儿童分离性焦虑障碍

近期在门诊碰到一个9岁小孩，被我初步考虑是“儿童分离焦虑”。第一次遇到这样的小孩，并且在网上检索了一下，发现儿童分离焦虑相关的文章大多说的是孩子上幼儿园/小学引发的分离焦虑，而跟这个小孩不同。并且，儿童的问诊过程不比成人，因此就特意把这次问诊和处理过程简单记录下来并分享，顺便学习一下相关内容。01儿童莫名其妙的紧张和害怕下午，一对青年夫妻带着一个小男孩走进诊室。男孩看着稍有紧张，但是他并不对陌生的我显得过于怯懦，因此我就直接对他开始问诊。我：小朋友，怎么不好呀？小：我老感觉好紧张，好害怕，不敢离开妈妈。（此时我内心想的是，小孩子莫名的紧张，决不能排除一些多疑敏感、甚至一些精神病性症状的可能。）我：是为什么害怕呀？小：没有害怕什么，就是想跟家里人在一起，不跟家里人在一起就害怕。我：那有没有一个人的时候听到什么声音，看到什么人，或者觉得不太安全、有人对你不好呀？小：没有。（此时我初步排除了一些精神病性症状导致他紧张、害怕。于是我转由寻找是否有一些诱因导致。）我：那你的这种感觉是啥时候开始出现的？小：我不记得。小孩的爸爸：国庆节的时候我们发现他这样的。我：国庆节有发生什么事吗？小：（疑惑地看着我，好像不太懂我的问题）没有。小孩的爸爸：没什么事啊。（此时我有点不知所措了，找不到诱因和原因，那么这种紧张和害怕难道是凭空产生的？我决定从别的方面入手先问一下。）我：那除了紧张害怕之外，还有没有别的？小孩的妈妈：他在学校上课的时候上着上着就哭了，老师劝也没用。我转而问小孩：那为什么会哭啊？小：因为想妈妈了。（这句话说得奶声奶气的，让人心生怜悯。然而，这句话对我的诊断并没有任何帮助）我：那最近你睡眠吃饭好不好呀？小：好着呢。（此时我更有点不知所措了。思前想后，我决定采取一个从来没试过的方法：和小孩单独交流。之所以说这个方法没有试过，一是因为以前看到小孩子来看病就发怵，担心不好交流，所以大多数都是和家长交流的；二是因为孩子太小，可能不愿和父母分开，跟我这个陌生人交流会紧张、害怕，无法交流。但是目前我没有别的办法了，只能试一试，看看这样能不能问出一些问题。）我试探性地跟小孩和家属说：那阿姨和你单独说一下话好不好呀？没想到小孩没有任何害怕，说：好。02他的害怕究竟来自于哪里？我：你这么害怕和家人分开，以前和家人分开过吗？小：国庆节妈妈出去了。我：以前没有离开过妈妈吗？小：没有。我：那妈妈国庆节出去了多久？你那时候是什么感觉啊？小：她说去学习，去了一个礼拜，但是没有提前告诉我。我让她不要去，妈妈不听，让爸爸把我的被子拿走，还说“不要我了”，说她“说到做到”。我好伤心啊，就不停地哭，结果爸爸还拿皮带打我的腿，都打青了。（从9岁的小孩嘴里说出“伤心”二字我还是很诧异的，可见父母二人不当的教育方式对孩子产生了多么大的影响。）我：哦，那爸爸平时会打你吗？小：会，爸爸说他不会讲道理，只会打人。（小孩说这话的时候带着哭腔，看来平时没少被爸爸“教育”。此时，我约略明白了他的害怕来自哪里：本来从未和妈妈分开过，因此有一些分离焦虑。在父母不当的处理方式下，他的焦虑变得更严重了。那么，他刚开始时的分离焦虑，只是因为对母亲的亲密依恋关系导致的，还是别有隐情呢？我决定再问问。）我：你家里有没有兄弟姐妹呀？比你大多少，关系怎么样？小：我有一个哥哥，比我大7岁，他老打我，我跟他关系不好。我：他怎么打你的？小：从小他就打我，有一次我吃泡面把自己烫着了，就喊了一声，他就打我（哭腔…）。我又没有惹他，他就打我（哭起来了…）我：那他这样爸爸妈妈知道吗？不管他吗？小：爸爸妈妈知道，他们说了哥哥，但是他不听（哭起来了…）此时，我大概明白小孩的病因和初步诊断了。我考虑他是“儿童分离焦虑”，病因和长期的家庭关系、父母的教育方式有关。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》

陈大夫从9月到现在，一直都有因为上幼儿园出现的分离焦虑的家长的咨询，在此向家长们说声辛苦了！对于小班入园的孩子来说却无疑是一场考验，入园焦虑将在这段时间上演。孩子初期入园因为焦虑导致会有各种症状出现，

断奶是每一个家庭都要遇到的挑战，但是由于对生理与心理知识的不了解，导致断奶之路困难重重，甚至还有一些错误的断奶行为广为流行。一位一岁孩子的母亲，写信跟我说了她的困扰。这位母亲您好，感谢您的来信和对我的信任。信中得知，您初为人母一年有余，对您表示祝贺，这一年以来应该有很多的育儿养育知识都需要学习吧，这是正确的选择，母乳喂养也是很正确的，与孩子共同成长是一件很快乐事情。但是，任何事情都不会一帆风顺，就像断奶确实是一个困扰很多家庭的难题，我们一起来讨论一下。首先要确认，孩子一岁半的时候，是断奶的最佳生理时机，生长所需营养已经超过了母乳所提供的能量，选择辅食替代母乳势在必行。对母亲而言，也有从母乳喂养中解脱，回归生活的需求。除了正常的社会需求，哺乳期的结束才代表着生理上做好了下一次怀孕的准备，毋庸讳言，这是人类生物性的需求。现在的你已经体会到这一重要性，且开始尝试。不过，因为没有经验且准备不足，导致在实施上困难重重，母亲从而了产生了焦虑的情绪，其实我们可以反过来想一想，妈妈的焦虑从何而来，是不是孩子传递过来的，那么孩子的焦虑又来自哪里呢？这值得我们好好思考。有一种贯穿人类生命始终的精神惯性是：生理上已经做好准备向前走，但是心理上依然沉浸在过去的状态。在孩子断奶这件事情上的体现就是——接触“断奶”时孩子会想：“怎么好好的“生物钟”忽然乱掉了呢？原来在中午、晚上、睡前、妈妈都会过来喂奶“催眠”，这让我很舒服，睡得好，含着乳头让我很安心，可是最近乳头不见了，妈妈去哪了呢？”（怪不得在医学解刨中的乳头一次为mamma，如妈妈同音）当孩子体会到这种陌生的状况后，会有一种被抛弃了的感觉，同时会有不安全感出现，自然会发出撕心裂肺的哭闹，这种现象被称为婴儿的“分离焦虑”，是儿童早期的一种常见的焦虑情绪体验。妈妈本来是为了孩子健康着想为孩子断奶，却不想给孩子带来这样大的心理创伤，自然让人焦虑，随后也就慢慢的妥协、退让，断奶工作困难重重。但是，事情终究有一天是要解决的，在那最后一天来临的时候，妈妈会因为各方面的原因与压力，痛下决心给孩子断奶，这种突然间的变故会更加棘手。妈妈各种情绪混杂：愤怒、焦虑、担忧、一旦这些情绪面向孩子，这无疑会加重孩子的早期心理创伤，很多的断奶如果处理不好，很有会在孩子的心中埋下小小的阴影的种子。在断奶时要避免的误区：比如：有的妈妈会采取极端的做法，在乳头上涂些黄连、辣椒、醋等产生不良刺激性口感的物质，通过让孩子吸奶的时候尝点苦头来断奶，尽管往往很奏效，但心理学是不推荐的。因为这样做相当于对单纯的孩子的欺骗。想想看，孩子充满信任与渴望地含起妈妈的乳头，收获到的却是意外的痛苦，孩子在无助时求助亲爱的妈妈，却得到了妈妈尴尬、无奈、内疚、痛苦，甚至是得意、挑逗的表情，很容易由此不再信任妈妈，进而可能影响到将来对他人的信任。很多的妈妈可能会采用“安抚奶嘴”替代喂奶，在心理学上这对处于“口欲期”的婴儿或许有效，口欲期一般在一岁之内，大一些的孩子仍然用奶嘴就不一定合适了。奶嘴固然有用，但在本质上可能在鼓励孩子退行，从生理上观察，孩子的某些本能感知比成人更敏感，并不容易欺骗的，成人给孩子奶嘴后，虽然孩子看起来很安静，被安抚的可能只是成人的焦虑情绪而已。在早期哺乳习惯上要注意：比如：要避免边哄睡边喂奶，这相当于在吃奶与睡觉之间建立了一种联系不恰当的条件反射。而睡觉的前提是安全、舒适、温暖等愉快体验，这些体验也将以嘴含到乳头为额外的条件刺激，造成了孩子的心理误区。因此，当孩子睡眠规律逐渐形成时，应避免养成“奶睡”的习惯。较好的办法是直接强化睡眠前的安全感，可以采用拥抱、爱抚、细语、哼唱摇篮曲等方式，让孩子感受到妈妈在持续地陪伴，而不再以喂奶为唯一的方式。一旦“妈妈”的概念离开了嘴里的乳头，开始以新的抽象体验植入孩子的大脑，这意味着孩子在心理上成长了一大步，相反，如果睡觉时吃奶，相当于脑休息而胃工作，本身也是很不健康的。当然，这操作起来可能有难度，对妈妈而言是个挑战，其中最关键的是耐心。你能否在孩子哭闹时仍坚持微笑、爱抚、拥抱、轻声细语决定了你给孩子什么样的妈妈印象，妈妈的焦虑和慌乱会让孩子莫衷一是，别无选择之下，他只能回到原来习惯的条件反射中，即使这个反射是不合理的。这就是孩子的退行现象，退行的结果必然是使条件反射被不断强化、稳定。相信你在给孩子断奶的过程中一定会有所收获，特别是作为孩子成长的陪伴者与见证者，你会在尊重、理解孩子的同时培养起自己的耐心，提升对生活的兴趣，这对全家人的幸福生活是至关重要的。祝你成功!本文作者：彭旭副主任医师、心理治疗师

妈妈产后要重返职场，面临与宝宝分离，大多妈妈都会有一些矛盾与纠结。妈妈担心宝宝会接受吗？怎么做才不会给宝宝留下阴影和伤害？今天和大家谈谈妈妈与孩子分离的问题宝宝数月大或是一岁多时，许多妈妈都会重返工作岗位，有的会停止母乳，有的会继续背奶。对孩子来说，这是一个重大的转变，许多因素会影响宝宝面对这样重大转变的反应，包括年龄、他和父母间的感情、早期面对失落感或分离的态度，以及是否已经准备好对母亲以外的人产生依赖感。与妈妈的分离，对孩子来说是一次心理上的一种考验和创伤，如果处理的好，则会在创伤中成长，不恰当的处理与孩子的分离，只会对孩子造成极大的阴影和伤害。如何处理好与宝宝的分离呢？首先，妈妈可以继续选择母乳喂养。对孩子来说，如果妈妈不在的时间里，能够继续喝到象征着妈妈的乳汁，会让孩子得到极大的安慰。而妈妈能够在与宝宝分开的时间里，为宝宝挤奶，对妈妈来说也是极大的安慰。在白天短暂分开之后，宝宝晚上再见到妈妈时，妈妈撩起衣服喂一个奶，也能够极大的缓解宝宝的情绪。其次，我们要开口说“再见”。当妈妈要重返职场时，妈妈的心理是非常矛盾和充满罪恶感的，最困难的莫过要如何跟宝宝说再见。妈妈会觉得有愧疚感，很多妈妈会因为回避心中的这份愧疚感而拒绝开口说再见，偷偷溜走。虽然开口说再见，真的很难，但切记，妈妈绝对不能偷偷溜走，这会对孩子造成极大的阴影和伤害，他不敢去相信妈妈，对外部会不敢信任。在我门诊的一位来访者，就曾经跟我讲诉她小时候妈妈偷偷溜走去上班的故事，她说每一次都是知道妈妈要走的，但是妈妈想要偷偷溜走，她也就假装玩的很开心，事实上她心理非常难受。长大之后，她有了自己的孩子，她的孩子已经1岁了，但是他一次都没有离开过她的孩子，她很想出去逛逛街、透透气，但是又很害怕她离开的时候孩子会哭，她无法离开孩子，因为无法面对她的离开造成孩子伤心，看到孩子伤心，就好像看到了小时候的自己。还有非常重要的是，妈妈可以处理好与宝宝分离之后的各种矛盾情绪。这一部分是最复杂也是最重要的。在妈妈离开宝宝的时候，需要面对处理很多问题：妈妈是否能保持信心，持续做正确的事，同时又保持开放的态度看待宝宝想跟她表达的需求，比如宝宝哭了，妈妈允许宝宝哭吗？宝宝表达自己不舍得妈妈离开的情绪，妈妈会接受这份离开的歉疚感吗？妈妈如果能够同情、感受、接受对宝宝的失落或愤怒的感受，为宝宝承担这种分离的痛苦，同时又可以处理自己感到后悔、难过或罪恶的感觉，那么宝宝的分离情绪就能被接纳和被处理。宝宝可能会因为妈妈离开，而表达对妈妈的攻击。如妈妈回到身边时，宝宝会生气、会愤怒，有一些母乳宝宝会去咬乳头来表达自己的愤怒，还有一些宝宝会拒绝妈妈的怀抱，这个时候妈妈需要允许宝宝表达他的心情，接纳宝宝的情绪，陪伴在宝宝旁边。当妈妈重返工作岗位时，她是否能对宝宝的事情稍微放手，使其他人能有机会更接近宝宝，分享亲密的经验，如：喂奶、帮宝宝洗澡、安抚以及和宝宝嬉戏。很多时候，会是婆婆来接替妈妈的照护工作，如果婆媳关系不是非常好，这个时候，妈妈不信任照护的人，宝宝也同样会感受到，宝宝会更加的不安。最后我想跟大家说，在孩子的成长过程中，与妈妈的分离是孩子必将会面临的课题。与母亲稳定、安全的体验是孩子未来分离、能够个体化顺利发展的基础。在早期亲子互动中妈妈从识别婴儿的要求并给予满足，形成最初的信任感，建立孩子对周围世界的安全，孩子对与妈妈的分离焦虑的耐受能力就更强，个体化发展过程就会比较顺利。

【案例】艰难的入园愿愿是2岁半的小宝宝，平日在家集万千宠爱于一身，就像其他幸福的小宝宝一样，爸爸妈妈希望他早点上学，变得更聪明、更懂事，早在半年前就开始为他上幼儿园的事情张罗忙碌了，先是向小区的邻居打听、然后又是实地考察，最终确定了离家又近、条件又好的一家幼儿园，之后又饱含热情的给小愿愿买了漂亮的新书包、文具等等东西，就期盼着小愿愿入园的那一天了。激动人心的入园日终于到来了，可是并没有像小愿愿的家人期盼的那样，小愿愿开心的背上新书包，和大家道别后蹦蹦跳跳的跑进幼儿园，然后快快乐乐度过每一天。小愿愿的表现既让大家觉得很惊愕，又让大家都很紧张、不安。事情得从入园日一大早开始说起，家里的每个人都很兴奋，除了小愿愿。起床喽！妈妈企图温柔的唤醒小愿愿，可是小愿愿已经习惯了每天睡到自然醒，所以被打搅了好梦自然是不高兴的，伸胳膊、踢腿，就是不睁眼，妈妈没办法，只好强行把小愿愿从床上拽起来，把新衣服给他套上，小愿愿满脸的委屈。出门喽！小愿愿平时最喜欢出去玩儿了，每天除了吃饭、睡觉，基本上都是由爷爷奶奶带着在外面玩儿，所以一出门，小愿愿的精神头儿就来了，背着小书包一路小跑，带领着大队人马（爸爸妈妈和爷爷奶奶）往幼儿园前进。可是一到幼儿园门口，看见一个个小朋友进到园内和爸爸妈妈道别的时候，他慌了神，脸上的高兴劲没有了，紧拽着爷爷的手扭头就要往回走，四个大人赶忙把小愿愿围在中间，连拽带拉，声声哄劝，可是小愿愿一看回家无望，开始大声哭喊，躺在地上打起滚来，这下该轮到大人们慌神了，这一声声“我要回家”喊得大家心慌意乱，于是爷爷抱起小愿愿和大队人马一起回家了。这就是幼儿园的第一天。之后的每一天小愿愿来幼儿园都会大哭大闹,特别是每天早上,他一点也不愿意去幼儿园,一进幼儿园的大门就开始大哭,还使劲拽着爷爷奶奶不撒手,不管爷爷奶奶和老师怎么哄他都不行,如果把他强留下来,他就开始踢人、要不就咬人。爷爷奶奶心疼愿愿的不得了，不想让愿愿受罪，所以送两天幼儿园,在家再休息上几天,等愿愿情绪好的时候再送去幼儿园。别的小朋友早上来园就哭一会,可是他就不行了,能哭一个上午,特别是到中午吃饭的时候,有的孩子不在幼儿园吃饭,父母来接他们。他就一边哭一边说:"我很小,我很小。"他说他很小的意思就是:他不会吃饭,要妈妈来接他。有一次,他不知道听谁说中午不吃饭就来接,那天中午说什么也不吃饭,怎么哄也不行。【案例分析】宝宝两岁以后，分离焦虑的程度就会逐渐减轻。但是由于宝宝该上幼儿园了，生活、活动场所和接触对象有了非常大的变化，导致了宝宝又出现了新一轮的分离焦虑。在这个案例中的愿愿就出现了比较严重的不适应幼儿园新生活的表现。小朋友们刚来幼儿园,从小又没离开过爸爸妈妈,刚到一个新地方,很陌生，所以他们哭,是很正常的事情，出现不适应的表现也是情理之中的，每一个孩子无一例外的都要经历这个过程。入园期儿童的分离焦虑表现有哪些？1、环境因素宝宝从自己非常熟悉的家庭环境步入幼儿园这一陌生环境，其饮食起居和生活习惯都发生了巨大变化，这可能会使他们对新环境产生一种本能的陌生感和恐惧感，由于陌生产生紧张, 由于紧张孩子们往往用不停的哭声发泄心中的恐慌和焦虑。另外，刚入园的宝宝不仅体验着亲子分离的痛苦，而且也要面对同伴或师生交往中的诸多问题，如不知道怎样与陌生同伴进行交往、怎样表达自己的需求、得不到老师时时刻刻的关爱等，使宝宝觉得处处受限制，从而使他们生理上和心理上感到不适应，形成压力感，最明显的表现就是焦虑。随着年龄的增长，孩子的社会生活经验逐渐增多，对幼儿园的适应能力也不断提高，其焦虑情绪就会逐渐减少。2、家庭因素首先是家长的溺爱。现在独生子女越来越多，家长特别是祖辈过度溺爱孩子的现象日益增多，这造成孩子自理能力欠佳，独立性差，难以忍受集体生活，过分依恋和依赖家长。而且，现在大多数家庭独门独户，孩子之间相互联系的机会减少。不与外界接触，导致孩子适应能力下降，家长也忽视了孩子同伴关系的培养，到了陌生环境后适应较慢，人际关系紧张，造成孩子产生社会性焦虑。再次是家长的不恰当行为。与孩子分离也会造成家长的焦虑,家长常常是送孩子入园后,迟迟不愿离去,更有甚者与孩子一起痛哭流涕，这无形之中更加重了孩子的焦虑情绪。家长的教养方式也会影响孩子对幼儿园的印象，比如有一些家长在孩子表现不满意时,会说“不乖就送你上幼儿园”之类的话来吓唬孩子，这种行为无形之中使孩子对幼儿园产生害怕心理。另外过高的期望度，也会导致孩子压力感的产生。家长不经意的语言、行为和态度在很大程度上会感染孩子，影响孩子的情绪。3、孩子自身因素上幼儿园之前，孩子生活在家人的爱护之下，的所有生活问题都是由家长无微不至地照顾着，离开了家庭来到一个新的集体中, 没有了家长的呵护, 孩子在一个新环境中由于紧张有时会出现拉、尿、吐等生理上不适应的反应，孩子的许多事情都需要成人帮助, 基本的自理能力缺失往往也是孩子们产生分离焦虑的一个重要因素，孩子自身独立、自理能力的欠缺使他们难以面对集体中的生活和学习，此时孩子往往会表现出无奈和焦虑。有些孩子本身性格内向,不愿意亲近老师和同伴,不愿意参与各类活动。这样,依恋家人的情绪会更强烈,由此幼儿会出现沉默寡言、甚至还会出现攻击性行为，焦虑的表现更为强烈。此外，孩子的年龄越小，越容易产生不安全感，越不容易适应幼儿园的新环境，压力感表现也较为明显，同时疾病也直接影响着幼儿压力感的产生。4、教师因素入园后教师对活动室环境的布置与对活动内容的安排，也影响着孩子压力感的产生，宽敞、温馨的环境和有趣的活动内容能够降低孩子的入园压力感。另外教师的性格特点也会影响孩子压力感的产生，严肃、刻板、冷漠的教师易让幼儿形成距离感，会增加孩子的的入园压力，而活泼开朗温和的教师则有利于缓解孩子的压力感。本文系师建国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

几乎所有的儿童都曾经因为与父母或主要养育者分离而焦躁不安。但如果儿童在父母离家与分离时，表现出不恰当的过度的影响功能的焦虑时，而且持续时间超过4周，就可能罹患了分离性焦虑障碍。年龄较小的孩子可能重复出现被绑架、被伤害或父母死亡的噩梦；年龄大的孩子则担心家人离开自己后出车祸，或自己被拐骗等，表现出情绪低落，不愿上学，即使勉强去，也经常哭闹，有时出现头痛、腹痛等症状。拒绝上学在分离性焦虑障碍的儿童中十分普遍。当然，导致不愿上学和拒绝上学的原因多种多样，分离性焦虑仅是其中之一。分离性焦虑的主要表现：1． 对与家人离别感到过度焦虑，与孩子的发育水平不相称；2． 持久地过分担心不幸事件会把自己和主要依恋者分开；3． 长期因为害怕离开家长而不愿意上学或去其它地方。儿童罹患分离性焦虑障碍的比例高于青少年，男女相似，起病可在学龄前，但大部分起病于7－8岁。儿童的患病率3－4％，青少年1％。病因常和生物社会因素及学习因素有关。这些孩子经常有睡眠困难。病程与预后和起病的年龄、症状持续时间、合病有关，可以坚持上学的孩子预后较好。治疗以综合治疗为主，主要包括心理治疗、药物治疗、家长教育等。家长应鼓励孩子上学。当单独的心理治疗不足够时，药物治疗可以有帮助。本文系王晨阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。