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2023年08月31日
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2023年07月16日278
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舒晴主任医师 深圳市第二人民医院 消化内科 巴特食管的严重程度呢？是要。 看的有一些巴的食管呢，就相对严重，比如说整条食管的下段都是，嗯，它呢，从在在我们的数据里面看哈，目前呢，亚洲的人群里面呢，它的发癌变率是低的，但是呢，巴特食管呢，确实呢是食管癌的一种癌前病变，嗯对于这种呢，我个人的建议呢，一般在临床，因为我看到这种病人的话呢，一个呢，我是会消除他的紧张情绪，就是说你不要老是想着以后会变成癌，他大概率呢是不会变成癌的，嗯，第二个呢，就是如果你有食管炎的症状呢，就按照食管炎治疗，第三个呢，规律的复查这个地方，第一次检查的时候呢，最好在这个地方取一个活检，明确到底是不是巴特食管啊。 有些时候，有些病人是外院的检查拿过来的话，我活检，其实他都不是败在试管的。2023年05月26日55
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2023年04月23日1004
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孙英男主任医师 湖南省肿瘤医院 内镜诊疗中心 胃食管反流病（GERD）是全球常见病，其中，反流性食管炎（RE）是指胃镜下食管黏膜破损，约占GERD的37%。大部分患者需要长期维持治疗，有哪些关键点需要注意？1、RE是一种慢性复发性疾病，急性期治疗后停药半年，食管炎与症状的复发率分别为80%和90%。RE黏膜损伤、反流症状越严重，越容易复发。2、质子泵抑制剂（PPI）≥8周，或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）4周用于RE初始治疗，如：伏诺拉生（富马酸伏诺拉生片）治疗4周的黏膜愈合率等同于兰索拉唑治疗8周。3、RE的治疗中胃镜下黏膜愈合最重要，食管黏膜损伤可能导致食管溃疡、狭窄和食管腺癌并且更容易合并精神障碍等。4、症状缓解≠黏膜愈合，因此，应重视胃镜下黏膜愈合。5、为了提高RE黏膜愈合率，降低复发风险，24h胃内pH4HTR值≥75%。如果持续8周后，黏膜愈合率预计达100%。6、引起RE症状缓解不佳的原因有不遵医嘱服药、抑酸不充分、未纠正不良的生活习惯、食管高敏感及精神心理因素。7、对于初始治疗改善的RE患者，应该选择长期治疗。LAA-D级RE患者治疗 6个月。2023年03月22日472
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 反流性食管炎（RE）是胃食管反流病的一种类型，是指酸（碱）反流导致的食管黏膜破损。反流性食管炎者一般内镜下可发现食管有不同程度炎症改变。胃内容物反流至食管，以烧心、反酸、胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为主要症状表现，且并发症情况多以耳鼻喉科病症和慢性呼吸道病症为主。反流性食管病包括：反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三种类型。一、病因和发病机制病因就是保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破。反流物对食管黏膜的攻击作用（增强）；抗反流的防御机制（减弱）（一）抗反流的防御机制(三道防线)下降：①第一道防线：抗反流屏障各组成部分可阻止反流物进入反流通道。抗反流屏障包括食管下括约肌、贲门等，如食管下括约肌压力低下、频繁发作的一过性下食管括约肌松弛、贲门松弛等，胃内容物将进入食道。②第二道防线：反流通道的清除能力、耐受性、感受性、局部反应和全身反应。如食管清除能力减弱、胃食管结合处抗返流机制减弱、食管感知异常敏感等，反流物会攻破第二道防线，进入食管上端。③第三道防线：抗反流屏障恢复能力和全身调节能力。正常人每天也会有生理性反流，如全身调节能力下降，反流物中的胆汁酸、胃蛋白酶等长期侵蚀粘膜组织，达到一定时间及频率后，最终形成胃食管反流病。（二）反流物对食管黏膜的攻击作用增强：①反流物的攻击成分主要有胃酸、消化酶、胆汁和半消化的食物成分等。如不良的生活习惯（吸烟、饮酒、进食辛辣食物等）、生活作息紊乱等，会使胃酸分泌过多，反流物中对粘膜组织的侵蚀作用增强，则容易诱发胃食管反流。②反流物量及停留位置。如胃排空障碍，胃张力升高、肠道压力升高或蠕动匮乏、餐后未被食物中和的胃酸相对聚集于胃近端与食管远端之间的区域即形成与反流密切相关的“酸袋”，都是发生胃食管反流的机制之一。③抗反流屏障两侧的压力梯度等。如消化道动力障碍性疾病，肥胖、餐后平卧等，使食管下段及贲门部压力增大，胃食管反流发生的风险也随之增大。二、反流性食管炎的分级在我国，主要根据食管黏膜内镜下的情况而分级，代表着疾病严重程度的不同，以下为分级依据：正常：黏膜正常无破损（可能伴有组织学改变）；A级：黏膜存在1个或以上点状或条状发红、糜烂的区域，但长径＜5mm；B级：黏膜存在1个或以上点状或条状发红、糜烂的区域，长径＞5mm，但没有融合性病变；C级：黏膜有条状发红、糜烂，并有融合现象，但未进展为全周性，融合周径＜75%；D级：黏膜病变广泛，发红、糜烂融合且覆盖全周，融合周径≥75%。三、临床表现1、烧灼感餐后1小时胸骨后、剑突下或上腹部烧灼感或疼痛，可向颈、肩、背扩散，平卧或躯干前屈、弯腰时加重，而站立或坐位时以及服用抗酸药物后可缓解。2、胃内容物反流反胃常伴随烧灼感同时出现，酸性或含胆汁的胃内容物溢入口腔，当躯干前屈或卧床时易出现，睡眠时由于反流液被吸入气管可引起呛咳或吸入性肺炎。3、吞咽困难由于食管炎引起继发性食管痉挛，多呈间歇性吞咽困难。如果为持续性吞咽困难常提示食管狭窄。4、出血由于食管黏膜损伤，可有慢性少量出血。四、辅助检查⒈胃镜：1）检查项目介绍：胃镜检查可以观察的范围有咽喉、食道、贲门、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部、十二指肠降部及十二指肠乳头；因此可以明确患者是否存在以下病变：咽喉炎、反流性食管炎、Barrett食管、食管癌、贲门口有无松弛、有无食管裂孔疝、胃炎（可以明确胃炎的严重程度，同时取活检明确有无萎缩性胃炎、有无肠化、有无不典型增生、有无癌变等，也可以同时取活检检查有无幽门螺杆菌感染）、有无胃溃疡、有无胃息肉、有无胆汁反流及有无十二指肠炎、十二指肠溃疡等病变。2）推荐检查的对象：所有患者，胃镜检查分常规胃镜和无痛胃镜。3）检查前注意事项：当天早晨需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长），而且在做胃镜之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验，如口服由抗凝药，能否停服需咨询大夫，做无痛胃镜还需要行心电图检查和抽血化验肝功能。⒉上消化道造影（俗称：钡餐造影）1）检查项目介绍：此项检查可以明确食道（无短食管、食管憩室、食道有无扩张或扭曲、食道有无狭窄、食道排空的快慢、贲门有无狭窄）、胃（可以明确有无胃下垂、胃动力、胃排空情况）、幽门、十二指肠（有无狭窄、扩张、排出是否顺畅，排除肠系膜上动脉压迫综合征）等病变。2）推荐检查的对象：存在吞咽不顺畅、腹胀、呕吐症状的患者。3）检查前注意事项：检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长）；⒊食道高分辨率测压1）检查项目介绍：此项检查可以明确食管动力、食管扩约肌压力、有无食管裂孔疝等。对有吞咽困难的患者可以明确吞咽困难的原因（以明确是否为贲门失弛缓症及类型、有无结蹄组织病的可能）；2）推荐检查的对象：所有患者，特别是存在吞咽、胸痛的患者；3）检查前注意事项：检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长），检查前需停止服用促进胃肠动力的药物和抑酸药一周左右。⒋食管测酸（食管PH-阻抗监测）1）检查项目介绍：此项检查可以明确食管有无胃酸反流及反流的次数和严重程度，不但可以明确是酸反流还是碱反流，并且还可以明确是气体反流还是液体反流，以及反流事件的发生与难受症状的相关性。pH监测可用来评价症状与(酸)反流的相关，24hpH监测可确定是否存在食管酸反流、酸反流的程度(频率及时间)、类型以及症状是否与酸反流有关，从而推算出食管接触反流胃酸的时间等情况。目前进口设备的pH监测的可重复性、敏感性和特异性均好，已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准“。2）推荐检查的对象：所有患者，特别是存在烧心、胸痛、咳嗽、哮喘的患者以及服用抗反流药物效果不佳的患者。3）检查前注意事项：检查前建议停服抗反流药物（抑酸药、促动力药及胃粘膜保护剂）1-2周以上；检查当天早晨需空腹，检查完成后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。⒌唾液胃蛋白酶检测：检测内容：胃蛋白酶大量存在于胃内，如在唾液、痰液及鼻部、耳部、鼻泪管等部位分泌物中检测到超过一定浓度的胃蛋白酶，均提示存在胃食管反流病。推荐检查的对象：存在咽喉部症状（如咽痒、咳嗽、喉痉挛、咽部异物感、声音嘶哑等）、口腔症状、耳部症状、鼻部症状以及眼部症状的患者。⒍其他检查根据患者不同症状，有时候还可以行以下检查：1）心电图、冠脉CTA、冠脉造影、心脏超声检查以排除心血管疾病；2）行胸部CT、肺功能检查以排除胸部、肺部疾病；3）行腹腔CT、超声以及血管CTA检查，以排除肝胆胰疾病或血管疾病；五、保守治疗措施流性食管炎的治疗目的是快速缓解症状、治愈本病、减少复发，同时预防并发症，提高患者的生活质量。在进行病因治疗的同时，也要注意饮食、休息等一般治疗。必要时可考虑内镜治疗和手术治疗。1.基础治疗如抬高床头、睡前3h不再进食。吸烟会显著增加酸反流发生率，并降低唾液分泌功能，导致食管接触酸时间增加和酸清除时间延长，故戒烟也是RE的治疗手段之一。2.药物治疗目前药物治疗RE仍是主要手段，主要药物有:（1）降低胃酸分泌：口服小苏打或者氢氧化铝凝胶，质子泵抑制剂，如各种拉唑类药物，是比较强烈的抑制胃酸分泌的药物。抑酸药物分三类：H2受体阻滞剂（如雷尼替丁）、质子泵抑制剂（PPI如奥美拉唑）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CBA，如沃克）。目前常规抑酸药物是质子泵抑制剂，能较快缓解反流症状，但也存在不少缺点：①起效慢，需要连续服用3-5天，才能达到所需的抑酸效果；②半衰期短，不能持久抑酸，对夜间酸控制差；③每天要吃两次，可能才能起到效果。需要餐前服用，否则无法在体内崩解；④有三分之二的患者停药后会出现症状复发。钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是最新的一类药物，它以新型的作用机制解决了上述问题，第一次服药就能几乎发挥最大效果，而且作用持久，因而食管的粘膜修复更快（推荐疗程4周），严重级别的食管损伤愈合率更高，而且少复发。效果不受进食影响，拉唑类代谢快的人群也有效。尽管这类药目前的价格比拉唑类贵一点，但更短的疗程、更少的复发率，反而让它的治疗花费更经济，安全性方面和拉唑类类似，可谓新一代“多快好省”的抑酸药。伏诺拉生在pH1-2的胃壁细胞内立即质子化，快速集中在壁细胞内的酸性分泌小管中，可逆性地结合于H+-K+ATP酶，竞争性阻滞K+与该酶的结合，发挥抑酸作用，具有首剂全效和持久抑酸的特点。（2）促进食管和胃的排空的药物：胃复安和吗丁啉。西沙必利通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流，口服促进胃动力药物[7]。（3）保护食管和胃黏膜的药物：体果胶铋，铝碳酸镁，洁维乐等。3.内镜下治疗作为一种新的治疗技术，内镜下治疗具有创伤小、副作用少、恢复快等特点，但其长期疗效及并发症有待进一步研究证实。4.外科手术治疗对于食管狭窄扩张治疗无效、返流症状严重且内科治疗3个月无效、不能治愈的食管溃疡出血、中度以上异型增生等患者，宜选用外科手术治疗，术式主要有外科抗反流术、腹腔镜下胃底折叠术等。六、预防措施忌三种食物：①忌酸性食物。酸是胃食管反流病反流物中损坏食管黏膜的一个主要成分，是烧心等症状的常见诱因，胃食管反流患者对酸性食品的刺激比正常人敏感，因此要避开的酸性果蔬有橘子、柠檬、西红柿、酸枣等。②忌对胃黏膜有明显刺激食物。甜食、巧克力中的单糖、双糖可加速胃酸分泌，引起胃内的胃酸等主要反流物的量明显增加，会增加反流的机会；而浓茶、咖啡所含的磷酸二酯酶能够抑制胃壁细胞分泌胃酸，咖啡碱会降低这种酶的活性，都须加以限制。除此之外葱、洋葱、姜、蒜、辣椒、胡椒粉、咖喱等，都会刺激胃黏膜引起胃酸分泌过多。③忌油腻、不易消化食物。餐后的食管下括约肌压力下降，烧鹅、猪蹄、红烧肉这类高脂食物会使胃动力减弱，容易刺激内源性胆囊收缩素的释放，从而进一步导致食管下括约肌压力降低，引起反流。也要避免进食汤圆、糯米团、粽子等不易消化食物。戒三种行为：①戒吸烟喝酒。烟、酒会刺激胃酸分泌亢进并降低食管下括约肌张力，增加食管下括约肌自发性松弛。导致胃和食管功能减退，食管酸清除能力下降，加重食管内酸性环境从而引发胃食管反流。②戒进食过快。进食过多会造成胃容积增加，长期会造成贲门松弛，可促进胃食管反流的发生；而吃的过快咀嚼不充分的食物停留在胃里的时间变长，这样会增加胃酸分泌的量和时间，同时也有造成食管动力紊乱的风险。③戒睡前进食。有研究显示，晚餐时间的早晚与当晚食管内pH值相关，晚进餐者当晚食管内pH值比早进餐者低。因此，睡前2-3小时内不宜吃任何食品，把夜间胃内容物和胃压减到最低程度。白天进餐后也不可立即卧床，活动20-30分钟促进胃排空后方可入睡。养成良好习惯的五个小贴士：①如已有胃食管倒流现象，建议进食固状体食物，避免一次进食大量液状食物。②避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带、过度弯腰等，有助于防止反流。③必要时将床头垫高也会有帮助，利用重力来清除食管内的有害物。由于贲门相对胃处于高点位置，也可以采用左侧卧位睡姿，可以减少胃酸对食管的侵蚀。④过度肥胖者应避免摄入高脂肪食物，并尝试减轻体重。⑤对生活抱有乐观的态度，时常保持心态平和。【往期链接】点击以下文字，链接相应科普文章：1、《老胃病、食管反流》专题2、《幽门螺杆菌感染》专题2023年02月18日1299
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宋志强主任医师 北医三院 消化科 好，那这个病人是一个反流性食管炎啊，你看这个病人只有39岁，这么年轻啊，可是他的反流都20年了，说明什么呀？说明它一定是天生的那个贲门口就比较松，我们知道这个胃和食管之间有一个闸门叫贲门，这个贲门就是一圈很紧的肌肉，它是个闸门，对，那这个闸门很紧的话，诶，胃酸不容易上来烧我们的食管，但是如果这个闸门很松，那么胃酸很容易上来，我相信这个病人应该是这种情况，那么这种情况呢，嗯，一般来讲，我们不太会建议您就是做什么大的手术啊，外科手术或者内镜手术，把这个闸门紧一紧，因为代价太大，再一个呢，就是说现在的这个技术，呃，还不是那么的，做一个就好一个啊，也有一些病人效果不好，或者开始还行，慢慢又松了，那么如果不是反流很严重，我们一般都是调状态，调药物，比如说啊，我平时少吃一点啊，不要。 炕上胃的负荷太重，对吧？我不要一吃，吃完了我就躺下来，因为你躺下来没有重力作用，它不就容易往上嘛，我坐着立着溜达溜达，哎，它就容易往下走嘛。再比如说我腰带别系太紧，腰带系太紧了以后，腹压增高，它不就反上来，对吧？如果你有便秘，便秘的时候，因为他这个肠道不通嘛，你解大便用力都容易反流，所以你要缓解便秘，如果你的体重2022年11月03日336
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魏睦新主任医师 江苏省人民医院 中医科 前期跟大家已经科普过反流性食管炎的具体内容了，包括它的诱因、机制、诊断以及治疗方法等，但是我们在临床常常会发现很多患者拿着自己的内镜报告问我们“医生，我这个食管炎严重吗？这上面这个A是什么意思啊？”为了让大家更清晰的了解自己的病情，学会读懂内镜报告，今天就跟大家详细介绍一下反流性食管炎的ABCD四个分级。反流性食管炎，临床上主要采用美国洛杉矶分类方法，按严重程度可以分为A-D四个等级，逐级加重：1、反流性食管炎A级：主要是指食管黏膜一个或一个以上食管黏膜受损，纵行黏膜受损小于5mm；2、反流性食管炎B级：一个和一个以上的黏膜破损，纵行黏膜破损直径大于5mm，并且相互之间没有融合；3、反流性食管炎C级：纵行黏膜破损至少有两条，且纵行黏膜破损相互融合但是没有达到食管全周，也就是小于食管全周的75%；4、反流性食管炎D级：食管环周黏膜也出现糜烂表现。其实简而言之的理解就是，随着病变面积的逐渐增大，A→B→C→D的等级逐渐升高，严重程度也逐渐升高。那么对于反流性食管炎的具体治疗方法，此前已经做了详细科普，感兴趣的朋友可以再去复习复习，文章链接如下：https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391486036.html下面给大家简单分享一个魏教授运用中医药治疗的反流性食管炎案例：患者，女，55岁，长期反酸嗳气伴胸骨后疼痛1年半，期间服用过多种西药，临时有所缓解，但过一阵又会复发，平时情绪容易激动，多思多虑，胃脘时有胀满，睡眠差，易醒，二便尚调。舌质红苔薄腻，脉弦细。胃镜提示：反流性食管炎A级，慢性胃炎伴糜烂。病理提示：粘膜慢性炎。魏教授经过仔细的辩证论治后诊断为反酸（肝胃不和证），于是给患者服用了一个月的中药制剂（主要是二陈汤+左金丸+四逆散加减），患者反酸嗳气及胸骨后疼痛均明显改善，情绪较为稳定，睡眠好转，予以继续根据患者病情做适当处方加减，3个月后复查胃镜：食管粘膜光滑。告知患者要继续加强饮食、作息、情绪等各方面的调整。最后，我想说，对于反流性食管炎，绝大多数人其实都相对有所了解的，因为很多患者会有反流反酸的一些症状，有点呢会通过胃镜报告获得进一步了解，其实单纯的反流性食管炎并不可怕，我们可以通过改变饮食习惯、改变不良的生活方式、调整好情绪状态、或者服用一些抑制胃酸分泌的PPI剂药物（比如各种拉唑类），临床发现我们中医药的干预，会使反流性食管炎的治疗率获得明显的提升。反流性食管炎失治误治以后，食管受到长期的酸反流刺激，会有发生其他病变的风险，比如Barrett食管、食管裂孔疝等等，所以及时有效的发现和治疗显得尤为重要，希望通过这篇科普可以给大家提供一些参考和警示。最后，祝您早日康复，我们下个科普见。2022年10月24日1398
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