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张学民主任医师 北京大学人民医院 血管外科 前两天门诊，遇到一个患者家属拿着片子咨询。是个50多岁男性，双下肢行走后腿疼已经有5-6年时间了，每次大概能行走200多米，就出现双小腿疼痛，一直以为是腰椎间盘突出，看骨科，也做过检查，提示有一些轻微的腰椎管狭窄，医生也觉得病情没那么严重，给与对症治疗。2年前曾经突发脑梗，左半身不利，经治疗好转。3个月前，外出旅游，突发呼吸困难，在当地医院紧急住院，经查，发现为尿毒症给与插管透析。稍缓，回到北京继续求治，为长期透析，准备做造瘘手术，术前检查，医生发现其可能存在血管问题，做了增强CT，证实为主髂动脉闭塞。近来跛行距离明显缩短至40-50米。患者家属于是拿着资料开始多方咨询。仔细询问过病史，我查看家属拿来的CT血管造影，可见腹主动脉自肠系膜上动脉下缘以下闭塞，腹主动脉管壁多发钙化，双侧肾动脉近端不显影，但双肾皮质有增强。双下肢股动脉以远有显影，但腘动脉附近短段闭塞。主髂动脉闭塞是下肢动脉粥样硬化闭塞的一部分，其发病仅次于股腘动脉硬化闭塞。由于主髂动脉闭塞，缺血的部分不仅包括双下肢，还包括髂动脉供血的部分区域，因此患者可能因为供血不足导致阳痿，或出现行走一段时间后腿抬不起来，这主要是臀肌供血不足的表现，专业上称为臀肌跛行。血管性跛行的特点是运动诱发的条件基本一致，就是每次开始行走到出现症状被迫停下来的距离是差不多的，而且，只要停下来，症状就能很快缓解，之后可以继续行走同样距离。主髂动脉闭塞最初往往发生在双侧髂总开口附近，一旦动脉完全堵塞，血流停滞，在腹主下段形成一个盲端，血液不流动的结果就是迅速形成血栓，而血栓的形成可能诱导一些炎症反应，刺激血管外膜的神经，引起各种疼痛或不适，因此一些患者早期可能表现为下腰部疼痛或不适，而腰腿疼大多是骨科腰椎病导致的，因此一些患者可能会在骨科治疗很长一段时间，效果不一定好，有些可能会怀疑与风湿免疫病有关，而激素类药物的使用也可以促进血栓形成。通常血栓会从髂总动脉开口开始向两端蔓延，到血流量大的分支血管开口附近停留下来，所以临床上我们多见到这类患者闭塞平面是平齐肾动脉开口的。图1. 典型主髂动脉闭塞的CTA表现但如果血栓表面不时形成新的小血栓，这些血栓又被冲入肾脏，就会导致肾动脉血流阻力逐渐增加，最终血栓平面有可能蔓延超过肾动脉开口。此例患者就是这种情况，由于双肾动脉被血栓遮蔽，患者出现肾功能不全、尿毒症。那么有没有可能早期发现血管性跛行呢？有个爱丁堡跛行调查问卷可能有帮助。表1.爱丁堡问卷阳性的答卷应当是问题1.是，2.否，3.是；5.通常10分钟或更短时间消失；4.否——1级；4.是——2级。如果达到这些标准，患者标记疼痛部位有小腿肚，则不论是否标记了其他部位的疼痛，就是确定的跛行；如果疼痛在大腿或臀部，而没有小腿跛行，就是不典型跛行。如果腿筋、脚、胫骨关节出现放射性疼痛而不伴有任何小腿肚疼，就不算跛行。老年人腿脚不好的，不妨对号入座。腰腿疼患者，最好在看骨科医生的同时，也找血管外科医生看一下，因为腿上那点事，除了骨科就是数血管科的问题多见了，尤其是老年人同时有冠心病、脑梗、高血压、高血糖、高血脂的情况下，下肢动脉闭塞的可能性就大大增高了。血管疾病的共同点就是，早发现，治疗容易，花费少，预后也好。主髂动脉闭塞如果能早发现，早治疗，效果都是不错的。张学民医生专家门诊时间：每周一下午擅长：主动脉瘤主动脉夹层和下肢动脉疾病的诊断和治疗，内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗，血管瘤和血管畸形的治疗，肿瘤侵犯血管的手术治疗2020年05月04日
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贾楠主任医师 青岛市市立医院 微创介入治疗中心 腿能够正常活动，需要充足的血液供应。一旦血管出现狭窄或者闭塞，血液供应减少甚至中断,就会造成行走困难、腿部疼痛，严重的会造成组织坏死，有截肢的可能。 中青年如果出现行走困难要马上到医院就诊进行检查，即使是老年人也要对下肢血管疾病保持高度警惕。很多人认为“人老了走不动路是正常的”，这种看法是错误的。正常生理性老化和疾病还是有本质区别的，我们要进行严格的区分，不要耽误了治疗的时机。虽然有些老年人确实存在腰椎疾病、关节疾病和骨质疏松等问题，也会影响行走，但走不动路最常见的原因是血管出了问题，是供血不好造成的，要首先检查。血管检查其实很简单，做个超声就行，对人体没有任何损害。贾楠主任治疗的病例回顾： 老年男性下肢无力、行走困难多年，近期突发左下肢疼痛，无法行走。来院检查后发现，是左下肢动脉闭塞造成的。介入手术中造影确认，患者左侧髂动脉闭塞，也就是从大腿根部以上的血管就彻底堵塞不通了。图中用红色虚线标注出了本来血管的走行，现在已经完全不显影了。 微创介入手术选择了上肢入路，也就是穿刺患者左侧胳膊的血管，送入导丝和导管到达闭塞病变处进行开通，导丝通过后对闭塞段血管进行了球囊反复扩张，最后严重狭窄段植入支架，彻底打通了闭塞的血管，血流完全恢复正常。 血流一通，患者的腿痛即刻消失，马上可以下床行走。术后，胳膊上几毫米的穿刺点也很快愈合，创伤极小。经过微创介入手术治疗，患者不仅疼痛消失，恢复行走，还避免了下肢坏死和截肢的风险。2020年05月02日2558
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 糖尿病足需与下肢脉管炎或血管炎、下肢神经病变等鉴别诊断。 真正的脉管炎：血栓闭塞性脉管炎，脉管炎是血栓闭塞性脉管炎的简称，是一种四肢中、小动脉慢性闭塞性疾病，其病理变化为中、小动脉血管壁的节段性、非化脓性炎症伴动脉血管腔内血栓形成，管腔闭塞引起肢体远端缺血而产生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多发于男性青壮年;(2)肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常是常见的早期症状;(3)疼痛是本病的主要症状，表现为：①间歇性跛行：当病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生麻木、酸胀、疼痛、抽搐、无力等症状，如果继续行走则症状加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速缓解，可继续行走，但行走后上述症状又复现。这种症状称为间歇性跛行，它是下肢动脉供血不足的典型表现。②静息痛：动脉缺血严重时，患肢疼痛剧烈而持续，休息时疼痛仍不止，彻夜难眠。甚至足趾破溃合并感染，疼痛更为剧烈。 老年的“脉管炎”：下肢动脉硬化闭塞症，下肢动脉硬化闭塞症不是脉管炎，它是全身动脉硬化的一种表现，是中、老年的常见血管病之一。其病理特点是腹主动脉、髂动脉、股动脉、奈动脉等大中动脉内膜增厚变硬，形成粥样斑块及钙化，以及继发血栓形成等，导致动脉管腔狭窄或闭塞，表现为与脉管炎类似的下肢缺血症状，因此常被人们误认为是脉管炎。也很多中、老年患者出现下肢疼痛、肌肉酸痛无力、不能正常行走(即间歇性跛行)等，常常以为是骨质增生、骨质疏松、腰椎间盘突出、风湿病等所至，服用了很多药物久治不愈，未及时到医院找专科医生就诊，甚至有些病人因此而延误了就诊时机而被迫截肢。 糖尿病足坏疽与其他坏疽的鉴别要点：坏疽是组织细胞的死亡。病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽、栓塞性坏疽、血栓闭塞性脉管炎，雷诺病等引起的坏疽、神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性足坏疽，单从病理变化及坏疽的性质、程度很难与其他坏疽相区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点。在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。2020年04月14日1037
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李春民主任医师 北京朝阳医院 血管外科 前不久，碰到一个50多岁的公务员，拿着片子来咨询下肢动脉硬化闭塞的治疗。从片子中我看到病人动脉硬化严重，尤其是双侧髂动脉几乎完全闭塞。在询问过程中，我问及患者是否有性功能障碍。病人马上激动的点头称是，并好奇的问我是怎么知道的！原来，病人早在2年前就逐渐出现了性功能障碍，但多方就诊于泌尿外科及男性科，虽给予了积极的治疗，非但没有效果，现在已经完全丧失了功能。我给他解释，人的阴茎勃起要靠阴茎动脉、海绵窦和静脉的协调舒缩来完成，其中任何一个环节发生病变皆可引起勃起功能障碍，阴茎动脉供血不足是其中一个重要原因。当阴茎动脉的上游动脉如主动脉、髂总动脉、髂内动脉出现动脉硬化、动脉血栓形成时，都会影响阴茎动脉血流，进入阴茎海绵体内的血液减少而引起勃起障碍。尤其是发生在髂内动脉的闭塞，性功能障碍常常是主要的甚至是唯一的症状。一些中老年人，尤其是患有动脉硬化、高血脂、心肌梗塞、心绞痛、冠状动脉供血不全、糖尿病等的病人。在关注心脑血管的同时，如果逐渐出现性功能障碍，要检查髂动脉情况。2020年04月05日1276
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李南主任医师 福建医科大学附属协和医院 血管外科 疫情封锁刚刚解除，门诊就接待了外地过来求诊的下肢动脉闭塞患者！（见图） 患者年前在当地首次就诊，恰赶上过年，还碰上百年不遇的新冠肺“封城”，被逼宅家。这一拖就是一个月！短短一月，从最初的脚趾头疼痛，迅速进展为整个小腿的干性坏疽（“木乃伊”）。纵然阅“病”无数，这么厉害的坏疽我也是第一次遇上。血管堵塞、动脉闭塞的危害，也是够狠的！ 虽说此次状况，受疫情所困，诊治被延误。但细问病情，患者下肢疼痛、行走距离变短等，实则已历经多时，还一直认为是年老及腰椎病变所致……唉！一声叹息…… 所以说，天降之灾固然无法摆脱，但人为“失察”之误还是要尽量避免的！ 重要的话说三遍！脚肿、脚痛、脚冰（凉）、脚黑、脚烂…行走不远、活动不便…只要是下肢的不适，就要考虑血管的病变！ 早期的轻的血管病变，处理是相对比较容易的，既不费多少力又不费多少钱（说不花钱，绝对假话！）。可一旦延误，病史久拖，轻病都变老，老病都成妖，给自己和医师挖的“坑”就很深很深啦…… 还是一句老话，有病及时看！等到最后，海枯石烂，木乃伊出，医生也真没招了！2020年03月21日2815
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王永高副主任医师 浙江省中医院 血管外科 “脚梗”也称“脉管炎”一个真实的案例： 徐大爷半年前出现双侧小腿胀痛、怕冷等不适，一直以为是“老寒腿”，即使症状逐渐加重还是拖着不去就诊。一个月前，泡热水时烫伤了脚，后来感染？形成溃疡、足趾坏死，家属硬生生的劝她来了浙江省中医院周围血管科就诊。我接诊后严肃地告诉大爷，得的是“脚梗”，而目前必须截趾！如果你是徐大爷，此时内心是怎样的感受？ 在这个“谈梗色变”的时代，我们早已对心梗、脑梗耳熟能详，可这脚梗又是怎么一回事呢？它们之间有何联系呢？我们知道，血管是通行血液、输送氧气和代谢产物的实质性管道，就如同河道。将血管壁比作河床，血液便是河水。“三高”、吸烟等因素导致动脉管壁硬化增厚，血液黏稠，流速减慢，最终形成梗塞。就好比河道污染，漂浮垃圾阻塞河道，导致淤积不通。当梗塞出现在脑血管中，就成为了脑梗，发生在心脏，便是心梗，而堵塞住了双腿动脉，就是我们所称的脚梗。 下肢动脉硬化闭塞症俗称脉管炎，70岁以上人群的患病率达到20%，而患者截肢率更高达9.6%，甚至有死亡的风险。既然如此凶险。 脚梗、脉管炎究竟有哪些表现呢？初期下肢缺血程度较轻，多只有轻度的胀痛、寒冷等不适，因症状并不典型，容易被病人忽视。间歇性跛行是营养障碍期的典型表现，患者运动行走后下肢耗氧量增加出现缺血症状，出现下肢酸痛不适，休息后又可缓解，跛行症状随着疾病进展不断加重。而另一个典型症状静息痛是指患者在静止状态下尤其是在深夜也会存在持续性的小腿剧烈疼痛。进入坏死期后，下肢动脉梗塞不可逆转，一旦患者出现下肢皮肤溃破即可能在短时间内失去自己的双腿。我观察到来就诊的绝大多数都是像王大爷一样的中晚期患者，由于他们对本病典型的症状缺少重视，缺乏自我诊断能力，拖延就诊，错过了最佳治疗时间窗。 自我诊断献二招第一招是摸脚背。 用手指放在双侧足背高突位置，对比两侧动脉搏动频率和强度，如果腿疼的一侧有动脉波动强度减低就要引起重视了。 第二招叫卧抬腿。 平卧后将下肢抬高与床面成70度，保持1分钟后坐起进行观察。因为重力作用，抬高后血供减少，皮肤颜色苍白，常人坐起后10秒内即回复正常肤色。如检查皮肤颜色回复延迟到45秒以上，且肤色不均匀呈斑块状，就要考虑本病的发生。 若发现有上述症状，请及时前往医院周围血管科或血管外科就诊，目前无论是传统医学还是现代医学都有成熟且高效的治疗手段。血管外科介入治疗通过放入支架，疏通扩张梗塞的血管，恢复血供，对于早期缺血症状的改善立竿见影。而周围血管科的中医特色的蚕食清创法配合中药汤剂内服外治，不但能够减轻患者痛苦，更能有效降低截肢率。 最后我想说，下肢动脉硬化闭塞症并没有那么可怕，只要早发现，早治疗，必能药到病除，远离脚梗的隐形杀手。2020年01月23日2017
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刘杰主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 问题① 问：下肢缺血为何会引起“跛脚”？答：行走时，由于肌肉活动增加，代谢产物会相应增加。如果供血不足，这些代谢产物就不能被血循环及时带走而停留在肌肉中，使神经末梢受到刺激产生疼痛，引起“跛脚”。停下休息后，等行走时额外增加的那部分代谢产物被慢慢清除后，疼痛就能缓解。问题② 问：间歇性跛行一定是下肢缺血引起的吗？答：并不一定，各种腰腿痛，比如腰椎管狭窄症、椎间盘突出等，由于传向下肢的神经根或者脊髓受到压迫，也可能会引起间歇性跛行的表现，但他们的下肢末梢动脉搏动是好的，足部皮温也是温暖的，鉴别诊断并不困难。问题③ 问：什么是ABI？答：这是临床常用的一个下肢动脉血供情况的检测指标，英文全称是Ankle Brachial Index，中文叫踝肱指数，它是分别测量下肢踝部动脉和上肢肱部动脉的收缩压，二者的比值就是ABI。ABI越小，说明下肢的血供越差。大于0.80，说明下肢血供是正常的或处于第一期，0.50－0.80之间是第二期，0.10－0.49间是第三期，如果ABI小于0.10就说明进入第四期了。问题④ 问：下肢动脉通不通能自我监测吗？答：可以。除了观察足部的温度和色泽外，我们主要可以通过触诊脚上两根动脉的搏动来监测通畅情况：1.足背动脉，通常在脚背正上方可以摸到；2.胫后动脉，在跟腱和内踝顶点之间的连线的中点，可以摸到此动脉。问题⑤ 问：如何控制下肢动脉闭塞症的危险因素？答：抽烟：所有吸烟患者必须强烈、重复建议其停止吸烟。若出现戒断效应，可通过加用抗抑郁药物治疗和烟碱替代来缓解。糖尿病：患有糖尿病和下肢动脉闭塞症的患者应当积极控制血糖水平，尽可能使得HbA1C小于或接近7.0％。高血压：所有高血压患者必须将血压控制在140/90mmHg以内，糖尿病或者肾功能不全者更应严格控制在130/80mmHg以内。血脂异常：所有有症状患者必须将低密度脂蛋白（LDL）降低到<2.59mmol/L（<100mg/dL）；合并有其它部位血管疾病者建议LDL<1.81mmol/L（<70mg/dL）。他汀类药物应当是首选的降低LDL胆固醇水平的药物。问题⑥ 问：下肢动脉硬化闭塞手术治疗后应该如何随访？答：动脉重建术后，应定期回医院“看看医生”，并接受多普勒彩超检查，其目的是为了监测旁路血管或支架内是否形成血栓或有内膜增生再狭窄迹象，以实现在血管闭塞前及时得到处理。一旦发现再狭窄或血栓，通过一个较简单的再次腔内介入治疗往往就能解决问题，而如果拖延至完全闭塞发生严重缺血后才就诊，手术的难度、风险和费用都会大大增加。问题⑦ 问：下肢动脉硬化闭塞症保守治疗中，效果还行，却突发下肢冰凉、剧痛，怎么办？答：这说明发生了急性的严重下肢缺血，通常有以下两个原因：一是房颤等疾病引起的心脏栓子发生脱落，堵塞了原本狭窄的下肢动脉；二是硬化斑块逐渐发展至严重狭窄，使血流不畅而形成长段血栓，造成完全闭塞。遇到此情况，应立即求助于专业血管外科医生，通过及时的紧急手术多能保全肢体。来源：——有问必答2020年01月19日1950
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刘杰主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 每个人是自己健康的第一责任人。世界卫生组织研究发现，个人行为与生活方式因素对健康的影响占到60%。一、硬化斑块导致的下肢动脉闭塞血液在血管中流动，就如同自来水在管道中流动。水管经过多年的使用以后，会在管壁上沉积下“水垢”，造成管道狭窄，严重时会堵塞水管，造成供水中断。血管中也是这样，高脂饮食、吸烟等危险因素会导致血液中的“垃圾”增多，慢慢沉积于血管壁，长久之后，便会堵塞血管，造成供血不足，出现一系列的缺血症状。动脉硬化不是一个孤立的疾病，它可以发生在全身各处的动脉，一旦形成闭塞或严重狭窄，就会引起相应的脏器发生心梗、脑梗、肠梗、肾梗等等，如果动脉硬化发生在腿部，当然也会引起腿梗。下肢动脉本身就是动脉硬化非常高发的一个地方，随着饮食结构的变化、生活水平的提高和预期寿命的延长，下肢动脉硬化闭塞症日益高发，已成为严重威胁我国老年人健康和生命的“杀手级”疾病。因此，体现为下肢症状，最常见的就是间歇性跛行---走一段路，就需要歇一歇，然后好转了再继续走。二、缺血的腿会发生什么变化？下肢动脉的狭窄和堵塞会引起腿部的血供发生变化。这个模式图中，动脉主干就象高速公路，边上还存在一些侧枝循环，就象乡间小道。随着主干的狭窄闭塞，血流通过侧枝向远端供血，而且侧枝能逐渐发达起来，可是，除了少数病人有很丰富的侧枝循环代偿外，多数情况下，乡间小道的交通流量还是远远赶不上高速公路。这样，患肢会发生一系列由于缺血引起，导致营养供应差而发生的变化。这些变化包括，皮肤变薄、趾甲开裂、汗毛脱落，皮下组织会发生纤维化，肌肉会发生萎缩，神经会变性、发生功能障碍，骨骼会发生骨质疏松。当发展到极度缺血时，这些组织会三、下肢缺血症状四部曲下肢缺血是逐渐加重的，在疾病的不同发展阶段有不同症状，由轻到重可分为以下四部曲：第一期：轻微主诉期。缺血较轻，病人会感觉脚和小腿发凉、怕冷，晚上睡觉睡不暖脚，同时，部分病人还会有轻度麻木的感觉，活动后腿部易疲劳。第二期：间歇性跛行期。这一期最特征性的表现是间歇性跛行，简称间跛，就是病人走一段路后就感觉小腿或大腿酸痛、无力、沉重，必须停下来休息片刻才能继续行走，但再走同样的距离又不行了，要再次休息，就这样走走停停。一般来说，血供越差，跛行的距离就越短。第三期：静息痛期。随着病情加重，不走路处于“静息”状态时也会痛，尤其是夜间，疼痛更加剧烈，病人往往是屈膝抱足，夜不能寐。第四期：组织坏死期。缺血再加重，就会出现组织坏死了。刚开始是足部的皮肤出现小溃疡，继而坏死逐渐向上扩展，最高可以到整条下肢，多数病人是黑色的干性坏疽，伴有日夜的剧痛。如果继发了细菌感染，则成为湿性坏疽，表现为红肿、恶臭、化脓等，还会出现发热等全身感染症状，病人日益消瘦。四、给腿的动脉照个相有了上述症状时，就要怀疑是动脉硬化闭塞症，应通过适当的影像学检查进行确诊，并供血管外科医生用来确定治疗策略和方案。影像诊断方法主要包括彩色多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等，他们各具优势和不足，应由血管外科医生根据不同病人的具体情况灵活选用。前三种检查是无创的，他们能较清楚地显示下肢动脉的狭窄和闭塞。其中，彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最基本的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的准确性比较高，但是，彩超无法将测得的病变血管直观而全面的展示出来，尤其是它的敏感性和可靠性受操作者熟练程度的影响较大。而DSA是有创的，它通过动脉穿刺的方法将导管置入到下肢动脉中，并注入造影剂使血管显影。DSA是目前影像学检查的金标准，因为它的图像最精准，但因其有创且操作复杂，一般多用于微创介入手术之中。五、疾病程度不同，治疗原则有异下肢动脉硬化闭塞症各期的严重程度迥然不同，因此，其适用的治疗原则也有区别。 对无症状的患者，应严格控制吸烟、高血糖、高血脂、高血压等导致动脉硬化的危险因素，并密切随诊肢体的症状变化。对间歇性跛行的患者，则在控制各种危险因素的前提下，应通过系统的功能锻炼、适当的药物和血管重建手术，改善其运动能力，避免病情加重。对重症下肢缺血的患者，主要的治疗目标是减轻疼痛，预防肢体坏死和截肢，提高病人的生活质量并延长寿命。这些病人一般都需要进行积极的手术治疗，此外还需积极抗感染、积极治疗心脑肺肾等脏器的功能不全。需要强调的是，不论医生最终采用什么样的药物和手术治疗，一般性治疗措施都是对抗疾病的基础，包括控制危险因素、坚持运动、改善生活习惯等。六、体育锻炼能治病生命在于运动，腿痛不等于不动。下肢动脉硬化闭塞症患者应进行有计划的锻炼，可有效地缓解临床症状、提高运动能力。在所有的非手术治疗措施中，锻炼是最有效也是最方便最经济的治疗方式。患者应坚持每天以正常中等步速行走锻炼，每次行走至能够忍受的最大疼痛时再休息，恢复后以相同的时间和距离间隔重复循环。这能够有效的改善下肢症状，增加行走距离。锻炼还能够增加健康感，减轻体重，并改善心血管功能。同时，控制每日的总热量，减少摄入动物性脂肪、高胆固醇、高盐、高糖的食物也是改善动脉粥样硬化的有效措施。七、常用的药物有哪些？对于下肢缺血的患者，适当的药物治疗往往可以起到减轻症状、避免病情加重的积极作用，对于术后的病人，还能提高支架和人工血管的通畅率。常用的药物包括以下几类。抗血小板药物：大量研究早已得出结论，心血管疾病患者使用阿司匹林后能减少25％后续心血管事件的概率。这些发现特别适用于冠状动脉和脑动脉疾病的患者，对于下肢动脉硬化闭塞的患者，同样也适合，这些数据不仅仅来源于阿司匹林，而且有西洛他唑、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁、吡考他胺等等。因此，下肢动脉硬化闭塞的患者对于抗血小板药物是明确需要的，应长期坚持。抗凝药物：普通肝素以及低分子肝素等抗凝药物通常应用于血管重建手术的围手术期辅助治疗；同样的，维生素K拮抗剂（华法林）也通常应用于外科血管重建术后。对快速缓解症状、积极术前准备、以及维持再建血管的通畅，抗凝药物起着重要的作用。前列腺素类药物：前列腺素类药物可以阻止血小板和白细胞的活性，保护血管内膜，常可起到积极的作用：减轻疼痛、提高足部温度、提高运动能力，减小溃疡面等。对重症下肢缺血患者，前列腺素类药物的作用往往更加明显。八、立竿见影的血管“疏通”手术较严重的间歇性跛行、静息痛、足部皮肤破溃或趾端坏疽，以及急性加重的下肢动脉硬化闭塞患者，均应积极进行手术“疏通”，重建中断的下肢血供。血供一旦恢复，多能取得立竿见影的效果，疼痛、跛行、怕冷等症状可立刻消失，已有的坏疽和溃疡也更容易愈合。目前外科手术治疗的方式主要包括血管旁路手术和微创腔内介入治疗两类。血管旁路手术多称为“搭桥手术”，就是用一根人工血管，两端分别与闭塞段的两端相吻合，在旁边重建一条新路，使血液绕道人工血管向远端灌注。这种手术的疗效确实，但是要开两个大的切口，有一定的创伤，而且经常会破坏一部分已经形成的侧支循环。那么，有没有不破坏侧枝且创伤较小的方法呢？有的，这就是腔内介入治疗。所谓腔内，就是不用做切口，而是将各种器械通过动脉穿刺的方法，送到血管管腔内，进行各种治疗。比如，动脉因为管壁增厚和血栓形成发生了闭塞，我们先采用置管溶栓的办法，把一根溶栓导管插到血栓中，这根导管上有很多的侧孔，溶栓药物可以从这些侧孔喷出，几小时内就可以把血栓基本溶解掉。可是，血管还存在狭窄，这就需要采用球囊扩张的办法，将一根球囊导管送到狭窄处，通过球囊的扩张压迫，消除狭窄。但是，大家知道，血管是有弹性的，球囊扩张以后，血管壁很可能发生弹性回缩，因此，我们常常要植入一个支架，通过支架的支撑力来防止血管壁发生弹性回缩。需要提醒大家的是，手术并不能取代非手术治疗的作用，特别是锻炼的作用。术后控制危险因素、坚持运动、改善生活习惯、药物治疗是避免复发的重要因素。动脉疾病是慢性病，需要持续治疗，尤其是改善生活方式，有问题随时留言。 戒烟戒酒，低盐低脂饮食，避免劳累，避免熬夜，早睡早起，每天坚持快走或慢跑35-50分钟，每周进行3-5次，比如说现在能走500米能跑500米，过1个月最好能争取到600米，过1年就变成一两千米这种情况是最好的。另外，按医嘱用药 和 复查。好大夫上可以预约门诊，然后下载解放军总医院app 或 微信公众号解放军总医院 挂号（周三下午血管外科普通门诊）后 周三下午1：30-2：00 7层2诊室 直接找我 不用排队 复查或拿药。2：00之后到需要排队 有问题再联系我2020年01月19日5278
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叶开创副主任医师 上海第九人民医院 血管外科 有些老年人，尤其是男性吸烟者，觉得走路总是走走停停走不远路，往往是走一会路就小腿没有力气，需要停下来休息一会才能继续往前走。这在临床上叫做“间歇性跛行”，是由于下肢动脉粥样硬化闭塞症引起下肢动脉供血减少导致的。 像上图，右腿的髂动脉闭塞。多发生于老年男性吸烟人群，往往合并有高血压、糖尿病、高胆固醇血症。 其实治疗起来并不复杂，先是戒烟、口服抗血小板药物治疗，控制血压血糖血脂，多走路加强锻炼，如果症状不能缓解，就采用微创治疗。 微创治疗也就是球囊扩张，必要时植入支架。手术后第二天就可以下车活动，并且觉得腿脚变得非常轻松，走路活动自如。术后1-2天就可以出院。2020年01月12日1400
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 原创：武汉协和医院血管外科 刘琴、Lyu（吕平）TIPS:在西方，“三曲腿”图（Triskelion）代表宇宙生命与节奏的象征意义。概要下肢慢性缺血是一种进展缓慢的疾病，通常由动脉疾病引起。必须诊断下肢慢性缺血并评估其严重程度(阶段)，因为病情的严重程度将决定其治疗方案的选择：@轻度缺血：无症状，但提示总体心血管风险增加。@中度缺血:表现为间歇性跛行，因此，中度缺血是一个良性但棘手的问题。跛行可以保守治疗，但如果这种情况威胁到病人的工作或下肢功能，说明需要血管外科医生诊治。@严重的缺血：表现为静息痛，并可能导致无法愈合的下肢慢性溃疡，最终导致坏疽。严重肢体缺血的病人需要紧急转入血管外科。如果肢体缺血并发感染或坏疽发展迅速，应立即转诊。如果怀疑有缺血，应通过多普勒超声测量所有可疑的缺血病人的踝部和臂部压力来证实。以及病人的相关检查（如CTA，即CT动脉成像）。患有下肢缺血的病人除了下肢动脉外，其他部位也可能有动脉粥样硬化(ASO)。因此，冠心病和缺血性脑血管病等疾病的预防应严格包括控制高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病等危险因素。这对病人的预后影响最大。慢性缺血的症状及体征@在缺血的所有阶段，病人都会抱怨脚冷，并伴有局部皮温低。@间歇性跛行:在行走过程中出现反复下肢疼痛，通常是小腿。疼痛通过休息5-15分钟可缓解，之后病人走相同的距离又开始出现疼痛（即跛行距离）:——间歇性跛行的严重程度与疾病的严重程度无关。严重缺血患者中，50%无间歇性跛行病史，因为许多老年患者的运动量非常有限。——在Leriche综合征中，闭塞位于远端主动脉，患者会有从肢体疼痛一直延伸到臀部的跛行疼痛，男性也可能出现勃起功能障碍。——髂动脉闭塞导致大腿和小腿跛行。股浅动脉闭塞导致小腿跛行，腘动脉闭塞导致运动时足部麻木。@腿出现静息痛，并通过站立或将肢体悬吊在床边来缓解，提示有严重的缺血；足部疼痛，踝肱指数(ABI)常< 0.5。@缺血组织损伤:坏死区域或溃疡，可能是干燥的、局限性的或感染的，在最坏的情况下，可能会导致败血症：——在糖尿病患者中，10%的组织损伤是纯缺血引起的，50%是神经病理性和缺血引起的。温暖干燥的神经病性皮肤可能会误导临床评估。因此，在没有其他证据之前，最好假定皮肤破损是由缺血引起的。@下肢动脉搏动触诊:——首选检查。常触诊动脉为足背动脉和胫后动脉。——水肿会影响触诊效果。——检查者自己的手指毛细血管脉搏也可能会干扰触诊。@如果足背动脉和胫后动脉都能被触诊到，就不可能出现明显的动脉狭窄。这种不确定的发现总是预示着需要多普勒超声检查。@外周压力及踝肱指数(ABI)测定：——用多普勒技术测量外周压力是最重要的诊断工具。ABI的计算方法是脚踝压力除以肱部压力。这一结果也将表明该疾病的严重程度。一般情况下，测量脚踝压力就足够了；正常的ABI是> 0.9。如果ABI < 0.7，脉搏通常无法触及。——在阈值0.9时，ABI的敏感性和特异性约为95%。ABI值为0.9-0.7通常表示轻度缺血，ABI值0.7-0.4表示中度缺血，ABI值< 0.4表示重度缺血。——ABI > 1.3提示由于动脉中膜硬化所致，动脉不可被压缩，其测量结果不会提供有关缺血的信息。动脉中膜硬化在糖尿病人中很常见。——因此ABI < 0.9和ABI > 1.3也与总体心血管风险增加有关。间歇性跛行的保守治疗@戒烟：——戒烟是保守治疗中最重要的一项措施，它将减缓疾病的进展。——如果病人继续吸烟，截肢的风险就会增加。应该建议病人在“香烟和腿”之间做出选择。@锻炼：——应该建议病人每天步行一小时。——如果腿疼，病人应该先休息，然后继续行走。——大约三个月后，结果应该会很明显。——然而，对于步行不足50米就出现跛行，或者症状是由髂动脉狭窄引起的(腹股沟处没有股动脉搏动)，运动疗法通常是无效的。@药物治疗：——阿司匹林每天100毫克。它在预防外周动脉阻塞性疾病(PAOD)并发症方面的作用尚未得到最终证实，但它的使用是合理的，因为它将有利于治疗冠心病，而冠心病常见于这些病人。此外，在血管重建手术后的术后护理中已证实其有效性。——氯吡格雷可用于对阿司匹林过敏的患者和阿司匹林治疗期间再次出现闭塞的患者。华法林和低分子肝素治疗慢性下肢缺血无明显疗效。——降脂药物；对于冠心病患者，他汀类药物可减慢冠心病的进展。此外，他汀类药物也可能减缓PAOD的进展。一般情况下，他汀类药物总是以LDL浓度< 1.8 mmol/l为靶点开始用药。——戊妥昔芬的疗效尚未确定。其临床作用不是持续时间短，就是轻微或无关紧要。——维生素E对间歇性跛行没有作用。——除非患者有严重的缺血，否则选择性β-受体阻滞剂通常不会产生副作用。β-受体阻滞剂可用于治疗冠心病或高血压。选择血管紧张素转换酶抑制剂作为PAOD的降压药是合理的，因为它对其他同时存在的血管疾病也有有益的作用。——糖尿病患者严格控制血糖可以减少血管并发症。目标是HbA1c < 53 mmol/mol(< 7%)。@足部护理：——对糖尿病患者尤为重要，脚部变色甚至变黑有患溃疡的风险，必须保护脚以免受压。——患者必须避免足部受伤以及太冷或太热的沐浴。——为了达到并保持良好的治疗效果，糖尿病患者应始终穿着专用鞋(模制鞋垫、定制鞋等)，以减轻脚上的压力。慢性缺血伴间歇性跛行的手术治疗@间歇性跛行，由慢性下肢缺血引起，是一个棘手的问题，但很少有严重的风险。冠心病与脑血管疾病并存的风险，决定了患者的预后。@PAOD的治疗应以保守治疗为主，即"戒烟，继续走"。@间歇性跛行威胁病人的工作或下肢功能时,应考虑手术治疗:——根据影像学结果，对每位患者分别进行血管内手术和外科血管再通的选择。——对于PAOD患者，经皮腔内血管成形术(PTA)是一种简单有效的治疗形式，但对于症状恶化的患者，应咨询血管外科医生该手术是否可行。——即使只是轻微的症状，近端闭塞应予以早期识别并治疗。在吸烟患者中近端闭塞是典型的，而糖尿病患者常见的是远端闭塞。@下肢慢性缺血的预后:25%的患者病情恶化，5%的患者进行了血管再通，1-2%的患者截肢。严重缺血@严重缺血是指慢性缺血的恶化并导致下肢坏疽的威胁。症状包括休息时疼痛和/或足部坏疽或无法治愈的溃疡。@如果腿部溃疡在两周内没有任何好转的迹象，应予以怀疑严重缺血。缺血的典型征象是远端坏疽(“脚趾梗塞”)以及通常受压区(脚后跟和脚掌)以外的溃疡。溃疡不能盲目治疗，应先确定其原因。@肢体皮温低，而且会有不正常的颜色。@50%严重缺血的患者患有糖尿病。@病人可能认为缺血就是麻木。@伴随深静脉功能不全和静脉溃疡可能使诊断困难。应该记住，在这一背景下，可能存在动脉和静脉循环不足，因此ABI也应该在腿部溃疡患者中进行测量。@在这些情况下，应该考虑严重缺血：——病人在夜间休息时感到剧烈的疼痛。——患者有足部坏疽或足部溃疡，且没有改善，踝臂指数(ABI) < 0.85。在糖尿病患者中，用多普勒听诊器测得的数值可能过高，但微弱的单相血流信号会显示出缺血的存在。@严重缺血为避免截肢(膝上或膝下)需要紧急旁路手术或广泛的血管内再通。@如果怀疑有严重缺血，应立即将患者转到血管外科病房，甚至作为急诊病例，所有可能活动的患者都将在那里接受血管造影或立即重建血管。@严重缺血通常与大腿和腿部动脉的长时间闭塞有关。患者多为老年人，且可能同时患有多种疾病，预期寿命较短。然而，如果要在独立生活和截肢之后的机构护理之间作出选择，就应该努力挽救甚至是老年人的肢体。@早期截肢一般是在健康状况不佳的患者中进行的，这些患者不再能够独立活动，而且坏疽组织至少覆盖了足部的一半。@因缺血而截肢的患者不见得会用假肢学会走路，因此，尽可能选择血管重建手术。2019年12月09日2378
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