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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 严重肢体缺血de血管腔内治疗技术最新进展原创：武汉协和医院主院区血管外科 萤火虫、Oevctbull、陈云飞、喻成、Lyu（吕平）严重肢体缺血(CLI)是最严重的外周动脉疾病，是一种需要终生治疗的慢性疾病。由于CLI的患病率上升和预后不良，对其诊断和治疗已在整个医学界获得了越来越多的关注。然而，对这一复杂疾病过程的最佳管理仍然存在争议。2015年，根据米国的统计，仅米国的CLI患病人数为200万至340万，保守估计，到2030年，这一数字将上升至240万至470万。CLI预后严重，29%的病例在一年内导致大截肢或死亡，4年内死亡的风险增加到54%。CLI管理的目标包括减轻疼痛和伤口愈合，以提高整体生活质量，同时防止大截肢和延长生存期。尽管人们一致认为，无论血管腔内还是外科手术，血管重建对于降低高发病率和死亡率至关重要，但对于这一多层面和多因素疾病的最佳初始和持续管理存在相当大的不一致性和争论。诊断算法和循证治疗途径需要进一步细化，以提供一致的CLI治疗指南，多学科和行业之间的合作正在不断升级，以共同实现这一目标。对创新设备和技术的协同开发和研究以及对各种治疗途径的评估继续增长，新的CLI治疗方式的出现也指日可待。药物洗脱治疗方法药物涂层球囊技术从历史上看，经皮腔内血管成形术(PTA)已成为治疗膝下动脉疾病的标准血管内治疗模式;然而，当代研究显示短期和1年的临床结果并不理想，通畅性的丧失仍然是一个治疗挑战。因此，药物洗脱装置应用于膝下(BTK)血管中的开发和研究得到了越来越多的关注。2018年的一项荟萃分析结果显示，在主要的跛行人群中使用紫杉醇涂层器械的长期随访中，全因死亡率的风险增加，这导致了对药物洗脱技术的谨慎和犹豫。这项荟萃分析的结果很快受到质疑，随后的几项分析也没有发现使用紫杉醇涂层器械(包括治疗CLI患者)增加死亡率的证据。在过去的十年中，各种各样的研究发现，与传统的PTA相比，在膝下动脉中使用紫杉醇涂层的球囊可以降低再狭窄和靶病变的血运重建率，许多人认为其益处大于理论上的风险。尽管对紫杉醇涂层球囊进行了大量的研究，但仍有各种各样的挫折，目前还没有紫杉醇涂层球囊获得米国FDA批准用于BTK的指示。然而，该器械对CLI治疗的潜在好处仍然存在。在紫杉醇审查环境下，Virtue 西罗莫司（sirolimus）洗脱球囊(Orchestra BioMed)、MagicTouch PTA 西罗莫司涂层球囊(ConceptMedical Inc.)和Selution SLR 西罗莫司洗脱球囊(MedAlliance)最近获得米国FDA突破性器械指定用于治疗BTK动脉疾病。药物洗脱支架技术对于PTA治疗低位动脉疾病效果不佳的病例，重点是开发新的药物洗脱支架(DES)技术。一项荟萃分析显示，DES的使用比动脉粥样硬化切除术、裸金属支架和PTA在治疗低位动脉疾病方面的原发性通畅率更高。一年的随机ACHILLES试验结果发现，与PTA相比，西罗莫司洗脱支架具有更低的1年再狭窄率和更大的血管通畅性。该试验验证了支架植入术在膝下解剖中的技术可行性，支架植入术队列中报道了优越的器械、病变和基于操作的成功率。单中心随机化IDEAS试验支持DES对长段膝下病变的治疗价值，与使用紫杉醇包被的球囊治疗相比，DES组在6个月时的血管造影证实再狭窄率显著降低。DES技术的报道结果推动了针对CLI治疗的新型DES模式的不断扩展和研究。在一项全球性的、前瞻性的、随机的、多中心的试验中，Saval DES BTK (BostonScientific Corporation)的安全性和有效性正在与标准PTA在治疗CLI患者的膝下疾病方面进行比较(NCT03551496)。从历史上看，膝下治疗研究主要关注短冠状DESs的结果。该Saval DES侧重于独特的BTK解剖和适应更长长度的病变。虽然药物洗脱技术治疗CLI的研究仍有很多工作要做，但已经奠定了潜在优势的基础，新的治疗模式的前景是有希望的。新颖de治疗方法在药物洗脱技术之外，大量的新器械正在研究，重点是CLI血运重建策略。最近的一项观察性研究对36860例CLI患者的医疗保险索赔数据进行了比较，以比较不同治疗方式的长期结果。在4年的随访期间，全因死亡率在经皮腔内斑块旋切术中为49.3%，在外科旁路手术中为51.4%，在支架置入中为53.7%，在PTA中为54.7%。主要截肢率分别为6.8%、10.8%、7.8%和8.1%。虽然经皮腔内斑块旋切术的死亡率和截肢率在统计学上低于其他术式，但所有患者的死亡率和截肢率均较高。关于病变特征的信息在本研究中无法进行分析，但由于疾病过程的复杂性和多面性，这是决定CLI治疗的主要因素。CLI的特点是多水平的多血管疾病，而膝下疾病通常表现为高水平的钙化串联病变或长闭塞段斑块高钙含量。当从动脉树的近端到远端移动时，动脉钙沉积增加。在确定治疗策略和分析已报道的临床试验结果时，必须考虑病变位置、长度、狭窄程度和钙化程度的影响。由于疾病过程的异质性，没有一种单一的血运重建方法可以确保所有患者的成功，成功的治疗结果需要多种治疗方式的应用。支架技术多样化和创新的支架技术正在开发中，重点是维持膝下脉管系统的持续性血流。MicroStent（商品名“微支架”） (Micro Medical Solutions) 的设计目的是实现和保持BTK血管的通畅，以减少因CLI导致的截肢。该器械有多种尺寸可供选择，长度从15毫米到60毫米不等，可用于治疗范围更广的膝下病变。该MicroStent的安全性和有效性正在STAND试验中评估，这是一项随机、多中心、米国FDA研究器械豁免研究(NCT03477604)。外周血管内生物可吸收支架植入的价值越来越受到关注，但从冠状动脉外推到外周动脉仍存在争议。随机对照的INSIGHT试验评估了可吸收金属支架与PTA治疗CLI的安全性。在本试验中，使用可吸收金属支架治疗的病变6个月的血管造影通畅率明显低于经PTA治疗的病变(分别为31.8%和58%)。相反，在12个月和24个月时， Absorb依维莫司（ everolimus）-洗脱生物可吸收血管支架(Abbott) 12个月的结果显示原始通畅率分别为96%和84.6%。建议的可吸收支架治疗的好处存在于可能获得更好的支架植入结果，同时减少持续的异物暴露和支架断裂的风险。进一步的研究和开发对于确定最佳设计和降解率以实现理想的血管支持和防止急性反弹，同时消除长期的异物暴露至关重要。LIFE-BTK随机对照试验比较依维莫司-洗脱生物可吸收支架(Abbott)与PTA治疗BTK血管，目前正在进行中(NCT04227899)。新型Temporary Spur支架系统(Reflow Medical, Inc.)旨在消除动脉内残留异物的缺点。它由一个可回收的支架系统组成，该系统具有径向扩展的棘，旨在形成一些路径以向血管壁中输送和促进抗增殖药物的吸收并促进急性管腔增益。这项首次在人体进行的DEEPER试验评估了临时支架系统与药物涂层球囊联合使用的安全性和有效性。6个月的分析显示，6个月时的分析显示，按协议人群（无血管造影方案偏差的患者）通畅率为88.9％。这些结果支持开展DEEPER OUS前瞻性、多中心、非随机试验以及FDA突破性器械项目的指定。Tack血管腔内系统(Intact Vascular, Inc.)是一个短(6毫米)，自膨镍钛合金植入物，设计用于治疗急性夹层，同时尽量减少留在动脉内的金属量。该器械最初被评估用于跛行人群的膝上夹层，然后过渡到CLI的膝下试验。TOBA II BTK试验评估了233例CLI患者在应用Tack器械治疗PTA术后膝下夹层的情况。6个月的研究结果显示，通畅率为87.3%，92%的患者没有因临床原因而导致的靶病变血运重建(NCT02942966)。2020年4月，FDA批准了Tack血管腔内系统应用于BTK动脉中。球囊技术BTK动脉病变的严重钙化导致对球囊血管成形术产生的反作用力的抵抗，增加了夹层的可能性和不充分的管腔增益。Serranator PTA锯齿球囊导管（CagentVascular）旨在产生间断的微锯齿，目的是改善管腔扩张，同时最大程度地减少对血管壁的伤害并减少反弹。多中心，单臂PRELUDE BTK试验已经完成(NCT03693963)，最近已收到FDA 510（k）许可用以治疗BTK血管。（TIPS: “单臂试验”,就是只有试验组而没有对照组的临床试验）经皮腔内斑块旋切术由于CLI的多水平疾病过程的不同病理模式，需要有效地治疗整个疾病谱的治疗模式。FreedomFlow系统(Cardio Flow, Inc.)是一种新型的环绕粥样斑块切除系统，由五个表面涂有金刚石的磨料球体组成，当高速旋转时可以同时接触到血管壁。该系统旨在去除和修改直径2 - 8mm范围的动脉血管内的钙化和纤维化斑块。磨料球有可能在难以清除的斑块中产生微裂纹，这可以使用低压球囊血管成形术并降低夹层和穿孔的风险。FreedomFlow系统的安全性和有效性正在FAST II研究中进行评估(NCT03635190)。血管腔内旁路技术由于约有三分之二的CLI患者同时伴有股腘动脉和膝下动脉疾病，因此必须首先成功地治疗流入性疾病，而治疗长段股腘动脉闭塞性疾病仍然是一个挑战。长段病变的血管腔内治疗结果仍不理想；然而，手术风险在一个已经危重的人群不能被忽视。针对这一治疗挑战，PQ旁路系统(PQ Bypass system, PQ Bypass, Inc.)是一种旨在提供长期通畅性性和最小化手术风险的股腘旁路的血管腔内方法。前瞻性、单臂、DETOUR II 研究正在进行中，以调查该器械的安全性和有效性(NCT03119233)。深静脉动脉化多达20%的晚期CLI患者由于病变的复杂性、广泛的合并症和/或缺乏足够的通路而继续面临“无选择”的情况，而大截肢是唯一可行的选择。LimFlow经皮深静脉动脉化系统(LimFlow, Inc.)起源于静脉动脉化的历史概念，为晚期CLI人群提供了一个有希望的血管重建选择。PROMISE I研究的10名患者的中期结果显示，无截肢生存期已达6个月。通过PROMISE I可行性试验和更大规模的临床研究(NCT03124875)，对新型支架系统的进一步研究仍在继续。药物治疗尽管以血运重建模式维持动脉血流仍是CLI治疗的主要焦点，但有必要对正在进行的医疗管理进行更多的调查和关注。考虑到CLI的复杂疾病过程和相关的并发症，以及其发病率的不断增加，与CLI相关的经济和生活质量负担是显著的，这并不奇怪。米国曾有调查发现，2011年从CLI医疗保险受益人获得的信息显示，在4年的随访期内，每个CLI患者的平均总费用为93,800美元。CLI诊断符合的现实为，静息痛管理、非愈合溃疡、和/或坏疽、需要依赖护理人员、慢性疼痛管理、复发伤口的护理治疗。在建立了足够的动脉血流后，全面的伤口护理治疗是肢体保存的必要条件。创新的伤口护理治疗方法正在开发和使用(如羊膜移植)，正在进行的研究对促进伤口愈合过程至关重要。不幸的是，尽管CLI比许多致命癌症更致命，但对适当的CLI诊断和终身医疗管理的关注仍然不够和不一致。不管诊断成像和糖尿病、降压、降脂药物治疗的建议，只有大约25%的患者在诊断时进行血管造影，不到三分之一的患者接受了最佳的药物治疗。2016年米国心脏协会/米国心脏病学会指南确认了关键的证据缺口，以支持确定最佳的抗血小板和他汀类药物治疗，饮食干预的作用，和适当的锻炼计划。尽管他汀类药物治疗CLI患者的历史研究有限，但一项荟萃分析(包括19项涉及26,985名CLI患者的研究)发现，接受他汀类药物治疗的患者截肢的可能性降低了25%，发生致命事件的可能性降低了38%。本研究证实了最佳药物治疗的价值和影响，以及增加药物、饮食和运动治疗的系统研究的必要，以优化和延长成功的血运重建结果。总结时光荏苒，产业界和多学科医疗团队之间的合作也在不断与时俱进，以开发和评估新技术，这是令人鼓舞的，也是减少CLI发病率和死亡率的关键。必须对CLI诊断和正在进行的药物治疗进行更多的调查和关注，以建立全面的、基于证据的指南和治疗途径。建立现实的长期目标的血运重建和新治疗模式的推进将导致更好的、明确的最佳结果。建立切实可行的长期血运重建目标以及新型治疗方式的发展将带来更好的最佳预后。应继续讨论血运重建在长期CLI管理中的持续作用，以及是否重复血运重建是长期治疗计划的预期和综合组成部分，以避免截肢和死亡的严重后果。2020年07月15日
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2020年06月04日893
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张学民主任医师 北京大学人民医院 血管外科 间歇性跛行是下肢动脉缺血的重要临床表现，表现为行走一段距离后出现小腿肌肉痉挛性疼痛，患者不得不停下来休息片刻才能继续行走。一部分患者可能维持这种情况很长时间，一部分患者可能恶化，出现不运动的时候也疼痛，甚至趾端坏死。北京大学人民医院血管外科张学民也有一些其他原因可以导致间歇性跛行，比如最常见神经原因——腰椎管狭窄，症状容易和动脉性跛行混淆，主要表现是行走一段距离后出现腿疼，站立也不能缓解，需要蹲或者坐下才能缓解。而且每次发病行走的距离可长可短。这种改变体位才能缓解的症状是腰椎管狭窄的特征性症状。此外患者可能有沿着大腿外侧从臀部放射到小腿外侧的疼痛，这个行程是坐骨神经的走行，也可以帮我们判断是神经源性的跛行。还有一种跛行是静脉性跛行，往往见于深静脉血栓患者，在行走一段距离后出现下肢沉重感，行走距离也是不一定的，最重要的是，医生查体会发现有下肢静脉曲张，下肢水肿、色素沉着等静脉瘀滞的表现，而且触摸足背动脉和胫后动脉搏动正常。2020年05月04日2226
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贾楠主任医师 青岛市市立医院 微创介入治疗中心 腿能够正常活动，需要充足的血液供应。一旦血管出现狭窄或者闭塞，血液供应减少甚至中断,就会造成行走困难、腿部疼痛，严重的会造成组织坏死，有截肢的可能。 中青年如果出现行走困难要马上到医院就诊进行检查，即使是老年人也要对下肢血管疾病保持高度警惕。很多人认为“人老了走不动路是正常的”，这种看法是错误的。正常生理性老化和疾病还是有本质区别的，我们要进行严格的区分，不要耽误了治疗的时机。虽然有些老年人确实存在腰椎疾病、关节疾病和骨质疏松等问题，也会影响行走，但走不动路最常见的原因是血管出了问题，是供血不好造成的，要首先检查。血管检查其实很简单，做个超声就行，对人体没有任何损害。贾楠主任治疗的病例回顾： 老年男性下肢无力、行走困难多年，近期突发左下肢疼痛，无法行走。来院检查后发现，是左下肢动脉闭塞造成的。介入手术中造影确认，患者左侧髂动脉闭塞，也就是从大腿根部以上的血管就彻底堵塞不通了。图中用红色虚线标注出了本来血管的走行，现在已经完全不显影了。 微创介入手术选择了上肢入路，也就是穿刺患者左侧胳膊的血管，送入导丝和导管到达闭塞病变处进行开通，导丝通过后对闭塞段血管进行了球囊反复扩张，最后严重狭窄段植入支架，彻底打通了闭塞的血管，血流完全恢复正常。 血流一通，患者的腿痛即刻消失，马上可以下床行走。术后，胳膊上几毫米的穿刺点也很快愈合，创伤极小。经过微创介入手术治疗，患者不仅疼痛消失，恢复行走，还避免了下肢坏死和截肢的风险。2020年05月02日2558
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刘杰主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 问题① 问：下肢缺血为何会引起“跛脚”？答：行走时，由于肌肉活动增加，代谢产物会相应增加。如果供血不足，这些代谢产物就不能被血循环及时带走而停留在肌肉中，使神经末梢受到刺激产生疼痛，引起“跛脚”。停下休息后，等行走时额外增加的那部分代谢产物被慢慢清除后，疼痛就能缓解。问题② 问：间歇性跛行一定是下肢缺血引起的吗？答：并不一定，各种腰腿痛，比如腰椎管狭窄症、椎间盘突出等，由于传向下肢的神经根或者脊髓受到压迫，也可能会引起间歇性跛行的表现，但他们的下肢末梢动脉搏动是好的，足部皮温也是温暖的，鉴别诊断并不困难。问题③ 问：什么是ABI？答：这是临床常用的一个下肢动脉血供情况的检测指标，英文全称是Ankle Brachial Index，中文叫踝肱指数，它是分别测量下肢踝部动脉和上肢肱部动脉的收缩压，二者的比值就是ABI。ABI越小，说明下肢的血供越差。大于0.80，说明下肢血供是正常的或处于第一期，0.50－0.80之间是第二期，0.10－0.49间是第三期，如果ABI小于0.10就说明进入第四期了。问题④ 问：下肢动脉通不通能自我监测吗？答：可以。除了观察足部的温度和色泽外，我们主要可以通过触诊脚上两根动脉的搏动来监测通畅情况：1.足背动脉，通常在脚背正上方可以摸到；2.胫后动脉，在跟腱和内踝顶点之间的连线的中点，可以摸到此动脉。问题⑤ 问：如何控制下肢动脉闭塞症的危险因素？答：抽烟：所有吸烟患者必须强烈、重复建议其停止吸烟。若出现戒断效应，可通过加用抗抑郁药物治疗和烟碱替代来缓解。糖尿病：患有糖尿病和下肢动脉闭塞症的患者应当积极控制血糖水平，尽可能使得HbA1C小于或接近7.0％。高血压：所有高血压患者必须将血压控制在140/90mmHg以内，糖尿病或者肾功能不全者更应严格控制在130/80mmHg以内。血脂异常：所有有症状患者必须将低密度脂蛋白（LDL）降低到<2.59mmol/L（<100mg/dL）；合并有其它部位血管疾病者建议LDL<1.81mmol/L（<70mg/dL）。他汀类药物应当是首选的降低LDL胆固醇水平的药物。问题⑥ 问：下肢动脉硬化闭塞手术治疗后应该如何随访？答：动脉重建术后，应定期回医院“看看医生”，并接受多普勒彩超检查，其目的是为了监测旁路血管或支架内是否形成血栓或有内膜增生再狭窄迹象，以实现在血管闭塞前及时得到处理。一旦发现再狭窄或血栓，通过一个较简单的再次腔内介入治疗往往就能解决问题，而如果拖延至完全闭塞发生严重缺血后才就诊，手术的难度、风险和费用都会大大增加。问题⑦ 问：下肢动脉硬化闭塞症保守治疗中，效果还行，却突发下肢冰凉、剧痛，怎么办？答：这说明发生了急性的严重下肢缺血，通常有以下两个原因：一是房颤等疾病引起的心脏栓子发生脱落，堵塞了原本狭窄的下肢动脉；二是硬化斑块逐渐发展至严重狭窄，使血流不畅而形成长段血栓，造成完全闭塞。遇到此情况，应立即求助于专业血管外科医生，通过及时的紧急手术多能保全肢体。来源：——有问必答2020年01月19日1949
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刘杰主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 每个人是自己健康的第一责任人。世界卫生组织研究发现，个人行为与生活方式因素对健康的影响占到60%。一、硬化斑块导致的下肢动脉闭塞血液在血管中流动，就如同自来水在管道中流动。水管经过多年的使用以后，会在管壁上沉积下“水垢”，造成管道狭窄，严重时会堵塞水管，造成供水中断。血管中也是这样，高脂饮食、吸烟等危险因素会导致血液中的“垃圾”增多，慢慢沉积于血管壁，长久之后，便会堵塞血管，造成供血不足，出现一系列的缺血症状。动脉硬化不是一个孤立的疾病，它可以发生在全身各处的动脉，一旦形成闭塞或严重狭窄，就会引起相应的脏器发生心梗、脑梗、肠梗、肾梗等等，如果动脉硬化发生在腿部，当然也会引起腿梗。下肢动脉本身就是动脉硬化非常高发的一个地方，随着饮食结构的变化、生活水平的提高和预期寿命的延长，下肢动脉硬化闭塞症日益高发，已成为严重威胁我国老年人健康和生命的“杀手级”疾病。因此，体现为下肢症状，最常见的就是间歇性跛行---走一段路，就需要歇一歇，然后好转了再继续走。二、缺血的腿会发生什么变化？下肢动脉的狭窄和堵塞会引起腿部的血供发生变化。这个模式图中，动脉主干就象高速公路，边上还存在一些侧枝循环，就象乡间小道。随着主干的狭窄闭塞，血流通过侧枝向远端供血，而且侧枝能逐渐发达起来，可是，除了少数病人有很丰富的侧枝循环代偿外，多数情况下，乡间小道的交通流量还是远远赶不上高速公路。这样，患肢会发生一系列由于缺血引起，导致营养供应差而发生的变化。这些变化包括，皮肤变薄、趾甲开裂、汗毛脱落，皮下组织会发生纤维化，肌肉会发生萎缩，神经会变性、发生功能障碍，骨骼会发生骨质疏松。当发展到极度缺血时，这些组织会三、下肢缺血症状四部曲下肢缺血是逐渐加重的，在疾病的不同发展阶段有不同症状，由轻到重可分为以下四部曲：第一期：轻微主诉期。缺血较轻，病人会感觉脚和小腿发凉、怕冷，晚上睡觉睡不暖脚，同时，部分病人还会有轻度麻木的感觉，活动后腿部易疲劳。第二期：间歇性跛行期。这一期最特征性的表现是间歇性跛行，简称间跛，就是病人走一段路后就感觉小腿或大腿酸痛、无力、沉重，必须停下来休息片刻才能继续行走，但再走同样的距离又不行了，要再次休息，就这样走走停停。一般来说，血供越差，跛行的距离就越短。第三期：静息痛期。随着病情加重，不走路处于“静息”状态时也会痛，尤其是夜间，疼痛更加剧烈，病人往往是屈膝抱足，夜不能寐。第四期：组织坏死期。缺血再加重，就会出现组织坏死了。刚开始是足部的皮肤出现小溃疡，继而坏死逐渐向上扩展，最高可以到整条下肢，多数病人是黑色的干性坏疽，伴有日夜的剧痛。如果继发了细菌感染，则成为湿性坏疽，表现为红肿、恶臭、化脓等，还会出现发热等全身感染症状，病人日益消瘦。四、给腿的动脉照个相有了上述症状时，就要怀疑是动脉硬化闭塞症，应通过适当的影像学检查进行确诊，并供血管外科医生用来确定治疗策略和方案。影像诊断方法主要包括彩色多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等，他们各具优势和不足，应由血管外科医生根据不同病人的具体情况灵活选用。前三种检查是无创的，他们能较清楚地显示下肢动脉的狭窄和闭塞。其中，彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最基本的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的准确性比较高，但是，彩超无法将测得的病变血管直观而全面的展示出来，尤其是它的敏感性和可靠性受操作者熟练程度的影响较大。而DSA是有创的，它通过动脉穿刺的方法将导管置入到下肢动脉中，并注入造影剂使血管显影。DSA是目前影像学检查的金标准，因为它的图像最精准，但因其有创且操作复杂，一般多用于微创介入手术之中。五、疾病程度不同，治疗原则有异下肢动脉硬化闭塞症各期的严重程度迥然不同，因此，其适用的治疗原则也有区别。 对无症状的患者，应严格控制吸烟、高血糖、高血脂、高血压等导致动脉硬化的危险因素，并密切随诊肢体的症状变化。对间歇性跛行的患者，则在控制各种危险因素的前提下，应通过系统的功能锻炼、适当的药物和血管重建手术，改善其运动能力，避免病情加重。对重症下肢缺血的患者，主要的治疗目标是减轻疼痛，预防肢体坏死和截肢，提高病人的生活质量并延长寿命。这些病人一般都需要进行积极的手术治疗，此外还需积极抗感染、积极治疗心脑肺肾等脏器的功能不全。需要强调的是，不论医生最终采用什么样的药物和手术治疗，一般性治疗措施都是对抗疾病的基础，包括控制危险因素、坚持运动、改善生活习惯等。六、体育锻炼能治病生命在于运动，腿痛不等于不动。下肢动脉硬化闭塞症患者应进行有计划的锻炼，可有效地缓解临床症状、提高运动能力。在所有的非手术治疗措施中，锻炼是最有效也是最方便最经济的治疗方式。患者应坚持每天以正常中等步速行走锻炼，每次行走至能够忍受的最大疼痛时再休息，恢复后以相同的时间和距离间隔重复循环。这能够有效的改善下肢症状，增加行走距离。锻炼还能够增加健康感，减轻体重，并改善心血管功能。同时，控制每日的总热量，减少摄入动物性脂肪、高胆固醇、高盐、高糖的食物也是改善动脉粥样硬化的有效措施。七、常用的药物有哪些？对于下肢缺血的患者，适当的药物治疗往往可以起到减轻症状、避免病情加重的积极作用，对于术后的病人，还能提高支架和人工血管的通畅率。常用的药物包括以下几类。抗血小板药物：大量研究早已得出结论，心血管疾病患者使用阿司匹林后能减少25％后续心血管事件的概率。这些发现特别适用于冠状动脉和脑动脉疾病的患者，对于下肢动脉硬化闭塞的患者，同样也适合，这些数据不仅仅来源于阿司匹林，而且有西洛他唑、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁、吡考他胺等等。因此，下肢动脉硬化闭塞的患者对于抗血小板药物是明确需要的，应长期坚持。抗凝药物：普通肝素以及低分子肝素等抗凝药物通常应用于血管重建手术的围手术期辅助治疗；同样的，维生素K拮抗剂（华法林）也通常应用于外科血管重建术后。对快速缓解症状、积极术前准备、以及维持再建血管的通畅，抗凝药物起着重要的作用。前列腺素类药物：前列腺素类药物可以阻止血小板和白细胞的活性，保护血管内膜，常可起到积极的作用：减轻疼痛、提高足部温度、提高运动能力，减小溃疡面等。对重症下肢缺血患者，前列腺素类药物的作用往往更加明显。八、立竿见影的血管“疏通”手术较严重的间歇性跛行、静息痛、足部皮肤破溃或趾端坏疽，以及急性加重的下肢动脉硬化闭塞患者，均应积极进行手术“疏通”，重建中断的下肢血供。血供一旦恢复，多能取得立竿见影的效果，疼痛、跛行、怕冷等症状可立刻消失，已有的坏疽和溃疡也更容易愈合。目前外科手术治疗的方式主要包括血管旁路手术和微创腔内介入治疗两类。血管旁路手术多称为“搭桥手术”，就是用一根人工血管，两端分别与闭塞段的两端相吻合，在旁边重建一条新路，使血液绕道人工血管向远端灌注。这种手术的疗效确实，但是要开两个大的切口，有一定的创伤，而且经常会破坏一部分已经形成的侧支循环。那么，有没有不破坏侧枝且创伤较小的方法呢？有的，这就是腔内介入治疗。所谓腔内，就是不用做切口，而是将各种器械通过动脉穿刺的方法，送到血管管腔内，进行各种治疗。比如，动脉因为管壁增厚和血栓形成发生了闭塞，我们先采用置管溶栓的办法，把一根溶栓导管插到血栓中，这根导管上有很多的侧孔，溶栓药物可以从这些侧孔喷出，几小时内就可以把血栓基本溶解掉。可是，血管还存在狭窄，这就需要采用球囊扩张的办法，将一根球囊导管送到狭窄处，通过球囊的扩张压迫，消除狭窄。但是，大家知道，血管是有弹性的，球囊扩张以后，血管壁很可能发生弹性回缩，因此，我们常常要植入一个支架，通过支架的支撑力来防止血管壁发生弹性回缩。需要提醒大家的是，手术并不能取代非手术治疗的作用，特别是锻炼的作用。术后控制危险因素、坚持运动、改善生活习惯、药物治疗是避免复发的重要因素。动脉疾病是慢性病，需要持续治疗，尤其是改善生活方式，有问题随时留言。 戒烟戒酒，低盐低脂饮食，避免劳累，避免熬夜，早睡早起，每天坚持快走或慢跑35-50分钟，每周进行3-5次，比如说现在能走500米能跑500米，过1个月最好能争取到600米，过1年就变成一两千米这种情况是最好的。另外，按医嘱用药 和 复查。好大夫上可以预约门诊，然后下载解放军总医院app 或 微信公众号解放军总医院 挂号（周三下午血管外科普通门诊）后 周三下午1：30-2：00 7层2诊室 直接找我 不用排队 复查或拿药。2：00之后到需要排队 有问题再联系我2020年01月19日5278
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叶开创副主任医师 上海第九人民医院 血管外科 有些老年人，尤其是男性吸烟者，觉得走路总是走走停停走不远路，往往是走一会路就小腿没有力气，需要停下来休息一会才能继续往前走。这在临床上叫做“间歇性跛行”，是由于下肢动脉粥样硬化闭塞症引起下肢动脉供血减少导致的。 像上图，右腿的髂动脉闭塞。多发生于老年男性吸烟人群，往往合并有高血压、糖尿病、高胆固醇血症。 其实治疗起来并不复杂，先是戒烟、口服抗血小板药物治疗，控制血压血糖血脂，多走路加强锻炼，如果症状不能缓解，就采用微创治疗。 微创治疗也就是球囊扩张，必要时植入支架。手术后第二天就可以下车活动，并且觉得腿脚变得非常轻松，走路活动自如。术后1-2天就可以出院。2020年01月12日1399
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2020年01月08日1969
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张万高主任医师 安徽省中医院 介入与疼痛科 下肢动脉硬化闭塞症(PDA)是最常见的外周血管疾病之一,是动脉粥样硬化的一种表现形式。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多,尽管当前治疗手段不断进步,但是PDA仍是造成截肢的一个重要原因，需要高度警惕。目前治疗下肢动脉硬化闭塞症有多种方法，主要包括运动、药物保守治疗、腔内介入技术及血管旁路手术治疗。由于下肢动脉硬化闭塞症患者以老年人居多,血管旁路手术创伤较大,故手术适应证较窄,难以广泛开展。随着血管腔内介入治疗逐渐成熟,因其创伤小、安全性高、术后恢复快及可重复操作等优点使该技术在临床上得到广泛应用,并获得较好效果。其中,经皮腔内血管成形术(PTA)、支架植入术、经皮斑块旋切术已成为目前临床应用最多、最广泛的治疗术式。下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的适应症如下：1.间歇性跛行 跛行距离100米以内、严重影响生活和工作者应积极介入治疗。跛行距离100米以上及症状较轻者，应根据患者的意愿、全身状况、流出道好坏、操作者技术水平等因素考虑是否行介入治疗。2.严重静息痛，需要阿片类止痛剂>2周。3.足部或足趾的溃疡形成或坏疽。目前下肢动脉硬化闭塞症球囊成形术(BaHoon Angioplasty)已经是一项比较成熟的技术。下肢动脉硬化闭塞症PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维．使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。除普通球囊外,目前应用较多的还有药涂球囊、冷冻球囊等。和普通球囊相比，药物涂层球囊最为特殊的一点就是它可载药并能在病变部位以短暂的贴壁时间释放有效治疗浓度的药物。能更为持久地保持血管的通畅，减少再狭窄的发生，并且在血管内不留异物，保留血管条件为患者的后续治疗提供更多选择。冷冻球囊是在其球囊扩张导管上配有冷冻能源，在球囊扩张时对动脉壁予以冷冻作用。通过低温可以改变血管对于球囊扩张的反应和诱导平滑肌细胞的凋亡作用。目前,冷冻球囊在下肢动脉粥样硬化疾病的局部处理方面已获得初步成功,展现出良好的应用前景。缺点是费用比较昂贵,增加患者负担。下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架置入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是下肢动脉硬化闭塞症PTA的有效补充。目前,应用于PDA治疗的支架有金属裸支架、覆膜支架、药物涂层支架、放射性支架及生物可降解支架等，可根据患者个体情况选择。PTA和支架置入术的联合应用可明显改善手术效果,有研究显示,患者在应用血管内支架联合PTA治疗后,其总有效率可以达到91.67％,提示其治疗效果明显。而且其踝肱指数比治疗前明显改善,跛行距离也比治疗前明显增加。同时,患者术后并发症的总发生率比常规保守治疗更少。下肢动脉硬化闭塞症血管腔内硬化斑块旋切术技术始于80年代中期，其原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样斑块旋切术理论上能在切除血管壁钙化硬斑同时，不损伤血管壁．该类手术有几个优点：（1）介入操作成功率高下肢动脉硬化闭塞症；(2)治疗指征宽下肢动脉硬化闭塞症；(3)可重复操作。近几年斑块旋切术的飞速发展给我们治疗PDA带来了新的机遇。对于医生而言,减少支架植入,避免支架断裂及再狭窄的发生,减少球囊扩张引起的血管夹层撕裂和弹性回缩获得与支架相当的临床疗效。对于患者而言,提高保肢率的同时无异物植入,为后续治疗保留了更多选择。斑块切除术在下肢介入手术中是安全的,成功率高并且效果良好;拥有独特的优势,可以根据患者的各类病情来合并其他术式(如:机械血栓抽吸术、PTA、药涂球囊等这些新型器材可以弥补其不足)。但是斑块旋切术费用较为昂贵,术后仍存在再次手术的风险。临床医师应准确掌握PDA相关特征及危险因素，对高危人群积极给予各项干预措施，改善其动脉僵硬度，保障患者生活质量及身心健康。对于需要手术干预的PDA患者，腔内技术治疗下肢缺血性疾病是一种有效和安全的方法，但针对不同病变程度、不同病变部位，需要术者严格把控手术方式和材料，这也对术者的临床经验提出了更高要求.随着科学技术进步、材料改进以及医师技术的提高，介入治疗发展迅速，很多传统观点必须手术的病变现在也可以通过介入方法解决。在临床工作中，我们经常会看到一些下肢动脉硬化闭塞症的患者长期得不到正确诊断和治疗，病变日益加重最后发展到肢体疼痛、坏死，最终不得不截肢，严重影响了生活质量。严峻的现实提醒人们，尤其是中老年朋友，重视下肢动脉硬化闭塞症，及时到正规医院就诊，早日发现、早日治疗，以避免不可挽回的损失。2020年01月06日1592
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 原创：武汉协和医院血管外科 刘琴、Lyu（吕平）TIPS:在西方，“三曲腿”图（Triskelion）代表宇宙生命与节奏的象征意义。概要下肢慢性缺血是一种进展缓慢的疾病，通常由动脉疾病引起。必须诊断下肢慢性缺血并评估其严重程度(阶段)，因为病情的严重程度将决定其治疗方案的选择：@轻度缺血：无症状，但提示总体心血管风险增加。@中度缺血:表现为间歇性跛行，因此，中度缺血是一个良性但棘手的问题。跛行可以保守治疗，但如果这种情况威胁到病人的工作或下肢功能，说明需要血管外科医生诊治。@严重的缺血：表现为静息痛，并可能导致无法愈合的下肢慢性溃疡，最终导致坏疽。严重肢体缺血的病人需要紧急转入血管外科。如果肢体缺血并发感染或坏疽发展迅速，应立即转诊。如果怀疑有缺血，应通过多普勒超声测量所有可疑的缺血病人的踝部和臂部压力来证实。以及病人的相关检查（如CTA，即CT动脉成像）。患有下肢缺血的病人除了下肢动脉外，其他部位也可能有动脉粥样硬化(ASO)。因此，冠心病和缺血性脑血管病等疾病的预防应严格包括控制高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病等危险因素。这对病人的预后影响最大。慢性缺血的症状及体征@在缺血的所有阶段，病人都会抱怨脚冷，并伴有局部皮温低。@间歇性跛行:在行走过程中出现反复下肢疼痛，通常是小腿。疼痛通过休息5-15分钟可缓解，之后病人走相同的距离又开始出现疼痛（即跛行距离）:——间歇性跛行的严重程度与疾病的严重程度无关。严重缺血患者中，50%无间歇性跛行病史，因为许多老年患者的运动量非常有限。——在Leriche综合征中，闭塞位于远端主动脉，患者会有从肢体疼痛一直延伸到臀部的跛行疼痛，男性也可能出现勃起功能障碍。——髂动脉闭塞导致大腿和小腿跛行。股浅动脉闭塞导致小腿跛行，腘动脉闭塞导致运动时足部麻木。@腿出现静息痛，并通过站立或将肢体悬吊在床边来缓解，提示有严重的缺血；足部疼痛，踝肱指数(ABI)常< 0.5。@缺血组织损伤:坏死区域或溃疡，可能是干燥的、局限性的或感染的，在最坏的情况下，可能会导致败血症：——在糖尿病患者中，10%的组织损伤是纯缺血引起的，50%是神经病理性和缺血引起的。温暖干燥的神经病性皮肤可能会误导临床评估。因此，在没有其他证据之前，最好假定皮肤破损是由缺血引起的。@下肢动脉搏动触诊:——首选检查。常触诊动脉为足背动脉和胫后动脉。——水肿会影响触诊效果。——检查者自己的手指毛细血管脉搏也可能会干扰触诊。@如果足背动脉和胫后动脉都能被触诊到，就不可能出现明显的动脉狭窄。这种不确定的发现总是预示着需要多普勒超声检查。@外周压力及踝肱指数(ABI)测定：——用多普勒技术测量外周压力是最重要的诊断工具。ABI的计算方法是脚踝压力除以肱部压力。这一结果也将表明该疾病的严重程度。一般情况下，测量脚踝压力就足够了；正常的ABI是> 0.9。如果ABI < 0.7，脉搏通常无法触及。——在阈值0.9时，ABI的敏感性和特异性约为95%。ABI值为0.9-0.7通常表示轻度缺血，ABI值0.7-0.4表示中度缺血，ABI值< 0.4表示重度缺血。——ABI > 1.3提示由于动脉中膜硬化所致，动脉不可被压缩，其测量结果不会提供有关缺血的信息。动脉中膜硬化在糖尿病人中很常见。——因此ABI < 0.9和ABI > 1.3也与总体心血管风险增加有关。间歇性跛行的保守治疗@戒烟：——戒烟是保守治疗中最重要的一项措施，它将减缓疾病的进展。——如果病人继续吸烟，截肢的风险就会增加。应该建议病人在“香烟和腿”之间做出选择。@锻炼：——应该建议病人每天步行一小时。——如果腿疼，病人应该先休息，然后继续行走。——大约三个月后，结果应该会很明显。——然而，对于步行不足50米就出现跛行，或者症状是由髂动脉狭窄引起的(腹股沟处没有股动脉搏动)，运动疗法通常是无效的。@药物治疗：——阿司匹林每天100毫克。它在预防外周动脉阻塞性疾病(PAOD)并发症方面的作用尚未得到最终证实，但它的使用是合理的，因为它将有利于治疗冠心病，而冠心病常见于这些病人。此外，在血管重建手术后的术后护理中已证实其有效性。——氯吡格雷可用于对阿司匹林过敏的患者和阿司匹林治疗期间再次出现闭塞的患者。华法林和低分子肝素治疗慢性下肢缺血无明显疗效。——降脂药物；对于冠心病患者，他汀类药物可减慢冠心病的进展。此外，他汀类药物也可能减缓PAOD的进展。一般情况下，他汀类药物总是以LDL浓度< 1.8 mmol/l为靶点开始用药。——戊妥昔芬的疗效尚未确定。其临床作用不是持续时间短，就是轻微或无关紧要。——维生素E对间歇性跛行没有作用。——除非患者有严重的缺血，否则选择性β-受体阻滞剂通常不会产生副作用。β-受体阻滞剂可用于治疗冠心病或高血压。选择血管紧张素转换酶抑制剂作为PAOD的降压药是合理的，因为它对其他同时存在的血管疾病也有有益的作用。——糖尿病患者严格控制血糖可以减少血管并发症。目标是HbA1c < 53 mmol/mol(< 7%)。@足部护理：——对糖尿病患者尤为重要，脚部变色甚至变黑有患溃疡的风险，必须保护脚以免受压。——患者必须避免足部受伤以及太冷或太热的沐浴。——为了达到并保持良好的治疗效果，糖尿病患者应始终穿着专用鞋(模制鞋垫、定制鞋等)，以减轻脚上的压力。慢性缺血伴间歇性跛行的手术治疗@间歇性跛行，由慢性下肢缺血引起，是一个棘手的问题，但很少有严重的风险。冠心病与脑血管疾病并存的风险，决定了患者的预后。@PAOD的治疗应以保守治疗为主，即"戒烟，继续走"。@间歇性跛行威胁病人的工作或下肢功能时,应考虑手术治疗:——根据影像学结果，对每位患者分别进行血管内手术和外科血管再通的选择。——对于PAOD患者，经皮腔内血管成形术(PTA)是一种简单有效的治疗形式，但对于症状恶化的患者，应咨询血管外科医生该手术是否可行。——即使只是轻微的症状，近端闭塞应予以早期识别并治疗。在吸烟患者中近端闭塞是典型的，而糖尿病患者常见的是远端闭塞。@下肢慢性缺血的预后:25%的患者病情恶化，5%的患者进行了血管再通，1-2%的患者截肢。严重缺血@严重缺血是指慢性缺血的恶化并导致下肢坏疽的威胁。症状包括休息时疼痛和/或足部坏疽或无法治愈的溃疡。@如果腿部溃疡在两周内没有任何好转的迹象，应予以怀疑严重缺血。缺血的典型征象是远端坏疽(“脚趾梗塞”)以及通常受压区(脚后跟和脚掌)以外的溃疡。溃疡不能盲目治疗，应先确定其原因。@肢体皮温低，而且会有不正常的颜色。@50%严重缺血的患者患有糖尿病。@病人可能认为缺血就是麻木。@伴随深静脉功能不全和静脉溃疡可能使诊断困难。应该记住，在这一背景下，可能存在动脉和静脉循环不足，因此ABI也应该在腿部溃疡患者中进行测量。@在这些情况下，应该考虑严重缺血：——病人在夜间休息时感到剧烈的疼痛。——患者有足部坏疽或足部溃疡，且没有改善，踝臂指数(ABI) < 0.85。在糖尿病患者中，用多普勒听诊器测得的数值可能过高，但微弱的单相血流信号会显示出缺血的存在。@严重缺血为避免截肢(膝上或膝下)需要紧急旁路手术或广泛的血管内再通。@如果怀疑有严重缺血，应立即将患者转到血管外科病房，甚至作为急诊病例，所有可能活动的患者都将在那里接受血管造影或立即重建血管。@严重缺血通常与大腿和腿部动脉的长时间闭塞有关。患者多为老年人，且可能同时患有多种疾病，预期寿命较短。然而，如果要在独立生活和截肢之后的机构护理之间作出选择，就应该努力挽救甚至是老年人的肢体。@早期截肢一般是在健康状况不佳的患者中进行的，这些患者不再能够独立活动，而且坏疽组织至少覆盖了足部的一半。@因缺血而截肢的患者不见得会用假肢学会走路，因此，尽可能选择血管重建手术。2019年12月09日2376
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