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陈海鹏主治医师 北京中医药大学东方医院 儿科 呼吸道感染最常见也是家长最关心的一个症状就是发热。那么，在一个大夫的眼里是怎么看的呢？大夫为什么让孩子化验血呢？大夫为什么有时候让孩子反复化验血呢？在我看来，呼吸道感染性疾病的核心思维是病原体思维。首先什么是病原体？病原体指可造成人或动物感染疾病的微生物（包括细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次氏体、寄生虫、真菌）或其他媒介（微生物重组体包括杂交体或突变体）。其次，为什么要辨别病原体？不同病原体引起的呼吸道疾病临床表现大为不同。在儿科诊疗过程中，主要需要鉴别病毒、细菌、支原体这三类病原体。（1）病毒感染主要分大类。普通病毒性感冒主要由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠状病毒和副流感病毒引起，临床一般不发热或中度热，无寒战，全身症状少或无，病程1～3天，少有中耳炎、肺炎和脑炎等并发症；流行性感冒主要由甲、乙、丙型流感病毒引起，患儿多有高热39°C～40°C，呈稽留热，伴寒战，病程3～5天，全身症状明显，如头痛，咽痛，全身肌肉酸痛、乏力，可有中耳炎、肺炎、脑炎等并发症。（2）细菌感染：病原体包括链球菌、金黄色葡萄球菌及流感杆菌等。患儿多为驰张热型（体温忽上忽下），可伴寒战，局部症状较多。（3）支原体感染：患儿多表现为高热39°C～40°C，呈稽留热，病程长，可较快进展为重症肺炎。大夫为什么让孩子化验血呢？验血目的就是鉴别病原体。病毒感染的血常规多表现为白细胞总数低，淋巴细胞为主；细菌感染多表现为白细胞总数持续性高，中性粒细胞为主；支原体感染多表现为白细胞总数在正常范围，中性粒细胞为主。大夫为什么有时候让孩子反复化验血呢？反复验血主要有几个目的：（1）进一步明确病原体。部分病毒性感染患儿出现发热，当天查血常规没有特异性表现，2-3天之后才会出现特异性表现（白细胞总数低，淋巴细胞为主）。（2）监测病情变化：例如，患儿罹患细菌性呼吸道感染，白细胞持续上升，提示病情进展；白细胞持续下降，提示病情好转。（3）确定药物疗效：例如：患儿罹患细菌性呼吸道感染，使用头孢类抗生素3天之后，白细胞降低，药物有效；反之无效。如何有效治疗呼吸道感染引起的发热？1、病毒感染：（1）普通病毒感染有效治疗方式有两种：中医中药（柴葛解肌汤）、刮痧，西药没有明显效果。（2）流行性感冒有效治疗方式有两种：磷酸奥司他韦、中医中药（麻桂各半汤）2、细菌感染：头孢类抗生素（静脉＞口服），中医中药（柴葛解肌汤），刮痧。3、支原体感染：阿奇霉素（耐药率高，效果近几年差），激素（甲泼尼龙），中医中药（效果也不是特别理想）。另外，从中医中药角度看，中药汤剂疗效（大夫配方，自己熬制）＞中药颗粒剂疗效（大夫配方，自己冲服）＞中药汤剂（固定处方，药店或者医院熬制）＞中成药。2019年06月22日
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2017年11月26日3545
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2017年08月08日2708
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刘锦新主治医师 博罗县人民医院 急诊科 发热是儿科门诊最常见的症状之一，也是收入院的重要原因。临床上通常将肛温 ≥ 38℃ 或腋温 ≥ 37.3℃ 定义为发热 [1]，处理的关键是掌握退热药的用药指征和使用方法、辅助检查的合理选择等。 本文根据 2016 年 4 月最新发布的《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》及《儿童发热家庭护理指南（2016 版）》[2] 等资料整理，希望对临床有所帮助。 退热药物的用药指征是什么？(1) 无需使用退热药物：患儿精神状态好，无明显哭闹等不适表现，即使体温比较高，也可以不用退热药； (2) 需使用退热药物：目的是增加患儿的舒适感，当患儿精神状态不好或不舒适时使用。 实际上，大部分急性发热性疾病都不需要过度使用药物治疗，一般 3～5 天之内无需特殊治疗也会退热。 所以，临床可根据患儿的精神状态和舒适度合理用药。若患儿无不适表现，即使体温超过了 38.5℃ 也可不使用退热药；若患儿精神状态不好，舒适度不佳，即便体温未达到 38.5℃，也可以使用退热药。 需要密切观察的指征有哪些？发生以下几条中的 1 条，需医生密切观察： (1) 3 月龄以下的患儿，肛温达到 38℃ 或以上；或未满 1 个月的新生儿，肛温低于 36.1℃; (2) 3～6 月龄的婴儿，肛温 38.9℃ 或以上; (3) 6～24 月龄，体温超过 38.9℃ 并持续 24 小时以上; (4) 2 岁或以上，持续发热 3 天以上; (5) 精神状态很差或易激惹，反复呕吐，严重头痛或腹痛，或有其他症状； 若没有上述情况，医生可以嘱患儿回家观察或选用退热药物治疗。 英国国家卫生与临床技术优化研究 (NICE) 发布的「5 岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理」中显示了儿童发热预警评估临床分级，目前获得较多的临床认可。如下表： 退热药的用法用量是什么？世界卫生组织 (WHO) 和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药目前只有两种：对乙酰氨基酚和布洛芬。间隔 4～6 小时以上方可以重复使用退热药，24 小时不超过 4 次。 和之前不同的是：目前不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热（降温效果优于单一使用，但不能改善舒适度）。 (1) 2 月龄～6 月龄内的婴儿推荐使用对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚的剂量为每次 15 mg/kg[1]，2 次用药的最短间隔时间为 6 h； (2) 6 月龄～3 岁的婴儿，建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬剂量为每次 10 mg/kg[1]，2 次用药的最短间隔时间为 6～8 h，布洛芬和对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。 治疗中还有哪些需注意的其他问题？(1) 很多退热药都不适用于儿童，如尼美舒利只适用于 12 周岁以上的青少年，糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热等； (2) 谨慎选用静脉输液的方式退热，绝大多数急性发热口服退热药即可； (3) 如果同时使用两种或以上药物，要注意各种药物是否有相同的成分，如有的感冒药同时含有对乙酰氨基酚和布洛芬； (4) 注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，合理补充营养物质； (5) 衣物的多少应该以患儿感觉舒适为准，对婴儿捂汗可能会造成危及生命的捂热综合征。 选用什么辅助检查？(1) 血常规和 C-反应蛋白 (CRP)：一般情况良好的病因不明急性发热，新生儿发热 12 h 之后诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更高，所以在发热第 2 天，第 3 天根据病情需及时复查血常规和 CRP，以免耽误病情； (2) 降钙素原 (PCT)：病因不明急性发热儿童，发热 8 h 内行 PCT 检查比 CRP 和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大, 可作为预测严重感染的指标之一，但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标； (3) 尿常规： ≤ 1 岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查，最好在应用抗生素之前，以防小儿泌尿系感染； (4) 对于超过 5～7 天的发热，建议进行相关病原体的检测，如 EB 病毒、肺炎支原体、ASO 等等； (5) 腰椎穿刺脑脊液检查； (6) 不推荐常规行胸部 X 线检查，特别是无呼吸道疾病症状和体征时，但对于发热超过 3 天，咳嗽明显增多的患儿，根据病情则需及时进行 X 检查。 参考文献： [1] 罗双红, 舒敏, 温杨, 等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）[J]. 中国循证儿科杂志, 2016, 11(2): 81 - 96. [2] 儿童发热家庭护理指南 (2016 版).2017年07月05日2473
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刘扬副主任医师 北京安贞医院 小儿心脏中心外科 经常有手术出院的妈妈问，宝宝发烧了，怎么办？很着急！其实发烧或者发热临床很常见，各种原因造成机体产热增加或者散热减少，就会出现发热。遇见这种情况怎么办呢？ 首先要看测量体温，如果体温在38.5摄氏度以下，可以首选物理降温。比方说用热毛巾擦拭四肢，后背等地方。大些的宝宝，可以用加点酒精的毛巾擦拭，或冰枕降温（6个月内宝宝不适宜）等等。如果温度超过38.5摄氏度，可以使用些退热药物，比方服用美林(布洛芬)之类药物，也可以使用退热栓，退热贴等等。 其次，让宝宝待在环境安静，温度适中（18至25摄氏度），透风良好环境中。宝宝衣被不要过厚，及时为宝宝更换干净衣服。可以适当多喝温水，希望多排尿，多发汗而降温。 再次，要观察宝宝一般状态。如果饮食睡眠等都不受影响，可以观察，或者自己处理。如果宝宝精神萎靡，饮食各方面受影响，就要小心了。去儿科门诊，急诊，或者咨询专业医生。避免病情加重。 最后，如果到医院，可以据情况抽查下血常规，会不会是细菌或者病毒感染？看情况需不需要检查胸部X片？需不需要服用抗生素，或者输液治疗？会不会是呼吸道感染等。单纯退热只是对症处理，希望能够找到病因，对原发病处理，这样才可以从根本上解决问题。 希望可以帮助到宝宝和家人。 本文系刘杨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月24日9706
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王崧主治医师 广东药科大学附属第一医院 儿科 血常规是小孩最常见的检查，因为里面包括很多的项目，很多家长在拿到结果时，看到里面好很多的不正常，就会很担心。其实我们只要看几个大方面，1.白细胞（wbc）如发热的小孩我们主要看白细胞数量及其分类，一般而言，如果中性粒细胞的数量增多是细菌性的感染，淋巴细胞数量增多则是病毒性的感染，正常小儿白细胞初生时可达（15~20）×109/L,以后逐渐下降，1周时平均为15×109/L.婴儿期维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平，为（4-10）×l109/L.白细胞增高最常见的原因是急性细菌感染，尤其是化脓性细菌感染。而白细胞减低则多见于病毒性感染、某些细菌感染如伤寒、疟疾、粟粒性肺结核等。除了白细胞数量之外，各种白细胞类型的比例也是判断感染的一个重要标准。临床上最重要的是看中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。以中性粒细胞为例，一般中性粒细胞增多与减低的意义和白细胞总数大致相同，即中性粒细胞增多表明是细菌性感染、减低表明是病毒性感染。值得注意的是一些抵抗力很差的新生儿发生感染时白细胞总数常不增多，而中性粒细胞仍然显著增高，表示感染较为严重。2.血红蛋白（HGB）血红蛋白和贫血相关，我国小儿童血液学会规定，血红蛋白在新生儿期小于145g/L，1至4个月时小于90 g/L，4至6个月时小于100 g/L为贫血。贫血的原因有血红蛋白生成不足，溶血性贫血和失血性贫血。其中小孩以营养性贫血，如缺铁性贫血为多见，它的血常规表现为平均红细胞容积（MCV），平均红细胞血红蛋白量（MCH），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均下降，为小细胞低色素性贫血。此外地中海贫血的血常规的表现和缺铁性贫血相同，如MCV小于60，一般建议要抽血查地贫基因检测。3.血小板（PLT）血小板的正常值为（100-300）109/L，血小板主要和凝血功能有关，引起血小板减少的疾病有严重感染性疾病，如败血病。特发性血小板减小性紫癜。白血病。传染性疾病如登革热。血小板增多的疾病有，如原发性血小板增多症，小孩子有时病毒感染时会引起血小板一过性升高。2014年12月14日10328
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周正主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 冬春季，6个月—3岁小儿容易发热；6个月以下小儿因母乳喂养，母体抗体存在不易被感染。3岁以上小儿因自身抵抗力增强，感冒次数减少；但因外出活动增多，患传染病的机会也增多。 小儿感冒发热是机体对感染的微生物的一种反应，是保护性机制。体温高不代表病情重，相反体温低或不发热不一定病情轻。体弱小儿患肺炎、败血症、休克等疾病多不发热，反而体温不升，精神差，吃奶差；更易误诊，更易危急生命。 因此，不能把体温高低作为评价病情较重的标准！ 发热后，急忙退热、急忙服抗生素都是不可取的。一般物理退热最快，38.5度以下是安全的。发病后首先是明确病因，了解症状的危害程度；有时过量使用退热药的危害比发热本身危害大，盲目应用抗生素对小儿危害也很大。家长应细心观察，精神状态更重要，伴发症状对病情诊断也很重要。2012年01月16日9647
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钟乐主治医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 体温超过正常水平就是发热，发热是孩子最常见的症状。大多数情况下，正常体温为37度。进食、剧烈活动、哭闹、穿衣过厚、室温过高、情绪激动都可以让孩子体温暂时性增高。但这些并不属于发热。怎样测量体温？简单而安全的测量体温的方法是测腋温。将腋部擦干，将体温表放在腋窝内，让胳膊紧贴身体将体温表夹紧，测量5分钟。一般人腋温为36～37.4度，超过这个范围就是发热。38度以下为低热，39度以上为高热，之间为中度发热。不过，体温的高低并不能反应疾病的严重程度，很轻的疾病可能导致高热，而严重的疾病也可能只导致低热。什么情况下应该看医生？孩子发热常常找不到什么原因，发热也常常几天后就自行好转，但是如果有以下情况的时候，需要带孩子看医生。* 小于3个月的孩子发热* 不愿吃东西和喝水* 无法解释的烦躁。例如换尿布或移动孩子时大哭* 昏睡、反应不好、反复呕吐。这些表现可能是脑膜炎的症状，需要立即看医生。* 眼睛、嘴唇等黏膜充血，身上出现皮疹。这些症状说明孩子不是普通感冒。* 发热时间长，2岁以内的孩子超过1天，2岁以上的孩子超过3天。为什么会发热?大多数发热是因为病毒和细菌感染引起的，也有一些其他原因可以导致发热：* 预防接种，例如白百破和肺炎球菌疫苗。* 不是感染导致的炎症反应，例如川崎病和类风湿性关节炎等。* 中暑* 药物，有些抗生素也可能导致发热，这被称为药物热。* 肿瘤怎样照顾发热的孩子孩子发热往往会反复3～5天，在吃过退热药退烧后一段时间体温又会上升。我们可以采用一些方法让孩子感觉更舒服，并且密切关注有没有让自己不放心的症状，以便决定是否要看医生。* 喝足够的水。发热会导致水分丢失，因此多喝些水、果汁或肉汤。对于1岁以内的孩子可以用稀释了一倍的腹泻用的补液盐补充。* 休息。休息能帮助康复，而活动会进一步升高体温。* 保持凉爽。穿着、睡觉时的铺盖和室温应该让孩子感觉凉爽。不要因为害怕孩子受寒而给他穿盖得太多。* 退热药。当体温超过38.5度时可以服用退热药降低体温，推荐服用对乙酰氨基酚和布洛芬。如果吃了药还不能退热，不要给过量的药物，去看医生。* 泡温水澡。高热的时候，泡5～10分钟的温水澡有助于降低体温。千万不用酒精降温。如果泡澡的时候孩子有寒战，赶紧停止泡澡，把孩子擦干，因为寒战的时候骨骼肌会产生热量，导致体温升高。* 不要吃好几种感冒药。孩子发热往往会持续几天，有时候家长看到孩子吃了这种药物没有效果就急着给他再吃另外的药。实际上，感冒药的成分大多类似，吃好几种感冒药容易导致药物过量。2010年12月13日21213
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