反射性晕厥

相信大家可能都不陌生这一幕：一些电视剧中女主角总会在特定的场景下晕倒，然后被诊断为白血病。以至于门诊上，经常会有因晕到来就诊患者来问“医生，我是不是得了白血病？”。当然的确有得白血病的可能。但是这种突

古装电视剧里，如果有人晕倒了，靠“点穴”或者“发个神功”，昏过去的人就缓缓地醒了过来。可惜现实不是电视剧。27岁的杭州女孩婷婷（化名）从多年前起似乎就被困在了一个“昏厥”的魔咒里，总是时不时昏倒，却始

1、反射性晕厥：最多见，良性临床经过常见于站立过久（如站军姿）、密闭环境等发作，另有一些情境性晕厥，晕血、晕针、咳嗽、排尿等。此类晕厥多数有先兆症状，大多是良性的，一般没有致命的危险，主要是避免诱因，避免摔伤。2、心源性晕厥：多见，恶性临床经过各种缓慢性和快速性心律失常，如心跳太慢低于40次或超过3秒以上的停跳；快速性房性或室性心动过速；室颤等。心脏结构异常，如肥厚性梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄、左房粘液瘤卡顿二尖瓣等。心源性晕厥1年的死亡率为18%-33%，需要晕厥诊断和排查重点，一旦确诊需积极治疗。3、神经源性晕厥：多见，恶性临床经过最常见于短暂性脑缺血和癫痫发作，用力吸屏气的时诱发者需要考虑卵圆孔未闭。晕厥的评估：涉及心内科、神经内科、影像科、超声科等多学科，因选择有晕厥中心的医院就诊，进行详细检查，找出原因，预防猝死1.超声心电图：发现心脏的结构异常，评估心脏病的严重程度2.直立倾斜实验：诊断反射性晕厥最重要的检查3.常规心电图或24小时动态心电图：诊断心律失常相关晕厥，但发作间歇期往往无法确诊。4.长程或植入式心电监测设备：目前的可穿戴设备，可以进行长达一个月长程监测；而植入式心电监测设备，体积小巧，连续监测3年之久，即便在洗澡、出行、做检查时，它都能正常工作，不受影响。5.其他：如心脏电生理检查、头颈神经影像学检查（神经源性晕厥）、右心室声学造影（卵圆孔未闭）等

小A今天站着交班又晕倒了，这一一次是她第三次晕倒了，头2次以为是没吃早饭低血糖发作，可后两次她是吃饱了早饭，可仍然晕倒了，显然不是低血糖的原因。 小A的症状是站个十分钟就有头晕的感觉，然后就头就有发朦、眼黑、身上冒汗、双腿无力，然后就要倒了下去，要不是旁边同事发现快，可能要倒在地下了，这时同事叫她无反应，敢紧扶她上床，几分钟后她就醒了过来，体力也恢复正常，又去给病人输液去了，医生同一事们都在讨论她患了什么病 小A曾经做过详细的体检，心肺、脑血管正常，重要器官无疾病，发病前无低血糖、低血压，晕倒后无抽搐，晕前晕后身体状况良好，这一切意味着小A的晕倒并没什么严重疾病 医学上把这种晕倒，称之为"反射性晕厥"，它是由于人体的神经反射调节能力弱，导致在站立时血压下降，血液供不到脑上，脑供血不足而晕倒，当平躺或活动状态下，血供正常，人体恢复自如。 反射性晕厥，是晕厥中最常见的一种，是一种良性疾病，而其它的晕厥，如心源性晕厥，后果就很严重了，听以发生突然晕倒，一定要到专业医生-心血管大夫、神经内科大夫那里就诊，避免误诊！

反射性的晕厥，也叫神经介导性的晕厥。包括我们常见的血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合征，以及各种场景性晕厥，包括咳嗽、打喷嚏、吞咽、排便、胃肠疼痛、运动后、大笑等等的一些诱发因素及动作产生的晕厥。 我们知道，反射性的晕厥在晕厥当中占的比例比较高。虽然预后一般比较好，但是对于很多患者会影响患者的生活质量。某些患者因为发作次数比较多，对患者的工作生活影响还比较大。对部分患者心理上还产生更大的一些恐惧性的影响。 对于反射性晕厥的患者，极少数人需要进行起搏器治疗。很少数的患者需要进行药物的干预。对于大多数的患者来讲，不必要使用药物以及器械治疗。只是想方设法来减少反射性晕厥的发作即可。那么，我们可以用什么样的办法呢？我们可以用什么样的锻炼或训练能够减少反射性晕厥的发作呢？ 第一类的训练，是身体的抗压动作。什么是叫身体的抗压动作呢？抗压动作分两类，一类是上肢，一类是下肢。 对于上肢来讲，就是两个手握住之后，使劲往两侧拉。这种情况也叫等长收缩。等长收缩地向外牵引。这种训练比较简单，不必要使用任何器材，随时随地可以做这种训练。 上肢训练动作里面还有一种比较简单的。是用手握东西攥。握东西可以核桃也可以握线团。现在，我们还有一种专门设计的锻炼工具，是一个橡皮的握力器。可以放在自己工作娱乐的工作台旁边。比如说电脑旁边，电视旁边。经常不断地左手握握，右手握握。这种情况也是属于一种上肢抗压动作的训练。 下肢的抗压动作，比较简单的有双腿叉腿站立。同时腿部、腹部和臀部的肌肉让它们紧张起来。两个腿互相的挤压。还可以反着交叉，换腿反着交叉。 下肢的抗压动作，除了双腿交叉站立之外，还可以坐位双腿交叉。也就是坐着的时候一条腿放到另外腿上，就是咱们所说的翘着二郎腿。左翘右上，右翘左上。 下肢抗压动作，还有一个动作是下蹲。下蹲可以蹲在地上，也可以一条腿踩在一个高处，踩在一个高的地方，身体前倾或向前弯腰。踩台阶上，踩在凳子上都是可以的。相当于咱们一个腿踩在某个台阶，或者凳子上系鞋带的姿势动作。踩在高处的动作是我们推荐的。而两腿完全蹲在地上这种低位训练可以做，但是刚开始的时候容易出现站起来的时候低血压和晕厥。刚开始不太建议做这种低位的，或者做这种低位的时候也小心起来时候的晕厥。 下肢抗压训练里边还有一个动作是单腿站立。单腿站立的难度比较大，在刚开始的时候尽量是扶着一个东西，单腿站立，而且旁边最好能有地毯或软垫子。防止自己摔伤碰着。 第二类的训练方法，是倾斜训练。我们知道，对晕厥患者检查原因的时候有一种检查叫直立倾斜试验。是从直立到倾斜，诱发患者出现晕厥的一种检查方法。我们在反射性晕厥患者也可以使用类似的方法来进行训练，来减少以后晕厥的发作。倾斜训练，可以采取单纯的站立训练。每天三分钟到五分钟，每天两次到三次。以后时间可以逐渐延长，半个小时到40分钟。如果是在住院期间，可以在医生的安排之下反复进行直立倾斜试验。刚开始可能出现晕厥，以后慢慢晕厥减轻，逐渐出现不晕厥。这样以后我们的出现晕厥的阈值、晕厥的诱发强度就会上升，出现晕厥的次数就会减少，程度就会减轻。在家庭当中，进行倾斜训练需要患者上身靠墙，下面的脚踝离开墙根大约15厘米，站立不动。最好有家里人陪同，安静的舒适的环境当中进行。站立附近最好有地毯或软垫子。不能有尖锐的容易伤人的东西在附近。以免患者患者摔倒的时候碰着着伤了。 上面的两类训练方法包括抗压训练和倾斜训练。可以混合进行，选择自己比较方便容易执行，容易反复，容易长期坚持的项目。长期进行，能够减少和减弱晕厥的发作。 另外，对于有一些反射性的晕厥比如说情景性的晕厥像咳嗽、大笑、腹痛等等诱发动作非常明确，往往在晕厥之前患者有一些先兆症状，比如说头晕出汗等等的情况。这种时候尽量学会使用上述一些抗压动作来紧急预防，减少患者的发作，来减少本次患者的真正发作，减弱本次发作的程度。方法呢，一个是双手向外拉的动作，或者是踩凳子的动作，或者双腿交叉站立。把力气加到最大。这些动作有可能能预防住患者真正的晕厥发作，或减弱程度。

反射性晕厥，也叫神经介导性的晕厥。包括好几个类型。 第一个，是血管迷走性晕厥。 第二个，是颈动脉窦综合征。 这两者我们都有另外单独的题目讨论。另外还有第三个，叫场景性晕厥。场景性晕厥包括的范围比较宽泛。诱导晕厥的动作五花八门。 最常见的一类场景，是咳嗽和打喷嚏。也就是在咳嗽或者打喷嚏的时候出现晕厥。不一定每次咳嗽、打喷嚏出现晕厥，但是晕厥多数紧随在咳嗽或打喷嚏之后。 第二大类的场景，是胃肠道的刺激。有些患者在做吞咽动作之后出现晕厥，还有排便之后出现晕厥，或者是胃肠道等内脏的疼痛出现晕厥。经常有患者说我肚子疼，疼晕过去了。往往就是属于胃肠等内脏痉挛性的疼痛之后出现的晕厥。 第三大类，就是运动后出现晕厥。某种运动，或者是泛泛的运动到一定运动量的运动之后出现晕厥。这种临床上也是比较常见的。 第四大类，是餐后晕厥。吃饭以后出现晕厥，这种情况一般跟餐后低血压有关系。 第五大类，是其它杂七杂八的情况情况。例如有些患者在出现大笑的时候出现晕厥，有的在出现自己举重的时候出现。一举，一用力，双膀一较力，晕厥。还有的是在演奏某种乐器的时候出现晕厥。这种演奏往往是需要自己呼吸去吹的，或者某些特别呼吸动作的。大笑和用呼吸演奏的时候出现的晕厥，在某种程度上与咳嗽打喷嚏，它的反射机制有相似之处，都是呼吸道的反射。 上述就是反射性，晕厥的一些表现，一般来讲，反射性晕厥。患者的预后比较好。

反射性晕厥的临床表现和治疗指南“晕厥Syncope”是一种临床综合征，其中的“短暂的意识丧失”是由“一段时间的脑营养不足”而导致。晕厥最常见于“全身性的血压突然下降”。“反射性晕厥”（以前称为“神经介导性晕厥”）由一种包括“血管扩张”和/或“心动过缓（罕见为心动过速）”的反射性反应而导致了“短暂的意识丧失”。正是这种“反射性的反应”导致了“全身性低血压”和“全脑低灌注”。分类“反射性晕厥”的类型包括：①血管迷走性晕厥②情景性晕厥③颈动脉窦性晕厥④一些没有明显诱因的晕厥到目前为止，“血管迷走性晕厥”是最常见的“反射性晕厥”。发生机制●“反射性晕厥”最常见的发生机制是“混合的血流动力学反应”，尽管“个别晕厥事件的特征”可能主要是“血管抑制”、“心脏抑制”或“混合反应”。“血管抑制反应”是由“减弱的交感神经活动”所引起，甚至在没有“严重心动过缓”的情况下也会导致“症状性低血压”。“心脏抑制反应”是由“副交感神经活动增加”所引起，可表现为：窦性心动过缓、PR间期延长、“高度房室传导阻滞”和/或“心脏停搏”。“混合反应”则同时包括“心脏抑制”和“血管抑制”。临床表现●与“晕厥事件”相关的临床特征非常重要，这种特征可能具备诊断性的。在年轻人中，“血管迷走性晕厥”通常与“恶心、苍白和发汗”等前驱症状相关，这与“增加的迷走神经张力”相一致，尽管在某些个体中，特别是在老年人中，这些症状可能不存在或难以与晕厥发作相关联。●对因“反射性晕厥”而导致的疑似“短暂的意识丧失”的患者的初步评估，有助于确立诊断和预测预后。初步评估对几乎所有的患者而言，初步评估应该包括获得“全面的病史采集”、体格检查结果（在老年病人中可能进行小心的颈动脉窦按摩）和心电图检查。对此类“疑似反射性晕厥”的患者很少还需要其它“额外的诊断评估”。●已经明确诊断为“反射性晕厥”的患者一般不需要进一步的诊断评估，尽管偶尔可能需要进行一次“验证性试验”。对于初次评估后怀疑有“反射性晕厥”的患者，尤其是那些“疑似为反射性晕厥的”、具有“非典型表现的”患者，为了明确诊断，或反之，为了排除诊断，需要给以特定的确认性试验：包括“直立倾斜试验”或“动态心电图”。治疗推荐●没有哪种治疗方法被证实对“复发性血管迷走性晕厥”持久有效。然而，所有“疑似反射性晕厥”的患者和其家属都应该对反射性晕厥的良性本质（从死亡风险的角度来看，但仍有“结实的伤害风险”）感到放心。受影响的疑似患者应当学会避免“潜在的触发因素”，识别先兆。无论如何，当“先兆”出现后，要立即执行“物理反制动作”，或“立即仰卧”，并使双腿抬高。●对于“血管迷走性晕厥”和有前驱症状的患者，我们建议采用“物理性的等长反压手法”，如“腿部交叉”和/或“下半身肌肉绷紧”（Grade 1B）。如果能够安全地进行，“躺下和抬腿”可能也是有益的。这些动作应该在第一次认识到有“先兆症状”时就立即开始实施。●针对>40岁的、反复发生晕厥的、且为心电检测证实为“血管迷走性心动过缓”或“心搏停止性晕厥”的患者，如果“倾斜试验”并没有发现导致患者“低血压”的主要血管降压成分，则放置“永久性心脏起搏”可能是有用的(Grade 2C).●被诊断为“复发血管迷走性晕厥”的患者，我们不建议给以“β-受体阻滞剂”进行治疗(Grade 1A)。预后●在大多数情况下，当“晕倒”被认为是“反射性晕厥”时，患者被认为是处于“近期死亡”或“复发性晕厥”的低风险状态。在早期死亡或“反复晕厥导致损伤”的风险方面，“反射性晕厥”的结果被认为是相对良性的，但不一定和“跌倒与损伤”有关。大多数情况下，这些病人可以“接受治疗”并“出院回家”进行进一步的门诊评估。●由于“对驾驶的规定和限制”因当地法律的不同而有很大的差异，目前还没有一个关于“发作反射性晕厥后的患者”的“驾驶能力”的普遍建议。临床医生应当熟悉这方面的相关地方法规。来自魏社鹏的解读：知识在你迫切需要的时候，它就是力量。医师是个帮助人的职业，我们只有终生学习，才能更好的帮助别人，才能不得痴呆。原来“血管迷走性晕厥”是最常见的“反射性晕厥”。原来这种毛病也是治疗指南。这种患者应当学会避免“潜在的触发因素”，识别先兆。无论如何，当“先兆”出现后，要立即执行“物理反制动作”，或“立即仰卧”，并使双腿抬高。中英对照晕厥：Syncope反射性晕厥：Reflex syncope晕倒：collapse血管迷走性晕厥：Vasovagal syncope短暂的意识丧失：transient loss of consciousness，TLOC近期死亡：near-term mortality结实的，牢固的：substantial倾斜试验：tilt test

反射性晕厥（Reflex (neurally mediated) syncope）是指因为发射性反应包括血管扩张和或心动过缓（罕见心动过速）所导致的系统性低血压和低脑灌注压引起的短暂性的意识丧失。反射性晕厥包括血管迷走性神经性晕厥，境遇性晕厥，颈动脉窦性晕厥和非典型类别（没有明显的触发因素和/或非典型表现）。血管迷走性神经性晕厥（vasovagal syncope）(又称之为神经心源性晕厥) 是晕厥的最常见原因。血管迷走神经性晕厥的病人通常年轻并且在其它方面是健康的。典型的触发因素和前驱症状通常能提示血管迷走神经性晕厥，尽管这些症状可能缺失或难以和血管迷走神经性晕厥相关联。女性和小于40岁的年轻人的症状常最典型。然而，老年病人也常常被诊断为血管迷走神经性晕厥。老人所具有的特殊的触发因素在年轻病人当中常常不存在，例如排尿、咳嗽、排便、吞咽。典型的血管迷走神经性晕厥指的是由情感性或直立体位例如静脉穿刺（亲历或看见）、疼痛或伤害性刺激，害怕肉体损伤，长时间的站立，热暴露或用力触发的晕厥。这些和非典型者不同，有些病人，尤其是老人，会有复发的晕厥发作但是没有明确的病因或触发因素。血管迷走神经性晕厥常常和前驱症状相关联，持久性的恶心、苍白和出汗，和增加的迷走张力相关。典型的晕厥持续时间短，常常在坐位或站立位发作。仰卧位能恢复脑血流。然而，完全的恢复可能会延迟。因为病人可能会感到忧郁或疲乏。这点有助于将血管迷走神经性晕厥和心律失常导致的晕厥鉴别开来，后者通常突然发生，且持续时间短暂。意识丧失的时间在某些病因可能会延长，例如癫痫发作和主动脉狭窄，但是在血管迷走神经性晕厥中则罕见。病史在诊断血管迷走神经性晕厥时，非常有帮助。欧洲心脏病学会2009年指南认为，以情感应激或直立位应激触发的并有典型的前驱症状的晕厥可以诊断为血管迷走神经性晕厥。如果血管迷走神经性晕厥的特点很明确，则进一步的倾斜台试验并不是必须的，而且进一步的检查并不能改变治疗计划。预示血管迷走神经性晕厥的因素包括久坐或久站，晕厥前期的应激、复发的头痛、晕厥后持续时间大于1分钟的疲劳。和久远的病史相比，最近的晕厥病史更有帮助。诊断可以通过明显触发因素的特异性病史而获得。诊断还可以通过排除其它晕厥的原因和对直立位的倾斜台试验（upright tilt table testing）的反应来获得。在这个试验当中，病人会因为心动过缓和/或低血压而失去知觉。病史典型的触发因素和前驱症状能促成血管迷走神经性晕厥（vasovagal syncope）and 境遇性晕厥（situational syncope）的诊断。对于其它病人，晕厥的起因非常难以明确。●血管迷走神经性晕厥是由心动抑制（心动过缓或无收缩）和/或血管减压机制导致。●血管迷走神经性晕厥的临床表现是诊断价值的。此种病例进一步的检查仅仅是在影响治疗的时候进行。●难以解释的单次的高危环境下的晕厥，在没有器质性心脏病条件下复发的晕厥，或存在器质性心脏病但心脏原因已经被排除的场合可以进行倾斜台试验（Tilt table testing）来进行分析。此试验还可以证明病人对反射性晕厥更为敏感。●自发性晕厥发作中的心脏节律可以通过植入的记录装置进行捕捉，从而可以在心动抑制机制存在或不存在的条件下都可以被精确记录。然而，诊断的获得可能需要数月才能获得，假如发作不是很频繁的话。●治疗血管迷走神经性晕厥和境遇性晕厥的治疗通常是针对于复发的病人。初始的治疗是生活方式改变以及避免药物或其它触发因素。急性血管迷走神经性晕厥的反应在许多场合中很常见，例如献血的时候。此刻，应当让病人仰卧位，并将下肢抬高。研究发现，等长运动，例如交叉双腿和双臂能有助于抵消晕厥反应，但是此种运动的引出可能心率和血压的下降。对抗张力动作（Counter-pressure maneuvers）例如绷紧双臂，紧握拳头能抑制晕厥发作或至少延缓了晕厥的发生，从而让病人尽快采取卧位姿势。物理性的对抗张力动作目的在于减少下肢静脉池容量，进而改善心脏输出，预防血管迷走神经性晕厥●交叉双腿同时收缩下肢，腹部和臀部肌肉●紧握拳头，包括持握橡胶球或类似物体●绷紧双臂，包括用力握手同时外展双臂●复发的血管迷走神经性晕厥的病人，我们建议物理的对抗张力技术（physical counterpressure techniques）●>40岁的复发的血管迷走神经性晕厥的病人，通过心电图确诊 频繁发作>5次/年或严重的外伤或意外，我们建议永久的心脏起搏治疗(Grade 2C)。此类病人，考虑使用闭环刺激起搏器。●对于仍然有发作的病例，进一步治疗的作用有限。●诊断为复发的血管迷走神经性晕厥的病人，我们不建议使用β受体阻滞剂治疗●关于驾驶的限制通常取决于晕厥发作的频率。本文系魏社鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。