-
2023年02月25日
94
0
0
-
2022年09月24日1561
1
8
-
朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 摘要： 短肠综合征（Short bowel syndrome ，SBS）是因手术或先天性小肠疾病导致残余肠道不能满足人体营养和水、电解质需求而逐步出现的临床症候群，目前SBS的治疗主要分为肠替代治疗、肠康复治疗，后者主要包括SBS非移植手术和“膳食+药物+营养性肠道激素（类似物）”促肠复方案。近几年，许多关于营养性肠道激素促进SBS肠功能康复的研究结果陆续发表，为临床指南制定提供循证医学证据。本文就营养性肠道激素如生长激素、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物——利拉鲁肽，胰高血糖素样肽-2（GLP-2）——替度鲁肽治疗SBS的最新进展进行综述。 关键词：短肠综合症，肠康复治疗，生长激素，胰高血糖素样肽-1（GLP-1），胰高血糖素样肽-2（GLP-2），Teduglutide，Glepaglutide，Apraglutide 1. 引言 短肠综合征（Short bowel syndrome, SBS）是由于手术或先天性小肠疾病导致残余肠道不能满足人体营养和水、电解质需求而出现的临床症候群，一般残余小肠长度＜ 2m [1,2]。一般分为3类[3,4]：I型：空肠造口型、II型空肠结肠吻合型、III型空肠回肠吻合+回盲瓣+结肠型。SBS是慢性肠衰竭（Chronic Intestinal failure, CIF）最常见病因[5]，约占成人CIF的75%，儿童的50%[6]。 目前，SBS治疗分两种[7]：1）肠替代治疗，即肠外营养（Parenteral nutrition，PN）-小肠移植。长期使用易出现PN相关并发症，包括中心静脉导管相关败血症、血栓形成、CIF肝病、胆结石、脱水、肾功能衰竭、代谢性骨病等，小肠移植是最终解决方案。2）肠康复治疗，即SBS非移植手术和“膳食+药物+营养性肠道激素（类似物）”。其理论基础为肠适应，主要表现为肠吸收功能增强，促肠吸收激素分泌增加、食欲增加、肠道微生态也出现相应改变。部分患者通过肠康复治疗可摆脱PN，实现肠道自持。“经典肠康复“方案包括生长激素、膳食（高碳水+低脂）、药物（谷氨酰胺）[8,9]。近年来，饮食、药物鲜有进展，但营养性肠道激素尤其是“胰高血糖素样肽-2（Glucagon—like peptide 2,GLP-2）类似物——替度鲁肽（Teduglutide，TED）”的研究拓展了临床医生对营养性肠道激素的认知，为SBS患者治疗指南制定提供了有力支撑。 2. SBS营养性肠道激素治疗 目前，营养性肠道激素被广泛推荐用于成人和1岁以上儿童PN依赖SBS患者的治疗。获批药物有生长激素和GLP-2类似物——TED。目前正在研发的GLP-2类似物有格列鲁肽、阿普鲁肽。关于胰高血糖素样肽-1（Glucagon—like peptide 1, GLP-1）类似物——利拉鲁肽（Liraglutide，LIR）治疗SBS的研究也有报道。 2.1 生长激素 GH单独使用或与高碳水、低脂饮食和谷氨酰胺联合应用于SBS治疗始于20世纪90年代，研究发现，大剂量GH对II型SBS患者肠道湿重吸收有一定的促进作用[10]，但容易诱发2型糖尿病及恶性肿瘤[11]。且目前GH的SBS治疗作用可被肠道营养激素治疗替代[12]，所以，2016年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）指南并不推荐[13]。 2.2 胰高血糖素样肽-1——利拉鲁肽 胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like peptide-1,GLP-1）类似物是治疗2型糖尿病和肥胖症的新型药物[14]，利拉鲁肽（Liraglutide）是代表GLP-1药物。2013年，一项开放、安慰剂对照研究显示[15]，GLP-1可缓解SBS患者腹泻，但对肠道绝对吸收量无明显改善。最近，一项“LIR治疗SBS患者的效果评估”的研究中[16]，8名I型SBS患者每日持续皮下注射LIR 8周后发现，SBS患者造口量减少、肠道湿重吸收及能量增加、尿量增加。LIR副作用包括食欲减退、恶心、呕吐，但均呈一过性。GLP-1激动剂治疗糖尿病小鼠的研究发现[17]，GLP-1激动剂可增加肠腔容积和肠粘膜表面积，对葡萄糖耐量和血糖均有一定的影响。但目前GLP-1类似物未应用于SBS患者的临床治疗。 2.3 胰高血糖素样肽-2类似物——替度鲁肽 GLP-2属于胰高血糖素原衍生肽类，是以胰高血糖素原基因为模板，表达、转录、翻译后生成的多肽，由远端小肠及结肠上皮L型内分泌细胞分泌，包含33个氨基酸，为全身性营养激素，可诱导肠隐窝细胞增殖、抑制肠上皮细胞凋亡、促进受损伤肠黏膜的修复、促进肠道营养物质的吸收与血液供应、延缓胃壁蠕动、抑制胃酸分泌、调节胃肠道摄食等。缺点是，半衰期只有7min，在体内极易被二肽基肽酶-IV和肾脏清除，治疗价值受到极大限制[18-21]。TED是一种GLP-2类似物，是天然肽中丙氨酸被甘氨酸取代，消除了二肽基肽酶-IV的降解位点，皮下注射时半衰期延长至3.0-5.5h[22,23]，在GLP-2受体上的选择性和效价与天然hGLP-2相当。2016年ESPEN推荐[13]，TED作为SBS患者营养性肠道激素治疗的首选药物，循证医学证据为中等。 2005年[24]，一项开放、II期临床研究对TED治疗SBS的安全性和有效性进行评估。研究发现，TED可显著增加肠道绝对和相对湿重吸收、尿重和尿钠排泄，降低粪便湿重和粪便能量排泄。I型SBS患者的绒毛高度、隐窝深度、以及有丝分裂指数明显增加。停药后上述变化消失。副作用是造口乳头增大和小腿轻度水肿。此后许多研究验证了上述结果并以此为基础进行深入探索，最著名的研究为STEPS（Study of Teduglutide Effectiveness in Parenteral Nutrition Dependent SBS Subjects）系列研究及其相关的分析性研究，这些研究对SBS患者使用TED后降低PN依赖程度、摆脱PN的概率、预期用药时间、停药反应、药物副作用、生活质量改善程度、成本-效益比、治疗注意事项及定期监测的必要性等均有不同程度解答。 2.3.1 STEPS——SBS患者TED治疗的有效性 2011年，第一个III期研究对TED治疗SBS患者摆脱PN概率进行评估，即著名的STEPS研究（NCT00798967；EudraCT 2008-006193-15）[25]。该研究中TED组及安慰剂组各有43例患者入组。研究发现，TED组在有效率[63%（27/43）vs 30%（13/43），P=.002]、PN平均减少量[（4.4±3.8）L/W vs （2.3±2.7）L/W，P ＜.001]、每周脱离PN支持的天数（≥1d）[54%（21/39）vs 23%（9/39），P=.005]方面均明显高于安慰剂组。TED还能增加血浆瓜氨酸浓度。两组副作用无统计学差异。 2.3.2 STEPS-2——SBS患者长期TED治疗的安全性及有效性 为期2年的STEPS-2研究（NCT00930644；EudraCT 2009-011679-65）对TED长期的安全性及有效性进行评估[26]。该研究在STEPS研究对象的基础上，纳入部分从未接受TED治疗的新SBS患者。根据入组前治疗方式的差异，将研究对象分为3组：TED/TED组（STEPS、STEPS-2均TED）、安慰剂/TED组（STEPS安慰剂，STEPS-2 TED）、无治疗/TED组（无治疗，STEPS-2TED）。所有患者均皮下注射TED 0.05mg/kg/d，第一组持续30个月，后两组持续24个月。研究完成率为74%（65/88）。TED治疗时间为28-127周。入组患者治疗有效率（每周PS量较基线下降≥20%）为65%（57/88），三组有效率分别为89%（33/37），46%（18/39），50%（6/12），平均PS体积减少分别为59%、25%和19%。38名患者PN输注时间每周减少1天。13名患者摆脱PN，这些患者包括I型SBS 3例，II型+III型10例，PN基线需求量为（3.5-13.4）L/W，部分患者PN使用时间长达15年。在TED 30个月的治疗中，PS需求量持续、稳定下降，患者健康及营养状况未受任何影响，长期效果确切。最常见副作用为腹痛（34%）、导管败血症（28%）和体重减轻（25%）。 2.3.3 STEPS-3——继续延长治疗时间，探索SBS患者长期TED治疗的安全性及有效性 以STEPS-2研究为基础，STEPS-3（NCT01560403）继续进行了为期1年、开放性、扩展研究[27]，目的是进一步监测TED治疗SBS的长期疗效及安全性。研究对象为完成STEPS、STEPS-2研究的SBS患者。STEPS研究结束时，在STEPS、STEPS-2、STEPS-3中均接受TED治疗的患者总共接受TED治疗为42个月，在STEPS-2、STEPS-3中接受TED治疗的患者则为36个月。共有14名患者入组（5/9），13人完成研究。结果发现，两组平均PS需求量较基线减少9.8 vs 3.9 L/W；PN频率较基线下降3.0 vs 2.1d/W。2名患者分别在126W、130W后摆脱PN。另外2名在STEPS-2中摆脱PN的患者在STEPS-3中仍保持肠道自持。总的来说，TED可降低PN依赖，长期疗效持续、稳定，甚至可摆脱PN，实现肠道自持，但具体使用时长仍难以确定。 1）TED治疗成本 NPS Pharmaceuticals公司称，Gattex (TED美国商品名)项目开发成本为2.5亿美元，2013年1月12日，NPS Pharmaceuticals公司宣布每位SBS患者每年Gattex的费用为295000美元[28]，在美国只有3000名SBS患者能够支付其该费用。在欧洲部分国家Revestive（TED欧洲商品名）也以类似的价格投入临床应用[29,30]。 2）TED疗效显著的SBS人群特征 由于病因、残余肠道解剖结构和对PS依赖程度的异质性，SBS患者TED治疗效果存在巨大差异。加之TED治疗费用昂贵，识别出预测TED疗效较好的因素极具临床价值。Jeppesen等人总结了STEPS研究中使用TED后[31]，PN需求量明显降低的SBS患者的临床特征发现，PS基线需求量较高的患者，PS需求量减少更为显著，PS基线需求量较低的患者更易实现肠道自持或每周获得更多摆脱PN的时间。Chen等人则发现[32]，克罗恩病源性SBS、末端回肠或回盲瓣缺失、结肠不连续、残余结肠较少的SBS患者对TED治疗效果更好。 3）预期治疗时间 Schwartz等人探讨STEPS-2研究中TED预期治疗时间后发现[26]：PS减少量与TED持续使用时间成正比，长期的疗效及安全性值得肯定。但PN需求量下降时间与TED治疗时间并不完全契合，部分患者需治疗一段时间才出现PN减少，具体时间难以确定。STEPS研究中，TED治疗有效的患者（95%，21/22），经历STEPS-2研究24个月治疗后， PS减少量仍维持20%以上。STEPS-2 TED/TED组中8名在STEPS中无效果的患者，7名（88%）在STEPS-2中出现PN需求量下降。TED “反应延迟”SBS患者PN使用时间为1.1-9.8年、结肠均连续性且残余小肠长度为30cm-120cm。上述患者经过TED治疗24-104W后，PS平均需求量从3.5-26.6L/W（基线）下降到3.1-16.6 L/W，3人摆脱PN，实现肠道自持。Seidner等人分析了STEPS研究系列的结果后发现[33]，接受TED治疗后极大降低PN依赖甚至摆脱PN，实现肠道自持的SBS患者的TED使用时间均在6个月以上。总之，TED疗效与持续治疗时间有关。大多数患者均降低PS依赖，PS降低最多的患者出现在TED治疗时间最长的亚组。 4）停药反应 关于停药反应的观察性研究并不多，目前观察到的停药反应主要为SBS患者进食量下降、PN需求量、大便湿重及尿量增加，部分患者出现BMI降低。 Jeppesen等人[34]对连续2年接受TED治疗的11名患者（9例SBS I型）停药8周进行洗脱，观察停药反应。研究发现，在洗脱期，患者经口进食量出现下降趋势，但并未下降到基线水平；粪便湿重、尿量（GLP-2治疗时下降）均上升至基线水平，但恢复GLP-2治疗13W后，又下降至用药时的水平。 Compher等[35]人对TED III期研究（NCT00081458）的患者进行随访。本研究评估了使用TED至少24周（n=37）和在研究期间有临床反应（每周PN需求量较基线减少≥20%）的患者（n=25）在停药12个月后PN需求量和体重指数（BMI）的变化。根据停药12个月后PN需求量增加（INC）、不变（NEUT）、减少（DEC），将SBS患者分为3类。停药12个月时，INC患者每周PN量显著高于NEUT/DEC患者（P=0.001）。INC患者BMI降低（P=0.001），而NEUT/DEC患者则没有。在应答者中，INC组和NEUT/DEC组的中位小肠长度为35cm/58cm。中位数结肠长度58cm/85cm（P=0.08）。结肠与小肠的连续性57%/92%（P=0.085）。 5）潜在副作用和风险 根据现有研究观察到的副作用有：I型SBS患者造口乳头增大、小腿轻度水肿、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、体重下降、诱发消化道息肉、促进原有肿瘤生长。如STEPS-2研究中[26]，52%患者（46/88）出现与TED有关的不良反应，大多数为轻度或中度，腹痛发生率最高（n=30，34%）。STEPS-2研究中，18%（9/50）患者（n=3，TED/TED；n=6，安慰剂/TED）出现胃肠道息肉，其中2名治疗前即存在息肉；分别为腺瘤（n=5）、增生性息肉（n=1）、炎性息肉（n=1）和未分类（n=2）。息肉检出率（18%，9/51）在预期腺瘤检出范围内（≥50岁女性/男性为≥15%/25%）。Armstrong等[36]对STEPS系列研究分析报告也发现，TED可诱发结肠息肉：TED治疗前后，结肠息肉发生率为12% vs 18%，病理均为良性。另有研究表明[11]，TED治疗30个月不会增加无瘤动物或患者肠道肿瘤风险，但可能促进已有肿瘤的生长，在TED治疗之前必须除外肿瘤。 6）生活质量改善情况 Baxst评估了家庭PN患者生活质量与每周PN天数的关系[37]。共纳入14个国家的699名患者。研究发现，生活质量评分与PS持续时间、每日使用次数负相关，克罗恩病和肠系膜缺血源性SBS患者得分高、独居患者得分较低。最近，另一项多中心研究证实[38]，每周PN使用次数与生活质量呈负相关。 7）定期监测 欧洲和美国在TED治疗前及整个过程均需进行密切监测，避免液体失衡、电解质紊乱等[27,39]。TED治疗前及1年后，应进行全结肠镜检查，如有息肉则及时切除，后续肠镜检查频率应根据息肉切除后的监测指南进行，5年至少检查1次[40]。 8）成人SBS患者摆脱PN时TED调整策略 在摆脱PN、实现肠道自持过程中，TED剂量调整尚无相关依据可循。但是，应密切监测营养、水、电解质、微量元素的摄入及出入量。由于TED具有促肠道吸收作用，容易产生液体潴留，在患者出现高循环血容量表现时，应及时处理[41]。 9）目前推荐的使用剂量及禁忌症 在欧洲[42]，TED用于成人及≥1岁、术后肠道吸收功能稳定的SBS患者。所有患者常规推荐剂量为0.05mg/kg，每日一次，在腹部或大腿进行皮下注射。成人于6个月后、儿童于12周后评估疗效。如无效果，则停止治疗。如使用TED后摆脱PN，则建议继续使用。疑似或进展期恶性肿瘤，及5年内消化道（包括胆道）恶性肿瘤病史SBS患者为TED治疗的禁忌人群。 2.4 胰高血糖素样肽-2类似物——格列鲁肽 格列鲁肽（Glepaglutide,GLE）是含9个氨基酸替代物，C肽末端由6个赖氨酸残基组成的多肽，是新型的GLP-2类似物，，半衰期50h，皮下注射1-2次/W，尚在进行SBS治疗临床研究。该药皮下注射后，在皮下积聚，缓慢释放入血。2019年，Rahim M Naimi等[43]首次探究了3种不同GLE剂量对SBS的潜在治疗效果。该研究为单中心、双盲、交叉、随机II期试验，18名排便＞1500g/d的SBS患者随机分为6组，每组接受两种GLE剂量，每个剂量持续使用3周，两个剂量中间经历4-8周洗脱。六组剂量设置为：10mg-1mg、10mg-0.1mg、1mg-10mg、1mg-0.1mg、0.1mg-10mg、0.1mg-1mg。结果显示，SBS患者对GLE耐受良好，1mg、10mg组粪便量明显减少[–592 g/d（95% CI–913至–272；p=0.002）和–833 g/d（-1152至–515；p=0.0002）]，0.1mg组未见明显变化。副作用主要包括造口并发症（72%，13/18），注射部位反应（61%，11/18），外周水肿（56%，10/18），恶心（44%，8/18）和腹痛（44%，8/18），多尿（33%，6/18）和疲劳（33%，6/18），腹胀（28%，5/18）、呕吐（28%，5/18）和头晕（28%，5/18），咳嗽（22%，4/18）和食欲减退（22%，4/18）。2020年，该团队进一步探究显示[44]，GLE可增加肠道转运时间、促进肠黏膜生长及肠道吸收。GLE对SBS治疗效果的III期临床试验于2018年10月启动，正在进行中，研究结果值得期待。 2.5 胰高血糖素样肽-2类似物——阿普鲁肽 阿普鲁肽（Apraglutide, APRA）也是一种有效的GLP-2选择性激动剂[45]，在GLP-2受体上的选择性和效价上与天然hGLP-2相当，却有hGLP-2无法比拟的优点：清除率更低、半衰期更长和血浆蛋白结合率更高。hGLP-2、TED、GLE和APRA的清除率分别为25、9.9、2.4和0.27ml/kg/min，半衰期分别为6.4、19、18和159min，这将极大降低给药频率。2020年，Martchenko发现[46]，使用APRA 3周后，小鼠小肠隐窝深度和绒毛高度均显著增加（p＜0.001），7周和10周后，小肠腺体数量和周径均增加（p＜0.01），结肠始终无变化。该结果与Slim George[47]的研究结论一致。同年，Pauline[48]在SBS幼猪模型进行了TED与APRA的效果对比，将幼猪SBS模型分为4组：生理盐水组（CON:n=8）、每周2次APRA（5mg/kg；n=8）和每日1次TED（TED，0.05mg/kg；n=8）或每日2次（TEDBID，0.05mg/kg；n=7）。结果发现，每周2次的APRA与每天1次TED相比，表现出更好的肠道营养作用。甚至与每天2次TED组相比，APRA对肠粘膜滋养也表现出一定的优势。虽然APRA尚处于动物实验阶段，从临床的角度来看，其药代动力学特征的改善将为SBS患者的治疗提供更可观的益处。 3. 总结 GLP-2类似物是SBS营养性肠道激素治疗方案中第一批候选药物，可能是未来药物治疗的方向。但目前尚无公认的预测肠道营养激素治疗效果的指标，亦无足够的循证医学证据评估长期治疗的有效性和安全性。如果经过更大样本、更加严格、更加科学的临床试验印证及探索，肠道营养激素治疗有望为SBS患者提供更具针对性、更加有效的治疗。2022年01月08日1028
0
0
-
黄振强副主任医师 佛山市妇幼保健院 小儿外科 早产儿出生，体重2kg，因早产，结肠肠神经节发育不良，无法排大便，被迫行小肠造口术，小儿年龄小，肠道吸收功能差，加之结肠废用，出现一吃就拉，腹泻，脱水，消瘦的短肠综合征表现。住院后经过不断调整治疗方案，从早期的完全静脉营养，逐步缓慢增加喂奶量，定期监测肝功能、血糖、血脂、胆红素等，到完全脱离肠外营养，造影评估远端结肠，经肛门口打迷糊锻炼远端结肠，促进排便功能恢复，精心护理，历时五个多月，患儿终于治愈出院，家属医务人员经历了种种异常情况，最后都平稳度过。 短肠综合征 小儿先天性的短肠综合症常见的病因有先天性小肠闭锁，先天性肠旋转不良，伴肠扭转坏死肠管过多者，新生儿时期，坏死性的小肠结肠炎等症状。短肠综合征是临床治疗的一大难点，需要做好长期战斗的准备，丰富的临床护理经验必不可少。 （1）急性期：一般表现术后1～3个月，因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱。严重者危及病人生命，2～3周达高峰，每天从大便中丢失液体2.5升甚至5升。除腹泻外尚有乏力、少尿及脱水、电解质缺乏、酸碱平衡紊乱、低钙低镁抽搐等表现。 （2）适应期：为一初步经口摄取并逐步增加摄入量的适应阶段，常延续数月至1年。该期腹泻明显减轻，水及电解质失衡有所缓解，最突出的临床表现为营养不良、消瘦，严重者出现低蛋白血症和水肿，也可因维生素和矿物质缺乏而出现夜盲症、周围神经炎，凝血障碍性出血倾向、贫血及骨软化等。 （3）稳定期：一般经过术后1年左右时间才呈现稳定状态。由于残留的肠管已能最大限度地代偿，病情逐渐稳定，可维持相对正常的家庭生活，但仍可能有脂溶性维生素、钙和其他微量元素缺乏的表现。回肠切除过多，患者可出现维生素B12的缺乏症。部分病人不可能达到完全经口营养的阶段，需借助于家庭胃肠外营养。2021年11月02日837
0
1
-
王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 短肠综合征的治疗始于第一次肠切除术，有很多外科技术在肠切除时用于减少肠管切除，我们会在以后找机会讲述这类技术。发生短肠综合征以后，其治疗性的手术分为三大类。 一类是治疗短肠综合征并发症的手术，包括胆囊切除术、针对泌尿系结石的手术、治疗原发病导致的肠管狭窄、肠瘘、盲袢的手术、造口还纳术等等。这类手术没有明显的特征，它们更多的时候以解决某个具体的外科问题为目的，只是这个外科问题恰好发生在短肠综合征患者身上而已。和初始的肠切除术一样，这些手术的质量可能影响能够保留的肠管长度，这部分手术我们会在以后讲述。第二类手术是小肠移植，移植是针对大多数器官功能障碍的终极治疗手段。我们今天主要讲第三类手术：肠道整形手术。整形手术是短肠综合征特有的手术，反映了这40年来短肠综合征的治疗进展，是这20年来所倡导的多学科治疗的重要环节。整形的目的，是增加肠道的自持性。何谓自持性？自持性就是残留小肠能够以自身吸收能力供给全部营养需求的能力。自持性最根本地决定于残留小肠的吸收面积，虽然吸收面积是残留小肠的长度和代偿的状态决定的，看起来无法通过手术改变，但是自持性不光决定于吸收面积，还受肠道动力的影响。短肠综合征有两种明显的动力改变：一个多发生于成人，因为胃肠激素的改变，患者动力明显加快；一个多发生于儿童，因为明显的肠适应过程，患者肠管增粗造成动力下降、肠腔内细菌过度生长和肠内容物瘀滞，在存在肠道感染的情况下食物与肠粘膜即使充分接触也不能很好地吸收。不管是动力加快还是动力减弱都会影响吸收过程。肠道整形的根本目的就是解决这些动力异常。敲黑板：手术几乎（后面会讲为什么是“几乎”，而不是“完全”）不能增加吸收面积，但是能改变肠管动力，在没有动力障碍的情况下以“增加长度”或者“增加吸收面积”为目的进行手术，能让患者开心，却不能改善预后。按照手术的原理，我们将这一大堆手术分为两大类：改善肠管扩张时的肠动力的手术和无肠管扩张时延长肠道通过时间的手术。1. 改善肠管扩张时的肠动力的手术这类手术的基础是发生了肠管扩张，这多见于儿童患者，在成人，常见原因是因为有肠段狭窄梗阻造成近端小肠继发梗阻。具体术式我们不做详细讨论，以几张图给大家简要介绍最主流的几种手术。以上三种手术分别叫做直接缩窄术、纵向延长缩窄术、系列横向切割成形术，很显然，这几个手术都可以把增粗扩张的肠管恢复至正常直径，肠管的延长只是这一缩窄的副产品而不是手术目的。详细探讨这几种术式超出了本文的范围，以后我们会介绍各个手术的历史和详细的应用，今天我们只讨论总体的情况。其中，系列横向切割成形术是当今最为广泛使用的术式，它简单安全，可以在一次手术后待肠管继续适应而再次重复手术。 2. 无肠管扩张时延长肠道通过时间的手术没有肠管扩张时显然不能也无必要做上面的整形手术，这时能做的手术是减慢肠内容物通过的时间，增加食物与黏膜接触的时间从而改善吸收。最常见的是倒置一段小肠，利用这段小肠的反向蠕动来减慢肠内容物通过时间。也有人通过在小肠中间放一段结肠（结肠的蠕动比小肠慢）或者设计复杂的循环转流来实现，但是都有很多缺点，只有小肠倒置仍然在临床实践中应用。其之所以重要，是因为它几乎是成人患者没有肠管扩张时的唯一方案。 细心的读者可能会发现我说的前后矛盾，刚才说了，一部分成年患者有肠梗阻也会导致近端肠管扩张，这部分患者做第一类手术不是很适合吗？有人为了创造做第一类手术的条件，确实通过人为的方式制造梗阻实现肠管扩张然后手术，笔者对这一方案持很大的保留态度：这里要回答的一个关键问题是，这样设计手术的目的是什么？患者并没有肠管瘀滞的问题所以不需要进行缩窄，那么人为制造梗阻造成的肠管扩张是否能增加肠管吸收面积呢？90年代的一个动物实验提示是可以的，但是这个证据在医学上是很低质量的证据，我们现在只能说，还不确定通过这样的分期手术是否可以增加吸收面积，何况大多数临床医生都认为事实恰恰相反：梗阻后扩张的肠管会发生黏膜扁平影响吸收功能，这和肠适应发生的肠管扩张是完全相反的过程，梗阻很可能并不伴随着吸收面积增加。如果不能增加吸收面积又不需要缩窄，这类手术就毫无意义。笔者不主张对没有肠管扩张的成年患者进行这样复杂的手术。特别是这个时候患者的小肠已经无比精贵，任何手术的损失都要考虑利弊得失。今天简单介绍到这里，记住：不能迷信肠道整形手术，特别是不能把它简单称为“肠管延长术”。永远记住：把握短肠综合征的手术指征比手术本身更为重要。欢迎扫码关注微信公众号：短肠综合征2021年06月17日1389
2
6
-
王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 什么是肠外营养？“肠外营养”是一个定义很严谨的专业名词，很多时候让患者很费解，如果说“静脉营养”就好理解地多，两者有一点点区别，但是我们99%的情况下可以认为它们就是一回事，静脉营养，顾名思义，就是把人体正常情况下经过消化道摄入的营养改成经人工从静脉注入。当你不能吃饭的时候，医生还可能给你“补液”或者“挂水”，这个时候他的意思一般不是静脉营养，而是以葡萄糖、电解质溶液为基础的补液治疗，这个液体只有非常不均衡的营养（碳水化合物、矿物质、维生素、水，而缺乏重要的营养素氨基酸和脂类），它的目的仅仅在于短期维持水合，避免脱水，相当于我们平时喝水解决的问题，人可以几天不吃饭，但是不能几天不喝水，在不能进食的情况下首先要解决的是把水挂进去，这样可以撑几天。这是人类首先解决的静脉输液问题，发生在20世纪上半叶。所谓“挂水”或者“补液”，主要任务是提供水，同时给予一些静脉治疗的药物，这个液体是澄清透明的，有时候因为放入了一些特定的药物而呈现某种颜色，但仍然是透明的。光挂水可以解决水合的问题，但是不能解决能量摄入不足的问题，只能给患者维持一小段时间（想想我们每天只吃一两顿大米饭能撑多少天，能量不足而且营养极不均衡，大概是数周的时间）。但是临床有很多疾病会导致患者数月或者数年不能进食，人类迫切需要一种能长期替代口服饮食的方法。最早的尝试在静脉输液技术之前就开始了，第一个想法是直肠喂养，没错，直肠有黏膜，它的位置离体外很近，容易将营养物质送达这里，美国第20任总统加菲尔德是最著名的受试者，他在遇袭后使用过这一喂养方式79天，最终死于任上。我们现在知道直肠粘膜只能吸收有限的营养物质。所谓“肠外”途径不仅包括静脉，人们还尝试过动静脉瘘、皮肤粘膜等途径，这也是“肠外营养”严格说来不等同于“静脉营养”的原因。我们知道人体需要几大类营养素：碳水化合物、蛋白质、脂肪、矿物质、维生素、水，在静脉输液技术成熟之后，还面临两个问题，它们都陆续在20世纪中叶得以解决：一是营养素的制备问题，主要是氨基酸（蛋白质的组成部分）和脂肪乳，到了20世纪60-80年代，成熟的脂肪乳剂先后在欧洲和美国上市，从这个时候开始，我们今天仍在使用的静脉营养得以成型；二是营养通路的问题，静脉营养和普通补液的区别在于它的渗透压远高于普通液体和血液，如果从我们常用的外周静脉注入会造成严重的静脉炎症，所以只能直接注入中心静脉，在这里血管很粗，血流量很大，可以及时对液体进行稀释从而避免静脉刺激。静脉营养可能是这个样子的，因为含有脂肪乳剂，所以整个液体看起来像牛奶一样，俗称“大白袋”。静脉营养对短肠综合征的患者有两个意义：一是对部分患者，在他的肠道实现充分代偿恢复功能之前的数月到数年时间里，通过静脉营养补充可以维持存活，让患者有机会等到实现代偿的那一天；二是对无法最终实现完全代偿的患者，肠外营养可以终身维持患者生存，在国外，这部分患者往往在家中接受这样的终身治疗，有专门的连接医院和家庭的护理公司可以给这部分患者提供每日服务，这就是所谓的“家庭肠外营养”。在国内的情况有些不同，由于没有这样的机构，这部分患者更依赖住院期间提供的静脉营养。医疗保险的覆盖和专科能力的建设还与这部分患者的需求有很大差距。现实的情况是这样的，对这部分需要营养支持的患者，我们会建议其多次住院治疗。回家期间尽可能通过膳食或者肠内营养（经消化道摄入的营养制剂）以及药物的调整来维持营养状态，待营养下降至某个程度时回到医院进行充分的肠外营养来实现短期改善，之后再次出院，如此循环，部分患者有望在这样的过程之中逐渐实现完全代偿，另外部分患者终身依赖这样的过程。所以，我们常常说短肠综合征的治疗是一个长期甚至终身的过程，原因就在于此。这个治疗过程中最困难的部分显然是患者出院后的营养维持，患者要有足够的耐心等待肠适应，出院期间要按照医生的建议去随访和监测，让医生及时获知患者的营养状况才能做出及时再次住院的决定。肠外营养仍然远不完美，它有很多并发症，大概归为两大类，一是由组成肠外营养的液体成分造成的代谢异常，二是由静脉导管造成的并发症。在部分患者，由于这些并发症的限制而无法把肠外营养继续下去，这是短肠综合征之所以致命的直接原因。欢迎扫码关注微信公众号：短肠综合征。2021年06月10日1456
0
2
-
王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 今天我们谈肠适应。在小肠大部分切除之后，随着时间的延长，肠道可以不可思议地“适应”其所经历的改变，这一过程可以持续两年或者更长时间。简单地说，如果一大段肠管被切除，剩余部分的肠管可以发生粘膜增厚、肠管扩张而增加吸收功能，部分弥补小肠切除而损失的功能，患者的总体营养吸收能力会自行改善。简单地说，肠道可以通过以下三个途径进行代偿：剩余肠管直径增加；增加绒毛的大小和数量，从而增加总的吸收面积；改变肠道运动（降低食物和水分通过消化道的速度）从而延长吸收时间。很多因素影响肠道的代偿能力（从而影响患者脱离静脉补液或肠外营养的能力），其中最为重要的因素是剩余小肠的长度。准确的小肠切除长度和剩余长度这些信息对医生而言极为重要，剩余的长度长度比切除的小肠长度的信息更为重要，手术示意图往往极为有用。我们鼓励患者在做任何涉及小肠的消化道手术后都咨询医生以便及时做出准确记录。特别是对诸如克罗恩病等需要反复手术的患者。如果找不到这个数据，就可能需要做一些检查以确定剩余肠管的长度和分布，目前已有的一些放射学检查比如消化道造影可以粗略判断残留小肠的长度。最准确的信息当然来源于之前的手术医生，应该尽可能就下列问题咨询他们：切除了哪一段肠子、多长的肠子；是否切除了胃或者胰腺，如果切除了，是哪一部分？胃和小肠是如何连接的？是否切除了结肠，如果切除了，是哪一段？切除了多长?是否保留了回盲瓣；是否切除了胆囊。实现最大程度的肠适应显然是短肠综合征治疗的目标。以上信息非常重要，对于肠衰竭的专科医生进行短肠综合征的治疗方案确定和预后判断具有决定性的影响。还有一些其他需要考虑的因素：切除肠子的手术后到现在为止多长时间了；是否有其它伴发疾病，例如糖尿病、肝病、肾病；已经采取了哪些干预措施。很多患者尝试过很多药物或者其它干预，但是效果微乎其微，实际上源于患者与医生沟通不够到位。例如，患者服用易蒙停，但是医生没有告诉患者怎么服用，患者没有认识到这一药物的重要性而只是间断性服用，或者只是在腹泻开始后服用，或者剂量没有科学调整，或者需要更换或者增加二线的药物。通常，完整的食物是对残留肠道的最佳刺激物，可以提高适应过程。肠道直接暴露于脂肪、蛋白质和碳水化合物的原来状态很重要（例如：鸡蛋而不是游离氨基酸，大米而不是单糖）。大部分情况下，要素膳或者预消化的食物不能促进肠适应。给残留肠道提供复杂的食物对于最终脱离静脉营养极其重要。这个膳食怎么给，给多少取决于病人的个体特点。患者与医生应该进行频繁的交流并及时做出评价和调整。医生跟患者进行交流的时候告诉患者该吃什么是无济于事的，因为中国天南海北，每个家庭的饮食习惯千差万别，可行的方法是让患者如实记录相当长一段时间（最好达到一个月）的详细进食和排便情况。在复诊的时候医生可以根据这一列表给出改进建议。比如在图示的这个病例中，我们会建议患者避开杏仁露这样的含糖饮料，餐食中去掉稀饭，增加固体食物，水改在全天匀速摄入。总能量明显不足，蛋白质应该显著增加，患者进食不足的原因一般是腹泻严重，这时要说服患者遵嘱规律服用止泻药物，对本例患者，睡前甚至夜间增加一剂药物也是有帮助的。患者往往更相信商品化的药物或者某种昂贵的治疗而不去以知识和长时间的坚持为基础来做出改进，这是医生应该首先纠正的误区。欢迎扫码关注微信公众号：短肠综合征。2021年06月08日1224
0
5
-
朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 经过30多年发展，小肠移植外科技术、术后免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术已取得极大进步，使得小肠移植逐步发展成为治疗肠功能衰竭的技术成熟、效果确切的临床常规手术。那么到底哪些人需要做小肠移植手术呢？即小肠移植的适应症有哪些呢？ 简单来说就是，各种原因造成的肠功能衰竭，必须依靠“肠外营养”供应机体能量，同时辅以其他手段促进肠功能康复。但由于客观因素（肝功能衰竭、中心静脉血栓、导管相关脓毒症、难以纠正的电解质紊乱等）或病人主观意愿（患者抵触肠外营养等）导致“肠外营养“无法继续实施的，或存在其他“危及生命”疾病的情况（图一），均需考虑“小肠移植”或“肝肠联合移植”手术（图二）。一、“肠功能衰竭状态”主要有哪些情况？1.肠道减少或缺失——短肠、超短肠或无肠状态 肠系膜血管栓塞、肠扭转、克罗恩病、放射性肠炎、韧带样（硬）纤维瘤、长期慢性缺血导致的肠壁纤维化、家族性多发性息肉病、肠裂畸形、坏死性小肠结肠炎症、肠闭锁等，由于病情需要，反复切除肠管或一次性切除全部小肠，最终形成“短肠/超短肠/无肠“状态，即“肠功能衰竭”状态，此类情况较为常见，需要“肠外营养”维持机体能量供应。2.肠道完整性存在，但功能丧失 就是所谓的“中看不中用”，最典型的就是“慢性假性肠梗阻”，即无机械性梗阻，但因肠壁肌肉、神经、间质病变导致肠道动力障碍。临床表现为顽固的、迁延不愈的肠梗阻状态，食物无法被消化、吸收，长时间积存于肠道，进而继发肠道细菌过度繁殖，引发反复电解质紊乱、肠源性感染、败血症等。必须依靠“肠外营养”维持机体能量供应，此类情况较为少见。二、“肠外营养”难以继续实施的情况有哪些？1.客观因素——长期“肠外营养”并发症1.1肝功能衰竭即肠外营养相关性肝损害和肠衰竭相关性肝病。尽管“肠外营养”组分及患者临床管理不断改进，肝功能损害依然是长期“肠外营养”治疗的严重并发症、导致患者死亡的重要因素。前者发病率在婴儿为40%-60%，在成人为15%-40%。具体病理改变可表现为：肝脂肪变性、脂肪性肝炎、胆汁淤积、纤维化、肝硬化等。前三者在良好的治疗措施下可能逆转。肝纤维化不可逆转，且可进一步进展为胆汁性肝硬化、肝衰竭，最终结局是进行肝移植。一旦出现肝功能损害，将极大影响小肠移植术后疗效。1.22个以上的“中心静脉”出现血栓目前临床上“肠外营养”输注常规采用“中心静脉导管”（图三、图四）。长期使用“肠外营养”可在中心导管静脉穿刺入口(如颈静脉、锁骨下静脉或股静脉)附近静脉壁和导管末端(如上、下腔静脉或髂静脉)附近静脉壁形成附壁血栓。有时也可在右心房、肺动脉或其分支中发现。是中心静脉置管所导致的一种危险并发症，总体发生率约4%-50%。锁骨下静脉血栓发生率为33%。血栓脱落可导致供血区域器官功能障碍，甚至危及生命。1.3反复、严重的中心静脉导管相关性感染是长期使用“肠外营养”较常出现的并发症。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、或输用污染的溶液进入体内，可引起危及生命的严重败血症、感染性休克。感染发生率各家报道不一，3%-27%不等。1.4反复、严重的脱水、电解质紊乱部分患者病情严重，水分及电解质丢失过多，远远超出每日“肠外营养”补充，机体长期处于脱水、电解质紊乱、内环境失调状态。即病情严重，“肠外营养”支持难以为继。2.主观因素——患者拒绝长期使用“肠外营养”支持长期使用“肠外营养”本身极大限制患者生活、工作。加之“家庭肠外营养”在我国尚未普及，大部分患者需要成为医院“常客”，甚至“常驻医院”。对于看重“追求生活质量”患者而言，简直难以想象。如同肾衰竭患者接受到“肾移植”手术后，基本回归正常生活后一样，小肠移植患者术后生活质量也会有极大提高。三、具备小肠移植适应症的患者，应尽早手术美国是目前进行小肠移植例数最多的国家。根据目前美国的小肠移植数据显示，小肠移植患者术后生活质量不优于静脉营养。其原因在于“移植时机太晚”，但根本问题要归因于“医保制度”：只有无法进行“静脉营养”的患者接受小肠移植手术时，医保才能报销。如同“肾衰竭”患者在不能接受“透析治疗”后再去进行肾移植手术，由于机体各方面均处于耗竭状态，移植后效果自然差强人意。举个最简单的例子，如果患者出现了肝功能损害，甚至衰竭，静脉营养通路丧失，就会给小肠移植术后恢复造成极大障碍，效果自然大打折扣。综上所述，目前国际上小肠移植专家建议，具备小肠移植“适应症”的肠功能衰竭患者应尽早接受“小肠移植”手术。因为早做，效果会比较理想。2021年05月18日1104
0
1
-
朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 一、短肠综合征的非移植手术治疗——概述短肠综合征（Short Bowel Syndrome，SBS）是由于小肠消化吸收面积大量减少而引起的营养不良综合病征（具体的定义和临床表现我们上一篇讲过，有兴趣的小伙伴可以往前翻一翻）。目前而言，大部分患者经过循序渐进的肠康复治疗，配合合适的外科手术治疗，可以耐受“短肠”的生活，重拾人间烟火，重获“吃”的能力。肠康复治疗和肠外营养支持，是短肠综合征治疗中“非常非常非常”重要的一部分（重要的事情说三遍！请大家不要因为这篇文章是介绍手术治疗的，就产生一种先入为主的错误观念，误以为所有的短肠综合征都要手术治疗），关于肠康复治疗和肠外营养营养支持，我们有机会的话会展开讲。这篇文章呢，小编想和大家分享一下短肠综合征的非移植手术治疗。当小编第一次听说“短肠综合征的非移植手术治疗”这个概念的时候，是满头问号的：什么情况啊？都短肠了，肠子都没多少了，还手术？？这样还能切？？！这里忍不住插一句，不知道大家有没有和小编一样的刻板印象，对外科手术的印象，停留在传统的“切切切”时代，切肿瘤、切肠子、切肝脏、切胃……觉得外科医生就会做减法，不会做加法。其实随着现代医学技术的发展和创新，外科医生已经不再是传统的“剪刀手”了，他们还有很多神奇的修复技能，希望这篇文章的介绍，可以给大家带来一些新思路。回归正题哈，短肠综合征的非移植手术治疗，这个概念呢，从20世纪80年代就有，40多年的发展历史，有的观念和手术被淘汰了，有的观念正在实验。大家可以带入一下外科医生的思路，小肠因为“太短”而功能不足，那么用什么办法让它恢复功能呢？一种思路是让食物在小肠停留时间长一点，可以理解成让小肠“加班”。人为制造机会，让食物和小肠接触时间变成，小肠“干活”的时间长了，那是不是可以吸收更多一点营养？以往的小形倒置术、结肠间质术、人工瓣膜术、小肠环形吻合术等等，都是按这个思路设计的。这些手术，大家如果感兴趣，可以去查一查，这里就不展开讲了，因为这个思路没有经受住实践的考验，成功率不高，并发症不少，逐渐被临床淘汰了。那么另一种思路，短肠短肠，问题就在“短”啊，把肠子变“长”可以吗？哈哈，恭喜大家，这个想法可以有，和目前的主流想到一块儿了。但是小编想提醒大家一点，把肠子变长，不是想象中那么简单。不是说接上一段肠子，它变长了，就能用了。大家可以看图1，我们正常的小肠，都有一大片连着它的扇形黄色部分，叫肠系膜。它们看起来像脂肪，其实里面有丰富的血管，是小肠能好好工作的重要后勤保障，保证了小肠的血供，把小肠本身“喂饱”了，它才能好好干活。离开了肠系膜的供养，小肠就算长度再长，也没法工作。那么我们想把小肠延长，就不仅仅是接肠子的问题了，一定要同时考虑到怎么处理肠系膜。好，了解了肠系膜的重要性，那么怎么才能在兼顾肠系膜的同时延长小肠呢？有没有可能绕开肠系膜这个难题？小编这里想把复杂问题简单化，只介绍目前临床上用的比较多的“主役”选手，目前主要有三种术式，分别是小肠缩窄延长术（longitudinal intestinal lengthening and tapering procedure，LILT）、连续横向肠管成形术（Serial transverse enteroplasty，STEP）、螺旋延长缩窄术intestinal lengthening and tapering，SILT）。二、小肠缩窄延长术（LILT） 先说说历史最久远的这个，LILT手术，这个手术是1980年Bianchi团队首先提出的，也叫Bianchi术。这个手术通俗得讲就是把扩张的肠子切开，这样就有了两段细一点的肠子，再把这两段细一点的肠子接上。大家看图2，小编求生欲满满得觉得大家看图可能比文字更直观。这个手术是不是看起来很“容易”就把肠子延长了一倍，要是我原来的小肠只有50cm，好像一下子就可以拥有100cm的小肠，听起来好像很快就可以恢复吃的能力了。大家都看到了，小编把容易二字打了引号，看起来容易，实际操作难度真不小。大家看图2的黄色肠系膜部分，脑补一下，怎么才能在不知道里面血管分布的情况下，不影响血供把肠系膜分开？有没有一种两眼一抹黑、手里没工具但是被迫扫雷的感觉？大家再看小编圈起来的地方，都有针脚，这些就是肠子被切开之后要缝起来的地方，再脑补一下，这些人为切开又缝上的地方，容易长上吗？万一长不上怎么办？肠子里面的脏东西是不是就流到肚子里，引起严重感染了。所以这个手术优缺点都十分鲜明，优点是疗效明确，确实能把肠子变“长”，恢复肠功能，也没有很大改变小肠本身的结构；缺点就是手术难度大，肠系膜很难处理，术后吻合口瘘、腹腔感染的风险不小。三、连续横向肠管成形术（erial transverse enteroplasty，STEP） 这个手术是2003年Kim团队首次提出的，手术主要是通过吻合器垂直于肠管长轴进行“Z”字切割，不完全离断小肠，但是能延长小肠长度。小编继续弱弱得请大家看图脑补（图3）。看图我们可以发现小肠没有“断”，但是延长了。动物实验研究显示，这个手术可以明显延长肠道，平均延长64%。相较于刚刚介绍的LILT手术，这个手术优点多多：第一，绕开了分离肠系膜这个难题，大幅度减小损伤肠道血供的可能；第二，没有肠道和肠道的吻合，术后饮食恢复快，术后吻合口瘘的概率低；第三，LILT手术只能把扩张肠道直径减少一半，这个STEP手术可以由外科医生制定缩窄的程度，有一定的可选择空间；第四，这个手术可以重复进行，也就是说如果自身小肠的代偿能力天赋异禀，可以多次延长小肠，还可以用于LILT术后再次肠道扩张的患者。那么这个手术好处这么多，有没有缺点呢？有，STEP手术改变了肠壁肌肉纤维的走向（没错，小肠有肌纤维，还有好几层~脑补不出来的小伙伴可以拉到文末，看图），会影响小肠蠕动，引起肠梗阻等不良事件。如果手术操作不当，很容易造成大量肠憩室。四、螺旋延长缩窄术（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT）上面介绍的两个手术方式，都有一个前提条件，那就是肠管哟要足够粗，要扩张到直径≥4 cm，那么要是肠管就是不扩张，还有办法延长肠管吗？有的，作为上面两种方式的补充，2011年，Cserni等人的团队首先提出螺旋延长缩窄术（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT），手术方式就是沿着肠管的长轴，呈45-60°螺旋形切割（还记得刚刚的STEP手术是垂直切割吗？），切完之后，将肠管前壁长轴沿中线旋转180°，拉到后面和后壁做吻合。这个手术方式比较抽象，小编再次恳请大家发挥想象力，看看下面几张图脑补一下（图4），想象一下小时候玩的弹簧圈，实在想象不出来的话，也不必纠结，知道有这个方式就行。这个手术2012年首次用于短肠综合征的患儿。2018年发表过一篇文章，研究了5例患儿，他们的肠管长度中位延长56%，并且减少了对于肠外营养的依赖。这个手术很新，数据不多。它的主要优势是，它可以应用于肠管没有明显扩张或者肠系膜纤维化的患者；它在缩窄肠管的同时，维持了肠壁肌肉纤维走向，降低肠梗阻风险。五、小结下面这个表格（表1）简单总结了一下今天介绍的术式。看得出来，针对短肠综合征的手术方式近年来不断创新，术后摆脱或者减少肠外营养依赖的概率较高，是治疗短肠综合征有效方式。小编还是忍不住要叨叨一下，肠康复治疗、肠外营养支持是治疗短肠综合征必不可少的环节。短肠患者首先要恢复肠功能，然后再做延长肠管的手术，才有意义。如果反复出现TPN不耐受、TPN并发症、中心静脉血栓、肝功能衰竭、超断肠综合征等等情况，那么光延长肠管是不够的，针对不同患者的具体情况，需要考虑小肠移植。2021年05月18日774
0
0
-
朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 一、短肠综合征的非移植手术治疗——概述 短肠综合征（Short Bowel Syndrome，SBS）是由于小肠消化吸收面积大量减少而引起的营养不良综合病征（具体的定义和临床表现我们上一篇讲过，有兴趣的小伙伴可以往前翻一翻?）。目前而言，大部分患者经过循序渐进的肠康复治疗，配合合适的外科手术治疗，可以耐受“短肠”的生活，重拾人间烟火，重获“吃”的能力。肠康复治疗和肠外营养支持，是短肠综合征治疗中“非常非常非常”重要的一部分（重要的事情说三遍！请大家不要因为这篇文章是介绍手术治疗的，就产生一种先入为主的错误观念，误以为所有的短肠综合征都要手术治疗），关于肠康复治疗和肠外营养营养支持，我们有机会的话会展开讲。这篇文章呢，小编想和大家分享一下短肠综合征的非移植手术治疗。 当小编第一次听说“短肠综合征的非移植手术治疗”这个概念的时候，是满头问号的：什么情况啊？都短肠了，肠子都没多少了，还手术？？这样还能切？？！这里忍不住插一句，不知道大家有没有和小编一样的刻板印象，对外科手术的印象，停留在传统的“切切切”时代，切肿瘤、切肠子、切肝脏、切胃……觉得外科医生就会做减法，不会做加法。其实随着现代医学技术的发展和创新，外科医生已经不再是传统的“剪刀手”了，他们还有很多神奇的修复技能，希望这篇文章的介绍，可以给大家带来一些新思路。 回归正题哈，短肠综合征的非移植手术治疗，这个概念呢，从20世纪80年代就有，40多年的发展历史，有的观念和手术被淘汰了，有的观念正在实验。大家可以带入一下外科医生的思路，小肠因为“太短”而功能不足，那么用什么办法让它恢复功能呢？一种思路是让食物在小肠停留时间长一点，可以理解成让小肠“加班”。人为制造机会，让食物和小肠接触时间变成，小肠“干活”的时间长了，那是不是可以吸收更多一点营养？以往的小形倒置术、结肠间质术、人工瓣膜术、小肠环形吻合术等等，都是按这个思路设计的。这些手术，大家如果感兴趣，可以去查一查，这里就不展开讲了，因为这个思路没有经受住实践的考验，成功率不高，并发症不少，逐渐被临床淘汰了。 那么另一种思路，短肠短肠，问题就在“短”啊，把肠子变“长”可以吗？哈哈，恭喜大家，这个想法可以有，和目前的主流想到一块儿了。但是小编想提醒大家一点，把肠子变长，不是想象中那么简单。不是说接上一段肠子，它变长了，就能用了。大家可以看图1，我们正常的小肠，都有一大片连着它的扇形黄色部分，叫肠系膜。它们看起来像脂肪，其实里面有丰富的血管，是小肠能好好工作的重要后勤保障，保证了小肠的血供，把小肠本身“喂饱”了，它才能好好干活。离开了肠系膜的供养，小肠就算长度再长，也没法工作。那么我们想把小肠延长，就不仅仅是接肠子的问题了，一定要同时考虑到怎么处理肠系膜。 好，了解了肠系膜的重要性，那么怎么才能在兼顾肠系膜的同时延长小肠呢？有没有可能绕开肠系膜这个难题？小编这里想把复杂问题简单化，只介绍目前临床上用的比较多的“主役”选手，目前主要有三种术式，分别是小肠缩窄延长术（longitudinal intestinal lengthening and tapering procedure，LILT）、连续横向肠管成形术（Serial transverse enteroplasty，STEP）、螺旋延长缩窄术 intestinal lengthening and tapering，SILT）。 二、小肠缩窄延长术（LILT） 先说说历史最久远的这个，LILT手术，这个手术是1980年Bianchi团队首先提出的，也叫Bianchi术。这个手术通俗得讲就是把扩张的肠子切开，这样就有了两段细一点的肠子，再把这两段细一点的肠子接上。大家看图2，小编求生欲满满得觉得大家看图可能比文字更直观。这个手术是不是看起来很“容易”就把肠子延长了一倍，要是我原来的小肠只有50cm，好像一下子就可以拥有100cm的小肠，听起来好像很快就可以恢复吃的能力了。大家都看到了，小编把容易二字打了引号，看起来容易，实际操作难度真不小。大家看图2的黄色肠系膜部分，脑补一下，怎么才能在不知道里面血管分布的情况下，不影响血供把肠系膜分开？有没有一种两眼一抹黑、手里没工具但是被迫扫雷的感觉？大家再看小编圈起来的地方，都有针脚，这些就是肠子被切开之后要缝起来的地方，再脑补一下，这些人为切开又缝上的地方，容易长上吗？万一长不上怎么办？肠子里面的脏东西是不是就流到肚子里，引起严重感染了。所以这个手术优缺点都十分鲜明，优点是疗效明确，确实能把肠子变“长”，恢复肠功能，也没有很大改变小肠本身的结构；缺点就是手术难度大，肠系膜很难处理，术后吻合口瘘、腹腔感染的风险不小。 三、连续横向肠管成形术（erial transverse enteroplasty，STEP） 这个手术是2003年Kim团队首次提出的，手术主要是通过吻合器垂直于肠管长轴进行“Z”字切割，不完全离断小肠，但是能延长小肠长度。小编继续弱弱得请大家看图脑补（图3）。看图我们可以发现小肠没有“断”，但是延长了。动物实验研究显示，这个手术可以明显延长肠道，平均延长64%。相较于刚刚介绍的LILT手术，这个手术优点多多：第一，绕开了分离肠系膜这个难题，大幅度减小损伤肠道血供的可能；第二，没有肠道和肠道的吻合，术后饮食恢复快，术后吻合口瘘的概率低；第三，LILT手术只能把扩张肠道直径减少一半，这个STEP手术可以由外科医生制定缩窄的程度，有一定的可选择空间；第四，这个手术可以重复进行，也就是说如果自身小肠的代偿能力天赋异禀，可以多次延长小肠，还可以用于LILT术后再次肠道扩张的患者。那么这个手术好处这么多，有没有缺点呢？有，STEP手术改变了肠壁肌肉纤维的走向（没错，小肠有肌纤维，还有好几层~脑补不出来的小伙伴可以拉到文末，看图），会影响小肠蠕动，引起肠梗阻等不良事件。如果手术操作不当，很容易造成大量肠憩室。 四、螺旋延长缩窄术（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT） 上面介绍的两个手术方式，都有一个前提条件，那就是肠管哟要足够粗，要扩张到直径≥4 cm，那么要是肠管就是不扩张，还有办法延长肠管吗？有的，作为上面两种方式的补充，2011年，Cserni等人的团队首先提出了螺旋延长缩窄术（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT），手术方式就是沿着肠管的长轴，呈45-60°螺旋形切割（还记得刚刚的STEP手术是垂直切割吗？），切完之后，将肠管前壁长轴沿中线旋转180°，拉到后面和后壁做吻合。这个手术方式比较抽象，小编再次恳请大家发挥想象力，看看下面几张图脑补一下（图4），想象一下小时候玩的弹簧圈，实在想象不出来的话，也不必纠结，知道有这个方式就行。这个手术2012年首次用于短肠综合征的患儿。2018年发表过一篇文章，研究了5例患儿，他们的肠管长度中位延长56%，并且减少了对于肠外营养的依赖。这个手术很新，数据不多。它的主要优势是，它可以应用于肠管没有明显扩张或者肠系膜纤维化的患者；它在缩窄肠管的同时，维持了肠壁肌肉纤维走向，降低肠梗阻风险。 五、小结 下面这个表格（表1）简单总结了一下今天介绍的术式。看得出来，针对短肠综合征的手术方式近年来不断创新，术后摆脱或者减少肠外营养依赖的概率较高，是治疗短肠综合征有效方式。小编还是忍不住要叨叨一下，肠康复治疗、肠外营养支持是治疗短肠综合征必不可少的环节。短肠患者首先要恢复肠功能，然后再做延长肠管的手术，才有意义。如果反复出现TPN不耐受、TPN并发症、中心静脉血栓、肝功能衰竭、超断肠综合征等等情况，那么光延长肠管是不够的，针对不同患者的具体情况，需要考虑小肠移植。2021年05月18日1044
0
0
短肠综合征相关科普号
钭金法医生的科普号
钭金法 主任医师
浙江大学医学院附属儿童医院
普外科
2258粉丝3437阅读
庄卓男医生的科普号
庄卓男 主治医师
北京清华长庚医院
胃肠外科
220粉丝6.8万阅读
李宁医生的科普号
李宁 主任医师
上海市第十人民医院
结直肠病专科
7647粉丝27万阅读