儿童强迫症

舍曲林属于5-羟色胺再摄取抑制剂，可用于治疗抑郁症、强迫症、创伤后应激障碍（PTSD）、经前期紧张症、社交焦虑障碍。在儿科患者中可应用于强迫症治疗，推荐剂量下已有确切可获益的疗效。推荐剂量舍曲林可用于治疗6-12岁儿童强迫症，起始剂量推荐为25mg，每日1次；也可用于治疗13-17岁青少年强迫症，起始剂量推荐为50mg，每日1次。临床试验证明，患者可以在25-200mg/日范围内给药，可有效治疗6-17岁儿童强迫症患者。若舍曲林25mg/日或50mg/日的疗效欠佳，增加剂量（最高200mg/日）可能使患者获益。此外，儿童强迫症患者的体重通常低于成人，给药前应考虑此点，避免过量给药；舍曲林的清除半衰期为24小时，剂量调整间隔不应短于1周。用药注意事项那么舍曲林在应用中有哪些注意事项呢？需要注意以下几点：1.口服舍曲林胶囊时，应吞下整个胶囊，不可打开、压碎或咀嚼；2.在开始使用舍曲林之前，应筛查患者是否有双相情感障碍、躁狂或轻躁狂的个人史或家族史；3.停用舍曲林后可能会发生不良反应，尽可能逐渐减少剂量，而不是突然停用。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》

01强迫症的问题是由强迫思维和强迫行为的严重程度和强度，以及患者的态度决定的。治疗的核心是打破负反馈循环(强迫思维一焦虑一强迫行为一暂时缓解一强迫思维加重)。重建正确想法，必须毁灭与强迫相关的行为。因此，儿童强迫症的主要治疗是从行为治疗入手。要想做到这点，需要学习处理信息和调节关于想法和行为引起不良情绪和控制的方法。治疗方案应该包括一个长期目标，重点发展提高功能、减少痛苦的信念和模式。短期目标可以专注于教育、认知行为治疗、系统脱敏疗法、眼动脱敏和再加工及认知重建。认知一行为疗法(CBT)具有明显的疗效和成本效益，其重点是扩大治疗中患者的自我效能感、独立、参与、自我监督与控制，但其主要适合学龄儿童，放松训练及自助干预也适用于青少年强迫症患者。对于学龄前儿童应以示范法、消退法和家庭治疗为主。药物治疗方法在急性期非常必要：一是避免形成负性循环；二是有助于心理治疗的成功。目前药理学的进展可以解决与强迫症有关的大脑方面的功能异常。02对于轻度没有共病的患者，CBT是首选方案。当然，其他的如正念治疗、森田疗法都是可以运用的。对于症状严重、共患其他疾病、认知功能低无法配合CBT的患者，推荐5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)药物治疗。如果可以，CBT和SSRIs联合方案最好。美国食品药品管理局(FDA)批准可以用于治疗儿童强迫障碍药物有(排序按照FDA强迫障碍适应证的时间顺序)：舍曲林(6岁以上)、氟西汀(8岁以上)、氟伏沙明(8岁以上)和氯米帕明(10岁以上)，中国国家食品药品监督管理总局批准的有：舍曲林(6岁以上)、氟伏沙明(除强迫症外不应用于18岁以下的儿童少年)和氯米帕明(5岁以下儿童没有相关资料)，SSRIs在治疗第1个月能增加共病重度抑郁障碍和其他精神障碍的儿童患者自杀的风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。儿童强迫症的治疗起效时间、剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后的可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要心电图检查来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》

01国外报道儿童强迫症患病率为0.25%-4.00%，发病平均年龄在9～12岁，10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。青春期后性别差异缩小。在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。02儿童强迫症可能的病因包括遗传因素、生物学因素、人格发展和环境因素。生物学因素：各种原因导致5-羟色胺类神经递质失衡遗传因素：家族聚集性环境因素：父母对孩子过于苟求，生活规矩、僵化刻板等。突发严重疾病、外伤、急性精神创伤或长期处于过度的精神紧张状态、精神负担过重等，均可成为诱发因素，促使症状出现。显然，儿童强迫症与成人强迫症既密不可分，又各有特点。特别是在后DSM-5时代，DSM-5取消了儿童和青少年专有精神障碍分类，按生命周期排序将儿童和成人精神障碍一起分类，这是由于儿童的精神障碍可以发展成为成人的精神障碍。03 成人的精神障碍也可以在儿童时期发生(超过50％成年强迫症患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期)。儿童强迫症就是这样一类儿童特征明显又不需要单独分类的精神障碍。关键是要把儿童的心理发展特点和临床症状特征弄清楚。简单地讲，两者临床症状术语是一样的，但其内涵、诊断和治疗有所不同。因此，了解儿童强迫症的临床特点，规范儿童强迫症的诊疗行为至关重要。 儿童强迫症的典型表现与成人一样，但是表现形式带有发展和多变的心理学特征，甚至有的儿童将强迫症状当做秘密而隐藏起来。这些都导致了儿童时期强迫症的诊断和治疗明显不充分。1、强迫观念一般情况下，儿童强迫行为和冲动明显而强迫观念并不突出，但儿童强迫症也会表现出同成人相似的强迫担心或怀疑、强迫回忆、强迫性对立思维、强迫性穷思竭虑等强迫思维。2、强迫行为强迫性仪式动作、强迫计数、强迫检查、洁癖和强迫洗涤在儿童中也很常见，但是这类儿童，如不让他重复这些动作，会感到焦虑不安，甚至发脾气。如果他们反复进行这些动作，也并不会像成年强迫症患者那样，有明显的内心矛盾和焦虑不安。一般来说，孩子对自己的强迫行为并不感到苦恼和伤心，只不过是刻板地重复这些行为而已；但严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。3、一过性强迫值得注意的是，在儿童正常发育阶段，也会出现一些强迫现象。例如：不可克制地去碰触周围的一些东西；走路遇到路面有裂缝时就不自主地跳过去或总重复唱一名歌词；上床脱衣服时，总有拍胸捶腿等习惯性动作。然而这些动作没有痛苦感，也不影响儿童的日常生活，更不会因为不可克制而产生焦虑，并且随着时间的推移会自然消失，故称为正常的一过性强迫现象或称为亚临床强迫现象。4、替代性或感应性强迫儿童不但自己有强迫行为，还要求他的父母或其他关系密切的亲属来完成他／她的强迫行为。有些儿童的强迫行为具有家庭感应性，有些父亲或母亲出现和孩子同样的强迫行为，多见强迫检查、强迫性仪式动作、强迫性洗涤等。主要见于过度依恋或过度溺爱的亲子关系家庭，以独生子较多见。如有些照料者(主要是单亲母亲或祖母较多见)不能与儿童正常地分离，仍同床、同被。由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为是常见的共患现象，应注意仔细分析和识别。04 儿童强迫症的临床评估主要是通过详细的病史询问、精神检查、体格检查和必要的辅助检查对临床特点进行评估。注意有些年龄小的儿童自我表达能力有限，往往由父母或监护人代主诉，要注意他们对症状描述的准确性。精神检查也多采用经典的观察结合交谈的方法，对年龄较小、性格胆小、适应困难的儿童，以观察和关心式询问结合游戏来完成精神检查。注意观察儿童对陌生环境的反应、对父母离开的反应、对玩具的兴趣、玩玩具的方式、有无重复的言语和行为；了解言语及非言语沟通的能力以及有无多动、抽动和刻板怪异动作等。有些心理评估量表可以作为参考，如儿童耶鲁一布朗强迫症评估量表儿童版；Achenbach儿童行为量表。但要注意应用量表不能代替医生做诊断。从文字上看，儿童与成人的诊断标准是一样的，关键是如何识别儿童的强迫症状和临床特点，如何个体化地使用这些标准。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》

强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）是一类常见的疾病，不仅存在于成年人，也存在于儿童和青少年。PierreJanet在1903年第一次描述了儿童病例，他认为OC

虽然我们经常认为强迫症（OCD）是一种主要影响成年人的疾病，但有0.25-4%的儿童会患OCD。发病的平均年龄约为10岁，尽管5岁或6岁的儿童可能被诊断出患有该病。虽然儿童可能在3岁左右开始出现OCD

关于儿童强迫症产生的原因，一般认为，孩子的先天素质、性格基础、父母不良性格的影响、心理社会因素及教育方法不当等，均与强迫症的发生有一定关系。具体主要表现在以下4个方面： （1）孩子病前常有性格内向、胆小拘谨、遇事过于严肃、事事要求完美无缺、优柔寡断、好钻牛角尖、不活泼等表现。 （2）孩子有严重的疾病、外伤，精神创伤，或长期处于过度的精神紧张状态，突然的严厉惩罚等，也可能会诱发强迫症的发生。 （3）家长也常有胆小怕事，过分谨慎，缺乏自信心，遇事犹豫不决，事后反复检查，过于克制自己，呆板，缺乏兴趣爱好等不良性格特征。 （4）家长对孩子过于苛求，如对清洁卫生过分要求，对生活习惯要求刻板等。

儿童强迫症的特点是反复出现某些想法或行为，孩子明明知道不必要这样反复去想、去做，但又无法摆脱，常伴有焦虑情绪。正常孩子也可能有轻度的、短暂的强迫行为，发生的高峰年龄为3-7岁。例如，有的孩子走路时，喜欢用手摸路边的电线杆，有的孩子走路时喜欢用脚踢小石头，有的孩子爱反复计数、反复检查等，这类行为不伴有任何情绪障碍，而且会随年龄的增长而消失，我们称这些表现是类似强迫的症状，而不视为病态，只有当强迫症状严重影响到孩子的学习、日常生活、社会活动，并引起明显的焦虑、烦躁情绪时才能诊断为强迫症。尽管成人强迫症治疗起来比较困难，但儿童由于性格等尚未定型，患强迫症后经恰当的心理治疗、家庭治疗配合药物治疗，可以获得良好的效果。

在网络上“强迫症”已经成为越来越热门的一个词汇，我们经常能看到大家动不动地就说“我强迫症犯了。”——虽然这里所说的强迫症并不完全是心理问题意义上的，但它也表现了人们身上广泛存在的强迫行为：必须要反复地关门、关煤气；有着一定程度的洁癖；整理东西方方正正...而这些强迫行为，也正是强迫型人格的表现。强迫型人格属于异常人格中十分常见类型之一，特点就是过分追求完美、精确，具有强烈的自制心理和自控行为，甚至达到纠缠，吹毛求疵的程度。然而与此同时，它也可能引发焦虑、强迫、抑郁等心理问题。首先，一般来说强迫型人格都是在小时候，其中特别是在七岁之前，家长给的规矩太多，过分地约束了孩子，这一行为限制了孩子的正常成长。比如说：孩子会因为跌一跤而哭一下，或是将东西摆乱一点，都很正常、很自然的事情。家长对于七岁之前的孩子，需要给予他们充分的自由空间，这样才能让他们避免产生强迫观念和强迫行为。而大多数家长的过度干涉，则让孩子为了避免犯错，导致在他们的意识中产生了强烈的强迫观念。其次，强迫型人格的父母在育儿过程中天天以做到完美来要求自己的孩子，也容易让孩子发展为强迫型人格。比如说：父母从事医疗工作，在病房中要求严格的无菌环境、不能让细菌感染、不能交叉感染等等要求。可是在日常的家庭生活中没有必要设立那么多规矩，对待自己的孩子也不用刻意要求他们达到医院级别的洁净程度。家长在从事自己工作的时候要严密，回家生活的时候却不能太过吹毛求疵，否则孩子容易像家长一样，变成了一个完美型的人格。他们在长大了以后就容易用这种思维带到观念和行为当中去，进而就可能发展为强迫症。

很多家长发现自己的孩子最近一直反反复复洗手。以前不大讲卫生的孩子，最近不知为何总是反复洗手，好像手洗不干净似的。有时候手都洗破皮了，还在洗。问其为什么一直洗手，孩子往往会说总感觉手很脏，洗不干净，因此需要一直洗。细心的家长如果仔细观察，可能还会发现孩子不止反复洗手，可能会出现反复检查门窗是否关好，出门没几步就会再回去确认下门窗是否关好。有的孩子会反复检查作业是否做正确，字是否写对，数学题是否算对，结果是经常造成做作业速度显著下降，考试经常做不完题目。不是他不会做题，是反复检查浪费了很多时间，考试时很难按时做完考卷。严重点，可能会出现一步三回头，孩子总觉得口袋的东西掉了，所以要不停的回头扫视地板，确认没有丢掉东西。如果碰到这种情况，建议家长及时到精神科或者心理科就诊。有可能您的孩子患有强迫症了。强迫症，英文称之为Obsessive Compulsive Disorder，是以无法控制的强迫观念和强迫行为为特征的神经症性障碍，常常干扰个体的社会功能，对家庭产生负面的影响。强迫观念是在脑海中反复出现一些思想、观念、冲动，患儿明知道这些东西不应该出现，但是无法摆脱，为此十分苦恼不安。如对自己的言行的正确性产生怀疑，出现强迫性怀疑，随后出现强迫性检查行为。强迫行为是指反复出现刻板行为或仪式性动作，它一般是继发于强迫思维，是为了减轻强迫思维时的内心痛苦的结果。如强迫性检查、强迫性清洗、强迫性计数与强迫性仪式动作等。患儿知道反复出现的想法或行为是没有必要的，甚至觉得荒谬可笑，但就是控制不住，为此内心很苦恼。强迫症的本质是一种焦虑障碍。其病因目前仍不清楚。比较肯定的影响因素主要包括遗传因素，患儿的病前性格，心理社会因素等。轻度的强迫症通过心理咨询，通过暴露疗法、认知疗法等心理治疗可以缓解。严重的强迫症可能需要服用抗强迫症药物。目前使用比较多的治疗药物主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），包括帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、西酞普兰等，及三环类抗抑郁药氯米帕明。总而言之，如果出现反复洗手，反复检查等症状，家长需带孩子及时就医。早发现，早干预，早治疗，治疗效果更好，预后更好。