-
高羽主任医师 中山六院 产科 孕育双胞胎，需严阵以待——————双胎妊娠问答 高羽 副主任医师 妇产科中山大学附属第六医院网页专题链接：http://m.111.com.cn/Public/app/zjzx/strs/ 数据显示上世纪80年代双胞胎发生率只有1%，到了2005年双胞胎发生率已上升到3%，跟单胎相比存在更大的风险，稍有差错可能胎儿母体都面临生命危险。本期我们邀请了中山大学附属六医产科副主任医师高羽来科普双胎妊娠的知识。怀上双胎看天意,吃多仔丸不靠谱出现双胎妊娠的原因 双胎妊娠主要有两方面的原因：一方面是家族遗传，一般女性体内一个卵泡发育的时候，会抑制另一个卵泡的发育，但是有的女性可以两个卵泡同时发育，孕育两个胎儿；另一方面是辅助生育技术导致，包括“促排卵技术”和“试管婴儿技术”，这也是近年来双胎妊娠明显增多的主要原因。促排卵技术一般适用于排卵有障碍影响怀孕的女性，通过药物刺激会导致两个甚至多个卵泡同时发育，但一定要在医生的监测下进行，否则可能会导致多胎妊娠的发生。大家通常所说的“多仔丸”学名叫“克罗米芬”，是一种促排卵药物，医院治疗用的还有其他更强的促排卵药物，如人绒毛膜促性腺激素（HCG），需要肌肉注射。需要提醒的是，千万不要擅自服用多仔丸类的促排卵药物，否则容易产生不可控的多胎妊娠，带给妈妈极大的风险。进行试管婴儿手术时，通常医生会通过把2个胚胎植入子宫的方法，来提高成功率，但这也会造成双胞胎或多胞胎的产生。吃多仔丸能怀双胞胎？ 应该说是有这个可能，多仔丸也就是克罗米芬有促进排卵的作用，如果正好有两个卵子同时受孕，那么就有怀上双胞胎的可能。但是擅自服用克罗米芬非常危险，首先是不能控制卵泡的数量，对多仔丸敏感的女性甚至会排几个甚至十几个卵子，即使受孕也没法生育；其次，滥用多仔丸还会出现卵巢过度刺激综合征、卵巢囊肿、卵巢破裂等问题。育龄女性千万不要擅自服用促排卵药物，如实在是疾病需要应在医生的指导和监测下用药。同卵双胎和异卵双胎的区别 同卵双胎是由一个卵子和一个精子结合后发育为两个胚胎，他们含有同样的遗传物质，基因型绝大部分是一致的，胎儿的长相很相似，性别一样，发育的情况也非常类似。而异卵双胎是两个卵子分别和不同的精子结合发育成两个胚胎，类似普通兄弟姐妹的关系，他们基因型有可能不完全一样，但基因型相似率很高，性别和长相有一定差别。异卵双胎比同卵双胎更常见，前者出现的概率大概为后者的3倍，龙凤胎一定是异卵双胎。双胎妊娠风险大，并非人人都能怀双胎妊娠对孕妇的影响 跟单胎相比，双胎妊娠对孕妇身体有很大的负担，主要包括3个方面：（1）在孕中晚期，过度增大的子宫会压迫膈肌或者心脏，引起心功能和肺功能的下降，特别是有心脏疾病或者呼吸系统疾病的孕妇，心功能或肺功能无法耐受，会造成心功能衰竭和呼吸窘迫；（2）子宫的过度膨胀会导致某些孕妇无法耐受，造成子宫频繁收缩，如果这种情况出现较早会出现流产或者早产，同时过度膨胀会造成子宫松弛，在分娩的时候将会因子宫收缩乏力造成大出血；（3）双胎妊娠更容易出现水肿、高血压、妊高症等并发症，甚至继发血栓性疾病，造成脑梗或者肺梗甚至更严重的并发症。双胎妊娠对胎儿的影响 对宝宝来说，最大的影响是流产或者早产几率增大，早产的胎儿由于身体器官发育不成熟，可能会出现一些并发症，比如肺发育不良会导致新生儿肺透明膜病，血液系统发育不良导致弥散性血管内凝血(DIC)，消化系统发育不良造成胃出血等。双胎妊娠的畸胎发生率较高，一方面是因为子宫内空间有限，两个胎儿争夺生长空间和营养，不仅会导致个头较小，还会在争夺空间的时候互相压迫，有些胎儿会出现足内翻或者手脚畸形；另一方面就是若出现复杂性双胎，会引发一些较严重的并发症，如双胎输血综合症，即两个胎儿的胎盘血流出现互通，一个胎儿会发生严重失血性贫血甚至死亡，另一个胎儿会因为血容量过度增加导致心衰。此外，双胎妊娠的胎儿畸形与染色体、基因有关，如唐氏综合症，我们见过双胎同时为21三体综合征或者某一胎为21 三体综合征的病例，还有18三体和13三体的病例。人人都能怀双胎吗？ 一般来说体重指数大于30，身高低于1.5米，有疤痕子宫，患有严重内科疾病（如严重的高血压、控制不良的糖尿病）的女性不宜怀双胎。因为过度肥胖的孕妇怀双胎时随着压力增大出现并发症的机会成倍增加，另外矮小的孕妇能够达到分娩的平均孕周＜30周，出现极端早产的机会非常大。有疤痕子宫的孕妇不是绝对不能怀双胎，要根据其上次手术方式而定，某些子宫切口是不适合过度牵拉，容易造成子宫破裂。此外，宫颈机能不全的孕妇也不适合怀双胎，由于宫颈无法承受一定的压力，可能孕妇在20来周会出现流产，有些妈妈很欣喜的怀了双胎，但莫名其妙在20来周宫口就开了，而且不觉得痛，就流产了，这种孕妇必要时要做宫颈环扎，帮助其承受双胎的压力。复杂性双胎的定义及避免原则 复杂性双胎指的是单绒毛膜双胎，单绒毛膜双胎又可分为单绒毛膜单羊膜囊和单绒毛膜双羊膜囊两种类型，特点是都只有一个胎盘，互相连通的血管让2个胎儿存在争夺营养的情况。 在临床上，单绒毛膜双胎通常有以下4种危险的并发症： 第一种是TTTS，即双胎输血综合征，表现为一个孩子羊水过多（受血儿），一个羊水过少（供血儿），甚至少到羊膜贴在宝宝身上，被称为“贴附儿”。羊水多的宝宝血液丰富，排尿多因此羊水多；羊水过少的宝宝是献血者，通过胎盘把血液输送给另一个宝宝，造成贫血、心脏功能减退和消瘦。第二种是sIUGR，即双胎选择性的宫内发育迟缓，表现为一个宝宝大一个宝宝小，体重差别很大，跟血管交通有关，或者是胎盘供血面积相差悬殊，小的宝宝并发症非常多，比如缺氧性脑瘫、智障等。第三种是TRAP无心双胎，即双胎反向动脉灌注综合症，一个胎儿发育正常，一个胎儿没有心脏，正常胎儿需要给无心胎儿供血，造成心脏负担较大。第四种是TAPS，即双胎贫血-红细胞增多序列症，表现为一个胎儿出现贫血症状，而另外一个宝宝红细胞增多，这属于相对来说预后较好的情况。双胎妊娠产检注意项目 首先，一定要在7-14周检查绒毛膜的性质，如果错过了这个黄金时间，就难以在后续的监测中做出合理判断。我们一般通过超声图像判断是单绒毛膜还是双绒毛膜，单绒毛膜的胎儿之间会有一层膈，这层隔角度很锐利，而双绒毛膜双胎俩个胎儿之间的隔很柔滑。其次，产检的频度不一样。双胎产检比单胎频密很多，双绒毛膜双胎至少每4周检查一次，每4周做一次B超，单绒毛膜双胎从孕14周开始，每隔2周甚至1周B超检查一次，因为并发症容易出现在孕16周到22周。第三，产检项目增多。双胎妊娠除了常规的抽血项目检查，超声检测比单胎多，还要注意孕妇妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症的筛查，尤其要特别留意早产的风险，可通过超声检查宫颈管的长度评估早产风险。第四，胎儿畸形的筛查更多。如唐氏综合症，一般超过33岁的孕妇就要考虑做产前诊断排除染色体畸形的问题。发现双胎的时间 一般怀孕7到14周就可发现是否双胎，然后在妊娠7-14周之间查绒毛膜的性质。妈妈一旦知道自己怀孕，首先要尽早确认是否为双胎妊娠，有些做试管婴儿的妈妈我们会一直追踪，一般会在5-6周就确认是否两个胎儿都成活。由于孕早期的胎儿还比较小，子宫的增大还没达到耐受的极限，大部分的双胎妊娠也不会增加妊娠反应或身体的不适，因此孕早期大部分的双胎和单胎没有很大区别，包括营养的补充、适度的运动等跟单胎是类似的。要保证胎儿健康就要多与医生沟通，尤其当知道自己怀上双胎时，要遵医嘱按时产检，包括绒毛膜性质、各种并发症的筛查，能否继续怀孕的评估等。对不适合怀双胎的孕妇的处理 对于合并严重内科性疾病，有疤痕子宫，宫颈机能不全，过度肥胖（体重指数＞30）和过度矮小（身高低于150CM）的孕妇，建议有选择性的减胎，与其获两个不健康的宝宝，不如减掉一个胎，获得一个健康成熟的胎儿。减胎要根据其绒毛膜性质来选择方式，如果是双绒毛膜双胎，可以直接在目标胎儿心脏注射氯化钾，方法简单、创伤小，一般在比较早的时期做，并发症比较少；但是对于单绒毛膜双胎，因为两个胎儿之间的血管彼此交通，如果只是对某个胎儿打氯化钾，会导致胎儿死亡后血液倒灌，另外一个也会死亡，所以手术较复杂，要使用腔镜钳夹、视频消融阻断脐带血流等方法，创伤性较大，并发症较多，这种方法的选择要非常慎重。对于单绒毛膜双胎，我们会选择减胎主要是胎儿已经发生并发症的情况，就是说如果不减胎，发生并发症胎儿就会濒临死亡，死亡后血液倒灌造成另一个健康的胎儿受累，所以要减胎。如今减胎这种技术现在已经比较成熟，一般是孕早期评估能否继续妊娠，然后再根据实际情况采取相应的方法减胎。双胎妊娠孕中期的护理要点 孕中期宝宝发育比较快，但相对来说子宫还不是很大，妈妈的压力也不会很大，很多妈妈为了胎儿长大会拼命吃，但其实现在很少出现营养不良的妈妈，反而营养过剩的情况比较多，比较明显的问题就是妊娠期糖尿病、过度肥胖，血栓性疾病的病例比较多，我们建议要从以下几个方面护理：（1）饮食：不要挑食，要营养物质多元化，不要过度进食，尤其避免碳水化合物过度堆积，少吃巧克力和雪糕，这些物质虽然口感不错，但是对血糖影响很大；必须保持足够的不饱和脂肪酸，建议多吃蛋白质含量高的食物如牛奶、鸡蛋、红肉和海产品；（2）适当活动，以散步为主，由于怀孕时处于高血液粘稠度的状态，如果长期不动，加上子宫增大对下肢血流循环的压迫，导致下肢水肿、血栓性疾病的发生。我们曾经有个病人一听到自己怀孕就躺在床上不动了，过了几天手就动不了了，形成脑血栓，虽然最后保住胎儿接近足月安全分娩，但是妈妈非常辛苦，瘫痪了没有力气抱孩子；（3）孕中期早产流产的可能性较大，孕妇要自身监测，每隔2周到医院门诊检查咨询、评估早产风险。医生会根据孕妇的情况评估其是否适宜活动，因为如果出血或者宫颈过短，不适宜活动过多。双胎妊娠应及时就医的情况 当孕妇出现下腹坠胀、坠痛、阴道分泌液增多等症状，或者孕妇餐后胎动异常（明显减少或增多），要及时寻求医生帮助。孕中晚期的妈妈餐后都要数数胎动，因为胎儿是有觉醒周期的，妈妈进食之后血糖会增高，胎儿也会出现进食反射一样的活动增加反应。一般建议妈妈餐后数1小时胎动，胎儿一连串的动作为一次，停一分钟以上，算第二次，一个小时不少于三次是正常的，当胎动明显减少或增多，比如连续几个小时或者十几个小时不停地动，就属于胎动过频，这就需要妈妈引起注意。如果妈妈不知道怎样才算多怎样才算少，建议妈妈尽早去医院看医生，医生会通过一些方法去判断宝宝是否健康的。双胎分娩难度大，37周生娃最安全孕37周分娩双胎最好？ 何时分娩是要结合孕妇和胎儿双方的情况来考虑。对于胎儿来说，在没达到预产期之前在子宫内的时间越长越成熟，但也不宜超过预产期太久，否则胎盘功能下降、胎盘老化会造成宫内意外的发生，同时胎儿缺氧的机会也有所增加，一般希望胎儿最好能达到37周再分娩。对于孕妇来说，子宫过度膨胀对孕妇的压力增大，随着孕周的增加，风险增大如分娩中出血，这个风险是比较大的，在分娩过程中子宫无法回缩，产后子宫变得松弛，子宫表面大量血管呈开放状态，这时候出血就像扭开的水龙头一样，产后出血风险非常大，是很严重的。因此对孕妇来讲不希望超过预产期分娩，避免产后出现休克、切除子宫的等问题。 目前来说，双胎最佳分娩时间为37-38周，但也要视绒毛膜性质而定，对于单绒毛膜双胎，随着孕周的增加，胎儿突发宫内死亡的机会增加，要提前其终止妊娠时期，如果胎儿还没出现并发症，建议36-37周分娩，如果胎儿已发生TTTS或者SIUGR等并发症，只要胎儿成熟，过了34周即可终止妊娠；对于双绒毛膜双胎，建议37-38周分娩。双胞胎顺产的风险 双胞胎顺产风险由胎方位决定。我们把相对靠近宫颈的胎儿称为第一胎，而位置靠上的为第二胎，一般阴道分娩都是第一胎先出，如果是以下情况风险较大：（1）第一胎胎位不是头位，而是是臀位或横位，这种情况风险较大，容易造成胎儿窒息、后出头困难或者第一个胎儿出来之后，第二胎胎位不稳定，嵌顿在子宫；（2）第二胎为臀位；（3）第二胎比第一胎大。此外，双胎胎位均是头位的时候，也有可能出现胎头交锁或互相嵌顿。一般双胎妊娠需要做产前（接近足月）评估胎位是否适宜顺产。双胎妊娠产后的护理工作 产后第一时间要检测孕妇24小时产后出血量，因为双胎妊娠产后出血几率比单胎妊娠成倍增加，所以产后出血状况要严密监测，随后要避免血栓性疾病的发生，现在我们对血栓性疾病进行综合评分，双胎妊娠是高危因素，因为子宫增大对下肢血流循环的压迫，导致下肢水肿、血栓性疾病的发生，如果加上孕妇高龄、产时出血等因素，都会增加血栓性疾病的风险。所以建议产妇：（1）24小时之后尽早下床走动，避免血栓形成；（2）使用弹力袜促进下肢血液循环；（3）使用抑制血栓形成的药物比如低分子肝素、阿司匹林等。另外就是要注意产后伤口的感染、恢复等情况，一般与单胎差别不大。产后42天还要进行超声检查评估盆底功能、子宫缩复的情况，如果盆底松弛要做一些恢复盆底功能的锻炼，避免出现张力性尿失禁、子宫、阴道脱垂等情况。本文系高羽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年06月07日
5540
4
6
-
原鹏波副主任医师 北医三院 产科 近年来双胎妊娠发生率逐年升高，其中很多不乏怀孕困难的高龄产妇，患者及家属本身对妊娠已有很多疑虑和困惑，再加之是双胎，比单胎面临的问题更多、更复杂。首先要解决的问题就是双胎的卵性和膜性的判断，其中更为重要的是膜性判断，如果在早孕期没有诊断明确，在中晚孕期出现异常再转诊过来，再优秀的医生可能也无法进行诊断和治疗。所以无论是双胎患者，还是产科医生，都应该高度重视在孕早期进行绒毛膜性判断。1. 卵性：也成为合子性。双胎根据卵性诊断可分为两种：双卵双胎和单卵双胎。 在一次排卵周期中有两个卵子成熟并受精形成的双胎称为双卵双胎( Dizygotic twins，DZ) ，占双胎总数的2/3。两个受精卵形成各自独立的绒毛膜腔、羊膜腔、卵黄囊和胎盘(双胎盘可融合成为一个胎盘) 如下面的图1。而单卵双胎(Monozygotic twins,MZ)则是胚胎在三胚层前由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的1/3，两胎儿共用一个胎盘（如下面的图2），其绒毛膜性可分为三种情况。 图1 DZ 双卵双胎 图2 MZ(MCDA)单卵双胎中的大多数情况-MCDA2. 膜性：即双胎的绒毛膜和羊膜的组成形式。双卵双胎中除了极个别情况以外，绝大多数均呈双绒毛膜双羊膜形式，即两个胎囊的间隔为2层绒毛膜和2 层羊膜。单卵双胎根据受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，产生以下几种不同的膜性：（1）双绒毛膜双羊膜囊双胎（Dichorionic diamniotic, DCDA） 受精卵分裂发生在受精72小时内，此时内细胞团（桑椹胚）已形成，而囊胚外层的细胞滋养细胞尚未转化成绒毛，则发展为两个羊膜和两个绒毛膜，称为双绒毛膜双羊膜囊，在单卵双胎中约占20%~30%。这种单卵双胎与双卵双胎在宫内的发育情况类似，虽然两胎儿共用一个胎盘，但两胎之间无血管交通，因此不会互相干扰，即使一胎儿发生宫内停育或死亡，对另一胎儿也不会产生不良影响。（2）单绒毛膜双羊膜囊双胎（Monochorionic diamniotic, MCDA） 受精卵分裂发生在受精72小时后至第7天的早期囊胚期，此时绒毛膜已分化形成，羊膜囊尚未出现，内细胞团在同一个囊胚腔内分裂，所以在单一的绒毛膜腔内形成两个羊膜腔、两个卵黄囊和一个胎盘，两个胎囊间隔2层羊膜。这种双胎在单卵双胎中占大多数（约70%左右），由于两胎儿共用一个胎盘绒毛膜板，胎盘表面及深部存在交通血管吻合，因此两胎儿之间存在血液交换，如果血流动力学不平衡或胎盘分割比例不均，可能导致双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎反向动脉灌注序列（即无心畸形）等复杂性双胎并发症，所以此类双胎孕妇一经诊断，应格外重视孕期产检和超声监测（有条件应每2周一次），以早期发现并发症及进行早期干预。（3）单绒毛膜单羊膜囊双胎（Monochorionic monoamniotic, MCMA） 受精卵分裂发生在羊膜腔形成之后（晚期囊胚期），即受精后8~13天，由于羊膜腔和卵黄囊也已经形成，所以绒毛膜腔、羊膜腔、卵黄囊都只有一个，胎盘也是一个。可以想象，此种情况的两个胎儿在一个羊膜腔内发育，中间没有任何分隔，所以两胎儿发生脐带相互缠绕打结的概率是非常大的，可能随时出现脐带意外导致双胎胎死宫内【详见另外一篇文章:关于单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕的问题】。总体来说，MCMA在单卵双胎中的比例约为1%，在整个人群中的发生率约为4/10万。 图3 单羊膜囊双胎（4）单羊膜囊双胎中的一种特殊情况——联体双胎（Conjoined twins） 若受精卵分裂发生在胚盘形成之后，即受精后的13天以后，可导致不同程度、不同形式的联体双胎，根据两胎儿融合部位的不同可分为胸部联体、脐部联体、骨盆联体及头部联体等类型。如果在早孕期明确诊断，大部分情况下会建议终止妊娠。如果双胎患者进行远程咨询，请首先让您的产检医生告知早孕期的绒毛膜性质，如果超声报告上未明确写出，可联系给您做超声的医生调出原始图片进行判断，如果超声医生也无法明确诊断，可以让他将电脑中的原始图片保存在您的移动设备上，上传至网络再看能否进行判断。图片来自于网络，仅供患者学习和参考。2015年05月03日20474
2
1
-
徐丽清副主任医师 广东省妇幼保健院 生殖健康与不孕症科 经常有患者朋友问：“医生，‘试管婴儿’是不是可以选择要双胞胎？”在我国现有的计划生育政策下，不少需要做“试管婴儿”的夫妇都希望能一次性拥有两个宝宝。在他们心中，怀上了双胎就意味着以后有两个健康的宝宝。那事实上呢，我们需要慎重选择双胎妊娠，需要充分了解双胎的风险。临床上我们已遇到很多双胎妊娠后发生不良妊娠结局的案例。前段时间一对多年不育并多次试管助孕失败的夫妇于我院助孕成功双胎妊娠，孕26周早产一对龙凤胎，但女宝宝在出生后20多天内发生了严重的肺部感染后经抢救无效夭折了，而男宝宝也是经过一番抢救治疗后健康存活下来。还有不少孕妇因双胎妊娠于孕中期出现难免流产，辛苦怀孕数月最终迎来的是痛苦和失望。还有很多双胎宝宝发生早产、出生体重低、生长发育迟缓，给这些已花费很多的家庭带来了更大的经济负担。多胎妊娠是指一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿。多胎妊娠中以双胎的发生率最高，双胎妊娠有单合子(单卵)及双合子(双卵)双胎两种类型，双胎以上的多胎妊娠则往往是单合子与双合子的混合。近年来随着促排卵药物和辅助生殖技术如宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植、卵母细胞内单精子显微注射及辅助孵化、囊胚培养等技术的开展，多胎妊娠的发生率在过去的30余年明显升高。目前，我中心的整体多胎妊娠率约30%-40%，而经过囊胚培养后移植囊胚后的多胎妊娠率更高，临床上我们还遇到移植2个胚胎后出现4-5胎妊娠的案例。现代医学已证明多胎妊娠属于高危妊娠，妊娠妇女及胎儿的合并症均明显增加，如孕妇发生妊娠高血压综合征、子痫、妊娠期糖耐量异常、分娩中宫缩乏力、手术产及产后出血的危险性明显增加；胎儿并发症如流产、早产及胎膜早破、胎儿畸形、双胎输血综合征、胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、低体重儿、新生儿窒息等发生率升高。随着孕周缩短，新生儿并发症及由于低体重儿带来的后遗症如眼科异常、呼吸窘迫综合症、小肠坏死及脑瘫等增加。而且新生儿围生期死亡率双胎妊娠比单胎高3倍，三胎妊娠比单胎高5倍。有研究显示，子痫前期发生率双胎妊娠为单胎妊娠的3倍，三胎妊娠者为单胎妊娠者的9倍。妊娠妇女的死亡率多胎妊娠者为单胎妊娠者的2.5倍，而且多胎妊娠早孕反应症状（如恶心、呕吐等）较单胎妊娠明显。多胎妊娠的胎儿死亡率比单胎妊娠高，早产危险性明显增加，双胎为50%（其中10%发生在32周以前），且早产的发生率随着胎儿数目的增加而增加。双胎妊娠的围生期发病率和死亡率也上升了3~6倍。更需要注意的是，随着社会观念及生活习惯的改变，高龄妊娠已成为一个趋势，再次提醒各位准妈妈，随着孕妈年龄的增加，多胎妊娠的风险也将增加。目前我国规定经助孕后三胎及以上妊娠的需行减胎术，因此，助孕后多胎妊娠的多为双胎妊娠。需要准妈妈们额外关注的是两个宝宝生长的一致性。双胎妊娠生长不一致是双胎妊娠的特有并发症，是指双胞胎儿在基因型和外在表现以及发育方面的不一致性，发生原因有多方面，临床上主要表现在体重方面，并以出生后体重的差异作为诊断标准。目前普遍认为，不一致生长的双胎围产儿预后较差，且母体并发症的发生率较高；且随着双胎间体重差异的增加，围生期死亡率也相应增加。单卵双胎发生的生长不一致可以发生在妊娠的任何时期;而双卵双胎发生的生长不一致通常发生在妊娠的中晚期。早期妊娠出现生长不一致时多伴发胎儿先天畸形，且发生时期越早或体重差异越大，围产儿的病死率越高。因此，为了早期发现及干预，孕期监测更为重要。目前可以通过B超早期测量胎儿的头臀长及中晚期测量胎儿的头围、腹围及股骨长综合评估胎儿体重来预测。而孕有单卵双胎的准妈妈更应该加强监测，注重产检。此外，一些研究表明，肥胖及身高高大者更容易获得双胎妊娠，特别是双卵双胎妊娠，而身高与双胎妊娠的并发症呈负相关。因此，通常我们建议身高低于160cm的孕妈慎重选择双胎妊娠，因为身材矮小的孕妈孕期及胎儿的并发症均增加。不育治疗的目的不仅仅为了获得妊娠，更重要的是要获得安全的妊娠和健康的新生儿。多胎妊娠一旦发生后，孕妈妈们一定要多了解相关知识及处理对策，权衡风险与利益后选择妊娠胎数，孕期加强产检。2014年12月01日4612
1
0
-
高羽主任医师 中山六院 产科 随着孕妇年龄的增加和辅助生育技术的推广，双胎发生率有逐年增加的趋势，最新资料显示双胎发生率达1-3%。大多数家庭当得知腹中胎儿为双胎时，总是充满了喜悦和骄傲。但作为母胎医学专科医师我们不得不提醒各位妈妈，双胎妊娠为高危妊娠，不但孕产妇发病率较单胎妊娠高，而且胎儿及新生儿发病率也明显升高。双胎妊娠孕妇有哪些风险？妊娠合并高血压性疾病：双胎妊娠的妇女并发妊娠期高血压的危险为单胎妊娠的3-5倍，并且这种危险随着孕龄的升高而增加。如并发严重高血压，可出现抽搐、脑出血、心衰、胎盘早剥等严重并发症。产后出血：双胎妊娠由于子宫过度膨胀，产时产后子宫收缩乏力，易发生大出血，严重者甚至危及生命。难产：双胎中，第一个胎儿娩出后，另一个胎儿易出现横产式，发生嵌顿性难产，造成子宫破裂、胎盘早剥，或第二胎死产。双胎妊娠时胎儿及新生儿的风险有哪些？早产：双胎妊娠由于子宫张力大，容易发生胎膜早破和早产，早产率接近50%。早产，尤其是孕34周前的早产儿，可能会出现肺透明膜病变、缺氧缺血性脑病、DIC、甚至围产儿死亡。胎儿宫内生长迟缓：双胎妊娠在孕28后，每个胎儿的发育逐渐落后于相应孕周的单胎胎儿。子宫的容量有限，尤其是身材矮小、肥胖、瘦弱的孕妇，有限的空间和营养供给，势必造成两个胎儿均发育迟缓（称非选择性胎儿发育迟缓），或者其中一个胎儿发育远远落后与另一个（称选择性胎儿发育迟缓）。发育迟缓的胎儿发生缺氧、新生儿脑瘫的机率明显升高。自然流产：双胎妊娠中自然流产的发生率为单胎妊娠的2倍。由于超声诊断技术的提高，越来越多的早期流产和双胎中一胎死亡的病例能够及时诊断。因此建议每个育龄妇女一旦获知已经受孕，应及时行超声检查，确定胎儿数量。单绒毛膜双胎特有并发症：不管是自然受孕还是通过辅助生育技术怀孕的双胎，都有机会为单绒毛膜双胎。单绒毛膜双胎虽然在全部双胎中仅占30%，但它可能发生严重的胎儿并发症，如双胎输血综合症、选择性胎儿发育迟缓、双胎反向灌注综合症（又称无心双胎）、双胎贫血-多血质综合症、双胎一胎畸形、双胎一胎死亡。如未予重视，可并发两个胎儿同时死亡、新生儿脑瘫、新生儿心衰、新生儿死亡。双胎有哪些类型？那种类型双胎最危险？根据卵性分为单卵双胎和双卵双胎。顾名思义，单卵双胎即两个胎儿由同一个受精卵分裂发育而来，双卵双胎即两个胎儿分别由两个受精卵发育而来。双卵双胎全部为双绒毛膜双胎（DCDA）。根据绒毛膜性质，单卵双胎又分为双绒毛膜双胎（DCDA）和单绒毛膜双胎（MCDA和MCMA）。受精卵分裂的时间决定了单卵双胎的绒毛膜性质。受精卵在受孕后72小时内发生分裂者，形成双绒毛膜双羊膜囊双胎(DCDA)，每个胎儿拥有独立的绒毛膜和羊膜腔，相对胎儿并发症少，胎儿预后好。受精卵在受孕后4-8天分裂者，形成单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）。受精后8-13天分裂者，形成单绒毛膜单绒毛膜双胎（MCMA）。不管是MCDA还是MCMA双胎，两个胎儿均共用一个绒毛膜腔，胎盘相互融合，胎盘上会形成大量的血管交叉吻合，这种类型双胎仅占全部双胎的30%，但胎儿死亡率高达50%。因此早期诊断胎儿绒毛膜性质，筛查单绒毛膜双胎的并发症非常重要。如何诊断双胎的绒毛膜性质？诊断绒毛膜性质需要根据分娩后胎盘病理检查确定。如两个胎盘完全分离，胎儿间隔膜为4层膜组成，则为DCDA双胎。如胎盘融合为一个，而且胎儿间隔膜由2层膜组成，则为MCDA双胎。如胎儿间无间隔膜，则为MCMA双胎。在早孕期也可通过超声检查预测绒毛膜性质。如孕6-10周，可以通过妊娠囊数量判断，如果超声下可见两个独立妊娠囊，则为双绒双胎；如果超声下仅见一个妊娠囊内有两个胚芽，则为单绒双胎。孕11-16周，超声下观察胎儿间隔膜厚度及与胎盘间夹角，如间隔膜较厚，夹角呈λ型，则为双绒双胎；如果间隔膜较薄，夹角呈T型，则为单绒双胎。需要强调的是，孕20周后，胎儿间隔膜厚度及与胎盘间夹角已不能准确预测绒毛膜性质。因此，一旦得知双胎妊娠，应在早孕期及时判断绒毛膜性质，以指导后续监测，为预防并发症争取时机。什么是双胎输血综合症？有何治疗方法？双胎输血综合症（TTTS）是单绒毛膜双胎中最常见的并发症。发生率为单绒双胎的30%。其围产儿预后差，孕母并发症风险极高，因此是母胎医学最为关注的疾病之一。由于单绒毛膜双胎胎盘间存在大量的血管交通，两个胎儿血液直接沟通。一个胎儿为供血胎，发育迟缓，贫血，少尿，羊水过少，低血压；另一个胎儿为受血胎，多血质，尿多，羊水过多，心脏肥大，高血压，水肿。供血胎由于胎儿窘迫，可能胎死宫内。受血胎也可能由于心脏衰竭死亡。诊断主要通过超声检查。最早在孕14周即可发现胎儿头臀径、颈后皮层厚度的差异。孕18周后逐渐出现两个胎儿间羊水量差异、膀胱容积差异、血流多普勒频谱改变、水肿。目前对于TTTS的治疗主要有序贯性羊水减量术、选择性减胎术、胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术，可根据发病孕周、疾病严重情况、胎儿并发症情况、家长对胎儿的期望值等，选择不同的治疗方法。我院对双胎妊娠监护有何特色？中山大学附属第六医院产科学科带头人高羽副主任医师，博士毕业，师从国内胎儿医学的奠基人之一方群教授，先后在香港、美国、新加坡先进的胎儿医学中心学习工作，积累了丰富的双胎妊娠监护、治疗经验。尤其针对单绒毛膜双胎的并发症，如双胎输血综合症、选择性胎儿发育迟缓，有深入的临床及基础研究，相关论著发表在多种国际SCI学术期刊上。经过多年的积累和与国际先进胎儿中心的密切交流，我们已形成双胎妊娠监测的流程：1. 在妊娠8~12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性质，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交代双胎的风险，充分履行知情同意原则。2. 在妊娠11~13+6周行超声检查，测定各个胎儿的头臀径及NT值。NT值异常者转“双胎妊娠专科”（每周一上午）。3. 对于单绒毛膜双胎，孕16周起，每2周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转“双胎妊娠专科”。4. 注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断妊娠期高血压疾病，并给予相应处理。5. 妊娠28周以后可以给予适当休息，预防早产。6. 无特殊情况者，妊娠36~37周住院，与孕妇及家属讨论胎方位、胎儿大小、有无并发症，决定分娩方式，择期计划分娩。2014年06月12日7943
1
0
-
陈雷宁主任医师 广东省第二人民医院 生殖医学中心 “医生，我想生双胞胎，能不能帮我做试管婴儿？” “医生，我们做一次试管婴儿不容易，花了不少钱，能不能多放几个胚胎提高怀孕机会？”这些都是我几乎每天在生殖医学中心门诊听到的患者诉求。那么，仅仅是为了双胞胎就来做试管婴儿对不对？多放几个胚胎真的有利于不孕症患者吗？多胎妊娠：害了妈妈害了娃试管婴儿技术的诞生是医学史上具有里程碑性质的伟大事件，至今全球已有数以百万计的试管婴儿分娩，为无数家庭带来了欢乐和幸福。然而，伴随着试管婴儿技术的迅速普及和成功率的显著提高，多胎妊娠等问题也日益凸显，引起了医学界的广泛关注。调查显示，近30年来全球多胎妊娠率的急剧升高与辅助生殖技术的广泛开展密不可分， 70%~90%的多胎妊娠与实施促排卵和试管婴儿相关，其主要原因是医生和患者都寄希望于一次诱导多个成熟卵泡排出以及移植多个胚胎以提高妊娠几率。其实，围产医学研究早已证明多胎妊娠与母胎结局不良密切相关。从生殖生理学的角度来看，人类生殖属于单胎妊娠，女性生殖系统的结构和功能的“自然设计”都仅仅适于一个胎儿的成长发育，一旦打破这个常规“设计”将对母亲和胎儿均造成多种不利影响。多胎妊娠令孕产妇的身心负担显著增加，使漫长的孕育过程危机四伏，一旦重要脏器功能失代偿将导致一系列严重后果。与单胎妊娠相比，多胎妊娠孕妇发生妊娠期贫血、妊娠期糖尿病、羊水过多的可能性明显增高；发生早产和子痫前期-子痫的风险分别增高2倍和5倍以上；高达86%的多胎妊娠需要剖宫产；产科出血和孕产妇死亡率也显著升高。对于胎儿来说，多胎妊娠也不是好消息，多个胎儿在有限的子宫腔内相互竞争、彼此影响将带来不良产科结局。研究证明约有50%的双胎妊娠最终自然流产（最近香港歌手陈慧琳的试管婴儿双胎妊娠发生早期流产就是例子），早产极为常见，出生体重普遍偏低，先天畸形儿、智力低下和残疾儿的风险增高2~3倍，进而导致新生儿死亡率急剧上升。由于母婴患病率增高导致医疗费用明显高于单胎妊娠，从而为家庭与社会带来沉重负担。这些触目惊心的数据无一不提醒着我们：试管婴儿的最终目的不是仅仅获得怀孕，而是为了分娩一个身心健康的孩子。因此，多胎妊娠实际上是试管婴儿技术的并发症， 是育龄女性无法承受之“多”。2010年欧洲人类生殖与胚胎学年会上有专家就提出口号：试管婴儿的单胎妊娠是成功，双胎是失败，而三胎是灾难。所以，如果仅仅是为了生育双胎而要求医生采取试管婴儿助孕，其实是以严重影响母婴健康为代价，无异于舍本逐末，必然会遭到生殖医学工作者的反对。因此，我国卫生部制定和颁布了严格的试管婴儿治疗所必需的指征，要求所有生殖医学中心严格把握和切实执行。正规治疗，减少多胎为了尽可能减少多胎妊娠的发生，需要从多个角度进行控制。首先，必须严格控制促排卵药物的滥用。近年来由于患者自服和非生殖专科医师使用促排卵药物导致高序列多胎妊娠（三胎妊娠及以上）的病例有愈演愈烈的趋势，关于四胞胎、五胞胎的新闻也屡屡见于媒体报道。打算怀孕的夫妇必须明白，促排卵药物（俗称“多仔丸”）仅适用于罹患排卵障碍的不孕症妇女，没有排卵障碍的妇女绝对不能把促排卵药物作为怀“多胎”的灵丹妙药。滥用“多仔丸”不但可能导致多胎妊娠几率大增，还可能导致卵巢过度刺激综合征，甚至引起不孕，严重的会导致血尿、腹水、肝肾功能衰竭甚至死亡等多种严重后果。在我的临床工作中曾经见到自行服用促排药物后妊娠五胎的妇女发生重度卵巢过度刺激综合征，最终所有胎儿均流产、母亲也因产后出血差点死亡的悲剧。中华医学会生殖医学分会颁布的诊疗指南明确指出，未经正规生殖医学训练的医生不得开具促排药物处方，禁止在没有超声和血清性激素检查条件的单位开展促排卵治疗。因此，不孕症患者应在正规医院经过卫生行政部门审批建立的生殖医学中心进行促排卵治疗。另外，生殖医学专科医生应该严格掌握促排卵和移植胚胎的指征。美国生殖医学会规定：在常规促排卵指导同房的过程中，如果发现有4个以上成熟卵泡应终止该周期治疗并要求患者严格避孕。我国卫生部早在2001年就颁布规定，要求35岁以下并且是第一次接受试管婴儿治疗的女性，每次可植入2个胚胎；而35岁以上或第二次接受该技术的女性，每次最多可植入不超过3个胚胎。自2010年开始，英国已经开始全面推行单胚胎移植，严格要求40岁以下妇女在任何情况下均仅能移植一个胚胎。有患者可能会担心限制移植胚胎数量会不会导致妊娠率降低。事实上，随着目前试管婴儿技术的迅速提高，相当一部分生殖中心妊娠率已经达到50%，个别优秀的中心更加高达60%~65%。研究显示，在高水平的生殖中心减少胚胎移植数量不但不会导致妊娠率的显著下降，还有利于提高活产率、减少早产和新生儿畸形发生率。最后，如果发生了多胎妊娠怎么办？我国卫生部2003年颁布的辅助生殖技术规范中明确要求对采用人类辅助生殖技术后的多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。因此，不孕夫妇在进行人工授精和试管婴儿治疗前都要签订《多胎妊娠减胎术同意书》。减胎术最好在孕6~8周进行，术前常规给予肌注镇痛药物，在阴道B超的引导下用细针穿刺抽吸目标孕囊，采用机械绞杀或局部注射药物的方法杀灭多余胚胎，保留1~2个正常胎儿，整个过程出血极少、没有太大痛苦，绝大多数患者均能耐受。现在已经有部分中心建议双胎妊娠者接受减胎术。我们建议既往有早产史、习惯性流产史、中隔子宫、单角子宫、双子宫和宫颈机能不全的双胎妊娠患者积极考虑接受孕早期减胎术，仅保留一个胎儿有利于这些患者最终获得接近足月的健康新生儿。总之，为了母胎健康，需要育龄夫妇和医生的共同努力、更新观念，积极预防和减少多胎妊娠的发生。————本文部分在《家庭医生》杂志2012年第8期发表，已删节。转载请注明出处，违者必究。2014年05月28日21965
5
8
-
田莉副主任医师 西北妇女儿童医院 生殖中心 在工作中经常会碰到患者对我说，我希望怀双胎，这样一次可以解决两次的问题。但是双胎分娩真的像想象中那么好吗？事实证明，那只是我们想的。从2010年我中心双胎分娩的情况来看双胎早产率高达33%，显著高于单胎分娩5.5%。不仅这些，新生儿出生体重也显著低于单胎分娩。相反，现在提倡单囊胚移植，不仅怀孕率不受影响，主要是提高了抱婴回家率，这样也会获得很好的产科结局。我们总结了2012年1-8月囊胚移植的情况，发现单囊胚移植与双囊胚移植妊娠率基本相当，但可以明显降低多胎率。从而有效防止了新生儿不良产科结局。 因此，鼓励大家尽可能选择单囊胚移植。早日拥有自己可爱的宝贝！2012年11月07日7378
3
0
-
李媛主任医师 医生集团-四川 线上诊疗科 中国人的传统观念认为多子多福，在提倡“只生一个好的” 社会政策下，许多不孕症患者在治疗中希望多排几个卵泡，多移植几个胚胎，一次助孕，多胎分娩。殊不知适得其反。多胎妊娠（一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿）属于病理妊娠，孕妇在妊娠期和分娩时往往出现多种并发症，严重威胁母儿安全。随着胎数的增加，围产儿死亡率也明显增加，即使多个早产儿存活，其体格与智能素质也可能下降。为了有效而安全地控制胚胎和分娩数目，减少多胎妊娠对母儿的损害，提高存活儿的成活率与质量，实施多胎妊娠选择性减胎术非常必要。那么我们先来看一下多胎妊娠多孕妇的并发症：1.流产：双胎妊娠的自然流产率2～3倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关。 2.妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多，往往不易控制，子痫发症率亦高。子痫严重威胁母儿健康。 3.贫血：发生率是单胎的2.4倍。由于血容量增加多、铁的需要量大而导致，妊娠后半期多有缺铁性贫血。若叶酸缺乏可致巨幼红细胞性贫血。贫血导致胎儿缺氧，进一步促进了胎儿宫内生长迟缓。4.羊水过多：双胎妊娠羊水过多发生率12%，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。5.胎盘早剥及前置胎盘：胎盘早剥是双胎妊娠产前出血的主要原因。起病急，发展快，严重威胁母儿健康。由于胎盘面积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘，发生率比单胎高1倍。6.妊娠期肝内胆汁淤积症：是单胎的2倍。易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产。7.产后出血及产褥感染：子宫肌纤维过度伸展致子宫收缩乏力，胎盘附着面大，易发生产后出血，增加感染机会。那多胎对胎儿影响有哪些呢？多胎分娩的围生儿死亡率明显增高。1.早产：50%并发早产。胎儿个数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，早产发生率高。多数早产为自然发生，或因胎膜早破后发生。据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。2.胎儿宫内生长迟缓：是多胎妊娠最常见并发症。30孕周以前，双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢。发生率为12%～34%，其程度随孕周的增长而加重，两个胎儿间生长不协调，单卵双胎比双卵双胎更显著。 3.双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。有时，双胎之一死于宫内，另一胎儿继续生长发育。孕晚期胎儿死亡，可引起弥散性血管内凝血。稽留4周以上约30%出现凝血功能障碍。4.胎儿畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，畸形率增高的原因尚不清楚，宫内压迫可致畸形足、先天性髋关节脱位等胎儿局部畸形。 由此可见，多胎妊娠的弊大于利。因此减胎是为了保障母儿的生命权益，保证胎儿的生命质量。卫生部《人类辅助生殖技术规范》对移植胚胎数目有着明确的规定，助孕发生的多胎妊娠几率已大大超出了自然妊娠多胎的发生率。因此卫生部也明确规定，多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。 减胎技术已非常成熟，早期减胎后的剩余胎儿存活率也非常高，手术主要有经阴道或经腹两种途径。下面简单介绍一下早期经阴减胎的方式：早期减胎采取经阴道减胎术。手术方式如同取卵术，以碘伏严格消毒外阴及阴道，在阴道B超引导下，使用特制减胎针经阴穿刺，穿过子宫壁进入所欲灭胚胎的胚囊，直接穿刺胚胎心管搏动部位，减灭胎儿。一般只进针一次，疼痛感轻，多数患者表示能忍受，部分患者无感觉。12周以后的晚期减胎在产科经腹减胎。 不孕症患者助孕治疗的精力耗费和经济付出都很大，在这种前提下，生育一个健康的宝宝尤其重要。许多患者存有侥幸心理，以减胎有风险为由拒绝减胎，认为我养的起三个宝宝，可能等不到胎儿成熟就已发生流产、早产。之前的助孕治疗全部白费。这时再后悔未听从大夫的意见。悔之晚矣！2012年10月23日8473
0
0
-
蒋小青主任医师 江苏省妇幼保健院 产科 一、双胎输血综合征【概述】 双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是特发于单绒毛膜双胎的并发症。多数单绒毛膜双胎胎儿间经吻合血管相互输血是一种持续但保持平衡的现象，但在10-15%的单绒毛膜双胎胎儿间血管网发展不平衡导致了TTTS，常发生在15-26周之间。TTTS通过胎盘间的动脉与静脉吻合支中血液从动脉向静脉单向输送，一个胎儿成为供血胎（donor），另一个胎儿为受血胎（recipient），造成供血胎体重轻、身长小、贫血、脱水、尿少、羊水少、血容量不足，最后因缺血而死亡；而受血胎因血容量过多，心脏肥大、肝肾增大、体重增加过快、发生充血性心力衰竭、出现胎儿水肿、羊水过多，最后也死于充血性心力衰竭。如果孕期不处理，80%~100%的TTTS发生胎死宫内。目前研究认为除了胎盘间动静脉吻合交通支导致了TTTS，胎盘血液动力学和肾素—血管紧张素系统等激素对TTTS的发生亦起一定作用。在超声应用于临床诊断以前，只能根据产时胎儿生长不一致，通过仔细检查胎盘血管并且观察胎盘血管交通情况才能诊断。随着胎儿医学的迅速发展，TTTS不但在产前可以诊断，而且可以进一步治疗，但仍会有近远期并发症和新生儿神经系统后遗症。【诊断标准】1．妊娠早中期双胎妊娠绒毛膜性的诊断⑴ 早孕期超声监测双胎如果有2个分开的妊娠囊，则为双卵双胎；⑵ 早中孕期超声监测一个绒毛膜腔内有2个羊膜囊，羊膜与绒毛膜之间呈“T”字形结构为单绒毛膜双胎；呈“λ”的“双峰”结构为双绒毛膜双胎；⑶ 超声监测存在两个胎盘以及一层2mm或更厚的隔膜可辅助诊断为双绒毛膜双胎；⑷ 双胎性别不同为双卵双胎。2. TTTS的诊断标准：⑴ 两胎儿性别相同，单胎盘；⑵ 两胎生长不一致，体重估计差别在20%以上，腹围在20mm以上，急性者差异不一定明显；⑶ 供血儿羊水过少：超声最大羊水平段≤2cm；⑷ 受血胎羊水过多：妊娠20周前超声最大羊水平段≥8cm，20-26周羊水平段≥10cm；⑸ 两胎儿血红蛋白相差≥5g／L。通过侵入性产前诊断脐带穿刺取胎儿血样进行确诊。⑹ 胎儿超声多普勒异常：Ⅲ期时供血儿脐动脉舒张末期血流消失或返流，或受血儿静脉多普勒图像异常，如静脉内反流或脐静脉搏动血流。3．TTTS的产后诊断新生儿同性别、体重相差＞20%、同血型、血红蛋白差别＞5g/L、供血儿苍白贫血貌，受血儿面色红润、淤血症等。两个胎盘融合，中间有部分胎盘小叶共享，有细小血管相连，或有较大血管沟通，中间可以见羊膜分隔。4．TTTS的分期诊断传统的Quintero分期：I期：羊水过多或羊水过少，供血胎膀胱可见。II期：供血胎膀胱不充盈。III期：供血儿脐动脉舒张末期血流消失或返流，或受血儿静脉多普勒图像异常，如静脉内返流或脐静脉搏动血流。IV期：胎儿水肿。V期：一胎或两胎死亡。5．鉴别诊断与双胎生长不一致胎儿相鉴别，见相关章节。【治疗方案】妊娠中晚期，对诊断为非复杂性单绒毛膜双胎，每3-4周进行一次胎儿健康状况的超声检查。一旦诊断TTTS，需每2周甚至每1周进行一次胎儿状况的超声检查。由于往往发生在妊娠28周前，易发生一胎胎死宫内和早产，需将孕妇转至三级医疗机构。1．期待疗法对妊娠28周左右早期TTTS患者（Quintero分期II期之前）和对诊断不确定、没有条件手术的患者可以定期随访，延长妊娠适时终止，争取可存活新生儿。2. 孕中期TTTS治疗方法：适用于各期TTTS的孕妇。⑴ 羊膜腔穿刺减量术：预防早产和纠正血液动力学的不平衡。⑵ 羊膜膈造孔术：在胎儿镜下行羊膜膈激光穿孔术或穿刺针穿孔术。⑶ 胎儿镜下激光电凝血管吻合术：比羊水减量术的手术风险大，须有专业训练的医师承担。⑷ 阻塞脐带选择性减胎：有学者建议用于TTTS Ⅲ期和Ⅳ期。3. TTTS治疗的并发症⑴ 术时并发症：羊水渗漏，出血，器械遗失在羊膜腔内，感染，胎膜剥离，胎盘剥离，胎心消失，流产，血管交通支阻断不全，或遗漏，误损伤正常血管。⑵ 近远期并发症：手术后数小时两胎心相继消失，发生流产，特别是III期TTTS的脐动脉S/D舒张末期消失或返流患者，近期流产率高；早产；胎膜早破；远期还可能发生羊水过少，胎儿生长受限，胎死宫内等。⑶ 新生儿神经系统后遗症：存活儿有不同程度的神经系统后遗症和智力受损，这与手术时的胎儿是否严重缺血缺氧有关，越早期手术后遗症越少。4. 手术后严密随访，防止流产、早产及胎死宫内。5．适时终止妊娠和分娩方式适用于妊娠28周后的晚期TTTS的患者，分娩方式同产科处理，终止妊娠前需评估胎儿肺部的成熟情况，并需促胎肺成熟。6．新生儿出生后产科、新生儿科及麻醉科协作，进行及时必要的复苏抢救，根据情况转NICU进一步治疗。【疗效评估】TTTS的诊断治疗对医疗机构的专业技术能力要求高，要组织一支由产科专家、超声专家、母胎医学专家、麻醉专家和护理专家的团队，建立区域性的胎儿医学中心，制定治疗措施。孕中期的TTTS治疗方法对胎儿有早产、流产和胎死宫内的风险及神经系统后遗症。疗效评估的主要标准为至少一胎存活至孕6个月，次要标准为存活胎儿无神经损伤；或者TTTS治疗后分娩，两胎或至少一胎新生儿存活28天为治疗效果的金标准，根据这一金标准全球可以比较手术治疗的疗效。（蒋小青）二、双胎一死一活（双胎之一死亡）【概述】 双胎一死一活（双胎之一死亡）（single Intrauterine fetal demise，sIUFD）是双胎特有的并发症，与单胎妊娠胎死宫内相比，无论从病因、母婴情况以及胎儿与胎儿之间影响方面均不相同，性别相同的双胎风险最高，双胎生长不一致、严重畸形、TTTS也增加死胎的风险，一胎胎死宫内，另一存活胎儿的死亡风险在同性双胎中为异性双胎的6倍。一胎孕早期死亡为消失的双胎，中孕期死胎会呈纸样胎。孕晚期一胎死亡会引起母亲的凝血功能障碍，但很少有文献报道，可能是与数周后很快分娩有关。双胎sIUFD，存活胎儿发生神经系统异常和早产的风险均显著增加，单绒毛膜双胎发生神经系统异常的风险较双绒毛膜双胎显著升高。【诊断标准】1．多数胎儿死亡发生在妊娠早期，诊断多靠最初超声检查提示两个孕囊，随后发现一个孕囊消失，当发现确有胎儿残迹或之后的超声检查证实一胎胎儿死亡或先前存活的胎儿之一消失时应诊断为sIUFD。2．妊娠中晚期：超声监测双胎一胎胎心消失。【治疗方案】1．期待疗法根据双胎绒毛膜性和存活胎儿风险而定，预防早产和流产的发生。双绒毛膜双胎一胎胎儿死亡时另一存活胎儿情况良好，则不必即刻采取治疗措施，定期对存活胎儿进行胎儿监护和生物物理情况评估，监测存活胎儿的生长发育情况。单绒毛膜双胎一胎死亡时另一存活胎儿情况良好需定期进行超声多普勒监测脐血流和大脑中动脉血流，有条件的医院亦可使用阴道超声和MRI检查存活胎儿的大脑损伤情况。2．终止妊娠⑴ 妊娠晚期，胎儿具有存活能力但出现早产，应给予糖皮质激素治疗以促进胎肺成熟。⑵ 一胎胎儿死亡时已妊娠足月：一般应选择终止妊娠挽救另一胎儿，而不进行期待治疗。分娩方式的选择应根据母亲情况以及胎儿大小、胎位和是否能耐受阴道分娩而决定。3. 终止妊娠前监测母体的凝血功能状态。4. 新生儿出生后根据情况转NICU进一步治疗。【疗效评估】密切监测存活胎儿，新生儿出生存活，无近远期并发症。（蒋小青）三、双胎发育不均衡（双胎生长不一致）【概述】 双胎生长不一致（discordant growth twin）是双胎妊娠特有的并发症，出生后新生儿体重之差＞20%可作为诊断标准。可分为双绒毛膜双胎生长不一致和单绒毛膜双胎的生长不一致，大小不一致常以双胎中的大胎儿为标准来定义，不一致差异越大其严重疾病发病率越高，发生越早其后遗症越严重。双胎生长不一致通常发生在中孕末期和晚孕初期，而且常是不匀称的，在早孕期发生的可能较小胎儿会存在大的畸形。双胎不一致生长中发生两个胎儿都是小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）的可能性在单绒毛膜双胎是双绒毛膜双胎的2倍。有报道双绒毛膜双胎生长不一致与胎盘灌注不足有关，而单绒毛膜双胎生长不一致与胎盘血流动力学不平衡有关，生长不一致胎儿风险和单胎相似，出生后新生儿病率和死亡率增加。【诊断标准】双胎生长不一致的诊断基于胎儿的各参数的测量，出生后的双胎不一致诊断更有确诊价值。1．临床表现出生后新生儿体重之差＞20%。2．辅助检查⑴ 产前超声监测两胎儿间腹围相差20mm。⑵ 产前超声监测胎儿体重之差＞20%，胎儿体重依据胎儿双顶径和腹围或股骨长度和腹围测量值输入电脑评估，可以辅助诊断。⑶ 超声多普勒测定胎儿脐动脉血流比值（S/D）间差异＞15%和舒张期返流可辅助诊断。3．分类诊断⑴ 两个适于孕龄胎儿的不一致生长。⑵ 两个小于孕龄胎儿的不一致生长。⑶ 适于孕龄胎儿与小于孕龄胎儿的不一致生长。4．鉴别诊断与TTTS相鉴别。⑴ 双胎生长不一致的生长受限胎儿因为羊水过少看起来像“粘附胎”，但正常生长的胎儿羊水量正常。而TTTS受血胎羊水过多，供血胎羊水过少。⑵ 通过两个胎儿的膀胱充盈情况和心脏方面的改变等指标来进行TTTS与生长不一致的鉴别。【治疗方案】妊娠期应密切监测，预防胎死宫内，选择合适时机终止妊娠。1．孕期监测⑴ 超声评估胎儿生长发育：1) 双胎妊娠中晚期建议每3-4周进行一次超声评估。评估内容为超声监测胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和胎儿体重，同时监测脐动脉血流S/D比值变化。2) 双胎生长不一致或存在S/D异常者，应依据病情进行更为密切的监护。⑵ 加强胎心监护和生物物理评分的监测，评价胎儿状况是否良好。2．适时终止妊娠1) 双胎生长不一致并不需要常规行干预性终止妊娠。2) 妊娠晚期如有胎儿宫内缺氧及其他需要终止妊娠的产科指征同产科处理，终止妊娠前需明确胎肺成熟的情况。【疗效评估】妊娠中晚期定期评估胎儿生长发育状况，适时终止妊娠，新生儿出生健康，无近远期并发症。（蒋小青）四、双胎之一合并畸形【概述】 双胎之一合并畸形（One twin malformation）包括结构异常、染色体畸形及单绒毛膜双胎特有的畸形双胎反向动脉灌流（TRAP）。双卵双胎之一结构异常每胎的发病率与单胎相同，双卵双胎之一染色体畸形的危险性可将年龄相关危险性相加而计算出（比如一个40岁妇女的危险性是1/100+1/100=1/50），单卵双胎之一结构异常每胎的发病率比单胎高2-3倍，单卵双胎之一的染色体畸形少见，这种少见现象称做不同核型单卵双胎。双卵双胎之一畸形伴有羊水过多和死亡时可引起另一胎早产，单绒毛膜双胎之一畸形可引起另一胎早产、脑损伤和宫内死亡，大多数畸形在中孕期发现。【诊断标准】1．早中孕期双胎绒毛膜性的超声诊断（见TTTS章节）。2．双胎妊娠中染色体异常的筛查方法目前还不确切：早期妊娠的颈项透明层（NT）超声测量可用于双胎的染色体异常筛查。3．妊娠18-20周可以开展双胎胎儿超声筛查，明确是否有双胎之一畸形和动态监测羊水量。4. 双胎产前有创检查确诊染色体畸形：胎儿核型确定需要通过有创检查羊膜腔穿刺术或绒毛活检（CVS）进行，这些操作技术要求高，因此通常建议在三级医疗保健机构产前诊断中心实施。有创检查的选择取决于与此操作相关的危险性以及从胎儿和技术获得结果的准确性，目前流产率还不确切。双卵双胎羊膜腔穿刺术或绒毛活检（CVS）均可采用，通常对两个胎儿取样。单卵双胎中优先选用羊膜腔穿刺术，因为CVS很少能诊断不同核型的单卵双胎。【治疗方案】1．期待治疗双胎之一畸形未影响到正常胎儿健康时，定期监测胎儿生长发育的情况。2. 选择性减胎和选择性终止妊娠：在妊娠早中期，必须在有条件的三级医疗机构进行。手术指征：有威胁正常胎儿健康的情况存在。如双胎中一胎为无脑儿，引起进展性病理性羊水过多，可致另一胎早产。⑴ 双绒毛膜双胎中选择性减胎或选择性终止妊娠是在连续超声监测下向心脏或脊髓内注射氯化钾。通过区分性别、确定明显结构畸形、胎盘定位和脐带附着来确认需杀灭的目标胎儿极其重要。⑵ 单绒毛膜双胎目前还不能确定哪一种选择性减胎的方法最好。推荐在开展胎儿宫内治疗的胎儿医学中心使用激光／双极电凝闭塞脐带或行脐带结扎的方法选择性终止妊娠。⑶ 手术并发症：选择性减胎或选择性终止妊娠的危险是流产、早产、母体感染，妊娠期出血和弥漫性血管内凝血。3. 监测选择性减胎或选择性终止妊娠术后存活胎儿与母体安危状况。4．适时终止妊娠妊娠28周后处理同产科指征。5．预防产后出血分娩后及时使用宫缩剂。6．新生儿出生后根据情况转NICU进一步治疗。【疗效评估】密切监测胎儿在宫内生长和安危状况，健康胎儿出生存活，无近远期并发症。（蒋小青）2012年09月20日8924
1
1
-
晁岚主任医师 山东大学齐鲁医院 生殖医学中心 有些患者来就诊时告诉我“大夫，我们想要双胞胎，能不能用点促排卵药多长点卵”，双胞胎听起来很诱人，但从专业角度来说，不建议为追求双胞胎而打破自然受孕规律，因为双胞胎的母亲和胎儿都有风险，并发症也会增加很多。 双胞胎根据形成原因分为两种，一种是单卵双胎，由一个受精卵分裂形成；另一种是双卵双胎，由两个卵子分别受精形成。在自然状态下，双胞胎的发生率很低，约为1%。 应用促排卵药物可能在一定程度上提高双胎妊娠率，但一般的健康女性每月排一个卵子，人为使用促排卵药物，促使卵巢多排卵，特别是在没有医生检测的情况下，可能会出现一些严重后果，如卵巢过度刺激综合征，出现腹水，胸水，头晕、恶心、肝肾功能损害等。如果不采取必要措施，对母子都非常危险。 因此，月经规律，排卵正常的女性自然排卵即可，促排卵药物需在医生的指导下谨慎使用，千万不要为了盲目追求双胞胎而随便使用促排卵药，否则可能得不偿失。2011年05月17日14620
1
2
多胎妊娠相关科普号
吕春英医生的科普号
吕春英 主任医师
中国人民解放军东部战区空军医院
孕育中心
126粉丝3万阅读
陈功立医生的科普号
陈功立 副主任医师
重庆市妇幼保健院
妇科
1679粉丝5.3万阅读
纪春艳医生的科普号
纪春艳 副主任医师
医生集团-天津
生殖医学科
754粉丝3.7万阅读