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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症良性前列腺增生症(benignprostaticperplasia,BPH)的放射治疗皮肤良性病的放射治疗/放疗概述自身免疫性疾病之多发性硬化（MS）/类风湿性关节炎的放射治疗-全淋巴结放疗（TNI）--TOMO放疗热和射线的相互作用/热疗与放疗/热疗的放射生物学作用曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训曾辉博士谈-儿童肿瘤的诊疗穿潜水衣/1例（男/5岁）B系急淋-全皮肤+全骨髓+海马保护全中枢+全淋巴结+睾丸保护-TOMO放疗皮肤痒疹（慢性湿疹/神经性皮炎/其他瘙痒症）的放射治疗慢性扁桃体炎-TOMO放疗朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症(Langerhans’cellhistiocytosis,LCH)是于组织细胞疾病中的一型。基于组织细胞的新分类,目前将组织细胞疾病也分为巨噬细胞疾病及朗格罕细胞疾病两大类,再按细胞增生行为分为良性(反应性)和恶性两种类型。2021年在301医院师从曲宝林教授学习放疗LCH是一组病因未明的少见疾病。1868年德国病理学家PaulLangerhens最早在上皮组织中描述了郎格罕细胞(langerhanscell，LC),但未被重视,后来才以他的名字命名此细胞。1953年Lichtenstein将以LC增生为主的三种独立的疾病,即莱特勒西韦病(Letter-Sivedisease,LS)、汉-许-克病(Hand-Shuller-Christiansyndrome,HSC)及单发或多发嗜酸性肉芽肿(eosinophilicgranuloma,EG)统一命名为组织细胞增多X(histiocytosis,HX),X系指其病因未明。HX这一名称曾沿用30余年，后随着电子显微镜及免疫学技术的广泛应用,发现HX中的组织细胞实为与正常LC无法区分的LC。1985年国际组织细胞学会推荐美国明尼苏达研究组的建议,以LCH替代HX。[病理]LCH病变可累及任何器官和部位，但最多见于骨,尤其是颅骨,其次为皮肤,肝、脾和淋巴结,下丘脑、垂体也是易受累器官,偶而波及胃肠道。病理上除LC明显增生外，病变区域尚有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、血管及纤维组织增生，形成肉芽肿。有时可见伴中心坏死的嗜酸性囊肿。病程晚期增生现象消失,代之以黄色瘤形成的纤维化,前者即在组织内出现空泡，似泡沫细胞。有作者将上述病理过程分为增殖期,肉芽肿期，黄脂期及纤维化期。临床病情急，进展快的病例，病理上以组织细胞增生为主,可伴出血、坏死，原有组织细胞结构常遭破坏;起病慢，病情轻的病例，病理上除组织细胞增生外,可见多核巨细胞和泡沫细胞。进展慢的病例,病理上以嗜酸细胞增生为主和伴纤维化。[临床表现]LCH呈散发,以儿童居多,男女比例丝为1.5:1。LCH随着年龄增长,发病逐渐下降,而男性患者比例明显上升。临床病变以骨、皮肤、软组织最多见,其次为肝、脾、淋巴结及肺,再次为下丘脑-垂体及中枢神经系统。1.骨骼病变以扁骨为主，也可侵及长骨。病变呈孤立或多发,也可与其他器官同时受累。无任何症状者居多,也可有局部疼痛。眼眶病变,可引起眼球突出,出现本病的特殊性临床表现。颌骨,脊柱均可受侵。2.皮肤,软组织的损害以湿疹样皮炎最常见,其次为类似脂溢性皮炎的皮损、丘疹或结节。软组织受累时,局部出现肿块,易发生于头、颈部。3.肝、脾、淋巴结肿大较为常见,肿大程度不一。4.肺部病变可以局限，但更多为全身病变的一部分。5.尿崩症及神经系统损害神经系统受损通常局限于下丘脑-垂体,约1/4可并发尿崩症,并往往有多脏器累及和受损，而且常伴有发育障碍。中枢神经系统损害有几种形式,包括硬脑膜下侵犯,局部斑块形成，脑实质的损害;发生的部位在丘脑和小脑半球,其次是额、题叶。[诊断]主要依靠骨髓和活组织病理诊断。X线对骨损害的范围做出判断。其他CT,MR等必要时皆要使用。[分期]本病分类方法很多,其预后又大不相同，故做出诊断后进行分型、分期对指导治疗及评估预后还是有意义的。传统上将LCH分为LS、HSC及EG。LS主要见于婴儿，常急性起病,伴发热,呈多器官受侵,皮肤、肺、淋巴结、肝、脾易累及，溶骨病变相对较少,继发感染频率较高,病情重,常在6个月内死亡有人称之为“婴儿型恶性组织细胞瘤”或称“恶性或进行性LCH”。HSC以幼儿居多,常隐匿起病,骨骼损害者多,典型症状有突眼、颅骨缺损及尿崩三联症,疾病进行缓慢少数能痊愈，病死率低于LS,但可留后遗症如尿崩、发育障碍等。EG多见于年长儿及成人,起病缓慢,单发于骨的EG最多见,也可为多发性骨损害,大多临床呈良性过程,少做评分依据。数病例临床表现介于LS和HSC之间或EG转变为HSC或LS,称为中间型。小部分病人的病变始终局限于骨以外的某一器官,称为单器官型。另外少数病例表现特殊,难以归人某一型,称为难分型。目前,一些作者将LCH分为两大类。一类完全以良性表现为特征,病灶为单发,仅需最低限度的治疗即可有良好的效果。另一类则完全表现为进行性恶化的特征,发病年龄＜2岁,常伴身体其他脏器的多系统、多部位的病灶,并有功能障碍,预后极差。中间类则较难定义。因此这是一个一直未被接受和应用的分类系统，主要因为对预后因素的判断结果常不一致。一个满意合理的分类系统,应反映病变的程度、年龄因素、侵犯的部位、数目和类型,以及病情的严重程度。目前有两种较合理的分期方法:另一类分期方法为以三个最影响预后的因素即年龄、器官累及数、器官有无功能损害做评分依据。1.年龄:小于2岁的1分,2岁和2岁以上的0分;2.器官累及数:小于4个为0分,4个及4个以上为1分;3.肺、肝、造血系统等器官功能受损的为1分,未受损的为0分。然后统计总分,将总分0、1、2、3分别定为I、II、III、IV期。越小病情越轻,预后越好。[治疗]许多LCH患者病情呈缓慢进展的过程,有的可自行缓解。因此在选择治疗方法时，应在疾病状况与治疗危险之间权衡利弊得失，并尽量避免毒性作用的发生。治疗方法包括:手术治疗、化疗、免疫治疗及放射治疗。这里只介绍放射治疗。1.LCH治疗原则(1)局部病灶无器官功能障碍,无症状无骨或软组织侵犯,可采用切除、刮除术或穿刺活检,获得细胞学诊断及治疗作用,也可进行随访观察。(2)局部病灶无器官功能障碍，病灶发生于骨、软组织或皮肤,有疼痛或局部功能受限;病灶位于非重要的骨或软组织，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治疗。承重的骨,邻近眼、耳、和脊髓部的病灶,可行局部放疗。皮肤病灶可用氮芥湿敷或放疗。(3)多病灶而无器官功能障碍,无症状者,可随访(完全无症状的极少见)。(4)多病灶而有器官障碍,症状可有发热、体重减轻、生长停滞、骨或软组织的局部症状等,可在开始时使用大剂量激素冲击治疗;如失败,可用单或多化疗药联合治疗。(5)多病灶,伴肝、脾和造血系统功能障碍,立即用序贯法治疗;如失败,在生命危机状态,可行骨髓移植。2.放疗指征不同资料表明,孤立的骨病灶行刮除术后局部完全治愈率达70%~90%，手术后即刻开始，并未提高疗效。因而对无临床症状和无放疗指征的病例,应持保留态度。(1)局部手术后单灶性复发;(2)由于部位等原因行刮除术较困难或易引起并发症,如眼眶周围、筛窦、关节、颅’底、椎体等处;(3)病灶邻近重要器官,如脊髓、大脑半V球、视神经等,需要一个快速、有效的治疗方法时,可采用放疗;(4)病变范围大,仅行活检,如承重骨;(5)止痛:放疗对缓解骨病变引起的疼痛有良好效果。对椎体病变,部分或全部被压缩引起局部疼痛,可行放射治疗。有些作者认为,放疗对部分压缩或溶骨破坏有良好效果,对完全压缩,若无症状则不需放疗;(6)乳突病变对放疗效差，一般刮除术后放疗7)皮肤、外阴、口腔等表浅病灶,可用电子线或深、浅部X线治疗;(8)全身性病变,在使用化疗效果很好的病例，如骨和齿龈等处病变仍有进展时,可配合放疗。注意:没有症状的骨的病变,X线片显示有硬化边缘常可自然吸收,因此不是放疗的适应症。3.放疗方法对骨的病变，照射野应包括病变周围正常组织1~2cm范围。若病变在干端,应避开骨骺。按病变部位不同选择不同能量的射线。放疗剂量与局部控制率的关系不十分清楚,一般主张用低剂量,高剂量不能增高疗效,反而可能引起不良的并发症。国外文献报告组织量从6Gy到35Gy皆可获得良好效果。我国程广源报告病灶组织12~24Gy,每次1~2Gy,每周2~3次疗效很好。一般主张剂量在20~30Gy,2~3周。较高的剂量用于较大的病变。照射时应注意对周围敏感器官如眼、甲状腺、生殖器官的保护。尿崩症患者，照射野要充分覆盖下丘脑和垂体,约5cmX5cm至7cmX7cm照射野。Greenberger等报道21例患者，剂量在3.45~16Gy,有4例获得完全反应，另4例部分反应。Minehan等报道＞15Gy剂量的反应率为3/5,＜15Gy的反应率为7/23。4.放疗评价(1)骨病变对放疗效果好,约87%病变好转。单发的骨LCH生存率为100%,无脏器障碍的多灶LCH生存率为82%~96%。(2)尿崩症总放疗有效率约为28%。尿崩症症状发生在1周内开始治疗效果较好长期尿崩症,行放疗有利于防止局部病灶进展和神经内分泌功能进一步损害。(3)对脑内的局部病灶,放疗有良好的效果。(4)对全身广泛病灶,有作者主张行半身放疗。除肺内病灶外,亦可得到良好效果。2023年07月05日
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师晓东主任医师 北京星宜诊所 血液科 哦，再回答一下吧，啊，这个孩子又在问蒙个汉子，我儿子12岁朗个汗，一个星期一针，地心打了十针，现在三个星期一针，开始发病是在枕骨，现在手背疼，然后那就我就问问你啊，那我经常在网上问我，我说那把你的病理报告给我看一下，他是狼汗吗？狼汗的这个KI67高不高，是多少，像有的医院呢，只是一个阳阳性，一个加号，一个减号，它的数值到底是多少，这个决定就是你这个病够，就是重不重，就是它的恶性程度高不高，就克达67病理你给我看一下啊，第一个病理，第二个呢，就是说你当时当时的做的什么检查判断，就是单部位呢，还是已经是多估损，对吧？所以呢，这个情况就是，就是要做精准的一个影像的一个评估，那么现在这个手背疼，那你手背疼到底是不是这个病又又又长，就是骨头又破坏了，还是说是什么，也要做精准的影像学的一个判断，如果要是的话呢，就要精准到，就是你是否做过基因检测，如果要是说当时。 这已经有基因突变比啊啊，或者是其他的基因突变，那你当时现在就赶紧把靶向药加上好不好，这些还有就再再有一点，第四点就是你家宝宝的吃喝拉撒怎么样，免疫功能怎么样，我不敢讲你免疫功能，你家宝宝的免疫功能是最重要最重要的，好吧，希望就是也能帮2022年11月04日370
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师晓东主任医师 北京星宜诊所 血液科 《中国医刊》2016年 第51卷 第10期题目：儿童朗格汉斯组织细胞增生症发病机制和治疗的研究进展作者：罗丹青 师晓东（首都儿科研究所附属儿童医院 血液科，北京 100020）摘要：朗格汉斯组织细胞增生症是一种临床表现多样、累及多个系统、发病机制复杂的罕见疾病，好发于儿童患者。本文从其免疫学、基因分子生物学、病毒学等机制阐述其最新研究进展以及与机制相关的治疗方案，以期为儿童朗格汉斯组织细胞增生症提供靶向治疗及免疫学治疗的新思路，提高儿童患者的治愈率和生活质量。关键词：朗格汉斯组织细胞增生症；儿童；发病机制；治疗方案请点击原文链接查看：https://m.doc88.com/p-9099613485147.html请关注师晓东医生健康号，祝宝宝健康。2021年06月19日1733
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王晓强副主任医师 上海新华医院 小儿神经外科 什么是嗜酸性肉芽肿？什么是朗格罕细胞组织细胞异常增生症？朗格罕细胞组织细胞增生症(Langerhans cells histiocytosis, LCH)原来称之为组织增生症X，嗜酸性肉芽肿，1868年由保罗·朗格罕命名，1985年由国际组织细胞学会将该疾病正式统一命名为LCH。LDH为罕见的单核-巨噬细胞系统中CD1a +/CD207+树突细胞异常增生、累及多器官系统并造成重要脏器损害为特点的疾病。LDH可发生于任何年龄，儿童多见。发病率为4.6/100万。LCH病因未明，起初被认为是一种炎性反应疾病，后来,将其归结为一种肿瘤性疾病。在2016年修订的WHO中枢神经系统肿瘤分类中，将LCH 定义为炎性髓系肿瘤。其特征在于克隆性病理组织细胞组成的肉芽肿病变，临床表现多样，包括孤立性皮肤和骨骼单系统病变以及风险性多系统病变。死亡率为10-20%。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层2020年10月02日4232
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吴珺主任医师 北京大学首钢医院 儿科 2岁的乐乐平时身体一直很健康，但是最近他的右下巴长了一个大包块，妈妈很担心地带他来到北京大学人民医院儿科看病。接诊乐乐的是有着三十多年临床经验的张乐萍主任。在给孩子做了初步的查体和抽血检查后，张主任认为孩子还需要进一步完善全身多系统的检查，对包块还需要进行外科手术活检明确性质，除了要考虑一些血液病：如白血病、髓系肉瘤等，宝宝还有可能得的是一种罕见疾病：朗格汉斯细胞组织细胞增生症。张主任建议乐乐妈妈先带孩子去小儿外科就诊，通过手术活检取出病变组织做病理检查，可以尽早确诊疾病。 乐乐母子离开诊室后，陪同张主任出诊的研究生医师小王，很疑惑地问：“张老师，刚才那个孩子您为什么考虑是朗格汉斯细胞组织细胞增生症（langerhans cell histiocytosis，LCH，以下简称LCH）呢？毕竟这种疾病在儿童中发病率每年只有百万分之几，太少见了。”张主任没有直接回答，笑眯眯地反问小王：“你先和我说说，LCH是一种什么疾病吧？”在教学医院，及时根据典型临床案例进行教学是每一个教授与生俱来的本领2020年07月02日2269
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叶俏主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 叶俏1. 什么是肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症?小张，男性，20岁，是一位大学生，喜欢体育运动。打篮球时突发呼吸困难、胸痛，立即到医院的急诊就诊。医生给小张拍胸片后发现左侧自发性气胸，压缩60%，双上肺还有多发囊状影。胸外科医生给小张做胸腔闭式引流术，并且吸氧治疗，几天后小张的气胸消失，左侧肺脏复张。气胸是怎么发生的，是否会再发呢？在医生的再三询问下，小张承认吸烟已经5年，每天吸烟1包。医生给小张拍了胸部高分辨率CT，发现双上肺多发囊腔影。经胸腔镜肺活检诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）。运动时这些囊腔破裂导致气胸的发生。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一类较为少见的肺脏疾病，以朗格汉斯细胞增生浸润为特征，形成双肺多发的细支气管旁间质结节和囊腔，通常在青年人发病，几乎均为吸烟者，可以反复发生气胸，大多表现为良性和迁延的病程。2. 哪些人易患肺朗汉细胞组织细胞增生症？ 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症可以发生在任何年龄组，到医院就诊的患者多为20～40岁，男性多于女性。近年的报道男女发病比例均等，可能反映了女性吸烟者增加。绝大多数患者为吸烟者，特别是重度吸烟的人群，但吸烟史较短者也可以发病。终末期接受肺移植的患者，如果继续吸烟，疾病可能再发。3. 肺朗汉细胞组织细胞增生症有哪些临床表现？肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床表现差异较大，部分患者没有呼吸道症状，因而容易漏诊，或在病情较重出现干咳和活动后呼吸困难时才被发现。如上述病例所述，约10%的患者由于胸膜下囊腔破裂导致自发性气胸，可以是本病的首发症状，病程中也可以反复发作气胸。少数患者伴有全身症状，如消瘦、乏力、发热、盗汗和食欲减退，应注意检查是否合并肿瘤。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症大多数是单系统受累，不足1/5的患者有其他器官受累的表现，如骨骼受累引起疼痛，髋关节受累时出现跛行，胸骨受累表现为胸骨痛；累及下丘脑引起尿崩症，出现多尿、烦渴；皮肤受累引起皮疹；浅表淋巴结受累引起淋巴结肿大；甲状腺受累引起甲状腺肿大，功能异常；肝脏和脾脏受累引起腹部不适。 应当重视全身的检查，尤其是重要脏器是否同时受累。4. 肺朗汉细胞组织细胞增生症如何诊断？中青年吸烟者，胸部高分辨率CT表现为双侧对称性结节和囊腔影，以上中肺野为著，结合支气管肺泡灌洗液中CD1a阳性的朗格汉斯细胞大于5%，可以临床诊断为肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。对于临床不能诊断的病例，通常需要外科胸腔镜或开胸肺活检，肺脏组织病理显示典型的以细支气管为中心的星状间质性结节和囊腔，肺朗格汉斯细胞CD1a和S-100染色阳性，即可诊断。诊断本病的患者，还要注意检查肺外器官受累情况，如髋骨、皮肤、垂体、淋巴结、甲状腺、肝脏和脾脏等。5. 肺朗汉细胞组织细胞增生症如何治疗？（1） 戒烟是首要的治疗措施，多数患者在戒烟后6～24个月病情稳定或好转，影像学病变部分或完全消失。（2） 少数患者在戒烟后仍病情进展，可以应用糖皮质激素。强的松的初始剂量为每天0.5 mg/kg～1 mg/kg，之后逐渐减量，连续服用6～12个月。细胞毒药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺等可以用于对激素没有反应的多器官受累患者。值得注意的是，这些药物的疗效不肯定，而且具有一定的副作用。（3） 随着对疾病发病机制认识的不断深入，近年来有研究报道维罗非尼，一种BRAF丝氨酸-苏氨酸激酶突变抑制剂，通常用于治疗晚期黑色素瘤，它对于BRAF V600E基因突变阳性，而且戒烟后病情仍然进展的肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者，具有一定的临床疗效，有望成为该病的治疗药物。（4） 伴有呼吸衰竭或肺动脉高压者，可以考虑肺移植。2016年02月18日5102
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王西阁主任医师 郑州大学第三附属医院 小儿血液科 3岁的东东最近得了一种“怪病”，头上长了一个枣子大小的包，硬硬的，疼痛不明显，刚开始比较小的时候家长也没在意，但随着这个包越长越大，家长带他到当地医院做了检查，结果提示骨质缺损，并且还有肋骨、胸椎体等骨骼的病变，为了进一步治疗来到了郑大三附院，经过病理活检，确诊为“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”。同时来的还有一位8个月大的小朋友飞飞，反复的发热、身上出皮疹，到我院血液科检查发现贫血、肝脾、淋巴结肿大，通过进一步检查，也诊断为“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”。那么，这到底是一种什么病呢，为什么不同的临床表现却诊断为同一种病？朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)是一组病因不明、临床表现多样、多发于小儿的疾病，男多于女，根据临床主要表现分为三型：勒-雪病(Letterer-Siwedisease，LS)，韩-薛-柯病(Hand-Schuller-Christiandisease，HSC)及骨嗜酸细胞肉芽肿(eosinophilicgranulomaofbone，EGB)，但各型之间临床表现又可相互重叠而出现中间型，其共同的组织学特点是朗格汉斯细胞增生、浸润，并伴有嗜酸性粒细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生，目前多认为他们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。勒-雪病多在1岁以内发病，病情重，病变广泛，临床表现主要有发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大、呼吸道症状、贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等，韩-薛-柯病多见于2-4岁，表现为骨质缺损、突眼、尿崩等，骨嗜酸细胞肉芽肿各年龄组都可发病，尤多见于4-7岁，主要表现为单发病灶的骨骼破坏，任何骨骼均可受累，颅骨最常见，另外还有混合型和单一器官损害型。因此，凡有原因不明的发热、皮疹、贫血、耳道流脓、反复肺部感染、肝脾淋巴结肿大、眼球凸出、尿崩、颅骨缺损、头部肿物等均应怀疑本病，诊断需临床表现、影像学和病理学三方面结合，病理检查后做免疫组化是本病最可靠的诊断依据。由于本病变化多样、轻重悬殊，治疗方案应视具体临床情况而定。主要方法是化疗，常用药物有泼尼松、长春新碱、依托泊苷、环磷酰胺等，其他还有免疫治疗、放射治疗等，局部EGB可以手术刮除。朗格汉斯细胞组织细胞增生症不是恶性肿瘤，通过治疗，是可以得到缓解和控制的，其预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关。郑大三附院血液科在这方面有着丰厚的治疗经验，有着技术一流的医疗团队，通过我院血液科王西阁主任医师和赵雪莲副主任医师、梁宇主治医师等精心的治疗，东东的病情渐稳定，没有出现进一步的发展，小飞飞的体温也逐渐稳定，皮疹消退，肝脾都缩小了，孩子们的脸上又露出了灿烂的笑容。本文系王西阁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年05月15日17029
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