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宋毅军主任医师 中国医学科学院血液病医院 神经内科 好大夫在线：反复的头晕、头疼是脑缺血发作吗？宋毅军大夫：短暂性脑缺血发作的表现常常是某些神经功能的缺损，比如突然不能说话，或者听不懂别人讲的话，也有的会出现短暂性的单侧肢体不能动弹，甚至头晕、头痛、一过性黑蒙、复视、吞咽障碍等等。头晕、头疼在短暂性脑缺血发作当中只是一个伴随症状，很难通过头晕头疼来直接判断是否属于脑缺血发作。但是有些头晕要警惕，大脑有两条主要的供血动脉，一条是颈动脉，一条是经过颈椎椎间孔穿行而上的椎动脉（见下图所示）。因椎动脉问题引起的短暂脑缺血发作时，往往伴随有眩晕，而且这种眩晕会让人感到天旋地转、恶心、呕吐、心悸、大汗、耳鸣，这时候要积极就医，不要以为只是小小的眩晕。好大夫在线：这种病与颈动脉狭窄、阿斯综合征、癫痫发作等疾病有什么区别？宋毅军大夫：从定义上来讲，短暂性脑缺血发作是由于缺血造成的短暂性、可逆性的神经功能缺损，其重点就是神经功能一过性的损伤。癫痫是大脑神经元过度的、异常的放电，造成暂时性的神经功能缺损。所以，癫痫发作一般是重复的、刻板的表现，而且通过脑电图检查，一般60%的患者能查到相应的异常癫痫波。而短暂性脑缺血发作的患者做脑电图时，不会出现异常癫痫波，这是由两者的发病机制决定的。如果做核磁共振和CT检查，短暂性脑缺血发作超过2小时才会有脑梗死的异常信号，而癫痫是没有脑梗死信号的。阿斯综合征是由于心律失常或者严重的心脏病，造成的大脑急性缺血缺氧。这类患者本身一定是先出现心脏病的表现，再出现脑部的缺血症状，起病过程和典型的短暂性脑缺血发作不同。短暂性脑缺血发作很少会先有心脏病表现，再出现脑部症状的，就算是心源性的脑缺血发作也不会是这样的发病过程。最为关键的是，阿斯综合征的发作时间非常短，一般不超过30秒，超过30秒以后就会伴有大小便失禁、意识障碍。然后继发脑部损伤，形成缺血性脑病。在急诊过程中，一般通过询问病情、是否具有严重的心脏病史、持续的时间、心脏病和脑部损伤出现的先后顺序等线索，就可以初步判断是阿斯综合征还是短暂性脑缺血发作。而且阿斯综合征的患者一般治疗时还容易出现心衰等情况。颈动脉狭窄相对复杂一些，因为颈动脉狭窄可以造成脑梗死、短暂性脑缺血发作，还有可能并没有症状。因此，往往要鉴别狭窄的颈动脉是不是造成短暂性脑缺血发作的主要责任血管。如果狭窄的颈动脉是它的责任血管，就要及早进行干预；如果不是，那有可能是其他血管导致的，比如椎动脉狭窄造成的脑缺血发作。当然，最理想的鉴别办法是能够看到患者再次发作时的表现，但在门诊不容易实现。因此，想要鉴别责任血管，可以通过PET-CT检查来判断患者的血流状况。如果发现颈动脉狭窄造成了某些脑组织缺血，短暂性脑缺血发作时的表现与缺血部位也相符合，那么就可以判断颈动脉狭窄极有可能是脑缺血的病因，应积极加以治疗；如果通过PET-CT检查，发现颈动脉狭窄导致的缺血部位与发作时的症状不符合，那么这可能是两种疾病，颈动脉虽然狭窄，但并不引起症状，责任血管可能是其他的血管。好大夫在线：短暂性脑缺血发作应如何及早发现？如何诊断？宋毅军大夫：及早识别短暂性脑缺血发作的意义重大，只有早期识别才能够针对性治疗。然而由于该病具有可逆性，发作一次之后，自行好转，往往患者去看大夫的时候，症状已经不存在了，而且两个小时之内的发作，通过CT或者核磁共振也查不到病灶。因此，到目前为止，临床上并没有明确的诊断金标准。这就需要临床医生结合患者的病情、是否有心脑血管疾病的高危因素，来进行积极的排查。如果患者出现了类似情况，也要积极地到综合性医院的神经内科或者专科医院的专业科室，配合医生仔细排查，包括脑电图、CT以及核磁共振等，以此来确定是不是短暂性脑缺血发作。这是目前及早发现、及早治疗的最好办法。如果及早干预，患者近期之内得脑卒中的风险减少13%~20%，五年之内得脑梗死的风险也大大降低。同时，及早进行识别，就能及早清楚该病的高危因素，更好地预防心脑血管疾病的发生。好大夫在线：如果患者疑似脑缺血发作，去医院就诊时，该注意什么？宋毅军大夫：如果患者有类似短暂性脑缺血发作的情况：第一，要仔细回想发病时具体过程是怎样的。一般情况下短暂性脑缺血发作的患者并没有意识障碍，能够清楚记得自己是不能说话了、还是听不懂别人说话了，是否有重影或者视物不清，肢体是否突然不能动了等症状。其中，最重要的问题是发作持续了多久，发作结束后有没有遗留什么症状，是否是第一次发作，多次发作的话有什么不同等。这都是很重要的病史，所以患者或者患者家属要充分回忆病史，如果记不住可以把这些东西写下来给医生看。第二，如果患者发病时有旁观者，一定要仔细问问旁观者，自己发病时是什么样的，因为有些体征自己是看不到，比如口角、舌头往左偏还是往右偏，这对疾病的诊断有重要价值。如果旁观者刚好是家人，最好和家人沟通好，一起给医生讲发病时的情况。第三，要特别留存好在医院做的相关检查。有的患者做完检查后，没查出病因，检查的片子、报告等东西全都遗失了，后来再次发作时，也没有以前的病历资料进行参考，诊断的难度加大，患者正在经历的更为严重的神经损伤很可能没法及时查明。本文系宋毅军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月28日
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