二尖瓣环钙化

2019年10月的某一天，杨秀滨主任办公室来了一位七十多岁的老年女性重度二尖瓣关闭不全患者，希望杨主任能够帮助她来做二尖瓣置换手术。这之前患者已经到访过几家大医院，但没有人愿意接诊这例患者。这是一例什么样的二尖瓣关闭不全患者，病情很特殊吗？原来患者不仅多年前做过左侧乳腺癌根治手术和局部放疗术治疗，而且还有严重的冠心病，需要搭3-4根桥，更重要的是患者的二尖瓣后瓣环严重钙化，无法进行常规的换瓣手术！二尖瓣后瓣环严重钙化很可怕吗？这是一类什么样的疾病？有相对完美的解决方案吗？什么是二尖瓣瓣环？心脏就像是一个四居室，四个小房间分别是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜则是房室连接的“房门”。只不过这个房门只能单向开启。二尖瓣就如同一个“单向房门”，保证血液循环由左心房向左心室方向单向流动和通过一定流量。二尖瓣瓣环是分隔左心房和左心室的纤维环。也可以说，他是左心房和左心室之间的门框。当左心室收缩时，挤压左室内血液，血液冲击二尖瓣瓣膜，使二尖瓣关闭，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主动脉口，左心室的血液由此送入主动脉。左心室承担着全身血液输送的功能，所以左心室的心肌厚度约为右心室壁厚的三倍，所产生的压力约为右心室的七倍。所以二尖瓣在维持血流动力学稳定上有着非常重要的作用，这也是我们心脏这个四居室最重要的一个房门之一。什么是二尖瓣瓣环钙化？二尖瓣瓣环钙化是钙沉积逐步沉积于二尖瓣瓣环上的慢性病变。二尖瓣瓣环本身一个柔软的富有弹性的纤维环，逐步钙化过程使其变得僵硬。二尖瓣瓣环钙化通常发生于后瓣环。绝大多数人的钙化并不会影响二尖瓣功能，因此不需要治疗。但当二尖瓣环的钙化使二尖瓣瓣膜应力增加时，会使二尖瓣启闭受到影响，导致血流动力学不稳定。也就是说长年累月的使用，我们的门框生锈了，我们的房门打开和关闭都收到影响了。什么样的人容易患二尖瓣瓣环钙化？二尖瓣瓣环钙化多见于女性患者，大于60岁的人群中，约9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣环钙化。高血压、动脉硬化患者、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病和慢性肾病患者也容易发生二尖瓣瓣环钙化。怎么样才能知道自己是否有二尖瓣瓣环钙化？超声心动图是最主要的诊断方式。此外，CT和MRI也可对其进行诊断。特别严重的钙化，通过胸片亦可诊断。二尖瓣瓣环钙化很难处理吗？单纯二尖瓣瓣环钙化，二尖瓣本身功能正常时，通常不需要处理；也就是说如果二尖瓣没有严重狭窄和关闭不全，二尖瓣不需要手术时，不存在是否难处理的问题，仅需要对高血压和动脉硬化等相关疾病进行药物治疗。但当合并二尖瓣严重病变需要进行二尖瓣手术时，严重的二尖瓣瓣环钙化会使手术难度成倍增大，手术风险成倍增高。也就相当于我们想修房门时，门框也出了问题，那可能就不是仅仅修门这么简单了。对于这类患者，传统的手术方法是彻底清除二尖瓣瓣环钙化，同时应用心包片等材料对二尖瓣瓣环和左心室游离壁进行修补，再将人工瓣膜安置在重建后的瓣环上。但这种方法非常容易造成心室破裂、过度出血、瓣周漏和心肌梗死等极其危险的致命并发症，手术风险极其高。目前此类疾病国际上也没有规范的处理指南， 2018年美国梅奥诊所在ATS杂志（美国胸外科年鉴）上报告2例严重二尖瓣瓣环钙化患者的解决方案，使用带瓣外管道做左房到左心室的搭桥手术，同时闭合自身二尖瓣开口，该方案虽然成功避免了心室破裂风险，但存在操作复杂，创伤大，难于掌握的问题，因此，所以多数医院不愿意接诊二尖瓣后瓣环重度钙化的患者。合并二尖瓣后瓣环严重钙化的二尖瓣置换手术难点就在于清除钙化会显著增加手术难度和风险，不清除钙化又会增加术后发生瓣周漏风险；如果在不增加手术风险的前提下避免术后出现瓣周漏是问题的核心。杨秀滨教授结合自己多年的临床实践和观察，成功将这一难题拆成瓣膜植入时的两个问题，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防渗漏技术。通过平行瓣环的水平褥式缝线使人工瓣获得牢固固定，再通过垂直瓣环的褥式缝合成功避免了瓣周漏的发生；由于不需要清除二尖瓣钙化瓣环，避免因剔除钙化组织所造成的左房、左室或回旋支的损伤，在修补“门框”的同时，又不损伤房子的结构，使得合并二尖瓣瓣环钙化的二尖瓣手术的手术难度、死亡率和并发症发生率大大降低，同时使手术时间也大大缩短。这位老人经过充分的术前准备后，由杨主任亲自主刀，在专家团队的配合下，成功实施了冠状动脉三支病变搭桥手术，和采用创新植入技术的二尖瓣生物瓣置换手术，手术时间4.5小时，ICU恢复时间14小时，术后第6天患者顺利出院。杨秀滨教授已成功应用该技术治疗二尖瓣后瓣环严重钙化患者4例，取得了非常好的治疗效果。团队通过讨论一致认为该技术不仅可以用于治疗严重二尖瓣后瓣环钙化患者，而且可以成为治疗二尖瓣后瓣环钙化的标准解决方案。一位患者，一个家庭的生活，因为这一个手术技术的突破而拨云见日，再严重的瓣膜钙化也能被医者柔软的治病之心所攻克。

顾名思义，二尖瓣钙化就是多种原因导致的二尖瓣上钙盐的沉积。主要见于以下几种情况：1. 二尖瓣环钙化的蔓延和延伸。老年性、退行性的二尖瓣环钙化患者中，瓣膜钙化常从二尖瓣后叶及其基底部的心室面、瓣环、瓣根向瓣膜发展和蔓延，这种情况二尖瓣瓣膜回声增强且均匀一致。这种二尖瓣的钙化主要造成关闭不全，较少近期狭窄。2. 风湿性二尖瓣狭窄患者，逐渐出现二尖瓣钙化。这些患者早期只要二尖瓣风湿性的狭窄，瓣膜弹性好，只有瓣尖处的粘连、瓣膜边缘的增厚，没有钙化。随着年龄的增长、风湿活动的反复发生，特别是某些成骨相关基因的表达不同，在部分患者逐渐出现瓣膜的钙质沉积。这类患者的表现主要为风湿性的狭窄、伴有瓣膜不同程度的钙化、粘连、僵硬。一般以二尖瓣的边缘增厚、钙化明显；交界处粘连、融合，伴有腱索增粗、短缩、融合于瓣叶上；这类钙化灶一般大小如针尖或黄豆大不等，主要分布在心房面、交界处及附近。3. 肾功能衰竭患者出现的二尖瓣钙化。一般尿毒症性心脏瓣膜的钙化与老年性退行性钙化的表现类似，主要发生在瓣环，逐渐波及瓣体。但是患者年龄不一定大，可以在较年轻时出现，一般与肾功不全的时程有关。随着血磷浓度与血钙磷乘积、血浆甲状旁腺素升高和透析年限延长，钙化程度加重。二尖瓣钙化的危害大小，主要与其导致的二尖瓣狭窄或关闭不全的程度、造成的血流动力学异常的严重程度有关。与钙化的严重程度关系较小。本文系李明洲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

二尖瓣环钙化一般进展缓慢,即使引起瓣膜狭窄和(或)关闭不全也多数不严重，对心功能与血液动力学影响不大。无症状的亚临床期可长达数十年，相当长时间内无明显症状，甚至终身处于亚临床状态。没有明显血流动力学影响的二尖瓣环钙化，对患者没有明显的危害，不必治疗。少数患者出现严重的二尖瓣反流或狭窄、心力衰竭，除了针对心衰的对症处理外，部分患者可行手术治疗例如瓣环缝缩术、瓣环钙化修复术、瓣膜置换手术。少数患者出现缓慢性的心律失常，规范使用起搏治疗。针对钙化本身的治疗，目前尚无特效药物。许多科学家对他汀类药物曾抱有很大希望，但几个高质量的临床研究都没有发现阳性结果。预防方面，控制血压、血脂、血糖和戒烟等预防动脉粥样硬化的方法或许有点效果，但是目前还没有循证医学的证据支持这些措施的有效性。总之，二尖瓣环钙化是一种老年性的、退行性病变。除了少数严重患者会逐渐引发二尖瓣关闭不全和狭窄外，对绝大多数患者没有明显的危害。钙化本身目前没有有效药物，出现各种并发症后，做对症处理，例如瓣膜置换、瓣环重建、起搏器植入等手术。本文系李明洲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置换术，那么置换机械瓣和置换生物瓣一样吗？哪个更好呢？各位患者朋友应该怎么选择呢？希望下面这几个问题能为您提供一点帮助。Q：机械瓣和生物瓣有什么区别？应该怎么选？心瓣膜

Q：修复二尖瓣和换掉二尖瓣，对寿命有很大影响修复二尖瓣还是换掉二尖瓣，对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣，患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果换掉二尖瓣，无论是使用生物瓣还是机械瓣，患者的寿命和正常人会有很大的差别，生存期完全不一样。在50岁的患者中，置换主动脉瓣的患者15年后大约只有80%健在，而同年龄的正常人95%以上仍然健在。50至70岁的患者中，手术15年后，置换主动脉瓣的患者只有40%健在，而正常人群还有60%健在。在75岁以上的患者中，置换主动脉瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，尽管替换主动脉瓣能够延长瓣膜病患者的预期寿命，但是还不能达到正常人的效果，患者越年轻，这种差距越明显。有研究对比了修复二尖瓣和替换二尖瓣十年后，患者的生存状况。进行二尖瓣修复的患者预期寿命和正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者大约低20%。换句话说，如果您是一位患者，换掉了二尖瓣，十年后活着的概率会比修复二尖瓣的患者低20%。对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。换掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，再手术概率也在10%左右。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高。即便需要再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。所以，无论是医生还是患者，都应该积极地修复二尖瓣，尽量避免换掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病变可以修复？二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复；结缔组织病变，例如马凡氏综合征，修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。过去，有一种治疗二尖瓣狭窄的手术方式叫做二尖瓣闭式扩张术，也就是说，医生看不到二尖瓣，用扩张器把狭窄的二尖瓣口撑开后，全凭手指去感受二尖瓣口扩张的效果。如果扩张效果好，患者通常十几、二十年后才需要接受第二次手术。在不能直接看见的情况下，手术就能带给患者这么好的治疗效果，在开胸直视下成功修复二尖瓣，效果肯定会比闭式扩张更好、持续时间更长、再手术率也更低。Q：修复瓣膜和换掉瓣膜的费用差别大吗？一个瓣膜成形环大约一万多元，一个人工机械瓣大约一万五到两万元，而最贵的生物瓣大约六万元。所以，使用成形环修复二尖瓣和使用机械瓣置换二尖瓣的价格差不多，但是使用生物瓣比使用成形环和机械瓣都更贵。二尖瓣修复手术中可能出现这种情况，术中上了一个成形环，发现大小不合适，需要取下来换上另一个型号的成形环，这时取下来的成形环不能再次使用，这样可能造成一次二尖瓣修复手术用掉两个成形环，那么这台手术的费用与二尖瓣机械瓣置换术相比就没有价格优势了。另外，二尖瓣修复需要使用经食道超声。对于手术医生来说，二尖瓣修复需要医生有丰富的经验，比换瓣手术要求更高。Q：医生告诉我风心病手术要同时换掉二尖瓣、主动脉瓣，还要修复三尖瓣。同时给三个瓣膜做了手术，对我的心脏会不会有影响呢？手术效果的好坏，及对以后的生活影响并不取决于做了几个瓣膜手术，而是由心脏病变得到修复的完善程度决定。若能完全修复病变的瓣膜，手术效果就比较好。人的心脏上有四组瓣膜，主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣和三尖瓣，风心病中最常受到病变影响的大多是二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣多数情况下因为周围结构的改变造成功能异常，所以只需要修复三尖瓣即可。有的患者换了主动脉瓣和二尖瓣，但没有同期处理三尖瓣反流，假如患者合并房颤、心脏大等问题，术后可能会出现大量的三尖瓣反流，需要再次手术进行三尖瓣修复甚至替换。我个人主张积极处理三尖瓣反流，对于合并房颤、心脏大、术前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都应同期修复三尖瓣，以免术后发生晚期三尖瓣反流，影响患者生活质量。Q：瓣膜手术之后还会复发瓣膜病吗？二尖瓣手术后复发瓣膜病的原因有两个。第一，发生人工瓣膜感染性心内膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易发生感染性心内膜炎，因此，假如患者术后身体其它部位发生感染，细菌可能通过血液循环影响心脏瓣膜，从而导致再次手术。第二，瓣膜修复后疾病活动仍在继续。接受二尖瓣修复手术的患者中以二尖瓣退行性病变最为常见。患者年轻时瓣膜功能正常，但随着年龄增长，瓣膜老化，出现功能问题，尽管医生修复了“年久失修”的瓣膜，但年龄是不可逆的，其他瓣膜将来仍然可能再次出问题，那么只好再次手术修复。由于风湿性病变是会一直进展的，所以风湿性心脏病患者复发瓣膜病的概率更高。即使手术修复了二尖瓣，由于风湿仍在继续活动，因此病变仍会进展，今后可能需要再次手术。年轻患者可能更容易遇到这一问题。对于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修复二尖瓣，大约70%~80%的患者终生不会因为二尖瓣病变再次手术了。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《二尖瓣手术，微创好还是开胸好？》《二尖瓣置换术，机械瓣和生物瓣哪个更好？》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

对于心瓣膜病患者应该选择微创手术还是开胸手术，以及开胸手术会不会影响患者的正常生活，希望专家访谈中的回答能够帮到您。Q：开胸手术会破坏胸骨和肋骨的正常功能吗？会影响将来正常生活吗？二尖瓣手术开胸时，医

Q：二尖瓣病变能否不手术？吃药能治好吗？二尖瓣病变是心脏的结构发生了改变，导致二尖瓣功能出现问题。严格地说，吃药能够降低心脏负荷，改善心衰的症状，但是没有办法修复瓣膜结构改变带来的损害。很多患者因为多年的风湿性心瓣膜病（下称“风心病”）导致的二尖瓣病变长期吃药，但是风心病并没有治好。所以患者朋友们应该也能感受到，吃药是不能治好二尖瓣病变的。大多数二尖瓣病变患者都需要手术治疗。Q：哪些情况需要做瓣膜手术？心脏瓣膜就像一个单向阀门，让血液只能向一个方向流动。血液前进时门要打开，血液想回流的时候门一定要关死，所以对瓣膜功能的要求就是“打得开+关得上”。当这个阀门（心脏瓣膜）打不开或关不上时，就需要手术治疗了。专业指南中通过一些指标来判断二尖瓣病变是否需要手术，例如患者心功能受损、二尖瓣瓣口面积小、合并房颤、合并左心房血栓、合并肺动脉高压、患者轻微活动即出现症状加重、女性患者有生育需求等情况，都应考虑手术治疗。>>>点击以下链接查看系列文章：《做了开胸手术，影响将来正常生活吗？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》《二尖瓣置换术，机械瓣和生物瓣哪个更好？》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

摘要：目前对二尖瓣环钙化的发病机理尚不清楚，多见于已有动脉粥样硬化患者，最常发生于后叶的心室面，国内尚无确切资料随着超声心动图检查的普及已常有发现临床表现决定于瓣坏钙化的程度。目前对二尖瓣环钙化的发病机理尚不清楚，多见于已有动脉粥样硬化患者，最常发生于后叶的心室面，国内尚无确切资料随着超声心动图检查的普及已常有发现临床表现决定于瓣坏钙化的程度。轻度者无临床表现：重度病变瓣环增厚且固定，不能随心室收缩而变小，二尖瓣活动受限，可引起二尖瓣返流或狭窄，在心尖区及胸骨左缘下部可听到收缩期杂音向心底部传导。二尖瓣环钙化常有窦房结及传导系统退行性变同时存在，而出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、缓慢室率的心房颤动等，少数患者由于瓣环钙质松落形成栓子，发生不同部位的栓塞，较常见的为脑及视网膜动脉栓塞。通常二尖瓣环钙化后，引起狭窄后会可能出现以下并发症：1、大咯血：由于肺循环高压致支气管内膜下静脉扩张，容易破裂引起大咯血。2、心力衰竭：多表现右心衰竭，体征最后亦可合并左心功能不全。3、急性肺水肿：多见于早期尖瓣狭窄，患者亦称急性左房衰竭，是由于在尖瓣狭窄情况下，一旦舒张充盈期缩短，致跨瓣压力增加时即可诱发肺水肿。4、心房纤颤：由于左右心房压力增高或由于心房壁直接受风湿病变侵犯之故。5、动脉栓塞：促发于房颤的结果多数导致脑栓塞，其次冠状动脉栓塞及其它内脏器官栓塞或肢体栓塞。6、感染性心内膜炎：是常见合并症，由于瓣膜狭窄致血揣流细菌附着于瓣膜繁殖的结果。7、左侧喉返神经麻痹：不多见，为巨大左房压迫该神经之故。二尖瓣环钙化与二尖瓣狭窄相似：主要是生活指导预防及治疗风湿活动治疗，合并症包括亚急性细菌性心内膜炎、房性心律失常、房颤、咯血、肺水肿、心衰栓塞以及肺部感染等处理。1、风湿热及风湿活动的治疗。2、预防上呼吸道感染，尤以冬春季，一旦发现上感应积极治疗，活动量以不出现心慌气短为宜。3、感染性心内膜炎的预防和处理。