循环动脉的代偿，当然这需要把握度，此处的行走锻炼需少量多次，每天锻炼5至8次。对于一次性行走锻炼后，出现下肢疼痛加重则需坐下休息，待疼痛症状缓解后再次行走锻炼。（6）患者坐姿及睡姿的就诊，尽量避免翘二郎腿，交叉腿，同时坐时椅子稍高点，目的是尽量避免动脉血管的弯曲，让其保持良好的自然姿态利于动脉血流的下行供应。2018年01月27日7273
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余钻标主治医师 宁波市第二医院 血管外科 老年人的慢性下肢溃疡的大致分型：静脉性溃疡，动脉性溃疡，糖尿病足性溃疡。第一种，静脉性疾病。临床诊断名称为：下肢静脉曲张伴溃疡。俗称：老烂腿。疾病特点：（1）多位于在小腿内侧多见，伴有溃疡周边的局部的色素沉着（2）溃疡愈合后易反复发作，引起溃疡基底组织及周边组织的皮肤纤维化改变（3）易出血。由于溃疡周边毛细静脉血管扩张，溃烂后波及静脉血管引起的分支出血。此静脉性出血可通过纱布及绷带加压包扎能压迫止血。（4）溃疡易伴反复感染。（5）发病率高。在所有下肢溃疡中占90%以上。（6）该溃疡患者常伴有下肢静脉如蚯蚓样凸起的静脉曲张问题。目前治疗上处理步骤：对于该类型的溃疡目前治疗上大体分为以下几点：（1）对于反复的溃疡常合并感染红肿等情况，所以患者入院后常先通过抗炎，加强换药，同时行细菌培养，明确何种细菌引起然后指导临床针对性用药。（2）通过早期的加强换药，腐肉部分去除后部分长出新生肉芽样组织后，我们再行原发病灶的处理。此类疾病常合并下肢静脉曲张，故此。我们需通过手术治疗，将原发的大隐静脉曲张进行手术处理。目前我科静脉曲张手术主要为微创激光手术联合静脉抽剥及硬化剂治疗。手术的目的是将犯病的曲张静脉处理掉后，促进溃疡的尽快愈合达到治疗目的。（3）术中对于溃疡的处理，常结合植皮或清创缝合等达到治愈目标。第二种，动脉性疾病。临床诊断名称为：下肢动脉硬化闭塞症。俗称：老寒腿。该疾病常随患者年龄的增长，好比自来水管老化生锈一样，血管因老化垃圾堵住了。疾病特点：（1）此处的溃疡多位于足趾末梢等多见，伴有足趾发黑等。该溃疡是动脉堵住的晚期表现，早期老年人多表现为下肢行走缓慢，一次性步行距离从500米、200米，直到后期的50米，甚至无法行走，我们常称为间歇性跛行距离。随着症状的加重，患者后期常可出现夜间睡眠时下肢疼痛难忍，抱膝而坐，即：夜间静息痛。随着症状的进一步加重，后期及我们这里就要讲的下肢动脉性溃疡坏疽。（2）动脉性溃疡的治疗，我们治疗的目的主要是开通下肢动脉的血管，以尽肯能的改善下肢血供营养而预防足趾坏死的进一步加重。目前我科常规开展的手术主要是腔内微创介入及开放手术。腔内介入手术即我们通过大家所熟知的放支架，类似与心脏放支架一样。通过微创导丝导管技术将病变血管打通然后放置支架，好比工程师开山洞后铺铁轨一样，确保火车能顺利开通，此处也一样，让血流顺利流入缺血的下肢。目前微创介入是针对下肢动脉狭窄及闭塞的首选治疗方式。对于微创治疗导丝无法打通血管的患者或患者病情较重，血管闭塞长度大于15-20cm以上的患者，我们采用传统的开放切开手术。第三种，糖尿病足对于该类型引起的溃疡，患者大多患有多年的糖尿病病史，血糖控制不良，导致膝下微小动脉缺血样改变，对于该类型的溃疡，常合并较为严重的感染。目前糖尿病足引起的溃疡治疗方法很多且杂，但总体效果欠佳，截趾较前两者更高。故治疗上预防为主，特别是监控血糖，对于糖尿病患者血糖控制在10mmol/L下较为安全。其中需预防感染，护理上，家属需学着给患者加强清创换药，预防感染。对于糖尿病足引起的溃疡微创手术打通血管效果差，因为该类型的血管病变较上述第二种动脉性溃疡引起的血管更为细小。且血管打通后，易狭窄。目前中医方面，有学者通过中药调理具有一定作用。西医方面，通过外周干细胞移植，高压氧疗等也具有一定作用。（注意点：有时候第二种与第三种外观上很难鉴别：首先判断患者有无糖尿病病史，第二通过触诊。对于糖尿病足引起的溃疡，膝下病变多见，双股动脉及腘动脉搏动尚可，膝关节下的足背动脉及胫后动脉搏动弱。当然有些很难鉴别需通过下肢动脉CTA检查判断。）饮食上的注意点：区别了上述到底哪一类溃疡后，在饮食方面有什么注意点呢?首先：对于静脉性的溃疡。1、注意之一。新鲜蔬菜和水果不能少：新鲜蔬菜和水果中含有大量的维生素及其矿物质，可以改善组织，增加血液循环，提高机体免疫力。2、注意之二。要有足够的蛋白质：要多吃含蛋白质丰富的食物等等，因为有充足的蛋白质可以维持体内所有营养物质的平衡，增强免疫力，保护细胞，还可以乳化脂肪，促进血液循环。3、注意之三。含维生素E丰富的食物：多吃含维生素E的食物，可以改善血液循环，减轻腿部的沉重感。4、注意之四。还要保持低盐，体内的盐太多会导致体内吸水，进而导致小腿肿胀，对血管造成压力。第二：对于动脉性的溃疡。该类型的溃疡常合并三高症状，饮食上需低盐低脂饮食，合理膳食，同时加强行走锻炼为主。饮食上推荐以下几类1、鱼类比大多数肉类所含的脂肪和饱和脂肪酸都低，特别是海鱼，其ω-3脂肪酸含量比较高，能增加血液中“好”的胆固醇，协助清除“坏”的胆固醇。研究表明，这种脂肪酸还能够减少中风的危险，这也是食海鱼多的国家以及民族中风发病率低的原因之一。下肢动脉硬化闭塞症饮食，海鱼最好清蒸，这样可以最大限度地保护其中的营养素不受破坏。2、黄豆及其制品含多种人体必需的氨基酸和不饱和脂肪酸，能够促进体内脂肪及胆固醇代谢，保持心血管通畅。下肢动脉硬化闭塞症饮食，食用时，除了将黄豆加工成豆浆、豆腐、豆豉外，还可以做成黄豆米饭。煮饭时，先将黄豆用热水泡4小时以上，再换水加米烹煮，这样可以将黄豆中容易产生气体的多糖体溶解，以免造成腹胀。3、黑芝麻含有丰富的维生素E，对维持血管壁的弹性作用巨大。另外，其中含有丰富的α-亚麻酸，也能起到降低血压、防止血栓形成的作用。下肢动脉硬化闭塞症饮食，由于黑芝麻的营养成分藏在种子里。因此，必须破壳吃才有效。建议先炒一下，使其爆开，或是将黑芝麻打磨成粉食用。4、燕麦含有丰富的亚油酸和B族维生素，可以防止动脉硬化的粥样斑块形成。此外，由于燕麦中含有大量的水溶性纤维素，能降低血中胆固醇含量，下肢动脉硬化闭塞症饮食，因此，经常食用燕麦，可以平衡膳食、均衡营养，预防高血压和心脑血管疾病。燕麦可用水或牛奶来煮，还可加入果仁或新鲜水果，既营养又美味。此外，食用全麦面包也有同样的功效。5、菠菜和胡萝卜菠菜中富含叶酸。有研究表明，服用叶酸可以降低25%罹患心脏病的风险。下肢动脉硬化闭塞症饮食，而胡萝卜中的胡萝卜素可以转化成维生素A，保持血管畅通从而防止中风。菠菜中含有大量的草酸，会阻碍钙的吸收，食用前最好用水焯一下。胡萝卜需用油炒，才能使胡萝卜素真正被人体吸收。6、黑木耳含有较多的胶质样活性物质，这种物质能明显缩短凝血时间，起到疏通血管、防止血栓形成的作用。下肢动脉硬化闭塞症饮食，由于黑木耳具有独特的止血和活血双向调节作用，所以又有“天然抗凝剂”之美称，对防治冠心病和心脑血管病十分有益。但黑木耳具有软便作用，容易腹泻者不宜食用。7、绿茶营养成分极其丰富，其中最值得一提的是茶多酚。下肢动脉硬化闭塞症饮食，研究发现，茶多酚可以降低血液中胆固醇和甘油三酯的含量，具有预防动脉硬化、降低血压和血脂、防治血栓等作用。由于茶多酚不耐高温，不可用沸水冲泡，温水冲泡更能发挥其保健功能。其实除了绿茶外，其他如红茶、花茶、青茶（乌龙茶）、白茶、黄茶和黑茶（普洱茶）等，都有降血清胆固醇和甘油三酯的作用。8、坚果类杏仁、花生等坚果富含对心脏有益的氨基酸和不饱和脂肪酸，能降低患心脏病的风险。哈佛大学公共卫生学院的研究人员对一组心脏病发作后的幸存者进行调查。下肢动脉硬化闭塞症饮食，最新调查报告发现，每天吃1/3杯干豆能使心脏病再次发作的概率减少38%。杏仁、山核桃和花生都有助于保护心脏，但每天只要吃1把（大约42克）即可，不可以多吃。第三：对于糖尿病足引起的溃疡。首先需严格按糖尿病食谱为主，严格控制血糖，同时低盐低脂，参考上述第二种为主。对于动脉性疾病日常生活注意点：首先：下肢注意保暖，避免寒冷引起的下肢血管收缩引起的进一步缺血。第二：对于泡脚问题：有些老年人有泡脚的习惯，当然这对于缓解生活疲劳等益处多多，但此次要说明的是，对于动脉性溃疡及糖尿病足引起的溃疡不适宜过冷或过热的水刺激，这样会造成病情的进一步加重。而对于静脉性引起的者相对无特殊禁忌，只要静脉性溃疡创面保持干燥整洁即可。第三：对于静脉性溃疡的患者，我们建议尽量少干重体力活，会是静脉曲张及溃疡症状加重。对于动脉性溃疡的患者，建议适当的增加行走锻炼，目的是通过下肢的行走锻炼，增加侧支微血管的代偿，从而改善下肢微循环动脉的代偿，当然这需要把握度，此处的行走锻炼需少量多次，每天锻炼5至8次。对于一次性行走锻炼后，出现下肢疼痛加重则需坐下休息，待疼痛症状缓解后再次行走锻炼。说了这么多，总之对于老年性慢性溃疡，需尽早的处理原发病灶并手术干预是最佳，对于出现了上述几种溃疡，则需尽早的来医院就诊，而不要一拖再拖，耽误了病情治疗的最佳时间。2018年01月20日3856
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秦士勇主任医师 山东省千佛山医院 血管外科 俗话说：“人老先老在腿上”。上了年纪的人，难免会出现一些“腿疼、腿麻、腿抽筋”的状况。不少老人以为这是缺钙造成的。而且，某些电视、广播的广告里，所谓的“专家”也极力推荐老人去买些补钙的保健品。可是保健品吃了一大堆，老人的症状也没怎么见轻。其实，“腿疼、腿麻、腿抽筋”的症状，不都是缺钙惹的祸！大家都知道“动脉硬化”这回事儿吧。冠状动脉硬化严重了，就会得冠心病，轻的心绞痛，重的心肌梗死。脑血管动脉硬化严重了，就会出现脑缺血、脑梗死。动脉硬化是一个全身性疾病。不仅心脑血管会发生动脉硬化，下肢动脉也会发生动脉硬化。下肢动脉硬化严重到一定程度，就会造成动脉的狭窄、闭塞，或者继发动脉血栓形成，造成下肢的缺血，别称“腿梗”，也就是医学上讲的“下肢动脉硬化闭塞症”。下肢缺血的表现就是腿发凉、麻木、酸痛、乏力，也就是前边说的“腿疼、腿麻、腿抽筋”。这些症状呢，在天气转凉的时候容易出现。有的可能会出现走不动路，“走一走，停一停”，最远走不了一二百米就得停下来歇一歇。有的甚至过马路都要分两次才能过得去。不少老人会随身携带一个马扎子，方便随时坐下来歇一歇。这就是我们所说的“间歇性跛行”。出现间歇性跛行，说明下肢缺血已经比较重了。再严重些，会出现不活动的时候腿也疼，也就是“静息痛”。特别是在后半夜，有的患者疼得一宿不能合眼。开始的时候坐在床边、垂下脚来，疼得会轻点。随着病情的加重，什么姿势都不能使疼痛得到缓解，只能双手抱着脚、蜷着身子，痛苦地挨过一宿又一宿。有的长时间得不到救治，膝盖都屈曲变形，再也伸不直了。还有更严重的，会出现脚趾头发黑、坏死、溃烂，并逐渐往上蔓延。最后，为了解除痛苦和保住性命，不得不做截肢手术。也有一部分男性中老年人，特别是有吸烟嗜好的人，年龄不大就出现了房事力不从心的情况，这时也要注意排除是否存在下肢动脉硬化的情况。另外呢，有一部分“股骨头坏死”的患者，也要看看是否有下肢动脉硬化的存在。因为下肢动脉的一部分分支会提供生殖器官和股骨头的血供。下肢动脉硬化闭塞症并不少见，而且它往往和其他血管疾病同时存在。所以，如果你有冠心病、脑供血不足等疾病时，一定要记得查查下肢动脉硬化的情况，以便及早发现，及时治疗。反过来呢，如果你有下肢缺血的症状，也要注意查一下心血管、脑血管和肾血管等是不是也有类似的情况，以避免心梗、脑梗、肾萎缩等的发生。下肢动脉硬化闭塞症，轻的可以采用药物治疗，比如一些扩血管药物如西洛他唑、盐酸沙格雷酯、贝前列素钠等。另外，还需要口服一些抗血小板或抗凝药物，防止动脉狭窄的基础上继发动脉血栓形成而加重缺血。重的呢，可能就需要介入或外科手术治疗了。生活上呢，可以多运动，多锻炼，注意保暖，但不建议做热敷、理疗什么的，以免出现烫伤、灼伤等意外而加重病情。也要注意避免脚趾的外伤、感染等，以防加重病情。特别是在剪脚趾甲的时候，一定要小心，必要的时候让别人帮忙剪。如果有脚癣、灰趾甲，也要及早治疗。既然这种病这么厉害，有没有办法预防呢？当然有啦！动脉硬化的发生，大多数与吸烟和“四高”有关。吸烟的坏处大家都了解，比如可以引起喉癌、肺癌、心脑血管病等。其实，吸烟对血管的损害最严重。所以首先一条就是：戒烟。那什么是“四高”呢？其实就是“高血压、高血脂、高血糖和高龄”。这“四高”，除了高龄没法改变，其它“三高”都可以通过调整饮食结构、改善生活方式、合理应用药物等得到有效控制。戒烟并控制了三高，动脉硬化就得到了控制，从而延缓了病情进展。总结一下，就是：腿疼不是病，疼起来可真要命；补钙不是法，动起来才腿不梗。脚疼需医头，头痛需医脚；要烟不要腿，要腿莫吸烟。本文系秦士勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年10月21日8339
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