肺部疾病

对于门诊就就诊患者来说，常规就诊流程是先门诊就诊，开检查单预约检查，检查完等报告，再预约门诊，这一圈下来，少则两三天，多则一周以上。如何在就诊当天或者就诊前一天就完成检查，不仅可以节约大量时间，还可以

肺钙化灶的本质是肺部异常形成的钙沉积灶，在CT及X线片上表现为肺内局限性或弥漫性的高密度影，在片子上显示为白色或者灰白色，边缘清晰[1]。很多因素都可导致肺内钙化灶的出现，如慢性炎症、吸入粉尘、纤维化

前言：现在的胸部CT检查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是横断面的，也就是从胸顶到膈面横切扫描的影像。但在肺部阴影的性质判断中，其中有时候非常需要纵向影像的信息，所谓冠状面与矢状面的影像资料。前段时间有位门诊病人来诊，查了胸部CT平扫后见多处磨玻璃结节均无明显进展，嘱其定期复查。后回病房再复习他的影像时，我发现左胸顶有处阴影看着不舒服，而且是混合磨玻璃偏实性密度，而之前根本没向他提这事，影像报告上也没说。这吓了我一跳！会不会把最要紧的病灶漏了？简要病史：患者，检查发现肺部结节，按时随访中，没有症状。影像展示与分析：左肺尖阴影，与胸壁之间有缝隙，而且靠胸壁侧的边缘显得有毛刺或毛糙。整体轮廓又是较为清楚，密度基本实性，但不是特别密实。邻近层面见病灶相对疏松，像混合磨玻璃密度。与胸壁间是有间隙存在的。病灶边缘区有少许磨玻璃成分。上图见有小血管走向病灶，灶内有细小空泡或细支气管扩张，灶内有实性成分明显，整体轮廓较清。影像初判断：肺尖部纤维增殖灶是常见的，但在右侧或同部分层面其他地方都已经没有纤维增殖灶的情况下，仍非常突兀的出现这样的阴影，而且与胸壁之间有间隙，不是连着的话，再加上整体轮廓较清，恶性的可能性还真的有！若恶性，则应该是浸润性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到过。所以此灶恶性不能除外，需要从纵向再看看与周围结构的关系。纵向冠状位与矢状位影像情况：矢状位看病灶密度过高，与胸壁之间没有间隙（在横断面上有间隙，而在矢状位上有的层面没有间隙，说明病灶突向肺组织内，但基部连着胸壁，就像挂在胸壁上似的）。冠状位居然显示有明显的血管进入病灶，而且其表面不平，但好的特点仍是与胸壁之间紧挨，没有间隙。调整显示发现病灶内有的地方密度过高，像钙化或纤维化。上图显示病灶密度高，轮廓较清。病灶基底好像比较宽。上图也是基底宽，表面不平整。影像再判断：有了纵向角度的展示，我们发现此灶良性的可能性大增，因为宽的基底与胸壁相连、部分区域与胸壁没有间隙、病灶内有倾向钙化的密度区域等影像特征。但会不会肿瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！这时候再用到的是：前后对比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因为基本没有明显变化，那总是良性的了。感悟：肺部阴影，要准确判断其良恶性，关键是影像细节信息。除了横断面上薄层以外，许多时候要用到一是纵向的影像学表现；二是前后对比有无变化进展。目的是要尽可能精确判断病灶的性质，从而决定是否要干预处理。医生应该尽量避免建议病人手术，结果切了是良性。虽然良性结果好于已经是肺癌，尤其是实性密度的，但毕竟从结果反推，良性的本不一定要切除。当然，着眼于磨玻璃结节，若漏了边边角角部位的实性病灶，真的是恶性的，那也可惜的。

很多朋友去体检或者去检查，看到肺部CT报告上写着“纤维灶、纤维条索影”，就十分紧张，害怕是不是得了肺癌。其实这两种描述的意思，都是炎症的可能性大。打个简单的比方，方面大家理解这两个概念：肺部就像一个海绵，里面都充满了血液和气体，当出现炎症的时候，我们机体就会去抵抗炎症，会杀灭细菌、消除炎症，此消彼长。在敌我双方作斗争的过程中，把细菌病毒杀灭了，就会留下留下残骸，杀了敌人，敌人的尸体丢在战场，就形成了这种纤维灶和条索影。为什么叫纤维灶和条索影？也就是不规则的，不规则的可能云雾状、长条状，而肿瘤的生长往往是球形的。所以大家在报告上看到这2个词时，就不要担心了，大多数都是良性的。https://mp.weixin.qq.com/s/LLhTEDYK8afkG7pZd9NnJw

    在第1篇中，我们初步解释了磨玻璃结节的影像表现和病理特征。在这一篇中，我们将简要介绍实性结节的影像与病理，了解为什么说实性结节“易于走极端”。    与磨玻璃结节相比，实性结节密度更高，与人体软组织的密度接近，可以遮盖血管影和支气管影，因此在CT纵隔窗上有所显示。    在介绍磨玻璃结节的时候，我们提到了“实性成分比例”的概念。对于磨玻璃结节，当其发展到实性成分比例100%的时候，它就成为了实性结节。    尽管相当一部分的实性结节，最终证实为良性（例如错构瘤、肉芽肿、硬化性血管瘤等），但是仍有一部分实性结节，最终证实为恶性。并且，实性结节，一旦诊断为肺恶性肿瘤，基本上就是浸润性癌。简单讲，就是说，当CT上发现实性结节时，如果手术病理证实为恶性，那么往往已经存在浸润，而不是原位、不是微浸润。    这就是为什么说实性结节“易于走极端”。    那么，发现实性结节，病人应该怎么处理？    首先，建议胸外科、影像科、核医学科等多学科阅片、判读。这一过程中，需要结合年龄、性别、吸烟史、肺部疾病，以及其他检验、检查，综合判断。    其次，病人自己如何做一个初步的心理建设和预期呢？可以从三个方面出发：第一、实性结节的直径多少？一般来讲，越是小的结节，越是良性概率大，6mm以下的，多数建议随访，更不用说3、4mm的。第二、有无恶性肿瘤病史，尤其是有无肺癌、肠癌等的病史？一般来讲，没有恶性肿瘤病史的，往往不考虑转移性癌（毕竟概率太低）。第三、是否已经观察了一段时间？一般来讲，实性结节，尤其是8~10mm的实性结节，很难直接做出判断。这时候，变化趋势就是重要的诊断标准。    笔者最近处理了多例实性结节，谨以2例，提供参考。（病例1）右肺实性结节，2019年体检发现，最初当地医院考虑良性可能大。后未及时复查。2023年CT提示结节较前增大。遂来我院就诊。快速病理证实“浸润性腺癌”。正式病理显示：浸润性腺癌，低分化，筛状为主，侵犯胸膜，可见气腔播散、脉管癌栓，未见神经侵犯；支气管切缘阴性；清扫各组淋巴结均为阴性。（病例2）左肺实性结节，初次阅片时，测得结节密度较高，似乎不像肺癌。但是，病人有过随访，对比当地医院CT，发现较前明显增大。遂收入我科，快速病理证实“浸润性癌，倾向腺癌。正式病理显示：浸润性腺癌，低分化，实体型，未见胸膜侵犯，可见气腔播散，未见脉管癌栓、神经侵犯；支气管切缘阴性；清扫各组淋巴结均为阴性。    综上，实性结节容易走极端，需要高度重视。

呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核

去年门诊来了一位78岁的老先生，发现双肺多发小结节，其中较大的位于右肺下叶后基底段结节，大小约1310mm，整天查阅百度和各类科普视频，越查越害怕，胡思乱想、坐卧不宁，咨询了很多医院和科室，呼吸科医生说从形态上看这个结节可以短期随访3个月，胸外科医生说这么大的肺结节得赶快做手术切了。患者考虑到自己年事已高、且心肺功能不太好，怕不能耐受手术，犹豫再三，决定来我的门诊寻求中医治疗，希望能找到一线希望。我把自己这么多年在临床实践中总结的肺结节中医治疗方案进行了详细地讲解，告知对于首次发现的肺结节，允许有个临床观察期，在这个观察期并不是坐以待毙，等待肺结节长大，而是完全可以用中药干预，一方面针对肺结节本身，更重要的调整整体状态，即使后面需要手术也必须有一个良好的身体条件，这个过程需要医患双方的配合与坚持，至少需要3个月的时间。通过详细地解释减轻了老先生的思想顾虑，最后下定决心尝试中医消结节，经过近3个月益气化痰、软坚散结的纯中药治疗，最后终于迎来了曙光，在我院复查结节右肺下叶病灶消失。现在随着人们健康意识不断提升，特别是新冠疫情三年来越来越多的人，积极参与胸部CT和癌症早筛，也就有越来越多的肺癌在早期被发现。同时，近年来CT技术精密度日渐提高，医生的经验也不断增长，使得更小的肺结节也能被检出。一旦肺CT报告上有“肺结节”三个字就不免折腾和纠结一番，尤其对于双肺多发结节，就更加令人胆战心惊，因为大家现在都担心会变成坏东西或者担心会是肺癌的一个早期的征兆。有没有可能？绝对有，所以要重视。虽然90%的肺结节都是良性的，可以随访观察，但肺里长了东西绝对不是什么好事情，你不能光随访啥事都不干。在随访过程中也就是3个月到半年时间里，并不是静静地等着它变大。随访一定要随访，但在这个过程中可以主动的去对待它或者是选择一些方法比如喝点中药，大部分的情况下绝对有益。肺结节其实是肺癌发生前给我们的警告，给我们发出的求救信号，大家在知道这个病之后去重视、反思自己的生活方式，比如晚睡晚起、暴饮暴食、运动不足、睡眠不好等，进而调整好生活习惯，大概率能把它控制好甚至部分可以逆转。如果我们置之不理，随心所欲，继续糟蹋肺，肺真有可能破罐子破摔，变成坏东西。临床上很大一部分患者是双肺多发小结节，有些患者发现了多达10余处的结节，而且分散、多发、两肺，甚或密布两肺的小结节，有的是磨玻璃，有的是实性，还有的是混合性，对于这种多发的肺结节，目前主流的观点是手术除解决主病灶(直径较大的，恶性程度比较高)，但是剩余的结节怎么办？显然在多发肺结节中，外科手术治疗的价值将大打折扣。临床上还见到很多原来部位的肺结节虽然切除了，但是其他地方又出现了新的结节。很显然，这是因为导致肺结节的致病因素(结节生长的微环境)仍然存在，冒头就打的局部策略无济于事，局部治疗措施存在很大的局限性。肺上长了结节，本不应该长的，类似于田地上本来长的是庄稼，但是长杂草了，这时候不仅仅是要把杂草拔掉，更重要的是改善土壤的结构，让田地不要再具备产生杂草的环境，抑制杂草的产生，这就是中医的治疗理念，不仅治标，关键在于治本。中医学并无“肺结节”之名，肺结节很多一部分会发展为肺癌,可以说是癌前病变。劳逸过度、饮食不合理、情志不舒、外感六淫等都可能会造成气滞水停的症状，从而导致痰气郁结，再加上长时间血行受到阻滞淤积，然后侵入肺胸，在肺胸中淤积，最终导致肺络痹阻而发展成为结节。近年来我们在临床上采用益气化痰、软坚散结的治法取得了良好的效果，使用中药最大的优势在于通过改善人体的阴阳平衡和微环境，把肺癌消灭于萌芽之中，从而使结节缩小、甚至消失，延缓结节再次复发生长。因此，对待肺结节一定要有正确的态度，结节不等于癌症，癌症不等于绝症，胸部CT检查发现的肺部小结节，不要惊慌失措，急于做手术需要慎重，一定要警惕肺部小结节的过度诊断和过度治疗。处于随访观察期的肺结节、双肺多发小结节、拒绝手术或无手术指征、肺结节术后的患者，使用中药提前干预，能在一定程度上能缩小结节、防治结节恶变、同时可以很大程度上防治肺结节再发。