-
2020年01月13日
1537
0
1
-
张建斌主任医师 湖州市中心医院 心胸外科 EGFR突变肺腺癌术后辅助治疗： 靶向或化疗？ 一项大型III期临床研究，首次强而有力证实靶向治疗可从肺癌晚期提前至中早期，手术切除肿瘤后马上EGFR-TKI辅助治疗2年，比术后化疗显著延长患者无瘤生存期10.7个月，复发、死亡风险降低40%！该成果发表在顶级肿瘤学杂志The LANCET Oncology上。让肺癌成为可用药物控制的慢性病！肺癌精准治疗的引领者们，随着他们的成果不断在临床应用，非小细胞肺癌患者从最初平均9个月生存期，提升至今中位生存期40多个月，越来越多人相信，肺癌真的可能成为“用药控制的慢性病”。具体来说，就是术后2年内，用吉非替尼治疗，与辅助化疗相比，足足增加了10.7月“无瘤生存”，靶向用药中位数为28.7个月，辅助化疗为18个月。而且吉非替尼组不良事件发生率与既往报道一致，未出现间质性肺病。这是全球范围内第一次强而有力地证明术后靶向药辅助治疗是可取、可行的，为患者提供化疗、放疗外的第三条路，也是首次成功将靶向治疗从肺癌晚期推前至早期。 几乎有点医学常识的人都知道，化疗／放疗是典型的“杀敌一千，自损八百”。成功！中国研究跳出了精准辅助治疗获益人群！我们肺外科医生，执着探索术后靶向辅助治疗，不能所有患者一样治，关键在于找到精准的获益人群。该如何挑？专家介绍，一是注意近年九项相关研究证明，针对EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，EGFR-TKI治疗能带来显著生存获益；二是针对复发风险高的，比如有淋巴转移的。此外，还要考虑上述ⅠB期肺癌患者化疗效果不好或是无法耐受化疗者。2020年01月12日3042
0
11
-
张鹏主任医师 上海市肺科医院 胸外科 众所周知，对于肺癌患者治疗的主要方式是手术治疗，特别是早期肺癌患者。但肯定也有不少患者除了手术治疗之外，还需其他一系列的辅助治疗，比如放疗、化疗，或是新近给癌症患者带来无限曙光的免疫治疗，特别是晚期患者，殊死一搏，只能寄希望于此。那么，究竟什么是放疗，什么是化疗，什么是靶向治疗？什么是免疫治疗？对于纷繁复杂的治疗方法，大家又是否真的了解呢？一、什么是放疗？所谓放疗，就是放射治疗，是指利用各种不同能量的放射性照射肿瘤达到杀死杀伤肿瘤细胞的一种物理治疗方式。也有称之为“烤电”的，类似于“电流”把肿瘤细胞给烤熟了。放疗主要针对肿瘤局部起效，对潜在转移灶较难发挥作用。现在的放疗技术主流包括立体定向放射治疗和立体定向放射外科。立体定向放射治疗包括三维适形放疗、三维适形调强放疗；立体定向放射外科包括X刀、伽玛刀（Y刀）和射波刀。是不是有点像武侠小说里的段誉绝技六脉神剑，杀敌无形。2020年01月12日3003
0
2
-
赵福友主任医师 蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤内科 做基因检测不就是为了寻找靶向药么，为啥接受PD-1抗体治疗前也要做基因检测，不会是为了骗钱，过度医疗吧？这是很多对免疫治疗一知半解的癌友，共同的疑惑。 当然，有一小部分对PD-1抗体相关知识比较熟悉的“老司机”可能知道，TMB检测对预测PD-1抗体疗效至关重要，因此使用PD-1抗体前最好先检测一下TMB。 但是，这种认识也是不全面的。事实上，存在4大类不同的基因突变，可能与PD-1抗体使用的方方面面相关。今天就给大家全面总结一下。 PD-1敏感基因：携带这类基因突变，使用PD-1有神效 截止目前，已经发现不少基因突变与PD-1抗体的疗效密切相关，其中包括不少与DNA修复相关的基因，比如BRCA、ATM、P53、POLE、POLD、PRBM1、MSI相关基因等。 PRBM1这个基因，大家可能比较陌生，再给大家讲一讲： 2018年年初，著名的《科学》杂志正式发表了一篇重磅的研究论文。科学家们找来了35个接受PD-1抑制剂治疗的肾癌患者的标本，进行了详细的分析：PD-L1表达、用药剂量、肿瘤大小、治疗的经过等可能的影响因素，发现在治疗有效组和无效组，没啥区别。然后，他们又对这些患者的肿瘤组织进行了深度的外显子组测序，发现治疗有效组和无效组，PBRM1失活突变的比例，差别很大——治疗有效组82%的患者携带PBRM1失活突变，而无效组只有23%。 接着，科学家又找了另外一个63人的队列，一模一样又做了一遍，结论如出一辙的：治疗有效组63%的患者携带PBRM1失活突变，而无效组只有21%的患者携带该突变。 如果把两组数据，汇总在一起分析：携带PBRM1失活突变的肾癌患者，PD-1抑制剂治疗有效率为78.8%；而PBRM1基因无突变的患者，PD-1抑制剂的有效率只有18.9%——两者相差4倍多！携带PBRM1失活突变患者的中位总生存期，也是野生型患者的数倍。 事实上，PBRM1基因突变在肾透明细胞癌中并不少见：超过40%的肾癌病友都有基因突变。而其他肿瘤中，根据大规模基因组测序数据，PBRM1以及与之相关的SWI/SNF染色体重构复合物相关基因突变发生率在20%左右。 因此，有一些潜在的可能获益的病友，只是绝大多数病友并未注意到这几个PD-1抗体敏感基因突变。 PD-1低效基因：携带这类基因突变，使用PD-1疗效大打折扣 这个世界上有好事，就是坏事。存在对PD-1抗体敏感，疗效神奇的好基因；自然，也有一些不好的消息。越来越多的研究提示：EGFR敏感突变、ALK敏感突变、MET基因第14号外显子跳跃突变等驱动基因突变以及SKT11功能缺失突变、PTEN基因功能缺失突变等，会导致PD-1抗体疗效大打折扣。 EGFR、ALK、MET等驱动基因突变，导致患者对靶向药敏感，对PD-1抗体不敏感，这一点咚咚已经反反复复强调，这里不再进一步展开。 STK11这个基因，不少病友是陌生的，我们再展开科普一下。2017年的美国肿瘤学年会上公布的数据，研究人员分析了165位KRAS突变的肺癌患者使用PD-1抗体治疗的效果：KRAS和STK11都突变的患者，使用PD-1抗体的有效率只有9.1%；KRAS和TP53都突变的患者，使用PD-1抗体的有效率高达33.3%。从这个对比中，我们发现STK11是给接受PD-1抗体治疗的患者拖后腿的“坏突变”。 此外，JCO杂志报道过一组接受PD-1抗体和伊匹木单抗联合治疗的数据，7名携带STK11基因突变和4名携带PTEN基因突变的患者，无一例外对双免疫治疗无效。 PD1耐药基因：携带这类基因突变，使用PD-1天然耐药 携带PD-1敏感突变的患者，疗效超级棒；携带PD-1低效突变的患者，疗效大打折扣。 但是，还有一类基因突变，更狠毒。携带诸如JAK、B2M等抗癌免疫反应链条里核心元件缺失突变的患者，那几乎注定对PD-1抗体是无效的。 JAK蛋白和B2M蛋白分别参与了T细胞抗癌的战斗过程、T细胞识别癌细胞的情报工作，因此这两个基因要是缺失突变，很可能会导致患者对PD-1抑制剂耐药。 今年年初，JCO上一篇研究PD-1抗体治疗经验的文章，给出了这样的数据：本次研究中，发现了1名JAK2缺失突变的病友，接受PD-1抑制剂治疗，的确是无效的。 另外一篇《肿瘤探索》杂志上的案例：23例黑色素瘤患者中1例具有JAK1/2失活突变；16例错配修复缺陷的直肠癌患者中，1例有JAK1/2失活突变；两者虽然都有较高的突变负荷，但PD-1抗体治疗均无效。 而去年的NEJM文章深入研究了4名对PD-1抗体耐药的患者，发现其中最主要的原因就是JAK和B2M基因失活突变。 PD-1爆发进展基因：携带这类基因突变的患者，使用PD1抗体可能疾病大爆发 使用PD-1抗体后，不仅无效，反而帮了倒忙，导致疾病爆发进展。这方面，主要是法国的专家做了大量的工作。 法国的R.Ferrara教授（也就是最早提出PD-1抗体有可能导致肿瘤爆发进展的教授之一）汇总了法国5大医学中心，从2012年11月到2017年3，接受PD-1抗体治疗的非小细胞肺癌患者。这批患者在接受PD-1抗体治疗前、治疗中以及治疗后都有足够的CT片子，可以计算出肿瘤生长的速度。 R. Ferrara教授对肿瘤爆发进展的定义是：接受PD-1抗体治疗后，肿瘤生长的速度加快了至少50%。 一共研究了242名患者，64%为男性，一半患者年龄大于65岁，51%为吸烟者，63%为肺腺癌，19%的患者有KRAS突变，2%的患者有EGFR突变，2%的患者有ALK重排突变。治疗的有效率为15%，中位总生存时间为13.4个月，64%的患者有肿瘤生长速度减慢，16%的患者（40名患者）用了PD-1抗体后，肿瘤生长速度增快超过了50%，符合爆发进展的标准。与没有爆发进展的病友相比，那40名被鉴定为“爆发进展”的病友，生存期明显缩短（3.4个月 VS 17个月，p< 0.001)。 美国的A.K. Singavi教授对爆发进展的肿瘤患者的标本进行了全面的基因分析。不过这位教授采用的爆发进展的定义略有不同。 A.K. Singavi教授对肿瘤爆发进展的定义是：1. 接受PD-1抗体治疗后第一次复查CT，就出现了疾病进展；2. 肿瘤大小增大了50%；3. 肿瘤生长速度增快了2倍以上 他一共找到了5位符合上述条件的爆发进展的患者，其中4位有足够的组织标本进行基因分析。结果发现：MDM2/MDM4基因扩增、EGFR基因扩增、以及11号染色体13区带相关基因（CCND1, FGF3, FGF4, FGF19）扩增，是最常见的基因变异。 A.K. Singavi教授对他们医院做过基因分析的696名患者的资料进行了分析。他发现一共有26位（4%）患者携带MDM2/MDM4扩增、有26位（4%）患者携带EGFR基因扩增、有25位（4%）携带11号染色体13区扩增。这其中有10名患者接受过PD-1抗体治疗： ○ 3名MDM2/MDM4扩增的患者，接受了PD-1抗体治疗，2名出现了疾病爆发进展。 ○ 2名EGFR扩增的患者，接受了PD-1抗体治疗，1名出现了疾病爆发进展。 ○ 7名11号染色体13区扩增的患者，接受了PD-1抗体治疗，3名出现了疾病爆发进展。 后面研究揭示，MDM2高倍扩增（大于7倍）才有快速进展风险。而且，这类患者使用联合方案，如化疗联合PD1抗体，靶向药物联合PD1抗体，可能会抑制肿瘤爆发进展。 当然，目前爆发进展的具体机理我们还不清楚，而且对爆发进展的定义和真伪也存在争议，但是为了自己的安全，如果恰好携带这些突变的患者，使用PD-1抗体，还是要格外小心。2020年01月11日2553
0
0
-
邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。肿瘤的发展越来越快，肿瘤的治疗方法也越来越高效低毒。特别是随着靶向及免疫治疗的使用，肿瘤患者的治疗方案多了更多的选择。临床中经常碰到这样的患者，明明胃癌化疗有效，看到别人用靶向药或者免疫药，会问 “邱医生，我想疗效更好，能不能化疗同时加靶向药或者免疫治疗PD1”？我想说，许多患者往往这也尝试，那也尝试，过度治疗胃癌；殊不知，过度治疗也会给患者带来很大的危害。还有一些肿瘤晚期胃癌患者，使用三种或三种以上的化疗方案进行治疗。追问原因，并不是检查ct提示病灶增大，只是因为肿瘤指标的升高，要求医生必须把肿瘤指标降下来才安心。短期内肿瘤指标虽然降下来了，但是患者治疗的副作用非常大，生活质量明显下降。殊不知，晚期肿瘤的治疗是持久战需要长期的抗战准备，这是一场无硝烟的战斗。不是短平快的一次决战。今天邱医生带大家了解一下过度治疗的概念。“过度治疗”的概念最早可追溯到1967年，流行病学家杰克.温伯格进行的调查显示，不同地区对同一疾病的治疗方法不尽相同，这种选择并不完全依照临床指南。这个发现逐渐引起大家对“过度医疗”的重视。2008年,美国医学会杂志（JAMA）将过度治疗定义为过量或花费过高的治疗。有无肿瘤疾病的特殊性，目前国际上的前沿理念为“精准治疗”，每个人的治疗方案都不尽相同。但在任何一种治疗的使用之前，都应该有相应的指南或专家共识支持。简单来说，超出治疗目的给予治疗被认为过度治疗。 过度治疗的危害：· 患者生活质量下降· 患者经济压力增大· 患者及家属心理压力增大肿瘤患者到底有哪些过度治疗可以避免？1、过度手术盲目追求手术大和广，鼓励多切除周围正常组织，手术范围越来越大，或者是根本不需要进行手术的前提下为了稳妥和保险而进行一刀切，这样的行为严重影响了患者的生存治疗与后期的康复。2、术后辅助化疗过度治疗互联网咨询平台经常会有患者问我，“邱医生，你帮我看看这个病理结果，我的手术医生说需要化疗6次，你看用什么方案”？首先，我要纠正你的第一个错误，化疗不是手术医生决定的，手术医生只负责手术。后期是否需要化疗应该是肿瘤内科医生决定的。同时早期肿瘤，特别是肺癌，肠癌等I期肿瘤手术切除后是不需要化疗的。如果这种情况还化疗就属于过度医疗。有些家属会问，早期化疗巩固一下，是不是可以减少复发？不仅达不到预防肿瘤复发的作用，还会增加患者经济和体力等各方面的负担。早期肿瘤复发率本身就低，同时人体有免疫系统，可以把肿瘤细胞清除，以达到治愈的目的。3、过度放疗 有患者和医生担心放疗不起作用，想通过增加放疗剂量或延长放疗周期来延长生存期，但放疗是把双刃剑，过度放疗可能还会加速病情恶化，甚至加速患者死亡。研究发现，增加放疗剂量不一定可以改善生存率，但会对肿瘤周围正常组织造成不可避免的损伤，严重的话还会影响患者后期生存质量。4、靶向药过度治疗1. 靶向治疗是十分精准的治疗手段，选择靶向药时应根据患者的基因检测结果，这样最有助于控制病情。如果一代靶向药耐药以后，谨慎在一代靶向药之间选择轮换药物，耽误病情进展。盲试靶向药的患者应该及时做复查，如果没有效果，请尽快放弃，以免耽误病情。很多患者使用靶向药，刚开始的时候效果很好，后来慢慢效果减弱，最后出现耐药，这个时候建议重新穿刺取病理或者血液做基因检测，目的是找到耐药基因，针对耐药基因进行治疗。比如肺癌EGFR突变的患者，使用吉非替尼效果 较好，后出现T790M突变，更换奥西替尼效果可。5、免疫疗法过度治疗 免疫治疗PD-L1/PD-1获批于肺癌、胃癌、肠癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤等恶性肿瘤。但是对于病情相当严重的患者（临终状态）来说，使用需谨慎，首先，这个状态的患者免疫系统被激活的能力极其低，其次，免疫疗法的起效时间至少需要三个月。对于终末期患者来说，免疫治疗不是他们的救命稻草，如果条件符合，越早用越好。晚期使用在增加经济负担的同时，也增加了患者的痛苦，因为做任何治疗都是有一定的副作用。6、中药过度治疗 中医药作为中华民族的瑰宝，我是相当拥护并且也是支持的。中药对于调整身体的一些技能是有帮助的，对于一些常见病多发病也有治疗作用。近些年来很多人把中药应用于肿瘤的治疗中，特别是信中医的人把中药治疗作为肿瘤的首选治疗，这个观点我是反对的。举个简单的例子来形容肿瘤和人体。它们分别代表“害虫”和“土壤”。西医治疗是把害虫除掉，而中医治疗是调整土壤也就是我们的身体。所以单纯的去调整土壤不把害虫除掉达不到治疗的目的。所以我认为中医治疗肿瘤是可行的，但前提是必须配合西医治疗。简单的说就是当西医治疗已经完成了它的“使命”，即已经完成了西医能做的所有治疗之后，中医就成为防治肿瘤复发和康复的主要的治疗手段。2020年01月10日4266
0
1
-
邱纯副主任医师 海南省人民医院 肿瘤内科 肿瘤治疗利器---射频消融治疗 1．概述 肿瘤射频消融术（Radiofrequency Ablation,RFA）是近几年发展的新技术，其机理是，在超声、CT或MRI等引导下，将针状或多针状电极直接刺入患者肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，坏死组织(灭活组织)在患者体内(原位)将部分被吸收(术后约一个月)，坏死组织周围形成纤维化包膜，包膜内聚集了中性DNA，它能增强患者的免疫功能，提高疗效。同时，肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。其特点是微创、疗效确切、副作用小等。肿瘤射频消融术广泛运用于多种实体肿瘤的治疗中，如肝脏肿瘤，肺部肿瘤，纵隔淋巴结，肾脏、肾上腺肿瘤，前列腺肿瘤，良、恶性骨肿瘤等。 2．发展历史 RFA是一种热凝固疗法，利用热凝固疗法治疗肿瘤的历史最早可追溯到几千年前，古埃及人和古希腊人曾利用烧灼的方法治疗浅表溃疡和肿瘤。1891年，Arsonval发现射频电流(10kHz)能够穿过肝组织，引起肝组织局部温度升高而并不引起神经肌肉兴奋，可用于治疗肝脏疾病。之后RFA逐渐应用于心脏、前列腺及神经系统等。在治疗恶性肿瘤方面，Rossi等于1990年率先采用神经外科手术中的消融模式，将RFA应用于肝脏原发性和继发性恶性肿瘤的治疗，并取得成功。Anzai等1995年首次采用RFA治疗脑肿瘤，1O个月后随访经MRI证实，所有病灶达到局部控制。 3. 射频肿瘤消融仪 根据RFA的工作原理，射频电极周围组织的温度升高并非由电极自身温度升高和传导所致，而是组织中离子在电极的高频交替变化的电流作用下产生振荡运动，离子振荡摩擦生热，引起局部组织温度升高。最初的单电极式射频探针的射频电流从单电极向外传播时，随着传播距离的增大，能量迅速下降，其程度与传播距离的平方成反比，因此组织凝固坏死区直径最大只能够达到1.6cm。随后出现的双电极式射频探针消融的范围达到了4～5cm。多极式射频探针的问世，使得组织凝固坏死区达到3.5～7cm。为了让热传导能够使肿瘤凝固坏死达到足够的范围，RFA区域常需要包括肿瘤周边的部分正常组织。因此，根据组织坏死的最大范围，多数学者认为RFA治疗肿瘤的直径一般不超过6cm，在3cm以内效果最好。 装置构成主要包括功率为50～200W 的射频电流发生器、各种类型射频电极针以及计算机控制系统。目前国内应用的射频发生器主要是美国三家公司(RITA、RTC、RADIONICS)和国产(航天部)四种机型，RITA系统主机的能量设置为50～150W，发生器频率为460kHz；RTC公司与RATA系统相似，能量为100W；RADIONCS 的RF系统发生器频率为500kHz，能量为200W；国产的功率为200W。射频电极针主要有两种类型：一种类型为RITA、RTC和国产。针长12～25cm、直径2cm，未端可张开7～l2个小电极的鞘形多电极针；另一种类型为RADIONICS的针为中空可灌注循环冷却水的单针和三根平行呈三角形分布针的电极针。RITA是通过温度的变化控制射频发生器的工作，而RTC和RADIONICS则是通过电阻的变化来控制。 4. 临床应用 4.1 肝癌 肝癌是我国危害最大的恶性肿瘤之一，手术切除虽然是主要的治疗手段，但由于我国肝癌90％以上有HBV感染背景，多数合并肝硬化，患者就诊时多为晚期、肝功能差，仅有2O％～37％能获得手术根治，并且术后复发率较高。临床大量肝癌患者以往采用肝动脉插管栓塞(TACE)和酒精注射治疗，获得一定的疗效，但这两种方法均存在需反复多次治疗，大肝癌难以彻底灭活，且不适宜严重肝功能失代偿者，故临床需要更有效的局部治疗手段。大量的文献报道表明，RFA治疗原发性、转移性肝癌获得了令人鼓舞的疗效。研究显示：RFA治疗小肝癌(直径2020年01月09日2842
0
1
-
2020年01月09日5567
0
1
-
2020年01月08日4974
0
0
-
张洁霞主任医师 广医一院 呼研院-呼吸内科 肿瘤的免疫治疗是以激发和增强机体的免疫功能，以达到控制和杀灭肿瘤细胞的目的。先用常规方法清扫大量的肿瘤细胞后，再用免疫疗法清除残存的肿瘤细胞，可提高肿瘤综合治疗的效果。治疗的目的是激发或调动机体的免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤免疫力，从而控制和杀伤肿瘤细胞。 下面和大家科普一下 什么是免疫治疗？ 免疫治疗是指通过调动机体免疫系统杀灭肿瘤细胞的方法。人体有非常强大的免疫系统，像国家的军队和警察，它们的作用是对抗外来侵略，对内保持机体稳定。外来侵略比较容易理解，像病毒和细菌，可以把它理解为外来侵略，免疫系统如果正常或强大，可以有效抵抗外来侵略。但肿瘤细胞比较特别，肿瘤细胞是从自体正常细胞演变而来。因此可以把肿瘤细胞理解为人体内的叛乱分子，这些叛乱分子，在发展过程中，也时时刻刻受到免疫系统监控。如果免疫系统监控出现问题，肿瘤细胞就失去控制，出现侵袭、转移，最后病人发展到晚期阶段，失去生命。如果人体免疫系统能正常发挥作用，可以遏制这些肿瘤细胞增长，甚至将它们完全剿灭干净，使肿瘤得到治愈。 PD1免疫治疗为什么神奇？ 首先癌细胞非常狡猾，它会释放虚假信号，“蒙蔽”人体免疫系统，以此躲过后者的攻击。一种名为“PD-1”的抗体，不亲自“上阵杀敌”，却能封锁癌细胞的虚假信号，这样一来，人体免疫系统就能自动对抗癌细胞了。(关于化疗联合免疫治疗详细报道可参阅＂遗传预警与营养饮食＂微信公众号2019年7月5日发布的《肺癌的免疫治疗》文章。) 下面的病例中，一位七旬的老太就是通过化疗的同时进行免疫治疗：“培美曲塞二钠+卡铂+信迪利单抗治疗”（2019-5-23实施第二次治疗，2019-6-26实施第三次治疗），2019-6-26入院期间复查CT结果，肿瘤变小了。 我母亲今年74岁，在今年3月份因持续10多天的咳嗽，在当地医院住院，确诊为右肺中叶周围型肺癌并右肺门、纵隔淋巴结转移。当时的心情真的很低落，又不能在老妈面前有丝毫体现。还好，有一班热心的同学推荐，马上找广医一院张洁霞教授问诊。在此我非常感谢张教授不分昼夜在微信中解答我们家属的问题，缓解我们忐忑焦虑心情。为争取时间控制癌细胞的扩散，张教授给出的方案是：预约穿刺活检（因广医一院呼吸科全国闻名，慕名而来问诊的很多人，轮候了10天）同时为争取时间控制癌细胞的扩散，马上进行靶向药物吉非替尼的治疗。在等待穿刺病理结果同时加基因检测，如果靶点能够匹配就可以继续药物治疗。纤维支气管病理活检提示：右肺转移性分化癌， 一、同时经胸部CT影像检查的结果：右中肺完全实变不张，见大片状实变影形成，密度尚均匀，CT值约为28HU。右下肺、左上肺下舌段及左下肺后基底段见支气管轻度扩张，管壁稍增厚，部分管腔见液性密度影充填，另左上肺下舌段及两下肺见多斑片模糊影及条索影。 二、余肺未见间、实质病变。气管及其余各大支气管通畅，未见明显狭窄或扩张，未见管壁增厚及腔内外肿物。两侧肺门、纵隔见多发增大淋巴结，大者短径约1.3cm。两侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。所见胸廓骨骼未见骨质破坏。食道未见明显肿块及管腔扩大。胸廓软组织未见异常。 三、全身骨显像见：第2胸椎及右侧附件、第4胸椎、第9、10胸椎右缘、第2腰椎可见多发片状密度增高影，多考虑骨转移；左侧第10肋腋段局灶性骨质代谢异常活跃灶，结合2019-4-23胸部CT，左侧第10肋腋段骨质不连续，多考虑骨折。 四、头颅增强扫描未见异常强化灶。 以上三点是患者临床检查给出的报告，结合之后基因检测报告，因没有匹配的靶点也只能采取化疗治疗。于2019-5-3首次予“培美曲塞+卡铂”化疗，在实施第二次化疗间隔的这段时间，我们一直想有更好的提高患者生存质量的治疗方案，张教授根据患者的状况，给出化疗的同时进行免疫治疗：“培美曲塞二钠+卡铂+信迪利单抗治疗”（2019-5-23实施第二次治疗，2019-6-26实施第三次治疗），2019-6-26入院期间复查CT结果，肿瘤变小了，这是我们最开心听到的消息。第一时间转告妈妈，她老人家自从被确诊肺癌后抑郁了的心境即刻舒展，像打了鸡血一样，出现了久违的笑容。希望妈妈好好配合医生，放松心境，活出更好的自我。就算经历了几次化疗（期间还因严重呕吐，入院补液治疗，急性荨麻疹），在张教授的指点治疗下战胜了这些突发状况，我们也慢慢放松心态，开导患者，不要给自已无形压力，只是普通人一个，等状况恢复好了，就算经历严重呕吐，急性荨麻疹，治疗后一样可以轻松面对生活，有空就约朋友，喝茶吃饭。等天气凉爽了，旅游也要提上日程，看看海...... 对于化疗同时进行免疫治疗，我们也是将信将疑，是张教授及团队一直给予我们鼓励，深入浅出解答了家属的问题，知心的话语打消了我们的疑虑，从而增加病人战胜病魔的力量，为更好配合后续治疗打下坚实的基础。在此，我代表全家人感谢广医一院呼吸内科张洁霞教授及全体医护人员。2020年01月07日3170
0
0
-
邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。一个药品从研发，到最后的正式上市，往往要经历多年的时间，耗费巨大的人力物力，其中非常重要的一个环节就是「临床试验」。据统计，一个新药从基础研究到获得批准上市，一般需要10年以上的时间，每个新药的平均开发费用约为3亿-5亿美元，而其中50%-70%的费用及时间是花在临床试验上，可见临床试验的重要性。临床试验是由试验发起者和试验参与者（受试者）共同完成，通常分为I期~IV期，每一期的主要目的不同，所以入组的人群也有差异。临床试验是针对药物进行的系统性研究，主要目的是证实或发现试验药物的临床、药理和/或其他药效学方面的作用、不良反应和/或吸收、分布、代谢及排泄，确定试验药物的安全性和有效性。对于大部分患者而言，能参与到其中的基本都是III期临床试验。I期临床试验以经确定了合理的给药剂量，II期临床试验是在小样本量的受试者中观察到了显著的疗效，再来开展III期临床试验时，药物的安全性已经确定，药物的获益也基本明确，只是需要更大的样本量来佐证患者获益，来增加该药物的可信度。它是一种除标准治疗外的治疗选择，对于目前尚未有标准治疗，或现有标准治疗难以满足生存需求的情况，指南鼓励符合条件的患者参加临床研究。但是，现在摆在大家面前的却是一个无奈的困局：不了解临床试验的人视其为洪水猛兽，认为自己一旦入组临床试验就是“羊入虎口”任人宰割；而了解临床试验的人，想入组却求之无门。临床试验的真相最近接触的一位患者，初诊肺腺癌伴脑转移，疑似骨转移，TNM分期IV期（T0N0M1c），幸运的是基因检测结果ALK+，家属找到我咨询，综合考虑各方因素之后，我推荐他入组了针对ALK+的靶向药物临床试验。这位患者一贯身体状况良好，只是近期突然视力逐渐下降，持续有两个多月，家人怀疑他眼部有问题，于是带他去了上海XXX医院眼科看病。检查了很多次，没发现问题出在哪里，后来做了脑部CT发现鞍区占位，进一步的PET-CT发现肺部占位。最后考虑到脑部病灶压迫视神经，引起视物模糊眼部症状较为严重，到神经外科住院手术，术后病理显示肺腺癌脑转移，基因检测结果ALK+。患者家属喜忧参半，喜的是终于明确了病因，忧的是才刚确诊就是晚期，后续的治疗怎么办？他们家经济状况并不乐观，加上像他这样晚期的患者可选的治疗方案真的很少。2019CSCO指南推荐的针对IV期ALK+患者，一线治疗首选阿来替尼、克唑替尼，其次是含铂双药化疗/含铂双药化疗+贝伐珠单抗。对于他而言，有明确的基因突变，靶向治疗肯定是首选，但是，一看药品价格，让人望而却步。那，化疗吗？好像不良反应太大了，而且明摆着有一个“钻石突变”就这样放弃靶向治疗的机会是不是太可惜了？有没有什么更好的办法可以让患者的生存期尽可能长？患者的女儿开始后悔，之前忙于学习、忙于工作、忙于家庭，忽略了对父母的关心。可是，后悔也没有意义，如何解决问题才是关键。机缘巧合之下，患者女儿关注到了我的公众号，开始咨询我，面对这样的情况应该如何选择治疗方案？有没有更好的办法？我向她推荐了临床试验。当时刚好有一个临床试验正在入组，一个国内药企的“克唑替尼”正在做III期临床试验，招募中。一开始，她其实很抗拒，听到“试验”二字，直接就开始质问我：是不是医生？怎么能把患者往火坑里推，临床试验不就是当小白鼠吗？我们都已经这样了，还想利用我们？在耐心听完我的解释之后，她才渐渐放下防备。人对于任何自己不够了解的事物，第一反应大多是抗拒。这个我能理解，不过好在她耐心听了我的解释，没有错过这次机会。按照她原本的想法，当前只有两条路：：化疗or靶向治疗。对比下来，似乎都不是最优解：化疗靶向治疗优点便宜可报销不良反应小，疗效好缺点不良反应大，疗效一般贵有没有疗效好且价格在可接受范围内的第三个选择呢?我的建议是参与临床试验。对于他们的情况而言，给患者用上靶向药，是最好的选择，唯一困扰他们的是价格难题。也许一次性拿出几万块，对于一个普通家庭来说，根本不是什么难事，就算家庭困难，借钱也可以度过难关。但是，抗击肿瘤是一个漫长的过程，不是一咬牙拿出几万块买药就能解决问题，后续的每月持续以万为单位的支出，是普通的小家庭难以承受的经济压力。参与临床试验，可以省去这一笔不小的开支。但是，新的问题又出现了：参与临床试验一定能获益吗？没有风险？这是天上掉馅饼的好事？没那么简单吧？这些问题不仅仅是这位患者女儿面临的，很多正在犹豫要不要入组临床试验的家庭，都正在亲身经历。诚然，参与临床试验存在一定风险，患者不能因为“免费药物”的诱惑，而忽略了其中潜在的风险。第一个风险是不良反应未知前面的文章也提到，如今抗肿瘤治疗方案日新月异，在当前治疗的同时也要不断关注并等待新的疗法，要想尽可能延长患者生存期，每一步的治疗方案选择都至关重要。如果因为参与临床试验而出现了不可预知的严重不良发应，影响到后续的治疗，那才是得不偿失。邱医生要告诉大家的是：关于不良反应，大家基本可以放心。I期、II期的临床试验已经基本确认过药物的安全性，不良反应的大致类型也已经基本框定，一般不会出现非预期的不良反应风险。此外，临床试验不是任谁都可以入组的，在前期所有报名临床试验的患者都会接受至少两遍筛选。第一遍是初筛，查看既往的病史资料，包括相关检查，大致确认是否符合入组条件；如果初筛通过，接下来就是更为严格的身体检查，反复确认患者身体条件是否符合入组条件，充分排除高危因素，确认完全符合，才会开始后续的入组流程。比如，患者既往血压非常高且控制不稳定，那么很多抗血管新生的药物临床试验在初筛的时候，就会将这些患者排除在外，防止出现意外事件。所以，参与临床试验，其中的风险远没有大家想象的那么巨大，在随机对照临床实验中，无论是实验组和对照组，临床试验的风险都受到严格把控，会将患者可能面临的风险降到最低。第二个风险是疗效未知我们知道，目前大部分的药物III期临床试验可分为以下几类：1.既往传统治疗方案+新药VS既往传统治疗方案+安慰剂2.国内仿制药VS国外原研药物3.新药单药VS安慰剂由于是随机分组，且大部分试验是双盲的，分入哪一组，大家都无法预知，所以患者对于疗效的担忧，无法避免。对于第一类（既往传统治疗方案+新药VS既往传统治疗方案+安慰剂）和第二类（国内仿制药VS国外原研药物），可以说是：患者不论分入试验组或是对照组，最后都能够得到获益。为什么？第一类（既往传统治疗方案+新药VS既往传统治疗方案+安慰剂）无非是新兴疗法与传统疗法的博弈，进入试验组，意味着体验到了最新的治疗方式，而进入对照组也不算亏，传统疗法也有他独特的魅力。进入对照组的患者，也可以得到不劣于现有标准方案的治疗，并且，这些患者在疾病进展后还有机会进入试验组。第二类（国内仿制药VS国外原研药物）时间倒退十年，国内药企的制药实力的确不容乐观。而现在，已经迈入了2020，国内药企的研制能力已经今非昔比。大家都知道，从无到有、从0到1很难，但是在1的基础之上再来改良，却是非常容易的。这些仿制药品，不仅不会比原研的差，甚至可能超过原研。所以，入组这一类的临床试验，根本无需担忧疗效。第三类（新药单药VS安慰剂）这一类临床试验才是大家最为担忧的，如果不太幸运的被分进了安慰剂组，用通俗的话来讲，等于吃“面粉”治病，不进展才怪了，傻子才会入组临床试验。所以，大家都很抗拒这一类的试验，我却想说，完全没必要。首先科普一个知识，每一项临床试验都不是研究者或者药企负责人一拍脑袋想出来的，它从立项到正式实施，会经历非常复杂的审批流程。其中一环，就是伦理委员会。伦理委员会（Ethics Committee）是由医学专业人员、法律专家及非医务人员组成的独立组织，其职责为核查临床试验方案及附件是否合乎道德，并为之提供公众保证，确保受试者的安全、健康和权益受到保护。该委员会的组成和一切活动不应受临床试验组织和实施者的干扰或影响。所以，大家能看到的可以招募患者的临床试验项目都是经过伦理委员会审核通过的，由众多专家一致认定可以实施的项目，存在即合理。看到这里，可能还是心存疑惑：给患者吃安慰剂也能获批，还冠冕堂皇的说维护患者权益？怕不是有什么黑幕吧！不是的，像这种对比安慰剂的临床试验为什么会存在？因为，针对此种疾病，当前没有标准的治疗方案，才会采用对照安慰剂的试验方案。参与此类的临床试验，有50%的几率会分入试验组，接受最新的治疗方法，50%的几率分入安慰剂组。相比于无药可用的境况，我觉得不如大胆尝试一下入组临床试验，因为至少有50%的几率可以入到试验组。而且，分入安慰剂组不是说只给患者吃安慰剂，其他什么也没有。只要患者入组到临床试验中，医患人员就会开始最佳支持治疗，你可以理解为“调理”。采用当前可以的、符合患者实际情况的一系列方式，将患者的身体调整到最佳状态，便于后续治疗的开展。如果患者分到的是安慰剂组，相当于是不花钱免费进行了一次调理，在出组之后，也可以更好的接受后续治疗。另外，从一个崇高一点的角度来说，推动医学进步的，很大程度上是患者的一点奉献精神。虽然，每个人的生命都只有一次，但是，假如换做是我处于这样的困境的时候，还是会选择临床试验。选择临床试验，50%的几率接受最新的疗法，50%的几率进入安慰剂组；不选择临床试验，目前又没有更好的治疗方式，不管选择用什么药，对于自己来说，可能都是一场赌博，而且是一场几乎不占优势的赌博。就算进入安慰剂组，疾病进展了，我也可以选择出组，后续继续治疗，耽搁的这些时间，就当是为医学事业贡献出自己的一点点努力了。现代医学从创立之初到发展至今，每一个巨大的进步，都是无数医生和患者的共同努力，如果可以的话，我希望能够在历史的长河中留下自己的小小努力、些微印记，也不枉来人世间走这一遭。扯远了，回到最开始的这个患者的问题。在完全理清了临床试验的风险与获益之后，这位ALK+患者，最后选择了入组临床试验，并且，很幸运的成功入组了国产克唑替尼VS原研克唑替尼（辉瑞公司赛可瑞）的临床试验，具体在试验组还是对照组，这个大家都不知道。患者现在处于治疗阶段，病情基本控制稳定，且目前没有出现不良反应。患者的女儿也算是松了一口气，她现在的愿望就是，希望这个药能控制患者的病情久一点，再久一点......临床研究促进公益基金秘书长李树婷在今年9月的采访中提到，中国只有3%的癌症患者参加了临床试验，90%多的患者没有，这个数字远低于欧美发达国家。这不仅因为患者认知度较低，也有很多试验项目招募不到合适的患者，很多想参加的患者找不到合适的项目。在错位之下，患者失去的是试验机会，更是生存机会。未来，临床试验的路还很长，希望大家在面对新兴事物的时候能够多一些理解，这也是给自己的一次机会。2020年01月05日4148
0
0
肺癌相关科普号
娄丽丽医生的科普号
娄丽丽 副主任医师
郑州大学第一附属医院
呼吸内科
59粉丝4万阅读
米悦医生的科普号
米悦 副主任医师
北京大学第一医院
泌尿外科
503粉丝3658阅读
成兴华医生的科普号
成兴华 副主任医师
上海市胸科医院
胸外科
3033粉丝49.4万阅读