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王远明副主任医师 东莞市妇幼保健院 小儿耳鼻喉 当你因反复耳痛、耳流脓、听力下降等耳部不适症状苦恼时，在你身边，一直有人在守护着你------耳内镜；既往耳部疾病患者，因诊疗技术受限，时时得不到及时有效的诊治，随着现代耳内镜技术的发展，大量患者可以及时有效得到诊治，部分需要手术的患者，也避免了在患者的耳后或耳内开一个大切口，避免术后耳后留下疤痕或耳周皮肤麻木感，耳内镜开创耳科手术微创新时代，耳内镜手术具有手术时间短、术中出血量少、术后干耳时间短、恢复快、术后疼痛轻、切口美观等优点。传统耳内镜(Otoendoscope)常运用于临床耳科治疗和检查，其在治疗和检查时，能观察到电耳镜下难以探查的耳深部，可以检查鼓膜情况，放大耳道并检查外耳道情况，发现比较微小的病变，无需麻醉，短时间内可以完成检查、治疗。随着现代耳科技术的发展，耳内镜开创了耳科手术的新时代，优点如下：（1）微创、小切口：无需耳后大切口，直接通过外耳道可看清中耳的鼓膜、听骨链、面神经等解剖结构，术后恢复快。（2）放大视野：耳内镜摄像系统具有将视野放大、多平面、多个角度立体观察的功能，能够在非常清晰的立体视野下做到精准、微创手术。（3）耳内镜及手术器械更加精细：通过使用可调节角度耳内镜可越过遮挡术野的手术器械或在器械前段周围观察术野，解决大部分手术操作的风险，手术更加安全性。耳内镜微创手术项目：1.耳内镜下鼓膜修补术：外伤性鼓膜穿孔、慢性中耳炎遗留鼓膜穿孔，均可选择耳内镜下微创手术修复。2.慢性化脓性中耳炎耳内镜手术：传统手术需进行乳突开放，耳后大切口，磨除乳突大量骨质；选择耳内镜手术，无需大切口，术区微创，术后听力保护好，避免了常规乳突开放手术后需终生术腔清理的痛苦。3.胆脂瘤型中耳炎耳内镜微创手术：微创手术清除病灶，更好保护面神经，利用外耳道直接进入修补鼓膜及清除病灶，如病灶较大，只是以病灶为中心去除少量的骨质，术后快速得到得到康复。4.耳内镜听骨链重建手术：包括由于炎症、外伤及不明原因导致的传导性的听力下降，需行听骨链探查及自体骨、人工听骨的听力重建手术。2019年12月31日
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滕伟强副主任医师 上海长海医院 耳鼻咽喉头颈外科 应各位读者的要求，本文是上一篇文章《儿童听力问题》的续篇，重点介绍婴幼儿与儿童的听力检查。听力测试是检查一个或两个耳朵听力损失的测试。听力筛查是一种快速、简单的听力测试，目的是了解是否需要更深入的测试。如果你的孩子通过了筛查，这意味着他或她没有听力损失。如果筛查结果表明存在问题（没有通过），你的孩子可能需要去看听力专家(耳鼻喉科医生)进行更详细的听力测试和评估。 听力测试有哪些不同的种类? 听力测试有几种类型。听力是用分贝来衡量的。婴儿和婴儿经常接受以下检查: •耳声发射(OAEs)测试。这个测试使用了一个耳机来测量声音，声音是由内耳(耳蜗)的微小毛发对声音的反应产生的振动。OAE检测也可以帮助检测外耳堵塞或中耳液体。…… 为什么要做听力测试?…… 我如何为我的孩子准备听力测试?…… 听力测试是如何完成的?…… 什么能影响测试结果?…… 有什么问题可以问我孩子的医生?……2018年07月08日1729
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苏永进副主任医师 北京大学深圳医院 耳鼻喉科 自身免疫性内耳病（autoimmune inner ear disease，AIED）是一组以内耳损害为主的免疫介导的疾病, 常以波动性单或双侧感音神经性聋、眩晕、耳鸣及耳胀满感为主要临床表现。McCabe在1979 年首次定义了“自身免疫性感音神经性听力损失”: 在数周或数月内听力进行性下降的特发性双侧SNHL，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。2015年Mller等利用基因芯片筛选并通过免疫组化实验，第一次直接在人类的内淋巴囊证实了内耳具有免疫功能。随后也证实内淋巴囊具有免疫调节功能。1、病因学1）免疫系统的G基因调控缺陷可能会增加或与其他常见听力障碍的易感性增加有关。遗传因素也可以对听力产生影响。2）自身免疫性内耳疾病全身多系统特异性自身免疫病可能损害内耳，导致继发性SNHL。如Muckle-Wells 综合征（MWS）是一种遗传性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节痛和感音神经性耳聋为特征，致病原因是NLRP3基因突变以及过量的白细胞介素（IL）-1释放引起的系统性和器官特异性炎症。2、发病特点：1）中年妇女多见(约65％为女性)；2）快速进行性、波动性感音神经聋，病程为数周至数月，甚至数年，可伴眩晕、耳内胀满感；3）双侧耳同时发病或先后发病，耳聋可为对称性，以非对称性多见，4）29％伴有其它自身免疫性疾病如SLE、Cogan综合征、结节性多动脉炎等。3、诊断相关1）关于AIED尚无明确诊断标准，可以通过分类标准来诊断，主要标准：①双边听力损失，②系统性自身免疫性疾病，③ANA>1∶ 80，④自身T细胞的减少，⑤听力恢复速率>80%；次要标准：①单方面听力损失，②年轻或中年，③女性，④听力恢复率<80%。当满足两个主要标准和两个次要标准则可被怀疑为AIED。恢复率计算：患者用起始剂量为1mg / kg /天的甲基强的松龙治疗; 这种疗法在接下来的21天内逐渐减少。在有严重听力损失（≥> 70 dB）的患者中，给予3次推注甲基强的松龙（500/ 1000 mg /天）。1） 非内耳特异性自身抗体。包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗血管内皮抗体、抗平滑肌抗体、抗内质网抗体等，其中抗核抗体可能更具有辅助诊断意义。Dayal VS发现63%抗核抗体水平较高，15%(9/60患者)类风湿因子较高。García-Berrocal等建议将ANA和PBL（外周血淋巴细胞）的免疫表型用于评估疑似免疫介导的听力损失患者。2） 特异性的免疫学检测。主要包括： HSP70、Cochlin、 Beta-tectorin等。Matsuoka AJ发现HSP70对AIED诊断的敏感性达到54.5%，特异性达到42.9%。3） 淋巴细胞抑制试验。 McCabe认为淋巴细胞抑制试验为AIED提供了一个有力的诊断依据。该试验是通过分离被怀疑有AIED患者的淋巴细胞，并将其暴露于内耳抗原中进行的。如果淋巴细胞对抗原敏感，淋巴细胞就会被激活并释放淋巴因子。4、抗炎药物及免疫抑制剂治疗SNHL的研究进展1）目前，全身或局部应用糖皮质激素是治疗包括免疫介导的内耳疾病的SNHL的主要手段。目前公认的激素治疗SNHL初始剂量方案为每天 60 mg 或 1 mg/kg 强的松或甲强龙 4周，短疗程或低剂量已被证明无效，并会增加复发的风险。对激素治疗有效者应维持该剂量至纯音听力稳定，然后在维持剂量在 8 周内逐渐降至 10mg。如在减药后再次出现听力下降或耳鸣，仍需给予大剂量强的松。由于局部注射糖皮质激素全身副作用少，常常被作为全身性注射糖皮质激素的补救措施。此外，免疫抑制剂也被用于治疗。McCabe 推荐使用大剂量的糖皮质激素联合环磷酰胺治疗免疫介导的内耳疾病；Salley 等回顾性报道了53名接受低剂量甲氨蝶呤治疗免疫介导的内耳疾病患者，大部分听力损失得到改善。Matteson 也报道了一些对传统糖皮质激素疗效较差的免疫介导的听力下降患者，发现长期低剂量使用甲氨蝶呤可有效改善听力下降。Mata-Castro 发现低剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗可有效保持听阈，降低复发风险，并推迟患者复发的速度。根据上述研究发现，系统性免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，对于一些双侧进行性或波动性SNHL患者是有效的。2）分子靶向药物和生物制剂相对于副作用较大的免疫抑制药物，分子靶向药物由于其针对靶标的特异性、毒性更小及不良反应更少，在免疫学和听力学领域已经引起了研究者和临床医生的注意。Rahman发现依那西普治疗 SNHL 是安全、有效的。Van Wijk等研究竟经鼓室注射英夫利昔单抗，说明局部应用单克隆抗体治疗内耳疾病存在潜在效用。但这类研究仍缺乏大样本量的随机对照试验进一步证实5、人工耳蜗植入。由AIED导致得双耳极重度感音性聋，可考虑人工耳蜗植入。即使存在先天性内耳畸形，只要耳蜗仍存在一定的残余功能，人工耳蜗植入就能获得较为满意的听觉效果。6、血浆置换。这一过程将血液分离成血细胞和血浆，并允许一些成分，如抗体在细胞和血浆被传输回患者之前被移除。在AIED进行的长期研究中， Luetje CM,发现50%的患者在接受治疗后，听力损失得到改善或稳定。2018年07月06日5496
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陈良嗣主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 先天性第一鳃裂畸形，知无不言广东省人民医院&广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室 （作者按：许多同行告知，我的专业科普网络上有许多抄袭。其实，科普的目的便在于宣教和启蒙，只要有益、有助，抄袭也是一种认可，也是善举！我的原创欢迎转载，请注明出处！谢谢！） 在头颈外科门诊中，常常遇见疑似“耳周脓肿“或“化脓性腮腺炎”的患儿就医。来诊前，孩子常常辗转多家医院，疗效不佳，症状反复，家长万分着急、一愁莫展。追根溯源之后，旷日持久的无名肿痛很快水落石出，祸根就是藏匿于腮腺和邻近耳道的“先天性第一鳃裂畸形”。【名字这么拗口！到底是什么东西？】 先天性第一鳃裂畸形，又称先天性耳颈瘘管或重复性外耳道，是胚胎发育第6-8周受多种因素的影响，第一鳃弓和第二鳃弓腹侧的不完全融合或第一鳃沟不完全闭合所致。年发病率约为 1/100万，占所有鳃源性畸形的1%-8%。说白了，这是一种较为少见的先天性疾病。【畸形？瘘管？囊肿？窦道？到底哪一个才准确？】 临床中，先天性第一鳃裂畸形存在两种分型体系。第一种称为“Oslen分型”，根据病灶是否存在内、外瘘口分为三型。如果病灶无内外瘘口，称为囊肿型；如果病灶仅有外瘘口或内瘘口，称为窦道型；如果病灶同时拥有内、外瘘口，则称为瘘管型。第二种分型为“Work 分型”，根据术后组织病理的胚胎来源分为I型（仅有外胚层）和II型（同时含有中胚层和外胚层）。 相对拗口的名称、复杂的分型，着实让毫无医学知识的患者和家属迷惑。但是，对于专科医生来说，明确的分型对于术前预判病灶与面神经的关系、具体手术方式的选择却有特殊的指导意义。【中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2017,52(10):760-765.】这也就是所谓的与众不同和术有专攻。【第一鳃裂畸形都有哪些特点和表现？我们家小孩的表现像不像啊？】 家长听好了，认识先天性第一鳃裂畸形临床特点和表现，需要说“三”道“四”。 “三”便是“三个症候群”：第一、出生后发现下颌角区域点状凹陷（外瘘口），压迫后可见豆腐渣样分泌物。第二、位于耳廓前或后的无痛性孤立囊性肿块，常因继发感染增大，自然破溃或切开引流后形成经久不愈的窦道。第三、无慢性耳部炎症的耳道（内瘘口）溢液或听力下降。 “四”便是“四大倾向”：性别倾向：多数是男女平等，亦有重女轻男的报道；年龄倾向：此疾病与小朋友特别有“缘分”，多在婴幼儿及学龄前阶段发病，当然，亦可一直潜伏着，在成人阶段爆发；侧别倾向：好发于左侧；部位倾向：好发于耳周和上颈部的Pochet’s三角区，这个三角的顶点位于耳洞口的下缘，下巴尖是前下点，胸锁乳突肌（脖子侧面最大的肌肉）中上1/3后缘为后点。 有了以上症状的孩子，就要小心第一鳃裂畸形的可能了。【都看了好几家大医院，大夫您能帮我家孩子确诊？哪种检查最好，只要孩子不受罪就行！腮腺MRI怎么做？会疼吗？孩子会配合吗？】 根据病史和体征，经验丰富的医生，给出的答案已经八九不离十。这个时候，有的家长就会迫不及待的催促医生安排手术了。然而，这仅是基本判断，明确的分型和手术方案的制定还需依赖不可或缺的辅助检查。最为重要的一项便是增强腮腺CT或MRI。由于MRI在诊断头颈先天性疾病的优势显著，因此，有条件者还是尽量选择。 选择MRI检查时，需了解几个问题：第一、MRI检查环境是一个强磁场密闭空间，体内有金属植入物（比如金属牙、心脏起搏器、电子耳蜗等等）的患者是禁忌。第二、MRI检查时间较长，需要耗时20多分钟，如婴幼儿或低龄儿童无法安静状态配合，检查前30分钟，通常需口服水合氯醛溶液镇静。第三、增强MRI，需要静脉推注造影剂，极少数患者可发生过敏。 辅助检查还有一个非常重要，也是容易疏忽的，那就是耳鼻咽喉头颈外科医生的独门绝器——电耳镜或者耳内镜，内镜可了解是否存在耳道狭窄、耳道内瘘口、耳道异常脓液、和鼓膜璞等征象。 由于部分第一鳃裂畸形还合并有“鳃-耳-肾综合征”，如有怀疑，听力学和泌尿系B超等检查也是必须的。【医生您能确定吗？不会是其他疾病吧？孩子爷爷奶奶都愁死了，说实在的，折腾大半年了，没有一个准确的诊断......】 由于临床表现缺乏特异性，先天性第一鳃裂畸形还是容易与其他疾病混淆的。在我们报道的一组56例病例中，有24例患者在来诊我院之前，曾经分别被误诊为耳周皮脂腺囊肿、腮腺囊肿、先天性耳前瘘管、先天性第二鳃裂瘘管、恶性淋巴瘤等，误诊率高达42.9%（24/56）。【临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016,30（17）:1359-1362】。 因此，在给出确切的诊断之前，需要根据不同表现与相关疾病鉴别。 第一、对于表现为耳周肿物和/或反复肿痛者，应与腮腺囊肿、皮脂腺囊肿、淋巴上皮囊肿、慢性腮腺炎、囊性变的腮腺淋巴乳头状囊腺瘤等鉴别。 第二、对于耳周或上颈部外瘘口伴/不伴流脓者，应与先天性耳前瘘管（变异型）、先天性第二鳃裂瘘管等鉴别； 第三、对于以听力下降和/或耳道溢液等耳科症状为主要表现者，应与外耳道炎、外耳道胆脂瘤、中耳炎区分。 鉴于临床表现的多样性，在患者求医的过程中，不同的医生给出若干上述诊断，也就不足为奇了。【在吉林，我们看的是小儿外科；在北京，我们看的是口腔颌面外科，在您这里，却是耳鼻咽喉头颈外科......到底要看哪个专科啊，我们自己都晕头转向了！】 是啊！到底该看哪个科？不但患者晕头转向，有时连医护自己也找不着北！这一切的根源在于国内的专科设置体系和转诊体系出了问题。 就国内而言，目前有若干学科的医生参与到“先天性鳃裂畸形”的诊治，主要包括：耳鼻咽喉头颈外科、口腔颌面外科、普通外科、小儿外科、整形外科、肿瘤外科、感染科等。专科属性和个人研究方向侧重不同，每一位医生的专注和擅长也不尽相同。多数医生仅是对鳃裂畸形的某一类型有所了解，缺乏系统全面的掌握。 总的来说，耳鼻咽喉头颈外科医生在此类疾病的处理中独具优势。外耳道及中耳的重建；面神经腮腺段和颞骨段的解剖、识别和保护；合并有“鳃-耳综合征”和病灶向侧颅底方向延伸病例的处理等等，专业的优势无需累述。尤需强调的是我们的外科策略兼具根治和功能，在力求治愈的同时，更加注重面神经和耳大神经功能保护、腮腺功能的保留和颈面部美观美容。【说一道万，大夫，你还是告诉我这病怎么治吧！】 谈及治疗，先聊聊两个经手的例子。 故事一：湖南的一个女孩子在发病期间，家人听信民间郎中的偏方，采用中草药敷贴，结果感染不仅没控制，反而加剧了，最后，由于草药的色素沉着，直接影响颈面部美容。 故事二：福建的一个小男孩，在炎症感染控制后，父母对复发心存侥幸，后续没有及时接受手术治疗。再次发作时，继发脓毒血症，几乎危及性命。 显然，第一鳃裂畸形的治疗无捷径可言，一劳永逸的办法便是“官老爷上朝——按部就班”，无非是：炎症感染期积极抗感染治疗（有脓肿形成者，应予充分的引流）；炎症静止期（也即炎症感染控制后1-2个月）择期根治手术。 特别要告知的是，此疾病炎症感染期病程较长，家长和患者必须保持极大的耐心配合治疗。【我们在网上查询，听说手术比较复杂，并且并发症很多，术后发生嘴巴歪和眼睛闭不上的几率高吗？可以恢复吗？手术能够一次根治吗？】 复杂的瘘管走行和解剖毗邻、曾经的反复炎症感染、甚至还有既往不恰当的外科处理，多因素的影响给第一鳃裂畸形手术带来诸多可能并发症，比如：耳垂麻木（暂时性的一般3-6个月左右恢复；永久性的多见于复发病例无法保留耳大神经）、味觉出汗综合征（耳颞神经与交感神经末梢的错位吻合所致）、面部疤痕（严重程度是患者体质和术后是否感染而定）、涎瘘、耳道狭窄（术后耳道填塞纱条时间一般需要2-3周，可避免）、面瘫（暂时性面瘫的发生率在20-40%之间，3-6个月可缓解；永久性者多见于复发和感染病例）。 复发，是医患共同关注的核心问题。总有患者问询：“陈医生，你可以保证不复发吗？”其实，没有哪位医生可以保证100%的治愈率！但是，我们深知，哪怕1%的复发率，对患者和家属都是100%的痛苦、伤害。随着经验的积累和不断的精益求精，采用基于病灶分型、走行规律和解剖毗邻的改良术式，复发率已降至3%以下。【结语】 “内修于心，外修于行；潜心修炼，不务虚名。以技术赢得尊重，以德行赢得人心（引自“外科医生，修为就是最好的名片”）”。 截止2018年3月，陈良嗣头颈先天性疾病工作室已成功诊治91例先天性第一鳃裂畸形！我们希冀，我们丰富的临床经验、深厚的专业知识和精湛的外科技艺能够帮助每一位遭受先天性第一鳃裂畸形困扰的患者和家庭，终结疾患所带来的苦痛！End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州2018年3月12日咨询和进一步了解可扫描以下二维码识别本文系陈良嗣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月12日10811
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何平主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 耳鼻咽喉头颈外科 今天患者确实量少，与往日大相径庭，我喃喃自语，正在懈怠之际，两位患者慢慢踱入诊室，一位呈痛苦之状似有摇晃之态，我眼前一亮，心里打起精神，莫不是我未曾有把握诊治的毛病，我按下心来，开始接待患者。 这是两位相扶的中老年夫妻，看上去面容慈祥，说话之间条理清楚，思路敏捷，“恩，是很好的沟通对象。”我自忖道，如我猜想的，老先生求医一周以来，主诉眩晕，偶伴恶心呕吐，却无耳鸣和听力下降，辗转各个医院及科室，这是经朋友介绍最后来我这里碰碰运气的，起因却是他的MRI里有个筛窦炎症的描述，我仔细翻阅了老先生的各项报告，一张张的血常规，凝血，甚至甲状腺功能，头颅CT和MRI，颈椎CT，颈动脉超声，唯一的异常就是那张带有筛窦炎症的头颅MRI和颈动脉超声里提示颈动脉壁硬化，在我看来在老先生这个年纪很正常的表现，MRI里的筛窦炎症很轻微，我需要一个证据，来证实我的猜想。 我让老先生面对我而坐，坐着的时候老先生无异状，我双手扶头，叮嘱他双眼盯着我的鼻尖，再次确认他平时颈椎无任何功能异常和不适，趁其不备的时候将头扭向两边，我盯着他的眼睛，HIT（-），我心里稍微有些失落，随后将他扶上诊疗床，按照观察顺序，依次观察水平位的眼震，阴性，而后观察左下右上半规管的眼震，让我兴奋的事情发生了，在老先生后仰平躺头左斜45度的位置，我看到了眼震，上极旋向下耳（即左耳），伴垂直向上的眼震，观察到眼震的同时老先生试图闭上眼，不断的轻声说：好晕，好晕，我安抚好他的情绪，观察了一会，还晕么？不晕了？好，没到1分钟，换到右侧位则无眼震，我心里有底了，扶他做起，按照Parnes法给他复位了3边，在第三遍的时候，老先生惊喜的说：咦？不晕了，好了。家属疑惑的看着我，我想是时候发言了，“您的毛病和脑子无关，和颈椎无关，只和您的内耳半规管有关，也就是耳石症。”我大致解释了发病的机理和老先生的体征，HIT（-），左侧后半规管Dix-Hallpike 试验阳性，Parnes法复位有效，老先生和家属一改前面的愁容，略带兴奋的开始和我攀谈，周六就要回沈阳了，本来还郁闷的觉得带着病回家，这里就治好了，很开心，随后我交待了Parnes法主要步骤，让老先生回去日习三遍，我相信少则半月多则一月，应该无大碍了，目送着两位搀扶而出，我的心里反而心跳加速。。。 这是我从医以来第一次确诊此类疾病，现学现买，每一步都很紧张，给老先生做每一步检查的时候我都担心，万一眩晕加重了，我该怎么办，后续的检查和治疗是什么，所有的可能和需要的解救措施象过电一样在脑海里面翻转，好在老先生无异常，非常顺利的结束了诊疗过程，我在解释的时候表现的很轻松，好像我轻车熟路一般，实则我在兴奋的同时诉说的语速都不由自主的加快了。 耳石症，这个疾病以前从我手里也有疑似病例，但是从来不曾象现在这般思路清晰，这是从医之路上我的第一个从诊断到治疗顺利的病例，我激动着，兴奋着，好似一个刚入行的小医生，我知道，我需要这种刺激，需要这种成就感，在别人看来的简单的东西可能是激励我继续走下去的动力，因为我知道我在进步，好似初尝梨子的味道！2014年07月31日3223
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苗相波主任医师 濮阳市油田总医院 耳鼻喉科 耳痛诊断： 对于耳痛的患者，首先要询问耳痛的性质，如跳痛、压迫性、胀痛、针刺样痛、刀割样痛、撕裂痛、牵拉痛等。疼痛有轻有重，持续的时间有长有短。有自发性痛，也有咀嚼吞咽时痛；有耳内深部痛，也有向同侧头颈部放射等，要充分注意其伴随症状的种种特征，以便进行适当的检查及早确诊检查时不仅要注意耳部及其周围的改变，也要注意鼻腔、鼻咽腔、鼻窦、咽喉、口腔和头颈部的情况。耳痛鉴别诊断： 一外耳疾病 （一）耳廓外伤 外力作用于耳廓可引起耳廓血肿或裂伤。耳廓血肿常发生在耳廓的背侧局部微痛，继发感染后疼痛剧烈。 （二）耳廓软骨膜炎 浆液性软骨膜炎，在耳甲腔软骨膜下或软骨内积液，一般不痛或仅有轻微胀痛，化脓性软骨衣炎局部红肿有波动感疼痛剧烈 （三）耳带状疱疹 耳带状疮疹也称Bamsay Hunt综合征。为面神经膝状神经节的病毒感染发病，时有剧烈的耳痛。按病情可分三种类型 1．单纯疱疹型 先有耳不适或烧灼感，随之发生耳痛，耳廓及外耳道皮肤红肿。3－5d后局部皮肤发生疱疹。疱疹主要出现在耳廓凹面，偶尔出现在外耳道。数天后结痂。约一周后痊愈。 2．疱疹并发面神经受损型 除有疮疹外同时有同侧周围性面瘫。面瘫一般出现在疱疹出现后的一周左右。 3．疱疹并发面神经听神经受损型 病变除累及膝状神经节外，同时损伤听神经。伴有耳鸣、感音神经性耳聋及眩晕。此型比较严重，提示病变位于面神经的迷路段。 舌咽神经疱疹或迷走神经神经节疱疹，均可伴有耳痛，但无面瘫。舌咽神经疱疹无耳部病变，疱疹出现在软腭和扁桃体。迷走神经节神经病疱疹时疱疹位于耳后沟及外耳道后壁。第12颈神经疮疹亦可致耳痛疼痛剧烈，局限于乳突部疱疹位于耳廓的凸面及颈部皮肤。 （四）外耳道叮聆栓塞或异物 可压迫耳道皮肤或鼓膜，遇水膨胀后疼痛剧烈。 （五）耳疖 耳疖是外耳道皮肤毛囊或皮脂腺的急性化脓性炎症，易发生在耳道的软骨部局部。红肿有触痛，自发性剧烈疼痛，尤在夜间或咀嚼时。 （六）急性弥漫性外耳道炎 急性弥漫性外耳道炎是外耳道皮肤广泛性化脓性感染，有明显的自发性疼痛和耳廓牵拉痛或耳屏压痛。 （七）坏死性外耳道炎 亦称恶性外耳道炎，本病多发生糖尿病患者。所以也有称之为糖尿病性外耳道炎，致病细菌为绿脓杆菌，耳道坏死迅速向周围扩散，可并发乳突炎、颅底骨髓炎、脑膜炎、脓毒败血症等。 二中耳疾病 （一）鼓膜外伤 鼓膜外伤，最常见的原因是外耳道的压力突然增高，如爆震、打耳光、跳水等。另外由于咽鼓管吹张过猛、取异物时器械过深均可使鼓膜损伤。鼓膜破裂时有暂时撕裂痛，并有听力减退头晕耳鸣。 （二）大疱性鼓膜炎 上感后突然发生持续性刺痛，检查可见外耳道和鼓膜出现血性水疱数日可自愈。 （三）急性化脓性中耳炎 耳痛，是急性化脓性中耳炎的主要症状之一。常为上呼吸道感染的并发症，起病突然。重者有难以忍受的刺痛、跳痛。待鼓膜穿孔，中耳的分泌物流出后疼痛减轻，因本病常伴有乳突骨膜的炎性反应，故常有乳突区的压痛和叩痛。若中耳出脓后，疼痛仍不减轻应考虑有急性乳突炎的可能。 （四）慢性化脓性中耳炎急性发作 慢性骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，如脓液引流不畅急，性发作时出现耳痛伴头童，发热则提示将要出现颅内外并发症。 （五）气压创伤性中耳炎 在高空飞行急速升降或潜水等气压突变的情况下，可出现耳痛、耳鸣和听力减退的气压创伤性中耳炎。 （六）中耳癌 多在慢性化脓性中耳炎的基础上，最初仅有隐痛晚期持续性钝痛，耳道有血性分泌物并有肉芽突出、质脆易出血，活检可确诊。 （七）Bell面瘫 系原因不明的周围性面瘫，往往在出现面瘫之前数小时，先出现耳后区域的深部钝痛，继而出现面瘫疼痛，一般可持续数日。2010年03月30日17097
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刘军主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 耳鼻咽喉头颈外科 X线电子计算机断层扫描机（Computed Tomography，以下简称CT）：结合X线摄影和计算机成像技术，用于疾病诊断和治疗的医学影像学设备。是临床常用的检查手段之一，尤其是用于耳科疾病的诊断。颞骨CT可显示显示中耳、内耳等细微结构，如乳突气化情况、听小骨、面神经、咽鼓管、耳蜗及半规管、颈静脉球、乙状窦等结构，可了解有无软组织肿块及部位、范围，有无先天性异常，如先天畸形如外耳道闭锁、听小骨发育异常、中耳腔发育不良、内耳畸形等。颞骨CT检查对慢性中耳炎的分型、手术进路和术式的选择有一定的指导意义。颞骨骨折显示骨折线与中耳、内耳的关系。2010年01月18日13195
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刘军主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 耳鼻咽喉头颈外科 电反应测听检查电反应测听法（electric response audiometry,ERA）是利用现代电子技术记录因声音刺激而在听觉系统诱发的电位变化的方法。可以用于了解听功能状态及病变。适用于婴幼儿及不能配合检查的成年人的听阈测定、功能性聋与与器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断。包括耳蜗电图(ECOCHG)、听性脑干反应(ARB)、中潜伏期反应(MLR)、颅顶慢电位(SVR)、多频稳态诱发电位（MMSFR）等现将常用的电反应测听法介绍如下：听性脑干反应（auditory brainstem respinse,ABR）：诱发的听神经电位来自5个不同部位，7个波峰，主要为I-V波，分别由蜗神经（同侧）、蜗核（同侧），上橄榄核（双侧）、外侧丘系核（双侧）和下丘核（双侧）所产生，Ⅵ和Ⅶ波可能分别来源于膝状体和听放射。Ⅰ波潜伏期2ms，其余每波均相隔约1ms。各波潜伏期均随刺激声减弱而延长。V波出现最恒定，与主观听阈相差10-20dB，故可用作测定客观听阈的指标。双耳波V波间期差是一重要参数，一般认为大于0.4ms者，则示潜伏期延长的一侧有脑干病变。目前强调双耳波I-V波间期差的重要性更大，如大于0.4ms，亦示潜伏期较长的一侧有脑干病变，尤其对小脑桥脑角肿瘤的诊断有实用价值。本法采用表面电极，无痛、无损伤，全麻或睡眠者不影响结果。多频稳态诱发电位测试是听觉诱发电位的最新进展，最近引进我国，它采用正弦调制信号为刺激音，载波频率为250Hz～8kHz范围内的任一频率，调制波作为同步信号，有良好的频率特性，可客观测得纯音听力图，它的基本原理是耳蜗基底膜不同部位感受不同频率的声音，儿童与成人其反应阈值基本相同，由于使用刺激信号是持续音，强度比ABR测试大，因此对聋儿阳性结果要高于ABR，但到目前为止还不能完全取代ABR。2010年01月17日6520
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刘军主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 耳鼻咽喉头颈外科 声导抗检查声导抗检查是客观测听项目中最常用的一种，是客观测试中耳传音系统功能及第七、第八脑神经功能状态的测试方法。可判断中耳病变以及听功能疾患作出定性、定位诊断。当声音以声波的形式到达鼓膜时，一部分声能被吸收并传导，一部分被反射回来。中耳声阻抗越大，声顺越小，则传导的越少，反射越多，从反射回来的声能可以了解中耳传音功能的情况。主要检测中耳腔功能。它的检查项目一般包括鼓室图曲线和声反射，鼓室图曲线大致可分为A、B、C三大类型，其中A型曲线而且声反射能够引出者表示中耳腔功能正常。B型曲线伴不能引出声反射者表示中耳腔有渗出或粘连等。C型曲线表示中耳腔内呈负压，声反射的引出与否受听力损失程度和其他多种因素影响。声导抗对任何年龄的患者均可检查，由于儿童听力下降较多是由于中耳炎所致，而且中耳炎患者的声导抗的检查结果常表现异常。听骨链固定曲线为低峰型，表示听骨链劲度增大。鼓膜萎缩或听骨链中断，则声顺异常增大，曲线呈超限型。鼓室积液或粘连病变，鼓膜活动受限，曲线呈平坦型。咽鼓管异常开放，鼓膜随呼吸闪动，可画出波动型曲线。咽鼓管阻塞的曲线峰顶偏向负压侧，当外耳道与鼓室压相等时声顺最大，形成峰顶，可显示鼓室负压程度。声导抗检查的基本测试项目有鼓室功能曲线、静态声顺值、镫骨肌声反射。2010年01月17日11509
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