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李崇国副主任医师 成都363医院 肿瘤放疗全身伽玛刀治疗室 图像引导体部伽玛刀治疗属于一种精准放射治疗的立体定向放射治疗，可以用来治疗实体肿瘤，比如肺癌，肝癌，胰腺癌等非胃肠道肿瘤。目前肿瘤治疗手段有外科手术切除、放疗、化疗三大手段；世界卫生组织1999年发表恶性肿瘤（也就是老百姓说的癌症）治愈率为55%；其中外科手术贡献率22%；放疗贡献率18%，化疗为5%，这说明放疗在恶性肿瘤（癌症）治疗中的地位。放射治疗的目的就是最大限度杀灭肿瘤细胞的基础上尽最大程度保护周围的正常组织和器官，而图像引导体部伽玛刀就是属于一种精准放射治疗，不是真正的手术刀，因为精准，所以能够不开刀不打麻药就能达到外科手术切除的效果，所以形象地被称为“刀”。病人在治疗的时候就像做平扫CT一样，只要不动就可以了。每次治疗的时间大约二十分钟到三十多分钟，一般每天一次。1999年12月全国第一台体部伽玛刀在四川成都的三六三医院（西南医科大学附属成都三六三医院）正式投入临床应用。2016年三六三医院（西南医科大学附属成都三六三医院）体部伽玛刀升级为图像引导体部伽玛刀，三六三医院目前是OUR全国临床培训基地。体部伽玛刀是世界领先、国际首创的国产化大型放射治疗设备，全称为“体部立体定向伽玛射线放射治疗系统”。2022年12月26日
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朱煜副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 最近国家调整了新冠疫情防控政策，在这特殊时期我们泌尿肿瘤的患友们应该如何防护和治疗，我们结合最新发布的《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识(2022版)》谈谈大家关心的问题，希望能够帮到大家。—————————————————————————————————————————《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识(2022版)》第一个问题：实体恶性肿瘤患者新冠疫苗预防接种专家共识1实体恶性肿瘤患者新冠病毒感染风险、感染后的重症率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防护（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。一项纳入1590例中国新冠肺炎患者的报告显示，18例（1%）有肿瘤史，显著高于全国总体的恶性肿瘤发病率（0.29%），肿瘤患者的重症风险（39%）高于非肿瘤患者（8%）。对中国72314例新冠肺炎患者的统计数据结果显示，恶性肿瘤患者107例（0.5%），且该组恶性肿瘤患者的病死率高达5.6%，显著高于普通人群（0.9%）。928例来自美国、加拿大和西班牙的确诊新冠肺炎的恶性肿瘤患者死亡率高达13%。2020年，UKCCMP队列研究纳入1044例感染新冠病毒的肿瘤患者，2个月内因新冠病毒感染导致的死亡病例为295例，占总死亡患者的92.5%，且高龄、血液系统肿瘤、近4周内接受过化疗等与高死亡率相关。疫苗+病毒阻断药物为控制疫情的有效手段。在药物治疗方面，目前全球仅有Molnupiravir和Paxlovid获批应用，且仅针对轻至中度新冠病毒感染患者。对于重症风险较高的恶性肿瘤患者，疫苗接种可能是目前最关键的防护手段。国内外新冠状肺炎疫苗的种类及保护效力见表3。专家共识2实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种安全有效，在综合评价患者身体状态、免疫功能及病情后，应鼓励患者积极接种新冠疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成（证据等级:Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。1.肿瘤患者疫苗接种安全性数据：肿瘤患者接种新冠疫苗常见不良反应的类型和程度与非肿瘤人群相似，主要表现为注射部位疼痛、疲劳、发热、寒战、头痛和肌痛。一项纳入3813例既往有恶性肿瘤病史患者接种新冠疫苗的研究显示，仅2例患者发生严重相关不良事件(室性心律失常1例，淋巴结病1例)，且均得到不同程度缓解。VOICE研究中纳入了正在接受不同抗肿瘤治疗的791例肿瘤患者，对其接种新冠疫苗的不良反应进行了对比（表4），结果提示，肿瘤患者接种新冠疫苗在短期内安全性好，但长期安全性及对合并肿瘤治疗的影响仍有待进一步随访观察。2.肿瘤患者疫苗接种有效性数据：VOICE研究结果显示，肿瘤患者仅接种1剂mRNA-1273疫苗后的抗体反应率（32%～37%）明显低于非肿瘤人群（66%)，在完全接种2剂疫苗后，对照组（未接受抗肿瘤治疗的肿瘤患者）的抗体反应率＞99%，免疫治疗组为93%，化疗组为84%，免疫治疗+化疗组为89%。在一项对232例肿瘤患者和261名非肿瘤对照人群中开展的研究显示，只有29%的肿瘤患者在第1剂疫苗接种后产生了抗体应答，而对照组为84%；在第2剂疫苗接种后，肿瘤患者的抗体反应率为86%。一项纳入54名健康人群和151例肿瘤患者的研究显示，接种BNT162b2新冠疫苗2剂后，实体肿瘤患者的抗体反应率（95%）接近健康人群（100%）。一项总结了21项研究、纳入5021例肿瘤患者和739名健康人的研究（涉及疫苗包括BNT162b2、mRNA-1273、AZD1222及Ad26.COV2.S）显示，单剂新冠病毒疫苗在血液系统肿瘤和实体恶性肿瘤患者中均产生较弱和异质性的血清学反应，在接受第2剂疫苗后，血清反应性显著增加，但与健康对照组比较，抗体滴度仍然较低，并且血液系统恶性肿瘤患者的抗体反应率明显低于实体肿瘤患者。一项纳入1503例肿瘤患者的研究结果显示，完整接种2剂BNT162b2疫苗后，可显著降低肿瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根据新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）第四条第五项提出的内容，恶性肿瘤患者属于免疫功能受损人群，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议恶性肿瘤患者接种灭活疫苗或重组蛋白亚单位疫苗。由于目前尚缺少剂量调整的相关研究，故不推荐肿瘤患者在进行新冠疫苗接种时调整剂量或改变剂次。3.有关第3针加强疫苗的建议：2021年8月30日美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南发布《癌症患者COVID-19疫苗接种指南》第4版更新，其更新的主要内容即肿瘤患者的第3剂疫苗接种相关事项。对于实体恶性肿瘤，NCCN指南建议：（1）在初始疫苗接种后1年内接受抗肿瘤治疗的患者接种第3针疫苗，该建议适用于所有的肿瘤治疗手段，包括但不限于化疗、靶向治疗、免疫治疗、手术、放疗和临床试验用药，但是不适用于接受局部治疗的非黑色素瘤皮肤癌或浅表黏膜病变患者；（2）对于初诊初治的肿瘤患者建议优先接种第3针疫苗；（3）肿瘤伴有其他免疫抑制情况，如接受器官移植并正在服用免疫抑制药物、伴中度或重度原发性免疫缺陷疾病（如DiGeorge综合征、Wiskott-Aldrich综合征）、晚期或未经治疗的HIV患者、正在使用大剂量皮质类固醇或其他可能抑制免疫应答药物的患者，建议优先接种第3针疫苗。综上所述，建议肿瘤患者足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成新冠疫苗接种。专家共识3不同类型抗肿瘤治疗期间实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种时机（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：弱推荐）。1.手术与新冠疫苗接种：虽然肿瘤手术大多为限期手术，但确诊恶性肿瘤患者应当优先安排手术时间，术后酌情择期安排疫苗接种。对于围手术期（术前1周至术后1个月）的恶性肿瘤患者，考虑到身体恢复及手术创面愈合等因素，不建议进行新冠疫苗接种，建议待术后恢复后，重新评估患者情况后考虑接种新冠疫苗。2.化疗与新冠疫苗接种：患者接受化疗后会出现不同程度的免疫功能受损，因此新冠疫苗接种后机体难以正常免疫应答而产生足够的保护性抗体。但研究结果表明，实体恶性肿瘤化疗过程中依然可产生由新冠疫苗激发的保护性反应（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。虽然目前与化疗周期相关的最佳新冠疫苗接种时间尚未明确，但应尽量避开骨髓抑制最明显的时间点，因此，本共识建议应至少在化疗前2周或化疗结束后1～2周进行疫苗接种。3.放疗与新冠疫苗接种：放疗可能会对免疫系统产生影响，但影响到疫苗接种的情况并不常见，因此，大多数接受放疗的患者可以在接种新冠疫苗后产生保护性反应。考虑到放疗期间射线暴露、远隔效应及对血液系统的影响等原因，对放疗疗程不长的患者不建议放疗期间接种疫苗，可考虑放疗完成后再接种疫苗。本专家共识推荐，在现阶段临床数据尚不充分的情况下，短程放疗的患者可待疗程结束后再行接种疫苗，考虑到新冠病毒感染的风险并结合患者的接种意愿，也可在放疗的任何阶段进行疫苗接种。4.内分泌及靶向治疗与新冠疫苗接种：内分泌治疗和靶向治疗不良反应较小，疗程较长，因此患者有更高的新型冠状病毒感染风险，建议经评估后接种新冠疫苗。早期报道证实，跨膜丝氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管紧张素转换酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的关键靶点，促进病毒进入宿主细胞，使用雄激素信号调节靶向TMPRSS2和（或）ACE2治疗新型冠状病毒肺炎正在研究中。对靶向治疗而言，既往有关流感疫苗接种的相关研究显示，服用舒尼替尼或索拉非尼的肿瘤患者，与健康对照组比较，流感疫苗可产生保护作用。综上所述，正在接受靶向治疗的患者接种新冠疫苗可能产生保护性反应。5.免疫检查点抑制剂治疗与新冠疫苗接种：对200例肿瘤患者进行疫苗接种的研究显示，接受免疫检查点抑制剂治疗的肿瘤患者在完成新冠疫苗接种后，血清转化率可达97%，提示使用免疫检查点抑制剂可能并不影响新冠疫苗的保护效力。一项纳入中国83家医院3552例患者的多中心观察性研究证实，BBIBP-CorV不会增加抗程序性死亡受体1（programmedcelldeath-1,PD-1）单抗相关的严重不良反应，也不会减弱抗PD-1单抗治疗的疗效。有学者认为，在使用免疫检查点抑制剂的肿瘤患者中进行新冠疫苗接种具有短期安全性，但需要更多研究数据支撑，且其长期安全性有待进一步观察。6.临床试验与新冠疫苗接种：国外指南中针对参加临床试验的恶性肿瘤患者推荐接种新冠疫苗，且应优先接种，并且不应影响其参与临床试验的受试资格。但基于中国疫情，考虑到疫苗接种可能会影响临床试验的结果判读，并非所有参与临床试验的患者均适合接受新冠疫苗，建议根据临床试验的具体方案来决定患者是否可以接种新冠疫苗。实体肿瘤患者抗肿瘤治疗期间接种新冠疫苗的时机情况见表5。第二个问题：新冠肺炎疫情背景下实体恶性肿瘤的诊疗优先级专家共识4针对不同瘤种及其治疗目标，提出治疗优先级的建议，充分利用日间诊疗、网络问诊、门诊访视等资源，优化管理流程，维持总体疗效，降低肿瘤患者新冠病毒感染风险（证据等级:Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。1.未确诊肿瘤的患者：若有明显临床症状（如乳房肿块、咳血、便血、消瘦明显等）提示可能为恶性肿瘤的患者，优先门诊安排相关确诊检查，或建议患者于就近医疗机构尽快完善检查。若患者临床症状不明显，建议采取网络问诊方式，减少就诊次数及风险暴露。2.新确诊患者：有手术根治机会，拟行术前新辅助治疗的患者，优先安排治疗。有转化治疗指征者，优先安排治疗。确诊时即为晚期，但能够从化疗、靶向、内分泌或免疫治疗中明显获益的患者，优先安排治疗。符合临床试验入组标准，根据患者意愿优先安排参加临床试验。3.常规复查患者：对有明显临床症状（如吞咽困难、消化道梗阻、新发肿块或疼痛等）提示疾病不稳定者，优先安排门诊复查。跨省市患者建议当地复查后网络问诊。对术前或新辅助治疗后需要评估的患者，优先门诊安排相关检查。正在接受积极抗肿瘤治疗的患者出现临床症状进展时，优先安排门诊或住院复查。参加临床试验的患者，优先安排门诊或住院复查。对正在接受抗肿瘤治疗且临床症状稳定的患者，在不影响疾病预后的前提下，建议适当延长复查时间。对根治术后或足疗程治疗后且无疾病复发转移迹象的患者，建议适当延长复查时间。4.择期手术患者：新辅助治疗后的患者或新辅助治疗中出现疾病进展的患者，优先安排手术。出现严重肿瘤相关急症症状（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，优先安排手术。手术、内镜检查或介入治疗之后出现严重并发症（如穿孔、出血、吻合口瘘、器官损伤等）的患者，优先安排手术。常规根治性手术应在医疗资源允许的情况下，尽快安排手术。预防性和姑息性手术可适当推迟手术安排。5.接受内科抗肿瘤治疗患者：使用口服药物（口服化疗药物、口服靶向治疗药物和内分泌药物等）或皮下注射药物治疗的患者，优先安排门诊治疗。正在接受新辅助治疗或转化治疗的患者，优先安排抗肿瘤治疗。能从靶向治疗［如人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）阳性的胃癌或乳腺癌］、内分泌治疗［如雌激素受体（+）HER-2（-）的乳腺癌和前列腺癌等］或免疫检查点抑制剂治疗（如微卫星高度不稳定、错配修复缺陷的肿瘤）中明显获益的患者，优先安排抗肿瘤治疗。正在参加临床试验的患者，优先安排抗肿瘤治疗。术后辅助治疗的患者，在同等疗效的前提下，优先选择口服药物和周期较长的方案。跨省市的患者建议按期在当地医院按原方案治疗，本地患者可安排门诊化疗。二线或二线后的抗肿瘤治疗，在医疗资源允许的情况下限期安排。姑息性治疗（最佳支持治疗）的患者，建议就近或当地医院就诊。6.放疗患者：由于疾病进展导致的器官衰竭，包括脑转移引起的颅内高压或其他神经定位体征、伴有脊髓压迫或病理性骨折风险的疼痛性骨转移、伴有上腔静脉压迫综合征的纵隔肿块，优先安排放疗。放疗为根治性治疗目标的患者（如鼻咽癌、局部晚期宫颈癌患者等），以放疗为降期并提高手术完整切除率为目标的新辅助放疗（如直肠癌、食管癌患者等）的患者，优先安排。以根治为目的的术后辅助治疗患者（如乳腺癌的保乳术后放疗、存在高危因素的宫颈癌术后放疗），根据疾病特点，在不影响疗效的前提下可以限期安排。参加临床试验的患者在同等疾病特点下优先安排。考虑到临床试验对治疗连续性和随访周期的严格要求，在入组前需要充分考虑到疫情可能带来的影响和相应措施。7.肿瘤急症患者：肿瘤急症包括上腔静脉压迫综合征、大量心包积液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、颅内高压症等阻塞压迫性急征、肿瘤溶解综合症、高钙血症、发热性粒细胞缺乏等肿瘤代谢或治疗相关急症，优先在有诊疗能力的医院就近处理。以上患者优先级的制定参考国内外相关学会指南推荐，并结合我国防疫策略制定。第三个问题：新冠感染康复后实体肿瘤患者治疗的重启专家共识5新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解、新冠病毒核酸检测阴性（连续2次，间隔24h），可考虑重启抗肿瘤治疗。建议对患者进行个体化讨论，充分评估抗肿瘤治疗指征、治疗目标以及治疗耐受性等因素（证据等级:Ⅱ级，推荐级别：强推荐）。目前尚无明确证据支持肿瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重启抗肿瘤治疗的最佳时机，专家共识推荐在新冠病毒感染相关症状完全恢复后可考虑重启治疗，且治疗前进行新冠病毒核酸检测。目前，我国实行的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》出院标准中明确规定：连续2次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24h），或连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性（荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24h）。由于肿瘤患者通常存在免疫功能受损，尽管新冠感染症状消失，患者仍需要较长时间完全清除病毒。一项发表于2021年10月的研究显示，以连续2次（间隔＞24h）RT-PCR结果阴性为病毒清除标准，肿瘤患者的中位清除时间为42d，明显长于一般人群（17～20d）。回顾性研究显示，约20%的国内患者出现核酸检测复阳，复阳检出时间多在出院后7～17d之间。目前，尚无数据提示核酸检测复阳患者的传染性。因此，本共识建议肿瘤患者在达到出院标准后2周再次进行核酸检测，达到新冠病毒核酸检测阴性（连续2次，间隔24h）后考虑重启治疗。鉴于肿瘤患者的低免疫状态，以及病毒转阴后存在一定比例病毒检测复阳的情况，专家组建议在后续抗肿瘤治疗过程中，严密动态监测新冠病毒核酸情况。OnCovid研究结果显示，肿瘤患者自新冠病毒感染恢复后，约15%（235/1557）的患者存在后遗症，常见症状包括呼吸系统症状（49.6%）、乏力（41.0%）、体重下降（5.5%）、神经认知症状（7.3%）和非呼吸系统器官功能异常（1.7%）等；后遗症在男性、≥65岁、≥2种合并症以及有吸烟史的患者中更常见。在重启治疗前需要对上述症状进行鉴别和判断。专家共识6新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗应根据患者状态、疾病分期、治疗目标调整治疗策略，旨在于减少抗肿瘤治疗相关并发症，降低治疗相关脏器不良反应，缩短住院时间和避免非预期住院（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：强推荐）。导致肿瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治疗终止的最常见原因是体力状态恶化，其次为疾病快速进展和脏器功能异常。终止治疗是患者预后不佳的独立相关因素。尽管相关大规模研究数据缺乏，综合现有报道及专家指南意见认为，对症状消失、无并发症患者在新冠痊愈后重启治疗总体上是安全的。因此，应尽可能恢复符合治疗条件患者的抗肿瘤治疗，必要时根据患者情况进行治疗方案调整。常见减量和调整治疗方案的原因包括避免潜在的治疗相关的免疫抑制、减少住院次数、避免静脉给药和避免其他不良反应等。接受减量和调整方案治疗的患者其总体预后与维持原治疗方案的患者相当。医师可通过多学科团队讨论以及与患者沟通等形式，结合患者状态、疾病分期及治疗目标，在同等疗效的前提下，优先选择口服药物和周期较长的方案，并充分利用门诊方式、日间诊疗模式，减少患者在院停留时间和来院次数。专家共识7新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗，在肿瘤本身相关并发症或治疗相关不良反应处理通用原则基础上，适当加强一级预防处理措施，减少上述情况导致的非预期就医需求（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。药物相关不良反应如肺不良反应、免疫抑制等因素需要纳入风险-获益评估，如博来霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单抗、PD-1/PD-L1单抗等药物可导致间质性肺炎或肺纤维化，酪氨酸激酶抑制剂靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干扰固有和适应性免疫反应。因此，可依据用药适应证、患者临床获益和耐受情况，决定后续决策。如免疫检查点抑制剂在具有明确适应证的辅助或新辅助治疗、有明确临床获益的情况下，不应终止或长时间推迟治疗。当患者存在残留呼吸系统症状及影像学表现时，可在肺功能检测后，进行风险-获益评估。对于治疗相关不良反应，应增加预防性处理措施，减少患者因治疗相关并发症产生住院或就医的需求。预防性处理措施可包括：（1）中性粒细胞减少或发热性粒细胞缺乏可应用长效粒细胞集落刺激因子作为一级预防，并可用于发生发热性粒细胞缺乏中风险（10%～20%）的治疗方案；（2）预防血栓性事件或血小板减少症；（3）加强化疗期间恶心和呕吐的预防及控制。四结语本共识旨在国家突发公共卫生事件中，充分采纳行业领域专家意见，分析相关临床证据，整合专家临床经验，为临床实践提供有益参考。如在中医药方面，新冠肺炎属于中医“疫”病范畴。肿瘤患者多有正气不足，邪实积聚，脏腑虚损，气血失畅，易感疫气，感染后病情易加重。建议结合肿瘤患者个人体质及病情，辩证使用中药预防和治疗新冠病毒感染，结合其他非药物中医治疗手段，提升体能，尽早重启抗肿瘤治疗。此外，中医情志疗法、中医导引、五行音乐疗法、穴位按摩、耳穴贴压等非药物治疗，可酌情选择使用。专家组组长巴一（天津医科大学肿瘤医院消化肿瘤内科）张俊（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）石远凯（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）共识专家组成员（按姓氏汉语拼音字母排序）巴一（天津医科大学肿瘤医院消化肿瘤内科）程颖（吉林省肿瘤医院内一科）邓艳红（中山大学附属第六医院肿瘤内科）冯继锋（江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科）姜文奇（中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科）刘宝瑞（南京大学附属鼓楼医院肿瘤中心）刘静（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）牛作兴（山东第一医科大学附属肿瘤医院山东省肿瘤医院消化内科二病区）邱文生（青岛大学附属医院肿瘤内科）沈波（江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科）石远凯（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）王风华（中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科）熊建萍（南昌大学第一附属医院肿瘤中心）肖莉（厦门大学附属中山医院肿瘤科）姚庆华（中国科学院大学附属肿瘤医院中西医结合科）袁瑛（浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科）袁响林（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科）张俊（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）张小田（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科）张力（中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科）章真（复旦大学肿瘤医院放疗科）郑岚（上海交通大学医学院附属瑞金医院中医科）瞿晴（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）陈佳艺（上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科）秘书组齐峰（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）蒋金玲（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）周尘飞（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）赵丽琴（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）2022年12月25日416
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李崇国副主任医师 成都363医院 肿瘤放疗全身伽玛刀治疗室 我们列举几个实际治疗病例的等剂量曲线来说明为何图像引导体部伽玛刀立体定向放射治疗是一种精准放射治疗。绿色环形曲线为计划靶区（准备治疗的肿瘤病灶范围），中间红色的的是准备治疗的肿瘤病灶，而绿色外面所环绕的不同颜色的几个环就是我们说的等剂量曲线，这几个环贴得越紧，说明从内到外的剂量跌落就越陡峭，就像地图等高线一样，山峰越陡峭，等高线也就贴得越紧。这样，就尽最大限度保护肿瘤周围需要保护的正常组织，将高剂量聚焦到肿瘤，从而达到精准治疗，减少毒副作用。所以不开刀不打麻药就能达到外科手术切除的效果，因此叫“刀”。病人每次治疗的时候就像做平扫CT一样，保持不动就可以了。外科手术切除、化疗和图像引导体部伽玛刀立体定向放射治疗对人体打击来说，外科手术切除相当于身体负重100公斤，化疗相当于负重50-60公斤，图像引导体部伽玛刀立体定向放射治疗就差不多5-20公斤（一般来说，肿瘤病灶越小，照射范围就越小，对身体打击也就越小）。2022年12月24日95
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张继副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 一.新型冠状病毒感染的肺炎的常见临床症状新冠肺炎的潜伏期约为1～14天，多为3～7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期。主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。二.新型冠状病毒感染的肺炎的临床分型目前国内一般分为轻型，普通型，重型与危重型，需要注意的是无论是哪一种类型，新型冠状病毒核酸检测阳性始终为确诊的首要标准。轻型指的是临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现。重型成人符合下列任何一条:1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]。4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。危重型符合以下情况之一者:1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。三.哪些人群是新冠肺炎的高危人群？根据我国新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的建议，以下六类人群被列为感染新冠肺炎后容易出现重症或者危重症的高危人群，具体如下：1.大于60岁老年人；2.有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；4.肥胖（体质指数≥30）；5.晚期妊娠和围产期女性；6.重度吸烟者（指每天吸20支及以上卷烟的吸烟者）;四.肿瘤患者如果感染新冠肺炎的话到底能不能行抗肿瘤治疗？ 根据NCCN（美国国立综合癌症网络）感染指南（2022年第3版）的最新推荐，原则上肿瘤患者感染新冠肺炎的话应暂缓抗肿瘤治疗，具体还要考虑患者新冠肺炎的病情程度（即是症状轻重），是否合并高危因素（见上述高危人群的分类）以及患者拟实施的抗肿瘤治疗模式，具体推荐如下：对于新冠肺炎重症及危重症且合并肿瘤的患者，无论是否合并高危因素，建议暂停抗肿瘤治疗至少20天； 对于无症状的核酸阳性或者症状为轻至中度的肿瘤患者，是否能接受抗肿瘤治疗需要考虑是否存在新冠肺炎进展的高危因素以及拟行的抗肿瘤治疗模式：对于无症状的核酸阳性或者症状轻度至中度的肿瘤患者，如果合并高危因素，拟行化疗的话，抗肿瘤治疗应暂缓14天，如果患者无症状的话，可暂缓10天：对于行干细胞移植或者CAR-T细胞治疗的患者，抗肿瘤治疗应暂缓至少14天；对于行免疫治疗，放疗，长效生物治疗，激素治疗，免疫治疗，免疫检查点治疗也就是目前比较热门的PD-1，激素治疗的患者，治疗应暂缓10天；对于无症状的核酸阳性或者症状轻度至中度的肿瘤患者，如果无新冠肺炎进展的高危因素，抗肿瘤治疗（免疫治疗，放疗，长效生物治疗，靶向治疗，免疫治疗，免疫检查点治疗，激素治疗）应暂缓至少10天。 五.哪种情况下肿瘤患者感染新冠肺炎也可以行抗肿瘤治疗？特殊情况下，如果抗肿瘤治疗可以在短期内缓解肿瘤压迫的症状挽救生命的话，由医疗团队权衡利弊并同患者及其家属充分沟通之后其实原则上也可以进行抗肿瘤治疗，因为在这种情况下延缓抗肿瘤治疗，也可能导致因肿瘤快速进展从而危及患者生命，但是抗肿瘤治疗也可能会诱发或者加重新冠肺炎进展，简单来讲，这个时候的抗肿瘤治疗就好比是一把双刃剑，具体情况取决于肿瘤的类型，病情特点，肿瘤复发或者进展的风险。2022年12月20日286
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朱骥主任医师 浙江省肿瘤医院 放射治疗科 让肿瘤患者也能够更深入的去了解放疗，当他们病情需要做放射治疗的时候，不要因为各种各样的顾虑而排斥接受放射治疗。我是朱季，就职于中国科学院大学附属肿瘤医院，也就是浙江省肿瘤医院，专业方向是腹部肿瘤放化疗。放射治疗是常规的抗肿瘤治疗的三大利器之一，也就是通常我们所说的手术、化疗和放疗。但是在老百姓的心目中，手术和化疗已经是深入人心了。肿瘤患者被确诊之后，往往首先考虑的是要不要去把这个肿瘤给开掉，要不要去做化疗，第一时间往往不会考虑放疗。不单单是患者，即使是我们的同道在说起放射治疗的时候，往往想到的也是放射治疗可能。 可能会给患者带来各种各样的一些不良反应，增加手术的并发症等等，我们的放疗医生去和兄弟科室开展更多的MBT的活动，让他们更多的了解放疗。另外一方面，我们也有必要通过各种科普宣传的形式，让肿瘤患者也能够更深入的去了解放疗，当他们病情需要做放射治疗的时候，不要因为各种各样的顾虑而排斥接受放射治疗。我希望能借助抖音这个大众传播的平台，让更多人了解放疗，消除恐惧，也感谢大家的关注和支持。诸暨讲放疗，让真实走的比谣言更快。2022年12月12日203
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王鑫副主任医师 医科院肿瘤医院 放射治疗科 很久没有写科普文章。借着昨日又复习一整天文献的机会，想着说点什么，无论谁能看到，我相信获益的始终是患者。题目可能很奇怪，但是就想这样立题。如果你在云里雾里，后续一一道来。其实现在的患者或家属，文化素养越来越高了，门诊经常遇到拿着指南来看病的患者，他们想在指南的引导下不走弯路，想获得最规范的治疗。还有些家属说，“王医生，我正在学习你在某某会议中的讲课视频！”让我哭笑不得。不过这样挺好，信息透明化的时代，大家都懂一点医疗常识有助于医患沟通更顺畅，反正我是这样的感觉。但是指南只是一个大方向、大原则，而在每一位患者病情都不同于他人的情况下，个体化、精准化治疗才是王道。因为只有这样，才能既提高生存、又降低并发症，还能在较高的生活质量中愉快地生活下去。食管癌的治疗发展至今，患者的生存得到了显著改善。我个人归结为以下几点：一、药物治疗的进步，特别是免疫药物的加入，使得部分对免疫药物敏感的患者获得极好的疗效。二、影像技术的进步。PET-CT、腔内超声等技术的越来越普及（现在很多县市级医院都能做），为患者的准确分期提供了更多的依据，详见我的另一篇科普文章：“中国的食管癌，我该拿你怎么办？（二、检查篇）”。想不走弯路，精准的治疗前分期至关重要，决定了你治疗的第一步。之所以如此重要，是因为首程治疗的疗效直接决定患者总体生存。三、放疗技术的进步。很多患者现在都知道调强放疗，托姆刀，赛博刀等等。这些都属于比较先进的放疗技术，再次重申，80%以上的食管癌患者不适合做托姆刀，赛博刀等，具体原因涉及更专业的知识，就不在这里赘述了。但是如果三维适形放疗和调强放疗选哪个，那你一定要选调强放疗。因为研究表明，调强放疗的生存获益显著好于三维适形放疗。说了这么多，“瑞斯邦德”到底是谁？那肯定不是“詹姆斯邦德”，“詹姆斯邦德”又是谁？“007”都知道吧。扯远了……我说的这个“瑞斯邦德”是“Responder”的谐音。“Responder”在医学文献中指肿瘤对放疗、化疗或免疫治疗等疗效较好的患者。换句话说，这一部分患者对放射线、或对药物治疗敏感性比较高，治疗后肿瘤细胞能被完全或几乎完全杀死。为什么要寻找“瑞斯邦德”？因为“瑞斯邦德”们可能是有机会“保留器官”的食管癌患者，也就是说对放化疗等治疗极其有效的患者，无需或暂时不需要再行食管切除，也可取得长期生存，并且因为正常食管器官的保留，使得患者的生活质量大大提高。那可能有人问，你这么说有研究证据吗？FFCD9102研究（抱歉没有中文翻译版本，英文文章链接如下：https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2005.04.7118?url_ver=Z39.88-2003＆rfr_id=ori:rid:crossref.org＆rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed）早在2007年就证实，在食管癌术前同步放化疗结束时（一般40GY）进行疗效评价，找出“瑞斯邦德”。将“瑞斯邦德”随机分到继续接受根治性放疗组，或接受手术组。结果显示两组生存无差异，也就是说，这部分“瑞斯邦德”可以实现食管的保留，而不用接受手术。不过，如何进行疗效评价是目前医疗界有争议的地方。在这个研究中的评价方式比较“简单粗暴”——放疗后患者吞咽困难消失并且钡餐造影提示肿瘤消退。此外，2022年我国研究单位发表的研究也印证了这个结果（英文文章链接：https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(22)04176-7/fulltext）。256例鳞癌患者在术前同步放化疗后，进行疗效评价（胸CT+胃镜活检同时证实无肿瘤残留）后，将疗效好的71例“瑞斯邦德”们随机分到继续接受根治性放疗组，或接受手术组。结果也是两组生存无差异。以上的研究均证实，放化疗后有效的“瑞斯邦德”能保留食管哦！也许有人会问，先做放化疗的患者，成为“瑞斯邦德”的几率有多大？据文献数据汇总的结果，大概在30-49%。这里指食管鳞癌，因为中国95%都是鳞癌，所以腺癌并不属于本篇所指范围。之所以成为“瑞斯邦德”的几率是一个比较大的范围，这也跟治疗前肿瘤大小，淋巴结转移多少有关系。通常肿瘤小，淋巴结转移少的、局限的患者，有更多的机会成为“瑞斯邦德”。也许有人会问，那我是先做的化疗+/-免疫治疗怎么办呢？那有没有化疗后的“瑞思邦德”呢？当然有！2021年美国临床肿瘤学会年会报道的CROC研究，就使用先化疗的方式。90例食管鳞癌患者经过3周期化疗后，进行评效，肿瘤完全退缩或仅有极少肿瘤残留的患者，被评为“瑞斯邦德”。“瑞斯邦德”们后续仅接受同步放化疗。“非瑞斯邦德”接受了手术。结果显示，先化后放的“瑞斯邦德”们3年生存率达到90%，这个结果惊掉了我当年的下巴！这个生存简直不要太高！而“非瑞斯邦德”后续接受手术后3年生存率在63%。当然“非瑞斯邦德”本身就是3周期化疗后无效的患者，即便后续接受了手术，总体生存仍旧不满意也是正常的，毕竟有“瑞斯邦德”，就会有“非瑞斯邦德”。在这里，化疗成为了筛选“瑞斯邦德”的先行者。而在上一段，放疗是筛选“瑞斯邦德”的先行者。那么究竟先选化疗还是先选放疗？目前没有研究证据。就我个人的临床经验，局部肿瘤小一点，淋巴结转移局限一些的患者，更适合先放疗。而肿瘤偏大，淋巴结转移范围比较广泛的患者，建议选化疗。那我们最新的免疫药物要不要加呢？目前没有相关证据，理论上化疗加免疫或者放化疗加免疫后，疗效有所提高，更有助于把更多的患者变成“瑞斯邦德”。但是免疫药物本身有一些免疫相关不良反应，值得大家注意。在好药层出不穷的今天，在放疗技术不断进步的今天，让我们寻找出更多的“瑞斯邦德”，让他们活得更长久，更有尊严，更有质量！2022年11月27日768
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2022年11月26日101
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