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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01国外报道儿童强迫症患病率为0.25%-4.00%，发病平均年龄在9～12岁，10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。青春期后性别差异缩小。在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。02儿童强迫症可能的病因包括遗传因素、生物学因素、人格发展和环境因素。生物学因素：各种原因导致5-羟色胺类神经递质失衡遗传因素：家族聚集性环境因素：父母对孩子过于苟求，生活规矩、僵化刻板等。突发严重疾病、外伤、急性精神创伤或长期处于过度的精神紧张状态、精神负担过重等，均可成为诱发因素，促使症状出现。显然，儿童强迫症与成人强迫症既密不可分，又各有特点。特别是在后DSM-5时代，DSM-5取消了儿童和青少年专有精神障碍分类，按生命周期排序将儿童和成人精神障碍一起分类，这是由于儿童的精神障碍可以发展成为成人的精神障碍。03 成人的精神障碍也可以在儿童时期发生(超过50％成年强迫症患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期)。儿童强迫症就是这样一类儿童特征明显又不需要单独分类的精神障碍。关键是要把儿童的心理发展特点和临床症状特征弄清楚。简单地讲，两者临床症状术语是一样的，但其内涵、诊断和治疗有所不同。因此，了解儿童强迫症的临床特点，规范儿童强迫症的诊疗行为至关重要。 儿童强迫症的典型表现与成人一样，但是表现形式带有发展和多变的心理学特征，甚至有的儿童将强迫症状当做秘密而隐藏起来。这些都导致了儿童时期强迫症的诊断和治疗明显不充分。1、强迫观念一般情况下，儿童强迫行为和冲动明显而强迫观念并不突出，但儿童强迫症也会表现出同成人相似的强迫担心或怀疑、强迫回忆、强迫性对立思维、强迫性穷思竭虑等强迫思维。2、强迫行为强迫性仪式动作、强迫计数、强迫检查、洁癖和强迫洗涤在儿童中也很常见，但是这类儿童，如不让他重复这些动作，会感到焦虑不安，甚至发脾气。如果他们反复进行这些动作，也并不会像成年强迫症患者那样，有明显的内心矛盾和焦虑不安。一般来说，孩子对自己的强迫行为并不感到苦恼和伤心，只不过是刻板地重复这些行为而已；但严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。3、一过性强迫值得注意的是，在儿童正常发育阶段，也会出现一些强迫现象。例如：不可克制地去碰触周围的一些东西；走路遇到路面有裂缝时就不自主地跳过去或总重复唱一名歌词；上床脱衣服时，总有拍胸捶腿等习惯性动作。然而这些动作没有痛苦感，也不影响儿童的日常生活，更不会因为不可克制而产生焦虑，并且随着时间的推移会自然消失，故称为正常的一过性强迫现象或称为亚临床强迫现象。4、替代性或感应性强迫儿童不但自己有强迫行为，还要求他的父母或其他关系密切的亲属来完成他／她的强迫行为。有些儿童的强迫行为具有家庭感应性，有些父亲或母亲出现和孩子同样的强迫行为，多见强迫检查、强迫性仪式动作、强迫性洗涤等。主要见于过度依恋或过度溺爱的亲子关系家庭，以独生子较多见。如有些照料者(主要是单亲母亲或祖母较多见)不能与儿童正常地分离，仍同床、同被。由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为是常见的共患现象，应注意仔细分析和识别。04 儿童强迫症的临床评估主要是通过详细的病史询问、精神检查、体格检查和必要的辅助检查对临床特点进行评估。注意有些年龄小的儿童自我表达能力有限，往往由父母或监护人代主诉，要注意他们对症状描述的准确性。精神检查也多采用经典的观察结合交谈的方法，对年龄较小、性格胆小、适应困难的儿童，以观察和关心式询问结合游戏来完成精神检查。注意观察儿童对陌生环境的反应、对父母离开的反应、对玩具的兴趣、玩玩具的方式、有无重复的言语和行为；了解言语及非言语沟通的能力以及有无多动、抽动和刻板怪异动作等。有些心理评估量表可以作为参考，如儿童耶鲁一布朗强迫症评估量表儿童版；Achenbach儿童行为量表。但要注意应用量表不能代替医生做诊断。从文字上看，儿童与成人的诊断标准是一样的，关键是如何识别儿童的强迫症状和临床特点，如何个体化地使用这些标准。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年05月26日
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李海峰主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科 强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）是一类常见的疾病，不仅存在于成年人，也存在于儿童和青少年。PierreJanet在1903年第一次描述了儿童病例，他认为OCD是心理能量递减的结果和作为高级精神活动的衰减产物。超过50%的成年OCD患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期的。儿童OCD患者生活质量受到损害，而且诊断往往是延迟的，所以对儿童OCD的研究极为重要。 一、流行病学 大多数流行病学研究提示儿童OCD的患病率为2%～4%，平均起病年龄为7.5～12.5岁。Flament等在青少年的流行病学研究中发现，OCD终生患病率为1.9%。据Kessler等美国全国共病调查（NCS-R）显示，约20%的OCD患者在10岁或更早的年龄出现强迫症状。Delorme等认为儿童OCD具有双峰年龄分布，第一个峰值在11岁，第二个峰值在成年早期。在性别方面，Geller的研究发现在儿童OCD男性多于女性，男女比为3∶2。但从青春期开始，男性和女性的患病率是相同的或女性稍高。 二、症状学的研究 Bloch等对超过5000例OCD患者参加的21项研究进行荟萃分析，得到4个症状因素，即： （1）对称性：包括对称的执著和重复，排序和计数强迫； （2）禁止的想法：包括攻击性，宗教和躯体化思维，并检查行为； （3）清洗：清洗和污染； （4）囤积：囤积强迫观念和强迫。 儿童OCD的研究表明，检查发生率高于对称和清洁。早发性OCD与成人相比，更具有遗传风险，与精神分裂症和抽动障碍共病性高。早发性OCD通常被定义为一个具有鲜明特色的障碍亚型。 Geller等研究发现，儿童和青少年OCD往往同时表现多种强迫症状。在这个年龄组的强迫观念和强迫行为最常见的是清洁类型（32%～87%），其次为重复检查和攻击性的想法。有学者研究发现，最常见的强迫症状类型有清洁（60%）和检查（40%）。强迫观念和强迫行为的内容往往涉及污染（灰尘、病原体），攻击性，对称性和精度，宗教和性的主题，混合类型也是常见的。Geller报道了在儿童和青少年攻击的/伤害的强迫思维比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，与儿童的发展水平和需求相关。囤积较常见于儿童。Butwicka等研究44例青少年OCD、43例晚发性成人OCD、45例早发性成人OCD患者。 与青少年OCD相比，晚发性成人OCD表现出更少的宗教、性和杂项强迫思维，很多的被污染强迫思维，早发性成人OCD患者具有更频繁的清洁行为。 Mancebo等对共有257例童年起病OCD患者（20例儿童，44例青少年和193例成人）研究发现，儿童OCD较少存在攻击性强迫和精神仪式。与成人OCD相比，在青少年OCD中注意缺陷多动障碍较高而心境障碍、物质依赖和进食障碍的共病较低。在所有年龄组中，最常见的强迫思维是对伤害/灾难性承担责任的想法、污染和对称的观念。最常见的强迫行为是检查，重复的日常活动和安排物品。囤积的症状没有年龄上的差异。1/5的患者并发抽动障碍和一半并发焦虑障碍。有学者研究指出，青少年儿童OCD患者常常听到内心的声音仪式化。患者往往存在对琐碎事怀疑、优柔寡断的性格特征，在日常活动中表现出不同寻常的缓慢。Mataix-Cols等用CY-BOCS研究了238例儿童和青少年OCD，平均年龄为13.8岁。平均起病年龄为10岁，16%存在抽动秽语综合征，11%存在慢性抽动障碍和9.7%有阳性家族史。他们发现，与女性相比，男性强迫对称和仪式更频繁，常伴有抽动，抽动秽语障碍。涉及污染的强迫思维发生率，男性和女性相同。Masi等对257例患者（平均年龄13.6岁）研究发现，12岁前发病的OCD患者存在更高的抽动频率和破坏性行为障碍。秩序和对称的强迫思维常见于男孩，污染和清洁的强迫思维常见于女孩。囤积存在于53%的女孩和36%的男孩。过强责任感、犹豫不决、病理怀疑等性格特点与疗效不佳（无论是药理学或认知行为治疗）有关。Lewin等对71例青少年OCD（平均年龄11.7岁）进行了自知力相关性研究，较差的智力功能、对环境控制能力下降、低年龄、更严重的抑郁症状、低适应水平与较低的自知力显著相关。 三、儿童OCD的诊断 OCD是一个复杂的疾病，可以表现为各种各样的形式。在儿童OCD和青少年OCD，和成年人OCD一样，往往是长期被他人忽视和（或）被患者隐藏的。Walitza等的研究发现儿童OCD开始治疗的平均年龄在13岁（症状出现后平均为2年）。检查者在进行对病史回顾和深入访谈时，应该仔细搜索核心症状、可能出现的合并症和社会心理障碍，这些资料可能提示疾病的进展。 根据ICD-10，儿童和青少年OCD的诊断标准与成人一样：患者必须受到强迫观念和（或）强迫行为，思想和（或）行为具有侵入性，但是患者确认自己的想法。患者往往反感这些强迫观念和（或）强迫行为，并予以抵制。患者内心痛苦，无愉悦感。强迫观念和（或）强迫行为出现反复，患者受到症状的困扰。根据新版的DSM-5，即使在儿童缺乏对他们不当的强迫思维和（或）强迫行为自知力，不做任何抵抗，也可确诊。DSM-5基于强迫观念和强迫行为的自知力和偏执的程度创建两个新的类别：囤积障碍和皮肤采摘障碍。目前在临床领域周围大多数的研究团队使用CY-BOCS（child Yale-Brown obsessive-compulsive scale）问卷调查。该量表列出了所有强迫观念和强迫行的类型，并且通过对症状的持续时间、困扰、抵抗、和控制的程度等因素以确定病情的严重程度。 因为在儿童发展过程中会出现某些重复的活动，如睡前仪式，临床医师必须区分正常和病理情况。正常儿童缺乏持久性令人烦恼的想法和行为。在临床上，经常性的思维也发生在其他疾病的患者。进食障碍患者对于外观和体重增加的担心，他们用大量的时间思考食物和热量，甚至出现体像障碍。抑郁症患者会反复出现自我否定的想法或对未来的负面预期。儿童分离焦虑症患者担心离开他们的照顾者，对他们的父母的健康和安全强烈担忧。社交恐惧症患者恐惧的主要对象是别人的判断。对日常发生事件灾难化解释是广泛性焦虑症患者的主要忧虑。疑病症患者存在一个严重的疾病信念。广泛性发育障碍的核心症状是重复、自我刺激和刻板行为。拔毛症被认为是冲动控制障碍。诊断儿童OCD必须要与以上的疾病鉴别。 四、儿童OCD的共病研究 据报道，目前68%～100%的儿童OCD存在共病。最常见的合并症是焦虑障碍，抽动障碍，注意缺陷/多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。人格障碍会随着年龄的增长而增多。严重的OCD可能会存在两个或多个并存的疾病。 Geller研究报道39%的儿童OCD和62%的青少年OCD患者在病程中有抑郁症的症状。25%的儿童和9%的青少年Tourette's障碍时与OCD共存。破坏性障碍多见于儿童OCD和青少年OCD，51%的儿童OCD和36%的青少年OCD存在ADHD，51%的儿童OCD及47%的青少年OCD存在对立违抗障碍。56%的儿童OCD和35%的青少年OCD中患有分离焦虑症。5%的OCD与广泛性发育障碍的患者共病。2%的儿童OCD均患有物质依赖和进食障碍。 Canavera等比较了两组患者，一组仅为OCD患者，另一组为伴发抑郁症。研究发现后者存在更严重的内在问题和强迫症状，以及较高的家庭冲突。Janowitz等研究了252例成年OCD，结果发现，早发性（10岁之前）合并抽动和秽语症的（53.7%）是晚发性（10岁后）患者的2倍。Joshi等研究了双相情感障碍与OCD共病情况。结果发现21%（17/82）的双相障碍患者存在OCD，15%（19/125）的OCD患者存在双相情感障碍。两种疾病共病的患者常与囤积、更差的功能有关。Hirani等研究患神经性厌食症儿童和青少年的OCD症状，发现污染、攻击和躯体化的强迫思维普遍存在，安排、检查行为较常见。Lafleur等研究发现，与对照组相比，儿童OCD创伤后应激障碍发生率较高。 五、儿童OCD的病程与预后 研究显示，OCD往往为一种慢性疾病。Stewart等研究对521例儿童和青少年的OCD的病程进行荟萃分析，发现平均41%的患者疾病呈持续状态，约60%的患者出现缓解或好转。疾病严重、需要住院治疗、早年发病、合并精神病性症状则病程更长。无论是在学校、家庭、社会环境，症状波动与应激因素有关。Palermo等在儿童OCD研究认为，42%的患者症状缓解，囤积为主要症状预示着更差的生活质量。一些早发性OCD患者的病程研究表明，患者最严重的适应困难是社会融合，培养年龄相适应的独立性和人际关系的发展较困难。早期开始治疗和持续治疗都存在更好的预后。因此，OCD早期诊断很重要，适当治疗可改善预后，减轻患者症状。2020年04月14日3027
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高晓奇副主任医师 河北省荣军医院 精神科 儿童强迫症的特点是反复出现某些想法或行为，孩子明明知道不必要这样反复去想、去做，但又无法摆脱，常伴有焦虑情绪。正常孩子也可能有轻度的、短暂的强迫行为，发生的高峰年龄为3-7岁。例如，有的孩子走路时，喜欢用手摸路边的电线杆，有的孩子走路时喜欢用脚踢小石头，有的孩子爱反复计数、反复检查等，这类行为不伴有任何情绪障碍，而且会随年龄的增长而消失，我们称这些表现是类似强迫的症状，而不视为病态，只有当强迫症状严重影响到孩子的学习、日常生活、社会活动，并引起明显的焦虑、烦躁情绪时才能诊断为强迫症。尽管成人强迫症治疗起来比较困难，但儿童由于性格等尚未定型，患强迫症后经恰当的心理治疗、家庭治疗配合药物治疗，可以获得良好的效果。2020年01月02日1756
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冯哲医师 深圳妇儿医院 儿童心理与康复科 近日有几位小年龄孩子的家长咨询关于强迫行为的问题，写一点东西简单介绍一下。什么是强迫行为？强迫行为是指反复的去做一些没有必要的动作，如反复的洗手，反复的问同一个问题，反复检查，反复做一套有先后次序的动作，被打断或认为没做好则重新开始（例如有的孩子进门一定要左脚进门，如果用了右脚或是忘记自己是哪只脚进来的，就要重新走一次）。强迫行为常常和强迫思维同时存在，如反复的思考同一问题，反复联想一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。反复的思考自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实等等。这些想法的行为都是没有必要的，但却不能自控。强迫思维和强迫行为在正常人中也会出现，例如经常有人下楼了又担心自己是不是没锁好门，回去检查才放心。儿童强迫和成人有什么不同？成人出现较多的是强迫思维，而小孩子则以强迫行为为主，孩子自己也说不清为什么要反复做这些动作，常常描述为“不做就不舒服”。成人的“反强迫”更明显，所谓反强迫，即自己控制自己的强迫行为，小孩子一般较少会主动控制。另外，儿童成长过程中，可能出现一些看起来象强迫的现象，例如走路数阁子，反复折手帕，一定要折得很整齐，这种情况持续一段时间后自然就消失了，不对生活学习造成影响，这是正常的现象，并非强迫症的表现。什么是强迫症？强迫行为和强迫思维在正常人中也会出现，但如果这种情况连续两周以上，在大多数日子都出现，并且影响了孩子的日常生活学习、与同龄人交往、玩耍，孩子本身是也感到苦恼时，则需要考虑强迫症的可能。什么样的孩子容易出现强迫行为？我们可以看到，出现强迫行为的孩子往往比较敏感，自我要求高，小心谨慎，性格内向，做事比较认真。为什么会出现强迫行为？我们一般认为，强迫和焦虑（担心、害怕、紧张）密切相关，例如有孩子关抽屉后反复问手有没有夹到，用剪刀后问手有没有流血，是因为担心自己受伤；反复的洗手可能是因为担心自己生病。孩子的焦虑的原因可能有：1，遗传因素：焦虑的孩子的家长中可能有一方也是容易担心、容易紧张的人，遇事想的比较多，且容易往不好的方面想。2，孩子的气质类型：正如前所述，有些孩子从小就显得敏感内向，小心谨慎，比较胆小，这些孩子比较容易焦虑。3，教育方式：家长过于严厉的管教，过多的责骂下的孩子容易出现焦虑。4，家庭问题：父母关系紧张、家庭矛盾等也可能导致孩子的焦虑。儿童出现强迫行为很可怕吗？实际上，研究表明焦虑的孩子因为本身敏感，自我要求高，谨慎，做事比较认真，他们往往会有很好的表现，这些孩子有很好的品质和智力， 只要生活中成人注意自己的言行与恰当的引导,，不强化其焦虑想法与回避行为,，这些孩子多数会成长为优秀的人。 家长如何应对？每次写到这里我就不知道该怎么讲，因为应对是一件复杂的事情，很难用简单的言语表述清楚；而每一个孩子都是独特的，个体化的治疗才是最合适的。1，家长注意自己的情绪，家长的焦虑往往会传递给孩子，控制好自己的情绪，积极乐观的心态很重要。2，与当地的儿童精神、儿童心理专业人士合作。但建议去正规的机构，不要病急乱投医。3，阅读相关书籍。2011年07月27日7634
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陆小彦主任医师 北京儿童医院 精神心理科 12岁的小军半年前开始每天检查自己的书包，一天的重复次数达到10多遍，花去很多时间。如果不这样做，就不能安心做作业。近2个月来，反复检查书包的行为已影响到他的睡眠、学习。一位孩子的母亲向心理医生述说：“我的女儿上小学四年级了，学习成绩挺好，就是胆小，爱唠叨。最近一段时间每晚睡觉前总要求父母反复说：“雯雯再见，明天按时叫你起床。父母说话声音过大或过小、丢字、少字都不行。不这样做她就哭闹不睡觉，把我们经常弄得筋疲力尽，毫无办法。”．．．．．．在心理门诊经常会遇到这些类似案例，像小军这样反复检查自己的书包的现象，临床上称为“儿童强迫症”。强迫症是一种明知不必要，但又无法摆脱，反复出现的观念、情绪或行为。在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小，这种倾向越明显。强迫症状多起病于少年期或青壮年期，大约三分之一的成年患者首发于儿童期。清洁行为多见于女性，而检查行为多见于男性。强迫症多见于10～12岁的儿童，这些孩子往往学习成绩好，做事认真刻板，胆小，怕批评，过于严格要求自己，有完美主义的性格特征。而在父母身上常可看到孩子的影子。强迫症有那些表现呢？强迫症是一种以强迫行为和强迫观念为主要表现的心理疾病，同时伴有焦虑情绪和适应困难。强迫症症状的表现是多种多样的：如强迫计数、强迫洗手、强迫检查门窗是否关好、反复检查自己作业是否做对等等。有时还伴有好发脾气、哭闹摔东西、打骂父母、纠缠小事不放。另外，儿童强迫症还有它自身的特点，患病儿童常常支配家长与自己一起做强迫动作，或者反复向家长提出问题，要求父母回答，若得不到满意的回答则大发脾气，甚至打骂亲人冲动毁物，正像雯雯所表现出的那样。 有强迫行为就是强迫症吗？不是。在儿童正常发育的不同年龄阶段，也可能出现类似的强迫行为。如走路数格子，折叠整理自己的手绢、被褥要角对角，反复多次对得很整齐，睡觉前一定要把鞋子反复摆成什么样子或一定要把毛巾反复铺平、摆正等等，还有一部分儿童出现强迫动作有一定的仪式动作或行为，如某患儿要触碰某物一定要碰几下，对了感到“心里舒服”或吉利。以上行为持续一段时间自然消失，不造成孩子强烈的情绪反应，不影响他们日常生活和学习，不应视为病态。如何治疗强迫症？对于孩子出现了强迫行为，家长也不必过于恐慌，应寻求专业医生的帮助，及早发现是否得了强迫症，早期进行干预，治疗方法主要是心理治疗和药物治疗,同时进行家庭治疗，严重者可住院治疗。大部分强迫症是可以治疗成功的。2008年12月26日21371
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