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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 多形红斑义名多形性渗出性红斑。是一种病因复杂，损害呈多形性的皮肤、黏膜疾病。多认为病毒、支原体及细菌感染等是较常见的诱因，其他如真菌、原虫、药物、食物及寒冷等也可诱发本病。可能是外来抗原激发了抗体的特异性细胞毒反应而引起表皮细胞损伤。 一．基本病因 (一)感染因素1.病毒感染：最常见的是单纯疱疹病毒感染，绝大部分轻型多形红斑与单纯疱珍病毒感染有关。2.细菌感染：常见的病原菌有溶血性链球菌、葡萄球菌属、沙门氏菌属、变形杆菌属和结核杆菌等。3.真菌感染：组织胞浆菌等4.支原体感染：肺炎支原体感染是多形红斑的重要病因，尤其是在儿童中。5.原虫感染：如疟原虫、阴道毛滴虫等。(二)药物因素1.抗生素：最常见的是磺胺类药物，其他包括青霉素、四环素、阿莫西林和头孢噻肟等。2.抗惊厥药：是第二种常见的导致多形红斑的药物，包括巴比妥类药物、卡马西平和苯妥英钠。3.非甾体类抗炎药：如对乙酷氨基酚、布洛芬。4.抗结核药：如利福平、昇烟肼。(三)疾病因素1.自身免疫性疾病：如结节病、系统性红斑狼疮、器官移植或患有艾滋病。2.恶性肿瘤：如非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。3.此外还有风湿热等疾病。(四)其他1.接触致敏物质：如某些食物、化学制剂（氨化汞）、金属制剂和防腐剂等。2.皮肤受到外界刺激：如纹身、日晒、外伤、寒冷、日光照射和放射线等。3.激素水平变化：如妊娠、月经。4.家族史 二．【临床表现】本病春秋季节好发；以10-30岁青少年最多见，女性多于男性。临床分为斑疹-丘疹型，水疱-大疱型及重症型三种。后两科均可累及外阴。 1红斑-丘疹型此型常见,病情较轻,全身症状不重。好发于面颈部和四肢远端伸侧皮肤,口腔、眼等处黏膜较少受累。皮损主要为红斑，初为0.5~1.0cm大小圆形或椭圆形水肿性红斑,颜色鲜红,境界清楚,向周围渐扩大;典型皮损为暗红色斑或风团样皮损,中央为青紫色或为紫癜,严重时可出现水疱,形如同心圆状靶形皮损(targetlesion)或虹膜样皮损(irislesion),融合后可形成回状或地图状。有瘙痒或轻度疼痛和灼热感。皮损2~4周消退,可留有暂时性色素沉着。2水疱-大疱型常由红斑-丘疹型发展而来,常伴全身症状。除四肢远端外,可向心性扩散至全身,口、鼻眼及外生殖器黏膜也可出现糜烂。渗出较严重,皮损常发展为浆液性水疱、大疱或血疱,周围有暗红色晕。3重症型又称Stevens-Johnson综合征，发病急骤，全身症状严重。皮损为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样斑点或瘀斑，迅速扩大,相互融合,泛发全身,其上出现水疱、大疱或血疱,尼氏征阳性。累及多部位黏膜,口鼻黏膜可发生糜烂，表面出现灰白色假膜,疼痛明显;眼结膜充血、渗出，甚至可发生角膜炎、角膜溃疡、全眼球炎及失明;外阴、肛门黏膜可出现红肿糜烂;呼吸道、消化道黏膜受累可导致支气管肺炎、消化道出血等。可并发坏死性胰腺炎、肝肾功能损害,也可因继发感染引起败血症,若不及时抢救，短期可进入衰竭状态,死亡率5%~15%。 发病前可有畏寒、发热、全身不适及咽痛等症状；皮疹在12-24小时内突然发生。水疱-大疱型；可在龟头、包皮、尿道口、阴唇及阴道等处皮肤，黏膜山现黄豆至钱币大小的圆形或椭圆形水肿性红斑，颜色鲜红，境界常清楚，红斑向周围扩大，渗出明显，皮疹中央形成水疱、大疱甚至血疱，周围绕以暗红色晕轮，形如靶环状，水疱破溃后糜烂或形成浅表性溃疡；自觉灼痛、胀痛或瘙痒，可同时合并有其他部位皮肤和黏膜损害。重症型黏膜损害严重而广泛。口腔、鼻、眼、外阴、尿道和肛门等处黏膜均可累及，为水肿性鲜红色或暗红色靶环样红斑或淤斑，其上行水疱、大疱或血疱，尼氏征可阳性。皮损融合成大片，广泛分布丁全身各处，有时皮疹数目不多，但黏膜损害严重，水疱常破溃，外阴黏膜红肿、糜烂、坏死、溃疡及出血。全身症状较明显，可继发感染发生败血症。仅有外阴黏膜损害而无皮肤及其他部位黏膜损害的病例少见。 基本皮损呈特征性靶样，直径＜3cm，规则的圆形，边界清楚，至少有三层带区：有两个伴颜色变化的同心环围绕中心环带，后者是表皮损伤的证据，可形成大疱或结痂。中心环带通常颜色暗淡，并且随时间推移皮损可能形似牛眼。【典型皮损有3带，类似靶形：内带是中央部位，颜色深，暗红色或紫红色，有时是紫癜或水疱。中带为水肿性隆起，色淡。外带为淡红色斑。边界清楚。】 三．【组织病理】主要有三种类型改变。1真皮型：真皮乳头显著水肿、形成表皮下水疱，真皮上部有显著血管炎改变。血管周围有淋巴细胞浸润，混有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。2.表皮型：表皮角质形成细胞出现程度不同的坏死，严重者基底细胞液化变性，表皮与真皮分离,其上方表皮大片坏化。3.表皮真皮混合型：此型最常见，沿表皮与真皮的交界处及毛细血管周围淋巴细胞浸润，基底细胞波化变性形成表皮下水疱，部分角质形成细胞变性坏死，细胞内水肿及海绵形成，真皮上部常有红细胞外溢，但无显著血管炎改变。组织学表现有其特点，但无特异性。主要价值在于排除红斑狼疮及血管炎。多形红斑中角质形成细胞是炎症攻击的目标，最早的病理发现是个别角质形成细胞的凋亡。随着病情的发展可见海绵形成和基底层局灶空泡变性，还可见真皮浅层水肿、血管周围淋巴细胞浸润或移入表皮。 免疫荧光无特异性。可见IgM和C3颗粒样沉积于表浅血管周围及局灶性位于真皮—表皮连接。通过免疫荧光可在角质形成细胞内检测到特异性HSV抗原，在皮肤组织活检标本用PCR也可检测到HSVDNA。 与StevenJohnson综合征相比，多形红斑真皮炎症更突出，表皮“坏死”更分散，无大面积的全表皮层坏死。 四．[诊断与鉴别诊断】根据春秋季发病，有多形性红斑，且具靶环状损害，或有水疱、大疱、糜烂、渗液，全身症状明显等诊断不难。应仔细询问病史并寻找诱因。 鉴别诊断 ● 固定性药疹 :好发于皮肤黏膜交界处，也可散发全身。皮损表现为局限性圆形或类圆形境界清楚的水肿性暗紫红色斑，重者红斑上可出现水疱或大疱。 ● 冻疮: 发生于寒冷季节，妇女好发，皮损多位于手背、指（趾）背、耳等外露处，表现为暗紫红色水肿性红斑，严重者可有水疱、破溃，自觉瘙痒，转暖自愈。 ● 冻疮样狼疮:受冷后出现，好发于指趾、足跟及鼻等处，表现为冻疮样水肿性暗红斑，可有抗磷脂抗体阳性。 ● 急性发热性嗜中性皮病:起病急骤伴发热,好发于四肢和颈面部，躯干，口腔黏膜亦可累及，皮损常为痛性红色丘疹和浸润性斑块，表面可呈假水疱样外观，外周血白细胞增高;组织病理：真皮上部嗜中性粒细胞弥漫浸润。 ● 离心性环状红斑:皮疹好发于躯干及四肢近端，手足很少累及。红斑逐渐向外扩大，呈环形或多环形，可达数十厘米。环状边缘呈活动性而稍隆起，其内侧有少许鳞屑。可自行消退，常反复发作。组织病理与多形红斑不同。 ● 荨麻疹性血管炎: 躯干或四肢近端风团样红斑或斑块，常持续24-72小时以上，皮损表面可有紫癜样损害，常伴有关节痛及关节炎。组织病理示白细胞碎裂性血管炎改变。 ● 二期梅毒疹: 斑丘疹是最常见的皮损，可分布于全身，也可局限于掌跖部，典型的皮损呈铜红色、表面有领圈状白色鳞屑。 ● Stevens-Johnson综合征:暗红斑数量更多、分布更广和严重程度更重，无典型靶形损害，有表皮松解性大疱,出现表皮剥脱（尼氏征阳性），累及面积＜10%黏膜损害更广泛，至少累及2个部位以上的黏膜,全身症状明显,内脏损害明显，可致死。 ● 中毒性表皮坏死松解症: 早期有红斑、紫癜、水疱，皮肤受累范围更广，程度更重，表皮剥脱（尼氏征阳性）累及面积＞30%，黏膜损害更广泛且严重，至少累及2个部位以上的黏膜，全身症状明显，内脏损害明显，并发症多，致死。 五．治疗1.急性期治疗重症急性者要及时系统给予糖皮质激素，并保护创面，预防感染。2.药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。外用药物治疗：用以消炎、收敛、止痒及预防感染。无糜烂时可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜；有水疱、渗出糜烂者可用3%硼酸溶液或生理盐水冷湿敷；局部破溃可外用红霉素软膏、莫匹罗星软膏等抗生素软膏防止感染；眼部病变时，遵医嘱使用滴眼液或红霉素眼药膏。系统药物治疗：抗组胺药：轻症患者口服抗组胺药，会减轻瘙痒及灼烧感；糖皮质激素类药物：重症患者应尽早给予足量糖皮质激素，如口服泼尼松或静脉注射氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙，病情控制后逐渐减量，同时给予支持疗法，维持水、电解质平衡，保证热量、蛋白质和维生素的需要；抗病毒类药物：合并有单纯疱疹病毒感染者，医生会及时给予抗病毒药物；免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等；抗生素：如病情需要或重症者，可适当用抗生素以预防和控制继发感染。2023年02月07日
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2021年09月17日433
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 “一年生冻疮，年年生冻疮”，这是小时候经常听爷爷奶奶念叨的，的确如此，如果保暖措施不到位，冻疮就会盯上你，那就很闹心了，冷了疼，热了痒，真心不好过，总之就是两个字：难受！ 那么我们今天就来扒一扒冻疮到底是什么。 冻疮，是由气候寒冷引起的局部皮肤反复红斑、肿胀性损害，典型皮损为局限性紫红色隆起的水肿性红斑或结节，严重的可以出现水疱、破溃、糜烂和溃疡等，愈后可留有色素沉着、色素脱失和萎缩性瘢痕；好对称发生于手足、面部和耳廓等处，瘙痒明显，遇热加重，病程缓慢，往往持续整个冬季，直到春季天气转暖后可逐渐消退，易复发。 另外，还有一种特殊类型的冻疮：多见于有骑马嗜好的女性的两侧股部，表现为股外侧浸润性的蓝红色斑或斑块，偶见溃疡，温暖环境中会显著消退。 1.冻疮的病因是什么？ 寒冷是最重要的发病原因，潮湿和冷风的刺激会加重病情。由此可见既寒冷又潮湿的南方比单纯寒冷的北方更容易生冻疮。而且并不是气候最冷的时候发，多数是初冬（刚开始冷）和早春（刚开始变暖）季节。但是无论南方还是北方，门诊上就诊的冻疮患者并不多，也可能大家还没把冻疮当个病看待。 2.为什么同是南方人，有的人不生冻疮？ 因为冻疮的形成既挑环境也挑人，一般来说，以下人群比较容易得冻疮： a.儿童、妇女、肥胖者和末梢循环不良的人群（常伴有多汗、手足皮肤发凉等）； b.合并有内科系统疾病的患者，如结缔组织病患者、糖尿病患者。因本身有血管病变，冬季血管收缩，更容易出现冻疮； c.喜欢穿过紧鞋袜、瘦身袜、紧身衣裤的人群。身着过紧衣物会引起血液循环障碍，可能会给冻疮打开便利大门。 d.营养不良、缺乏运动、长期户外工作的人群均可助长冻疮的发生。 3.经常热水烫洗，可以完全避免冻疮？ 别天真啦！有时这样反而适得其反！在低温下，皮肤血管收缩，一下进入高温环境后，血管一扩张就会释放出一些代谢产物，这些代谢产物会刺激皮肤产生瘙痒，甚至疼痛的感觉，加速皮肤组织的坏死，因此，取暖方式要巧妙，应先用37°C的温水，让皮肤血管慢慢地扩张，以适应这个环境，然后再慢慢过渡到较高温度。 4.冻疮和寒冷性多形红斑是一个病？ 有很多老大夫一直认为二者就是一个病，说寒冷性多形红斑是冻疮的弟弟，但是寒冷性多形红斑却说别闹了，尽管我俩偶尔会在冬天相遇，但是我俩从根上就不一样，更不能等同，还是有很大区别的，尤其是临床和病理表现，冻疮会持续整个冬季，而寒冷性多形红斑持续时间较短（约2～3周），好发于冬春气候寒冷时，夏季也可发病，皮疹多样，有典型的虹膜样损害（猫眼样），可伴有发热、关节痛等全身症状，一般2～3周可自愈，南方门诊上寒冷性多形红斑较冻疮多见，且患者大多会积极就诊。 5.那么得了冻疮，该怎么办？ 千万不要搔抓！非常重要！ a.病情轻：在发病早期（未破溃），出现了红肿或瘙痒疼痛，可以遵循医嘱，局部外用一些活血化瘀的药膏，如喜辽妥乳膏、肝素软膏、冻疮膏、维生素E软膏、复方山莨菪碱软膏等； b.病情重：如出现溃烂、流水，要注意在运用抗生素的基础上，再使用一些促进血液循环和血管扩张的药。 c.物理治疗：如氦氖激光、红外线等局部照射，来促进局部的血液循环。 d.中医中药：效果不错，采用益气活血温阳法调整人体免疫功能同时改善血管功能，解除痉挛和末梢循环障碍，达到流通血脉的目的，常用方剂：当归四逆汤和桂枝红花汤加减。 6.平时如何预防？ 冻疮关键在科学预防，应做到下面几点： a.加强体育锻炼，增强抗寒能力； b.注意防寒防潮防冻保暖，特别暴露部位； c.不穿过紧的衣物和鞋袜； d.受冻后不能立即用热水浸泡或取火烘烤； e.相关系统基础疾病要积极治疗； f.反复发作的冻疮患者，可以在入冬前采用亚红斑量的紫外线或红外线每天照射局部皮肤，促进局部血液循环，有一定预防作用（具体疗程要遵医嘱）。 注：部分图片源自网络和本人参与主编的皮肤科专业图谱。 本文系郭波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月28日5629
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张斌主任医师 北京儿童医院 皮肤科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女 24岁 发病时间：2011-5-6 病情：手足水疱 上身后背前臂红斑 口腔外阴皆有红斑 治疗：在北医三院住院一个月问题：皮肤有黑斑，外阴持续破损流血 现在已经半年，手足水泡消失，口腔五官已好，皮肤有黑色斑点未痊愈，外阴比较严重，仍然破损出血.曾经去妇科医院看过，未查出破损不愈的缘由，外敷红霉素软膏，不见好转。 现在人在北京，工作也辞掉了，希望养好身体，恢复痊愈，大夫能否给一些治疗建议？北京地坛医院皮肤性病科张斌：多形红斑为急性炎症性皮肤病，不会迁延这么长时间的。重症型，又称stevens-Johnson综合征，一般多有用药史，典型表现为水肿型鲜红色或紫红色斑，并出现虹膜样损害，中央可出现水疱。同时眼、口腔、鼻腔、生殖器、呼吸道、消化道粘膜等可以同时受累，出现溃疡甚至坏死。自觉疼痛。可以伴有发热、头痛、关节痛等全身症状。治疗：1、抗组胺药物；2、酌情加抗生素；如抗病毒药物阿昔洛韦，或抗细菌药物，红霉素等3、硫代硫酸钠，维生素c，葡萄糖酸钙等；4、激素治疗：待病情控制后可以逐渐减量；5、其他：雷公藤多苷等。6、局部注意防止感染，渗出较重时给予3%硼酸溶液湿敷或者0.05%黄连素湿敷，破溃处外用百多邦等抗生素软膏。7、中医中药治疗等。外阴还是建议妇科就诊。2012年02月13日14631
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王宝崇主任医师 阳泉市第一人民医院 皮肤性病科 本病基本上是一种慢性复发性多形红斑，病情较轻，不侵犯黏膜。【病因及发病机理】病因不详，可能与多种因素有关。虽然部分病例的具体病因无法寻觅，但不少病例存在某些基础疾病，而两者的病程是相随的，其中包括恶性肿瘤、细菌、病毒（如EB病毒）、真菌和肠道寄生虫感染、药物、月经不调以及突眼性甲状腺肿等。【临床表现】1个或多个环状、弧状或多环状红斑，边缘略隆起，逐渐向外扩展，中央趋于消退。有的皮损直径可达10cm。旧的皮损消退，新的皮损相继出现。躯干部是好发部位。本病有两个临床型。①深型：环状红斑的边缘隆起，硬韧，无鳞屑，基本上不痒。②浅型：环状红斑的边缘不太清楚，表面有鳞屑，常感瘙痒。病程长短不一。深型皮损的组织象显示真皮血管周围单一核细胞套式浸润，其中主要是淋巴细胞，表皮无变化。浅型皮损的组织象显示表皮角化不全和海绵形成，真皮浅层血管周围单一核细胞浸润。【治疗】尽量查清楚病因，并作相应的处理，这是根本性治疗措施。糖皮质激素内服，可有效地控制症状，但停药后往往很快复发。抗组胺类药内有一定止痒效果。若怀疑到发病与感染因素有关，可凭经验选用适当的抗生素或抗真菌药物。其它可试用的药物包括碘化钾、次氯酸铋油剂、胎盘组织液、维生素C和钙剂等。局部紫外线照射可能也有效。皮损局部可外涂糖皮质激素制剂或其它温和的止痒安抚剂。2011年07月15日13936
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邹先彪主任医师 深圳大学附属华南医院 皮肤性病与医学美容科 来源：中华医学会皮肤性病学分会官方网站http://www.csdnet.org/一、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.明确的近期用药史。2.有一定的潜伏期。3.起病突然、进展迅速，皮疹呈泛发、对称性分布，伴有粘膜损害。4.伴发热等全身症状。重症患者判定：1.重症多形红斑/Stevens-Johnson综合征；2.大疱表皮坏死松解症。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.停用可疑致敏药物。2.糖皮质激素。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.免疫抑制剂。5.促进药物排泄。6.支持疗法。7.局部治疗及护理。（四）标准住院日为14-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L51.1/L51.2重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院当日。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图；2.血液/痰液及创面分泌物病原微生物培养及药敏试验（创面破溃疑有感染者）。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素。2.支持治疗：维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低蛋白血症，补充能量。3.大剂量丙种球蛋白治疗，用药时间为3-5天。4.免疫抑制剂。5.皮肤粘膜护理和局部治疗。6.选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等； （2）抗生素：使用时按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血液/创面/痰液中病原微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）合并症的治疗。（八）入院后必须复查的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规及隐血。2.肝肾功能、电解质、血糖。3.血液/痰液及创面分泌物中的病原微生物培养和药敏试验。4.胸部X片。（九）出院标准。 1.皮疹基本痊愈，创面愈合无感染。2.糖皮质激素可改为口服。3.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.继发严重感染者（如败血症），需反复多次行血液病原学检测及药敏试验，致住院时间延长。2.伴有肝、肾、心、脑、胃肠道、血液系统等多器官严重损害，需进行相应的治疗。3.由于应用糖皮质激素引起的并发症，如高血糖、电解质紊乱、消化道出血、继发感染、二重感染等，需要进行相关的治疗。4.由于患者处于高敏状态，可能发生的药物再次致敏会导致病情的反复和住院天数的延长。二、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径表单适用对象：第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天时间住院第1天住院第2－3天主要诊疗工作□ 询问病史及体格检查□ 完成病历□ 相关检查□ 上级医师查房，完成初步的病情评估和治疗方案□ 患者或其家属签署“告知及授权委托书”、 “接受糖皮质激素治疗知情同意书”□ 重症患者应与其家属签署“病危通知书”□ 上级医师查房□ 根据检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划□ 患者或其家属签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书” □ 请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：□ 皮肤科护理常规□ 一级护理□ 饮食：视病情□ 告病重/病危□ 禁用致敏药物□ 糖皮质激素□ 保护胃粘膜药物□ 支持治疗□ 皮肤粘膜护理，局部治疗临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规及隐血□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查□ 胸片、心电图□ 创面分泌物中的病原微生物培养及药敏试验长期医嘱：□ 大剂量静脉丙种球蛋白（必要时）□ 免疫抑制剂（必要时）临时医嘱：□ 白蛋白/血浆（根据病情需要）□ 抗生素（必要时）主要护理工作□ 进行疾病和安全宣教□ 入院护理评估□ 创面及腔口护理□ 制订护理计划，填写护理纪录□ 指导病人进行心电图、胸片等检查□ 记录24小时出入液量□ 观察患者病情变化□ 创面及腔口护理□ 记录24小时出入液量病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天住院第8-13天住院第14－28天（出院日）主要诊疗工作□ 注意观察生命体征及皮疹变化，及时调整治疗方案□ 观察并处理治疗药物的不良反应□ 防治并发症□ 注意观察生命体征及皮疹变化及时调整治疗方案□ 防治治疗药物的不良反应□ 根据创面/痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有创面/肺部感染者）□ 上级医师查房，进行诊疗评估，确定患者是否可以出院□ 完成出院小结□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□ 糖皮质激素：剂量调整（必要时）□ 抗生素：根据创面培养及药敏结果用药（有创面感染者）□ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药临时医嘱：□ 复查血、尿、大便常规及隐血、肝肾功能、电解质、血糖、胸片（必要时）□ 创面分泌物中的病原微生物培养及药敏试验长期医嘱：□ 糖皮质激素：剂量调整（必要时）□ 调整免疫抑制剂（必要时）□ 抗生素：根据创面/痰液培养及药敏结果调整用药□ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药□ 停病危（视病情）临时医嘱：□ 复查血、尿、粪常规及隐血、肝肾功能、电解质、血糖□ 血液、痰液及分泌物中的病原微生物培养及药敏试验（必要时）长期医嘱：□ 糖皮质激素：逐步减量□ 停病危（视病情）□ 局部治疗：据皮疹变化调整用药□ 停用/调整抗生素：根据创面痰液/培养及药敏结果临时医嘱：□ 每周复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、尿常规、大便常规及隐血□ 出院带药主要护理工作□ 随时观察患者病情变化□ 填写护理纪录□ 创面及腔口护理□ 记录24小时出入液量□ 随时观察患者病情变化□ 填写护理纪录□ 创面及腔口护理□ 随时观察患者病情变化□ 创面及腔口护理□ 帮助患者办理出院手续□ 出院后疾病指导病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名2010年06月25日6790
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 1、什么是猫眼疮？有何特点？答：猫眼疮是皮肤上以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性损害的急性炎症性皮肤病，其临床特点是发病急骤，皮损为红斑、丘疹、水疱等多形性损害，典型者出现虹膜样特征性红斑，常累及口腔、二阴，重者伴严重的内脏损害。本病相当于西医的多形性红斑。2、猫眼疮的发病原因是什么？答：发病原因多由于素体禀赋不耐，加之寒湿或风湿热蕴阻肌肤，外受感染、药物、食物过敏等因素，以致火毒炽盛，蕴阻肌肤而发。3、猫眼疮有何临床表现？需要做什么检查？答：猫眼疮的临床表现：多见于青壮年男女，女性多与男性，以10－30岁年龄组发病率最高，常见于冬春两季。发病前可有一定的前驱症状：头痛、低热、四肢倦怠、食欲不振和关节、肌肉疼痛。皮损多形性，为红斑、水疱、大疱、紫癜、风团互见。临床依据病情特点，分为轻型和重型。轻症：此型最为多见，以青年女性为多。皮损以红斑、丘疹为主，也可见水疱、大疱、紫癜或风团。初起为水肿性圆形红斑或淡红色的扁平丘疹，皮疹呈远心性扩展，1－2天内直径可达1－2㎝。特征性皮损为红斑中央略凹陷，其颜色较深，有时为一水疱、紫癜或坏死区，边缘为一轻度的水肿环，周围绕以鲜红色晕，称为靶形或虹膜状红斑。皮损有时可融合呈环状、图纹状。多对称发于手足背、前臂、踝部、颜面、颈部。口腔、二阴粘膜损害较轻或不累及。伴有轻度的瘙痒，无明显的全身症状。重症：多见于儿童，男性多于女性。起病急骤，前驱症状明显，畏寒、高热、头痛、咽痛、关节疼痛、全身不适等全身中毒症状。皮损常广泛分布全身各处，为水肿性红斑、水疱、大疱、血疱和瘀斑等。自觉疼痛。粘膜损害发生早且严重，口腔、鼻咽、眼、尿道、肛门和呼吸道粘膜广泛累及，发生大片糜烂和坏死，并出现相应的症状，如影响进食、排尿排便困难、角膜炎或溃疡、巩膜炎、虹膜炎，并可导致视力下降或失明。常伴有支气管炎、肺炎、消化道溃疡、心肌炎及肝肾损害等。相关检查：红细胞沉降率增快，抗“○”值增高，C反应蛋白阳性，白细胞计数及嗜酸性粒细胞增高。若肾脏受累可出现蛋白尿、尿素氮增高等。4、猫眼疮应该如何治疗？答：内治：寒湿阻络证：每于冬季发病，皮损为红斑水肿，色暗红或紫红，发于颜面及手足时，形如冻疮，水肿明显，畏寒，遇冷加重，得热则减，小便清长，舌淡，苔白，脉沉紧；治疗方法以温经散寒、活血通络为主，方药选用桂枝汤合当归四逆汤加减：桂枝、芍药、当归、细辛、木通、甘草、生姜等。湿热蕴结证：多发于夏季，皮损为红斑、丘疹、风团，色鲜红，可有较多水疱，或口腔糜烂，外阴湿烂，自觉痒痛，可伴有发热、咽干、关节酸痛或身倦乏力、纳呆呕恶，溲赤便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑；治疗方法以祛风清热、解毒利湿为主，方药以消风散合龙胆泻肝汤加减：当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草、木通、龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、车前子等。火毒炽盛证：起病急，高热恶寒，头痛无力，全身泛发红斑、大疱、糜烂、瘀斑，口腔、二阴破溃糜烂，伴恶心呕吐，关节疼痛，或大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉滑数；治疗以清热凉血、解毒利湿为主，方药选用清瘟败毒饮合导赤散加减：生石膏、生地、水牛角、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮、木通、竹叶等。外治：皮疹以红斑、丘疹、水疱、糜烂为主者，用三黄洗剂外搽；水疱、大疱有渗出者，以马齿苋、黄柏、地榆煎汤冷湿敷，每次20分钟，每天3－4次；口腔粘膜损伤溃疡者，可用蒲黄液含漱，并用青吹口散外吹。另外，轻症用抗组织胺药、钙剂、维生素C。重症者应考虑应用大剂量皮质类固醇激素，并加强护理，保持水、电解质平衡，选择适当抗生素预防和控制继发感染。5、猫眼疮患者生活中应该注意些什么？答：猫眼疮患者应尽量避免诱因，如积极控制感染、停用可以致敏药物；寒湿证者需注意保暖，避免寒冷刺激；忌食辛辣鱼腥发物，忌烟酒；重症者出现皮肤大疱破溃、糜烂者，应加强护理，皮损处及时就诊换药，注意床上用品的消毒、更换，防止感染。2010年05月22日14760
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王宝崇主任医师 阳泉市第一人民医院 皮肤性病科 多形红斑是一种急性炎症性皮肤病，鉴于病变处的组织内倾有较多的渗出液出现，故本病又名渗出性多形红斑。 [病因学] 多形红斑病因迄今尚未完全明确，但一般认为是一种变态反应所引起的皮肤病。近几年来，本病与单纯疱疹病毒的关系颇引人瞩目。有人指出，30％以上多形红斑病人是由疱疹病毒所致，并已通过试验予以证实，即用单纯疱疹病毒抗原进行皮内注射后，可引起本病的发生。除此之外，某些病例往往是磺胺制剂、解热止痛药、镇静安眠药剂、抗生素等所引起的药疹；有的病人的发病与慢性病灶感染，如扁桃腺炎、中耳炎、副鼻窦炎、慢性附件炎等有关；有些是体内疾病的临床症状表现之一，象风湿热、伤寒、波浪热、传染性单核细胞增多症、恶性肉芽肿及各种恶性肿瘤等均可伴发多形红斑；部分患者的发生是吃用日常食物如鱼肉、蛋等之后引起的；还有相当数目病列之原因仍难于查明。 [临床表现] 多形红斑常发生于春秋二季，往往起病较急。前驱症状有低热、头痛、四肢乏力、关节及肌肉酸痛。部分病人可同时或发病之前易患单纯疱疹或上呼吸道感染。皮疹好发于面颈部及四肢远端，口腔、眼等粘膜也可被累及。皮损表现为多形性，呈红斑、斑丘疹、水疱、大疱、紫斑有风团等，但以斑丘疹和红斑为最常见。典型损害色泽为内紫外红，中央可出现水疱。外观甚奇特，个个皮疹境界楚楚，宛以靶状形态，此乃所谓虹膜样皮损。见到这样皮疹，对诊断有帮助。患处搔痒或轻度疼痛和灼热感。发病期中、一般无明显全身症状，病程自限，皮损约经2～4周可望消退，但常常再复发。 此外，在临床实践中，尚可见到两种特殊类型，即寒冷型多形红斑和斯蒂芬斯一约翰逊（Stevens－Johnson）综合征。 寒冷型多形红斑：本型以女性青年占多数，均在每年寒冷季节发病。惯发于手足背及指趾部，皮疹呈暗红色丘疹或紫颜色血疱，大小约米粒至绿豆大，间也可见虹膜样损害，患者有时轻度肿胀，手足冰冷，似冻疮样的改变。自觉作痒、遇暖尤剧。此起彼落，愈后留有暗红色素斑。 斯蒂芬斯－约翰逊（stevens-johnson）综合征，又名恶性大疱型多形红斑。本型可视为多形红斑重症型。其常见原因是由药物引起的。该型以儿童青少年居多，发病急骤，病情重笃。皮疹全身各处皆可被侵犯，但以颜面、手足尤其剧烈。口，眼、鼻以及尿道生殖器等处粘膜受累者屡见不鲜，而且口腔炎常是本综合征的一个早期症状，几乎全部病人都可查见该部粘膜有损害。皮疹表现为红斑、紫斑、水疱、大疱、血疱、糜烂及结痂。损害常迅速扩大，可相互融合，但表皮棘层松解现象，即尼氏（Nikolsky）征为阴性。患者常伴有头痛、疲乏、高热等全身症状，严重者可发生毒血症性衰竭。有时还可全并细菌感染，而死于肺炎或败血症，该综合征病程较长，约3～6周方能痊愈。 [诊断与鉴别] 根据本病好发部位，皮疹的特征，通常较容易诊断。 寒冷型多形红斑应与冻疮鉴别。后者好发于耳面及手足突出部位，但皮损无虹膜样改变。 斯蒂芬斯－约翰逊（Sfewens-Johnson）综合征须同天疱疮鉴别，后一种病往往缓慢起病，最主要特点是出现表皮棘层松解现象，即尼氏（Nikolsky）征为阳性；患者中年以上占多数。 [治疗] 一、内用疗法 （一）抗组胺类药：如苯海拉明、扑尔敏、赛庚啶等为常规使用，有一定疗效。 （二）采用维生素E大剂量，每日600mg ，分三次口服，对某些患者效果甚好。 （三）若发现该病与感染病灶有关，应投与抗生素。 （四）皮质类固醇激素：对病情严重者，如恶性大疱型多形红斑，多主张尽早给予此类药物。可用强的松30～ 60mg/日，早晨8点钟，一次顿服或采取氢化考的松200～300mg加于5％葡萄糖溶液500ml，静滴，每日一次，直至症状控制后，再逐渐减量撤去。 二、外用疗法 酌情对症处理 三、中医疗法 根据辨证施治原则，本病可分风寒血阏型、血热型以及湿热型进行治疗，往往能奏效。2009年07月16日13365
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徐兵副主任医师 青岛市中心医院 皮肤科 多形红斑病又称渗出性多形红斑，是一种病因复杂的急性炎症性皮肤病。皮疹具有多形性 ，常伴粘膜损害，其特征性皮损为虹膜样红斑。本病春秋季好发，易复发。10-30岁发病率最高。【病因及发病机理】病因尚未明了，诱发因素有： (1）感染 为较常见的诱因，其中最常见的为单纯疱疹病毒感染，一些细菌、真菌、支原体和原虫感染亦可诱发。 (2）药物及某些食物 如磺胺、巴比妥、安替比林、疫苗等药物及进食变质的鱼类、肉类。 (3） 物理因素 如寒冷、日光、放射线等。 (4）一些疾病如恶性肿瘤、结缔组织病及妊娠、月经等。 发病机理：目前一般认为本病是外来抗原激发了机体的特异性细胞毒反应而引起表皮细胞损伤。【临床表现】前期症状可有畏寒发热、全身不适及咽痛等。皮疹于24小时内发生，对称分布，好发于口鼻周围、手足背、前臂及小腿伸侧，亦可见于躯干。损害为红斑、丘疹、斑丘疹、结节、水疱，重者可出现大疱、血疱或紫癜。常伴有瘙痒、疼痛或烧灼感。口、鼻、眼及外生殖器粘膜可受累，出现红肿、水疱及糜烂。临床上常以一种类型皮损为主，同时兼有其它类型皮损。按皮损特点，临床分为三型。 (一） 斑疹-丘疹型 此型最常见，初起为圆形水肿性红斑或扁平丘疹，扁豆至硬币大小，颜色鲜红，境界清楚。皮疹呈远心性扩展，1-2日后中央变成暗紫色，或出现紫癜、水疱甚至血疱，形成所谓虹膜状或靶形损害，为本病特征性损害。皮损呈对称分布，手背、前臂、足踝等处为好发部位。此型粘膜损害较少 ，全身症状轻微。 (二）水疱-大疱型 损害以集簇或散在的水疱、大疱为主。水疱可发生于红斑基础上，此时皮损中央为水疱、大疱或血疱，疱周围绕暗红色晕轮，呈虹膜样。此型常伴有口、鼻、生殖器等处粘膜水疱、糜烂。可出现关节痛、发热、蛋白尿和血沉增快等全身症状。 (三）重症型 又称Stevens-Johnson综合征。发病急骤，常有高热、头痛、咽痛、关节痛及全身不适症状。皮损为鲜红色或暗红色虹膜样红斑或瘀斑，其上有水疱、大疱或血疱，尼氏征可阳性。皮损可融合成大片状，分布广泛。口、鼻、眼、生殖器等部位及粘膜受累严重。口、鼻粘膜出现水疱糜烂，眼部出现结膜炎、角膜炎、角膜溃疡，重者可致全眼球炎及失明。还可并发肺炎、心肌炎、关节炎、消化道溃疡及肝、肾损害等，出现相关临床症状及体征。皮损可继发感染，甚至出现败血症。本型可因抢救不及时而引起死亡。【组织病理]】可见角朊细胞部分坏死，基底细胞液化变性形成表皮下水疱，细胞内水肿及海绵形成。真皮上部有显著血管炎改变，血管周围有淋巴细胞浸润，混有中性粒细胞及嗜酸性细胞。 [诊断及鉴别诊断] 根据皮损特征，结合好发部位，一般诊断不难。应注意仔细询问病史，寻找诱因。需与以下疾病鉴别： (一） 冻疮 发生于冬季。好发于手足、耳廓、鼻尖及面颊等暴露部位，皮损为深红色或紫红色水肿性红斑，重者可出现水疱、糜烂，但一般无虹膜样损害，不伴有粘膜损害。 (二）药疹 多形红斑型药疹表现可与多形红斑相似，但有明确服药史，无季节性和一定的好发部位。 (三） 中毒性表皮坏死松解(Lyell病） 应与重症多形红斑相鉴别。本病发病急剧，经过迅速，皮疹初始于面、颈及胸部，迅速波及全身，皮损呈二度烫伤样大片松解坏死，皮肤呈暗自红色，尼氏征阳性。【防 治】（一）寻找及去除诱因 ：如清除体内感染灶，停用可疑致敏药物。 （二）轻型病例一般给予对症治疗，如抗组织胺药、钙剂、维生素C等，外用炉甘石洗剂或皮质类固醇霜剂。 （三） 重症病例应及时给予足量皮质类固醇激素。感染诱发的多形红斑应选用适合的抗生素，皮肤粘膜糜烂严重者亦应选用抗生素防治感染，但应注意避免可能致敏的药物。同时应根据病情给予各种支持疗法，保持水、电介质平衡，改善全身营养状况。要重视皮肤粘膜的护理，保持好口腔清洁，可用3%双氧水或洗必泰漱口液漱口，因口腔粘膜糜烂疼痛而影响进食者，进食前可用1%利多卡因含漱。为避免或减轻眼部后遗症，要及时清理分泌物，用抗生素和可的松眼药水交替点眼，夜间可用红霉素眼膏。对皮肤大疱应抽取疱液，糜烂渗出多时用3%硼酸或1/8000高锰酸钾液湿敷。2008年06月07日37758
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