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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 发现了肺磨玻璃结节，查肿瘤标志物是正常的，反而把这个肺磨玻璃结节给耽误了。这是我们学术交流的时候，一位河北省的医生提供的一个病例，我觉得有值得大家借鉴的地方。一位中年女性在两年前因为胸闷胸痛到心内科住院，拍胸部CT发现了右肺上叶有一个14毫米的磨玻璃结节，周围长有长毛刺，虽然密度很浅淡，但当时看着就像肺癌。这位患者做了肿瘤标志物，所有的项目都在正常范围内，觉得抽血都正常的，那自己的这个肺结节肯定不是恶性的，于是就没有进一步的治疗。不但没有治疗，反而也没有定期的复查，一年半后因为肺部感染，到医院就诊，再一拍片子，发现这个肺磨玻璃结节已经变成了接近三厘米的实性肺结节，同时右肺门和纵膈内可见多发肿大的淋巴结，考虑肺癌伴有淋巴结转移，同时肺里面还有癌性淋巴管炎，接下来穿刺取病理证实是一个肺腺癌，已经到了晚期，这是给耽误了。通过这个病例我们可以知道，小的肺磨玻璃结节即使是恶性的，肺肿瘤标志物也未必升高，因此抽血做了肺肿瘤标志物是阴性的，就觉得自己的肺磨玻璃结节不是肺癌，是不可靠的。再有，大家都觉得小的肺磨玻璃结节即使是肺癌应该发展的很慢，生长速度不快。确实，对于大多数肺磨玻璃结节患者来说有这样的规律，但是对于小部分肺磨玻璃结节来说，增长速度是超过了人们的想象，会发展的非常快。如果不能及时的处理，很有可能会从早期肺癌发展成晚期肺癌，这个病例给了大家很多的启示。01月29日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津的女士在线上问诊平台联系到我，把自己的资料发给我看，想听听我对她肺结节的分析。这位女士今年42岁，有风湿类的疾病，一直在其他科室就诊，三个月前，曾经做过一次胸部CT，拍完片子，当时找风湿科的医生看过，接着的医生告诉她肺部没什么问题，她没有把这件事放在心上。前两天，她仔细的看了自己当时拍CT的放射科报告，发现肺里有多发的结节，这下她就不再淡定了。她上网搜索了很多关于多发肺结节的信息，这里面有说是癌症转移的，这让她更加的恐惧，问我自己的肺结节危不危险？这年还能不能过好？我仔细阅读她递交过来的资料，她肺里面是有多发的结节，实性的和磨玻璃性质的都有，但直径非常小，没有超过5毫米的。我自己的经验是并不危险，可以三个月后再复查一下，不影响过年，我安慰她放松心态，不要过度紧张。01月28日92
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，他父亲今年68岁，上周出现了咳嗽的症状，晚上自觉咳嗽会重一些，到医院拍片子，发现了肺里有结节，于是联系我看一看这个肺结节应该怎么样处理。这位患者有两处肺结节，一处在右肺上叶尖段，直径14毫米，另一处在右肺中叶内侧段，直径6毫米。这两处肺结节都是磨玻璃性质的，也就是GGO，不除外有肺癌的可能性。家属问我假如父亲的肺磨玻璃结节是恶性的，有没有可能到达了中晚期？14毫米和6毫米的肺磨玻璃结节假设是恶性的，给我的经验，首先认为是多原发肺癌可能性大一些，而不是一处肺癌转移到另一处。另外，对于这种比较小的磨玻璃结节型肺癌出现远处转移的概率比较低，近处淋巴结的转移概率也不高，因此我觉得到不了中晚期。01月28日43
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺上长了东西考虑肺癌，在治疗之前要进行全身系统的检查，颅脑需要做双倍剂量增强核磁，目的就是排查有没有肺癌脑转移。但有些患者刚开始是不知道肺里长东西的，而是以颅脑症状起病。前段时间，有一位家住河北省的患者家属在线上问诊平台联系到我，他父亲今年71岁，出现了头疼和肢体不协调的症状，到当地医院就诊。这种情况大家第一反应是先做个头部平扫CT，看看有没有颅脑出血或者梗塞。结果拍完头部平扫CT后，发现脑子里面有多发的结节，最大的直径2.5厘米。当地放射科医生觉得这些结节考虑脑转移瘤，于是这位患者又被安排做了胸部CT，结果发现肺里边也有多发的结节，穿刺取病理显示为肺腺癌，这位患者肺癌脑转移诊断就明确了。通过这个病例我们可以知道，对于大的肺癌脑转移瘤，普通的平扫CT就可以看出来，但对于比较小的肺癌颅脑转移瘤，必须得做颅脑双倍剂量增强核磁才能看得更清楚。01月27日94
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住浙江省的肺癌患者家属在线上问诊平台联系到我，他母亲今年不到70岁，去年在当地医院拍胸部CT，发现了双肺都有结节。先把左肺的结节切掉，病理显示是一个早期的肺癌。家属把电子图样发给我，想问我没切的那个右肺结节是不是考虑良性？有没有胸膜牵拉？我仔细阅读这位患者的电子图像，右肺结节位于上叶，直径三毫米，是一个实性的结节，没有胸膜牵拉，首先考虑是一个良性的肺结节，恶性的概率非常低，这种情况现在不需要手术，继续观察就可以了。肺结节如果处于外周的位置，在判断良性恶性的时候，胸膜牵拉是一个判断依据，虽然有些良性的肺结节也会出现胸膜牵拉，但恶性的肺结节出现胸膜牵拉的概率还是比较高的。但如果这个肺结节并不是长得靠边，而是包在肺里，即便是恶性的，很多也没有胸膜牵拉。01月24日59
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津市滨海新区年轻的女士，带着资料过来找我看病。半年前，她参加单位组织的体检，发现了肺里有多发的结节，从此走上了求医路，现在还没有确诊。这位女士今年40岁，现在肺部也没有什么症状，如果不是半年前拍胸部CT，她想不到自己肺里竟然有那么多的肺磨玻璃结节。我仔细阅读她的CT，她肺里的磨玻璃结节可不是几个，而是几十个，看起来密密麻麻的，大小不等。从形态来看，是有恶性的可能性。这半年里，她尝试了抗炎治疗，也专门住院检查过结核，还做了个PET-CT，但对肺磨玻璃结节性质判断上没有定论。我对她讲，我们外科可以帮助的就是通过微创手术切除比较大的几个磨玻璃结节送化验，看看到底是什么性质的，但肺里面的磨玻璃结节很多，不可能都切干净，也切不干净。印象中，这位女士肺里面这么多的磨玻璃结节是我见过最多的了。01月23日102
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津39岁的女士在线上问诊平台联系到我，她前几天在家附近的医院拍胸部CT，发现了肺里有磨玻璃结节，她想让我看看这个磨玻璃结节的性质，需不需要做手术？我仔细阅读她提交过来的电子图像，她的肺磨玻璃结节位于右肺下叶，就在胸膜下，直径六毫米，是纯磨玻璃结节，看起来有恶性的可能性，并且可能性很大。她说自己差不多在一年前做过体检，也是拍的CT，但印象中没有提到有肺玻璃结节的问题。我说既然一年前做过CT，那最好把当时的CT片子打出来，找我当面来看一看。过了几天，她又联系我，说之前体检的片子已经拿到手了。我和她约定了时间，她带着片子过来到医院找我，在当时的片子上，同样的位置，就有这个的结节。像这样形态持续存在的肺磨玻璃结节，恶性的概率还是比较高的，这个结节位置比较靠近外周，微创手术可以很简单的把它解决掉。当然，现在这个肺结节直径不大，密度也不高，如果现阶段不打算手术，继续观察也是可以的。01月21日88
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 刚才看到好大夫在线网站评选的“2023年度好大夫”名单，在胸外科专业，我和其他十几位同行一起被评为了2023年度好大夫，这也是我第六次这个荣誉称号，感谢各位朋友的支持和信任，也像我的这些同行以及其他专业的同行年度好大夫表示祝贺。可能有人会奇怪，你不是一个肺部肿瘤外科的医生吗？怎么跑到胸外科来了？20多年前在我读研究生以及刚毕业的时候，是在心胸血管外科工作。那时候科里边既做胸部手术，也做心脏外科手术，还做一些大血管的手术。后来随着专业化的深入，心胸外科专业逐渐分成了心外科和胸外科。在专业化程度更高的医院，包括我们医院，胸外科又进一步分化出来了肺部肿瘤外科，也就是专门治疗肺肿瘤的科室，实际上我们都是属于胸外科专业的。即使在肺肿瘤外科，每个医生治疗范围也有一定的侧重，比如最近这几年，我主要治疗肺结节，主要以肺磨玻璃结节为主。希望自己可以在新的一年里服务更多的肺磨玻璃结节患者。全国各省市治疗肺结节的外科医生有很多，由于名额的限制，大家不可能都被评为“年度好大夫”，但只要我们有一颗为患者踏实服务的心态，有没有这个称号都是无所谓的，大家都会是好大夫，就像我2020年也没有得到这个称号，但是也没有阻挡我为肺结节服务的一颗热心。再次感谢大家的支持与信任。01月16日50
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 网络咨询病例：前言：肺实性结节大家就是怕恶性，随访随访延误病情，但马上开刀又怕切了良性不划算。所以经常有许多结友对于肺实性结节很是纠结，也很焦虑。但我想，当良恶性无法断定时，随访有没有进展是最为重要的判断良恶性的依据，如果随访进展不明显，那真恶性，也至少能说明恶性程度不高。当然影像上要细看，注重细节分析，尽量能做到更准确些的判断。今天分享的这位结友，就是实性结节，2023年6月曾经向我问诊过，此次又复查了，报告上写的有所不一样，所以又纠结了。我们来看看。病史信息：叶主任您好！约半年前咨询过您，您的意见回复见附件，这次求您帮我妈妈诊断性质，这次报告对比之前有些变化，谢谢！女58岁无遗传家族史，无粉尘，经常有胸闷气短心跳加速等症状。结节发现史：第一次2023年1月阳后体检发现结节(不是薄层ct)，说结节小，没有标明结节大小。第二次ct是在2023年3月在广州复查，显示大小7mm实性结节浅分叶，右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段阶段性不张，后吃了半个月的莫西沙星，4月10日抽血做了肿瘤标记物，NSE是18.35稍高一点。第三次2023年7月在广州再次复查，实性7mm浅分叶，与上一次的（2023.3月）结果相仿，又做了一次肿瘤标记物，NSE是17.56，NSE稍高一点第四次（最近一次）2024.1.4在广州复查增强CT，对比2023-07CT:右肺上叶前段见一实性结节，直径约7mm，边缘呈浅分叶状，周围见短毛刺，较前相仿；增强后不均匀强化。左肺上叶尖后段新发小结节，直径约3mm，边界清；双肺下叶胸膜下新发磨玻璃密影，边界欠清；双侧胸膜局部突起。右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段见条片影，较前相仿；余双侧肺野清晰，未见异常密度影，双肺支气管血管束走行分布自然。气管、支气管通畅，管壁光滑，未见狭窄、扩张或受压改变。双侧肺门无增大，纵隔未见占位性病变，也无淋巴结肿大。心脏大小形态正常。胸廓形态正常，胸壁无异常改变，胸腔未见积液。双侧腋窝未见肿大的淋巴结。所见之肋骨、胸椎未见明确骨质破坏。本次也做了肿瘤标记物，各项指标正常。请主任帮忙判断现在是什么情况，为什么会新发结节呢？1：结节性质？请主任指示下一步应该怎样做？如果需要手术是越快越好（可以等到年后吗）还是可以继续观察（择期手术）求主任告诉期限，手术要把左边的结节一次性带掉吗？2：左肺新增结节性质是怎样的？新发磨玻璃密影，边界欠清；双侧胸膜局部突起这些是什么情况？是炎症还是转移了？磨玻璃密影是什么意思？是结节么？需要怎样对待？3：如果是不好的结节，预后怎么样？请主任指示谢谢！影像展示与分析：我们先看2023年3月份的影像以及2023年问诊时我的回复意见：再看2024年1月复查时的影像：病灶出现，实性密度，与血管较近。病灶边缘平直，缺乏膨胀性。病类类四边形，各边均平直，没有膨胀性，而且边缘光滑，没有毛刺或棘突。病灶内部密度稍低于周边区域，感觉边缘一圈密度显得更高。表面浅分叶，中间密度略低。看不出膨胀性。中间点状密度偏低。与血管关系近，但血管无异常增粗。病灶边缘部分，血管没有任何形态改变或走行改变。纵隔窗无钙化。增强后纵隔窗见病灶内部密度明显低于周边区域。冠状位也是内部密度偏低点的。冠状位局部放大后更较清楚显示灶内偏低密度。矢状位见病灶内部密度稍低于周边区域。局部放大后更清楚显示病灶中间的偏低密度以及外围一圈密度显得高些，并略有强化。AI诊断报告示实性结节，大小约7毫米。我的回复：近年呼吸道感染多发，检查发现肺内小结节，如果是慢性炎、纤维增生、胶原结节等均实属正常，过小的结节一是看不出影像特征，二是也不可能切下来化验证实。所以不需要管它到底是什么，因为猜是啥并不能解决问题，也无助于确诊，只要知道有小结节，能再随访复查就好了。对于右上叶主病灶，我对于了2023年3月的与2024年1月的说不上有明显变化，总体感觉像肉芽肿性炎，仍基于：1、随访进展不明显；2、边缘相对光滑平直，没有膨胀性；3、血管邻近但未影响侵犯或导致血管走行异常，也无异常增粗或与病灶融合；4、病灶内部密度略低于周边区域，这种表现容易是肉芽肿性炎，中间是干酪样坏死的关系；5、没有毛刺征，也无磨玻璃成分。我的想法仍是半年复查，其实一年也不定有关系，但考虑到思想上毕竟有一定压力，继续半年复查到3整年，都稳定再改年度复查。意见供参考！感悟：肺结节定要单凭影像确诊什么性质，再总结再积累经验也做不到百分之百，所以我很早之前就强调，从风险高低角度考虑问题、从手术与随访相比，对机体的利弊权衡角度看待问题。像此例主病灶随访1年许几乎无进展，影像上也说不上有典型的恶性特征，反而多种征象用良性肉芽肿性炎可以来解释，那么就再随访下又何妨？当然定要明确，穿刺、PET或手术也可考虑，毕竟真选择手术，也定位后能楔形切除，但切出来是肉芽肿也不觉得亏，那就可以。01月16日81
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺结节的朋友有很多，大多数肺结节发现之后需要定期观察，不需要马上做手术，换言之，恶性的概率没有大家想得那么高。在观察的过程中，如果肺结节比之前增大了一点，一定就是恶性的需要手术么？有一位家住天津的女士带着自己的片子过来找我，她三个月之前在医院拍胸部CT，发现了自己肺里的一个结节，前几天她又复查了一下，看到最新复查的报告里写着这个肺结节比之前增大了一点，这让她非常担心，担心自己这个肺结节是恶性的，让我看看需不需要马上手术。我仔细阅读她前后的两套CT，这个肺结节位于左肺的叶裂之间，现在直径7毫米，比之前略微增大了一点，这个肺结节是实性的，边缘比较光滑，虽然较前有所很大，但给我的感觉考虑良性的可能性比较大，可以再观察一下，如果特别紧张也可以手术切除，这个手术对于我外科医生来说很简单。肺里有些结节即使在观察过程中有所增大，最终的结果也不是恶性的。01月16日120
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