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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述多个器官出现功能障碍或衰竭危象是老年人猝死的重要原因。“多器官衰竭”，又称为“多脏器功能衰竭”(Multiple organ failure in the elderly，MOFE)，多发于70岁以上的老人，平时大多有气管、心脏、肾脏、脑等重要器官的慢性疾病，若并发“多器官衰竭”时，多表现为呼吸短浅、血压骤降、口唇或指甲缺氧发绀、压迫“眶上神经”无反应、意识朦胧、低氧血症、嗜睡或昏迷等。1.病因：①严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。②严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。③外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。④各种类型的休克。⑤各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。⑥心跳骤停复苏不完全或复苏延迟。⑦妊娠中毒症。⑧其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。⑨有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。2.发病机制：非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样，导致MOF发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS，SIRS最终导致MOF。①微循环障碍；②严重感染；③肠道细菌与内毒素移位。3.病理改变⑴MOF病理生理基础：①应激反应；②氧代谢障碍；③代谢紊乱；④凝血机制障碍。⑵各器官的病理生理特点：①肺功能障碍：肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害的器官。肺泡毛细血管膜通透性②肾功能障碍：肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成MOF时肾功能障碍的主要原因。⑶胃肠道功能障碍：其病理生理基础是胃肠道黏膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道的微循环障碍，黏膜上皮细胞缺血，黏膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位，诱发SIRS和加剧MOF。⑷肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。①代谢障碍；②免疫系统；③凝血系统。⑸心功能障碍：由于机体的调节功能和心脏本身具有的储备能力，心功能障碍多在MOF较晚期时才趋于明显。导致心室功能障碍的主要病理生理因素有：①冠状动脉血流减少；②内毒素对心肌的毒性；③心肌抑制因子；④心脏微循环障碍。二、临床表现1.症状和体征⑴呼吸系统：早期可见呼吸频率（RR）加快＞20次/分，吸空气时动脉氧分压（PaO2）下降≦70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）＞300。X线胸片可正常。中期RR＞28次/分，PaO2≦60mmHg，动脉二氧化碳氧分压（PaCO2）＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可见肺泡实性改变（≦1/2肺野）。晚期则呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡实性改变加重（≧1/2肺野）。⑵心脏：由心率增快（体温升高1℃，心率加快15～20次/分）、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导组滞、室颤、心跳停止。⑶肾脏：轻度肾功能障碍，在无血容量不足下，尿量能维持40ml/小时，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量＜40ml/小时，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠20～30mmol/L、血肌酐为176.8μmol/L左右。严重时无尿或少尿（＜20ml/小时，持续6小时以上），利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿肾衰者尿量＞600ml/24小时，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≦1.012。⑷肝脏：SGPT＞正常值2倍以上、血清胆红素＞17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可＞34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。⑸胃肠道：可由腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。⑹凝血：轻者可见血小板计数减少＜100×109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间（PT）及凝血酶原激活时间（TT）正常。进而纤维蛋白原可≧2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验＞2小时。重者血小板计数＜50×109/L，纤维蛋白原可＜2.0g/L、PT及TT比正常值延长＞3秒，优球蛋白溶解试验＜2小时，有明显的全身出血表现。⑺中枢神经系统：早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼，能交谈，能听从指令，但有定向障碍。进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次。重者则对语言和疼痛刺激均无反应。⑻代谢：可表现为血糖升高或降低、血钠降低或增高以及酸中毒或碱中毒。2.并发症：常见有出血、休克、昏迷、电解质紊乱等。三、医技检查1.实验室检查⑴血浆C5a水平：老年人免疫功能低下，MOFE诱因中肺部感染占有较大的比例，这主要因为免疫在MOFE的发病中起着重要的作用。补体成分及其降解产物C5a、C3a等与器官衰竭有关，它们作用于肥大细胞释放介质，引起血管通透性增加等病理变化。据报道健康老年人(≥60岁)C5a活性上限为13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明显增高，为28±0.7U/ml，动态观察还表明，MOFE患者血中C5a活性随病情而变化，病情严重时C5a升高，病情缓解时C5a降低。在实验室的研究中也证明，在低灌注、感染引起MOFE动物模型，C5a也随MOFE的发生发展而明显升高。因而血浆中C5a可作为MOFE辅助诊断指标。⑵细胞因子网络的变化：细胞因子网络包括所有的白细胞介素(ILs)、造血细胞克隆刺激因子、干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)等。这些细胞因子可由不同的细胞表达，并有复杂的相互作用，其中白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、TNF是网络的关键成分，它们之间有密切的相互影响，共同参与免疫调节，启动宿主的非特异免疫防御系统，并介导炎症反应。MOFE患者血浆中IL-1、IL-6、TNF的含量明显升高，MOFE患者中病死组血浆IL-1、IL-6、TNF水平更显著升高，且明显高于存活组的病人。动态观察发现，患者病情的好坏与恶化，其血浆IL-1、IL-6、TNF的水平有相应变化，当病情恶化时上述3种细胞因子水平逐渐增高并维持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升较缓，病情继续恶化至临终前时，IL-1、TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然维持在高水平。随着病情逐渐好转，3种因子水平逐渐回降。这提示血中IL-1、IL-6、TNF水平变化的监测对MOFE病情发展、预后有一定参考意义。⑶血中分子量物质：血中分子量物质(MMS)可能是尿毒症的毒性来源物。老年人肾功能减退，血中MMS水平明显高于中青年，健康老年人(≥60岁)MMS水平为4485.8U/L，MOFE无肾衰者为11215.5U/L，兼有肾衰者可高达20638.6U/L。临床结果显示，MMS含量超过2万U/L者，预后极差。无肾衰者，MMS仍明显升高，反映MOFE患者肾脏清除MMS功能已明显受到抑制。血中MMS含量可作为MOFE的辅助诊断指标，并对其预后有一定参考意义。⑷其他：肝脏是产生乙酰乙酸和β-羟丁酸的惟一器官。检测动脉血中的乙酰乙酸和β-羟丁酸，以及酮体比例(乙酰乙酸/β-羟丁酸)作为指标可以反应肝脏的功能状态。实验表明酮体比例与肝衰关系密切，MOFE患者兼有肝功能衰竭者血中酮体比例也有明显变化。另外MOFE患者血浆纤维结合素(Fn)含量下降，而且与病理变化、分型有一定的关系。2.X线检查：肺部感染者，X线可显示异常。四、诊断依据1.心功能衰竭⑴轻或中度：周围循环灌注不良、收缩压低于80mmHg持续1小时以上；需要输液扩容，或多巴胺用量在10ug/kg分钟以下，才能维持收缩压在100mmHg以上。⑵重度：发生充血性心力衰竭，可能发生急性心肌梗塞。2.呼吸功能衰竭⑴轻或中度：呼吸频率＞35/分钟，或潮气量＜3.5ml/kg；吸入空气时，动脉血氧分压＜55mmHg；需要呼吸机进行机械通气5日以上者；若吸入氧浓度＝0.50而PaO2＜60mmHg，需要加用呼气末正压通气，而PEEP＜8cmH2O。⑵重度：胸片显示非心源性水肿；PaO2/FiO2＜100，A-aDO2＞250，肺分流率＞25%；肺动脉压增高可是肺动脉嵌压正常；机械通气时，FiO2=0.50情况下，PEEP＞8cmH2O。3.肾功能衰竭⑴轻或中度：血肌酐在2mg/dl以上，而连续6小时尿量＜20ml/小时。⑵重度：需行血液净化治疗。4.肝功能衰竭⑴轻或中度：血胆红素超过2mg达5日以上者；血清谷丙转氨酶2倍正常值；凝血酶原时间超过20秒，而维生素K实验阳性。⑵重度：肝昏迷。5.肠胃功能衰竭⑴轻或中度：不耐受饮料和食物，胃肠蠕动消失；或者应激性溃疡；或者无结石性胆囊炎。⑵重度：应激性溃疡出血或穿孔；或坏死性肠炎、急性胰腺炎、自发性胆囊穿孔等。6.血液系统衰竭⑴轻或中度：血小板低于50×109/L，白细胞低于4×109/L或高于（30～60）×109/L。⑵重度：弥漫性血管内凝血（DIC）。7.免疫系统功能衰竭：机体出乎意料地发生感染，且难以控制。8.中枢神经系统功能衰竭⑴轻或中度：格拉斯哥评分低于7。⑵重度：格拉斯哥评分等于3。五、治疗原则1.消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。2.改善和维持组织充分氧合。3.保护肝、肾功能。4.营养支持及代谢调理。5.合理应用抗生素。6.抗氧化剂、自由基清除剂的应用。7.特异性治疗。8.呼吸系统：①保持气道通畅；②吸氧；③呼吸机支持疗法；④防治肺水肿。9.循环系统：维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢复各器官功能的基础。①维持有效循环血容量；②应用血管活性药物；③其它循环功能支持疗法。⑶肝脏：在恢复血容量，保证肝脏血液供应的基础上，加强支持疗法。①供给维生素；②补充热量；③补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸，利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。⑷肾脏：①使用利尿药；②透析疗法；③避免应用对肾脏有损害的药物。⑸血液系统：对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原下降＜1g/L时，应补充纤维蛋白原。六、预后和预防1.预后：据美国1992年统计，平均每名MOFE患者花费15万美元，但真正能救治成功的为数甚微，死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上，MOFE已成为当今老年ICU患者第1位的死因，直接影响着严重创伤病人的预后。多器官功能障碍综合征一旦发生，如不能及时阻断其病程，最终将发展为多器官衰竭死亡。其病死率与原发伤病的性质、患者的年龄、受累器官数目及严重程度以及病程长短关系密切。出现2个器官衰竭并持续24小时以上时，病死率为50%以上；3个或3个以上器官衰竭并持续48小时以上时，病死率高达80%。个别存活者，多为以往身体健康的年轻人，且病灶较局限。2.预防⑴加强老年病科医护人员和基层卫生保健人员的培训，提高对MOFE的认识和警惕。在体检和随访中应将具有MOFE发生高危因素(如单一和多器官功能不全慢性支气管炎伴有肺部感染、营养状况不良尤其是近期出现明显的体重下降者、长期不合理应用抗生素者等)的患者筛选出来，建立随访档案，密切追踪监测各器官的功能状态，积极治疗其慢性疾病，防止各器官功能进一步衰退。⑵加强对高危人群的卫生宣教，增强自我保健意识，使能主动预防各系统慢性疾病，防止反复发作，掌握器官衰竭的早期临床表现，便于早期发现、早期治疗。对于免疫功能低下、伴有慢性肺部疾病的患者应采取一些提高免疫功能的治疗措施。⑶老年人由于疾病而出现营养不良者，应积极给予营养疗法。危重病人的营养支持疗法目标是提供足够的热量和蛋白质，保证各器官正常代谢所必需的能源。⑷由于老年人对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青年人明显不同，并且老年人常同时患有多种疾病，用药种类繁多，容易出现矛盾和不良反应，有时可使病情急转直下。加强对老年人尤其是重危患者的合理用药，是减少MOFE发生率的重要措施。⑸肺部感染是老年人的杀手，尤其应加以预防，其中最重要的一点是增强体质，做到“正气存内，邪不可干”。但也要“虚邪贼风，避之及时”，时刻注意外界气候的变化，尤其是谨慎节气变化，对于身体甚虚或病情危重的病人来说，节气昼夜变化，则是其生命攸关的问题。所以在节气前后，老年人更要注意调养，保持情绪的稳定，避免过分的劳累，注意饮食适度，大便通畅等。这种调养，往往能起到预防和化险为夷的作用。2019年04月23日
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刘辉无职称
中国人民解放军总医院第一医学中心 重症医学科
多器官功能不全综合征（MODS） 1、隔山也能打牛？ 在一部分危重病患者当中，会发生一种不寻常的现象，即没有直接发生损伤的脏器会在病情发展的过程中相继或同时发生功能紊乱甚至衰竭。例如，上述该患者为青2017年02月11日4514
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