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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与患者的信赖与支持，胸外科门诊病人量、肺多发结节多学科联合门诊病人量以及来杭州市肿瘤医院住院接受手术的患者都是较以往明显提升，去年的数量大概是我来医院前的三倍。虽然基数较小，但我们能常规开展单孔胸腔镜下各种肺叶、肺段切除、全肺切除以及纵隔肿瘤、肺大泡、手汗症等胸外科手术。2023年年中，杭州市第一人民医院一院五区紧密融合、一体化管理正式落地，按医院统畴安排，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）将定位于肿瘤的综合治疗，特别是靶向治疗、放疗、化疗、热疗以及安宁疗护为主，原外科与其他院区进行整合。胸外科将于2024.4.19开始整合到湖滨院区（总院）开展工作。所以昨天4月15号开始不再接收新的手术病人，昨天我们开展的肺结节手术也就成了胸外科手术团队在吴山院区（杭州市肿瘤医院）的最后一台手术。约2年前从金华市人民医院离开，与工作了26年的医院分开，虽是为了到省城杭州谋发展，但心中仍满是不舍与伤感。今天又将从杭州市肿瘤医院离开，到西湖边的百年品牌医院杭州市第一人民医院工作，虽在同城，也有淡淡的离愁！人呀，从熟悉到陌生，总会滋生不一样的情愫，难以描述与言明的一种感觉！今天的病例分享既是对病例的分析，也是对离开杭州市肿瘤医院，将日常工作重心移到市一湖滨院区的一个回眸。病史信息：检查发现肺结节已经4年了，没有症状。结友是一位同事的亲戚，前几天来门诊叫我看当地医院检查的片子，我觉得病灶持续存在，密度不是很纯，位置靠肺外周，血管贴边、胸膜轻微牵拉，要考虑至少是微浸润性腺癌，建议手术为宜。影像展示与分析：两肺病灶总览：右肺上叶微小结节，轮廓较清，过小，磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，可随访。左上叶影像报告上说的实性结节，但我看密度仍算磨玻璃偏实而已，没到完全实性，加上这么小，风险肯定仍低，又与主病灶不在同一侧，先随访，可能也是肺泡上皮增生，或纤维增增生病灶也可能的。左下叶背段纯磨玻璃结节，邻近胸膜，密度淡，轮廓清，考虑是不典型增生或原位癌，由于没有实性成分，风险仍低，可随访。右上叶主病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，纵隔胸膜有牵拉，灶内有实性成分，表面有细毛刺，考虑微浸润性腺癌可能性大。主病灶靶重建影像：病灶密度不纯，表面不平有毛刺，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。毛刺明显，轮廓清楚，灶内实性成分可见。血管贴边，胸膜牵拉，边缘毛刺。病灶纵向看分叶明显，与胸膜接触侧牵拉胸膜，收缩力较明显。上图视角见月芽铲征，表面细毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。灶内血管穿行，密度欠均匀；表面毛糙，轮廓清楚。灶内实性成分明显，表面不平，毛刺明显。胸膜牵拉明显，灶内局部低密度，表面不平，边缘毛糙，多处小血管进入。细毛刺征，空泡征，轮廓与边界清楚。血管与病灶之间没有间隙，深蓝色箭头处似见血管弯征。深分叶与收缩力，似蝴蝶征。血管进入明显，灶内小空泡征，边缘毛糙，表面不平。血管征明显，胸膜牵拉明显。月牙铲征以及细毛刺征。临床决策：从靶重建的影像，显示了更多更明显的恶性影像特征，在细节的影像特征显示上明显好于普通薄层扫描的图像。按靶重建影像，此灶至少是微浸润性腺癌，如果术后病理示浸润性腺癌也不意外。它集中了：轮廓与边界清、细毛刺征、空泡征、边缘毛糙、血管弯征、血管进入与穿行、月牙铲征、胸膜牵拉征以及灶内密度不均显杂乱，灶内实性成分明显等诸多指向恶性的影像特征。宜手术切除！由于现在多发结节太多，此例比较确定的已经至少两处，左下背段的也必是肿瘤范畴的，另两处过小的还不太确定。所以先以最小的代价解决主要有风险的病灶为原则。并将此考虑意见与患方充分沟通。最后结果：2024.4.15杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了在市一吴山院区的科内最后一台单孔胸腔镜肺微创手术。由于从术前CT上判断，病灶紧贴胸膜，大概率手术时能直接看到，所以未行术前穿刺定位。上图是镜下发现按CT所示的位置局部异常，感觉略灰白，质较硬，脏层胸膜似乎有所受累影响。在病灶基部正常肺组织处夹起来，并再用切割缝合器予以离断。剖面见病灶灰白，质硬，有小空泡，紧贴胸膜。肉眼看就是像恶性的。术中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸润性腺癌，大小约0.7厘米。有无浸润要待常规病理。感悟：肺结节考虑微浸润性腺癌是否要手术，其实也是一个综合评估与利弊权衡的问题。我早几年觉得微浸润性腺癌是最为合适的手术时机，但自从见过几例影像很像微浸润性腺癌，但却多年随访几乎没有进展的病例以后，再加上现在多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌太多见了，让我怀疑影像上的微浸润性腺癌可能并不一定要急着手术。但今天这例为什么也是多发病灶，也考虑微浸润性腺癌又建议其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在边上，能楔形切除；2、随访持续存在并对比略有进展，包括范畴与密度均略有进展；3、密度不纯，有血管进入与穿行，有毛刺、有胸膜牵拉，有月牙铲征，说明有一定的侵袭性也有一定的收缩力，风险相对来说偏大一些；4、病灶位置靠肺门比较近，现在手术以楔形切除，如果过度随访时当其向肺门侧生长，则以后可能不得不切肺段，甚至肺叶。04月16日83
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郑于臻副主任医师 中山六院 胸外科 有个朋友在后台问，他说郑医生他呢是一个早期的肺癌，然后现在呢，他切换了，发现中分化，但是在看回原来的术前影像资料，发现呢，它是这个病灶是有实性成分，但整个实性成分那种散的这种分布，哈问这种情况怎么去理解它的一个。 远期的治疗效果是不是跟那种很纯很实的这种结节是一样的？ 我说一下这自己的体会啊，其实我们在讲说其实像肺腺癌的经典的一个这个这个眼镜的模式是纯纯膜玻璃，然后混杂膜玻璃就混杂长出一些实性成分，然后实际上慢慢长，慢慢长，然后填充到完整的分，变成一个纯实性，所以从这个方面来看，其实纯食性是属于肺腺癌的一个终极发展阶吧。 啊，但是肺腺癌它如果慢慢发展到最后，它就会演进成一个纯时性，因此纯食性的肺癌，实性的肺癌它的预后是要差于某过力肺癌，那这个是一个发展方向，但是呢，我们在讲说啊，这个食性的肺癌它有很多种，但食性肺癌的定义是按什么呢？是按食性成分百分比啊食性什么，你举个例子，我们今天拿个鸡蛋磕到蛋黄里面去，磕到黄里面去，中间是蛋黄，周围是蛋清，中间的食性，蛋黄就是食性成分，周围的蛋清呢就是病灶的最大，你把蛋黄的最大。 除以病灶的最大值，那么这个就是它的实性成本百分比。但是04月14日15
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：检查发现肺结节，许多结友都在问能不能不开刀、可不可以选择消融？是不是消融的效果也与手术一样？再加上一些同道不断宣扬超微创、一根针、局部麻醉、可反复消等一堆的好处，确实越来越多的结友选择了消融治疗。但真的消融已经是肺结节治疗手段的首选，是值得广为宣传与普及的吗？我在之前多次写过这方面的微信文章，我个人非常赞同消融是很好的一种局部治疗手段，但我反对过度推广宣扬与无限扩大其适应证。如何选择肺癌的治疗，先看指南，再看共识，最后还要看经验与案例的效果。今天分享的这位结友，在我看来是非常适合的首选胸腔镜微创手术楔形切除即可的病例，但在2022年7月在某大医院接受了消融治疗，可是在随后后随访CT影像中，仍极其怀疑是浸润性癌并已经进展！如果真的延误了治疗，同道们情何以堪？切不能说患者自己的选择，没有相关医生的推荐与利弊说明时突出益处而有意淡化不足，谁会做出不利于自己或有违指南与共识精神的选择？简要病史：患者，女性，74岁。2022年6月发现肺结节与甲状腺结节。2022年7月行左肺结节射频消融，活检病理未取到肿瘤。2022年11月行双侧甲状腺癌根治加右颈淋巴结清扫术。乳头状癌，有淋巴结转移。2023年3月碘131治疗。此后2023年3月、6月、9月以及2024年2月复查。影像展示与分析：先看2022年6月查出时的报告和7月住院消融治疗前的影像：刚要出时的报告示双肺磨玻璃及实性结节影。其中主病灶左肺上叶尖后段，大小约1612毫米。病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，密度很低，有血管穿过，整体轮廓较清，如果随访持续存在要考虑肿瘤范畴的，但这种密度的风险不大，能随访。病灶2：主病灶出现，磨玻璃密度，边缘不平，密度略不均。有血管进入，整体轮廓清，表面不平，有毛刺，与叶间裂紧贴，叶间裂受牵拉。血管异常增粗并进入病灶内，灶内有偏实性成分，表面不平深分叶，叶间裂牵拉凹陷。毛刺、偏实性成分、血管征、分叶征、胸膜牵拉征都有，整体密度略显杂乱，轮廓与瘤肺边界清。密度欠均，灶内有小空泡征，边缘部分有点状偏高密度，叶间裂牵拉。叶间胸膜牵拉明显，灶内细支气管扩张，整体轮廓清。边缘区见支气管通气征，叶间胸膜牵拉征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。病灶3：左上叶密度很淡的磨玻璃阴，如果持续存在也考虑肺泡上皮增生之类的广义肿瘤范畴的东西。影像初判断：主病灶是挺典型的浸润性腺癌影像表现，至少是微浸润性腺癌（可能性较小）。诊断时考虑恶性的混合磨玻璃密度、灶内密度不均、血管进入与异常增粗、表面不平分叶与毛刺、胸膜牵拉、细支气管扩张以及支气管通气征等均明显且典型。关键是位置非常好，如果选择单孔胸腔镜下切除该病灶，一是非常方便；二是损失肺组织少；三是取得病理依据并完全去除该有风险的病灶。不利之处主要是上叶另有两处结节位置靠中间，如果一并处理要切除上叶，那就不太划算了。后续治疗情况：患者消融治疗前进行了穿刺活检。病理未取到肿瘤组织。进行了射频消融治疗。消融后随访情况：先看2023年3月时的（也就是消融后8个月）：病灶1：与前相仿。病灶2：横断面病灶呈混合密度，血管征、叶间胸膜牵拉、灶内密度杂乱、灶内血管穿行、边缘毛糙等均仍在，也看不出明显疤痕似的改变。冠状位叶间裂牵拉与毛刺征，灶内有实性成分。冠状位叶间裂牵拉力强，靠叶间裂侧密度高，呈实性。磨玻璃的边缘毛刺明显。你说这实性成分是肿瘤进展还是消融的疤痕？谁说得清？细毛刺非常典型。矢状位也是密度杂乱，表面不平，分叶与胸膜牵拉明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，妥妥的恶性影像表现。病灶3：极淡无进展，但有血管弯征。再看2024年2月份复查的影像：病灶1：结节出现，密度较淡。密度淡但轮廓清，血管穿行。血管穿行明显，灶内血管壁稍显毛糙。边缘区也是轮廓较清。密度淡但边界较清。病灶2：磨玻璃密度，叶间裂轻微牵拉，血管走向病灶。血管进入，毛刺可见，叶间裂牵拉，表面分叶，轮廓清楚，灶内密度杂乱不均。密度杂乱，实性成分较之前明显，灶内细支气管可见，表面不平，叶间裂牵拉。灶内细支气管通气明显，混合密度，实性成分较前明显显得多了。边缘细毛刺也较明显。叶间裂一如既往存在牵拉。靠叶裂侧实性成分明显，密度较高。贴着叶间裂处实性成分明显，密度高。极边缘区密度淡点，毛刺明显。冠状位典型恶性表现，混合不均密度、分叶、胸膜牵拉以及实性成分均明显。密度杂乱，实性成分以及毛刺征。实性成分明显。矢状位难道绿色这条是消融的疤痕吗？病灶处仍是混合密度，叶间裂牵拉凹陷。病灶3：极淡磨玻璃阴影。淡但有血管弯征。密度甚低。微小血管走向病灶。影像再考虑：病灶1与病灶3几乎没有进展，密度很低，风险小。主病灶一开始就是典型浸润性癌的表现，消融治疗后无明显好转，病理也未取到。将2024年2月的与之前的对比，病灶密度是有增加的，风险是增大的，尤其贴着叶间裂处密度甚高，如果这是肿瘤发展的关系，那有侵犯胸膜从而胸膜腔种植转移的风险！患者就诊的消融的医院是建议她继续半年复查！如果病情真的延误了，这种边缘部分能楔形切除的浸润性癌病灶弄成种植转移的话，情何以堪？我的意见：左上叶共有较明显的病灶三处，其中两处密度淡，但第1处有血管穿行，不过肿瘤成分密度低，穿行血管无异常增粗，灶内也无明显分支发出；第3处密度淡，2024年的与2022年消融前的比，似乎这两处密度均略有进展，但也说不上显著。第2处是主病灶，当时就是不太纯的，或者更符合混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有血管进入以及异常增粗，叶间裂也有牵拉，是典型恶性的影像表现。2022年时大概率也该考虑浸润性腺癌了的，当然贴壁为主可能性大，至少是微浸润性腺癌。这样的位置、这样的密度、这样的形态首选消融是不符合目前肺癌诊疗原则的，除非患者坚决拒绝手术。而且手术也可以考虑主病灶楔形切除。关键是消融前活检未取到癌组织，未获病理确诊；消融后此灶几乎无明显变化，该血管进入的仍有，该胸膜牵拉的也有，该不太纯密度的也仍在。我是连消融的疤痕也没有看出来！此灶持续随访是存在风险的，尤其是邻近叶间裂侧密度显得较高，前不久就有网络问诊病例随访过头延误，后来手术进去发现胸膜腔广泛种植转移的。所以我的意见是：尽快考虑手术切除主病灶，是否同期解决另外两处请与主刀医生沟通决定，个人稍倾向不必强求都切除。因为只处理主病灶切除范围小，近期风险就已经解除。多发结节即使将目前3处均切了，后续仍再发现新的结节的概率是大的。意见供参考！感悟：肺结节的诊断为什么我老说非常乱，因为一是肺磨玻璃结节是肺癌的大量检出是近十多年的事，仍未有非常统一的细分的指南可遵循，正是百花齐放、百家争鸣的时代。二是基本上的医院者面临业绩与发展的压力，而因药品零差价、耗材集采的推进，主要的利润点来自手术、操作等项目，医院利益诉求需要多做手术、多做操作才行。当然最主要的是肺癌诊疗指南的滞后性，从传统肺癌得出的结论套在磨玻璃肺癌上，导致不管怎么治，都是对的，因为是癌总得治疗嘛！所以手术对，楔切在做、肺段在做、肺叶在做、机器人辅助在做，都可以；消融对，微波、射频、冷冻都在做；放疗也在做，SBRT用于部分病例；基至于化疗、靶向治疗等全身性治疗也用在多发磨玻璃结节的治疗中也不鲜见。可是在选择何时干预以有何种干预处理方式的时候，“以患者的利益为中心”是最根本且最应该被遵循的！当如此例：单孔楔形切除主病灶&消融主病灶&立体定向放疗主病灶三者，在病灶清除的完整性、创伤性、病理可及性、肺功能影响、花费的医疗费用等方面综合评估，单孔楔切只需切除少量肺组织，对肺功能几无明显影响；病灶百分之百切除并保证切缘阴性；病理送检完整；花费总费用在浙江约2-3万，自费约1万左右。只要吃得消全麻，楔切有何考虑吃不消的？综合评价肯定是手术最优！那为何建议她消融？我们再来看目前的2022版卫健委肺癌诊疗指南是怎么说的：肺结节多学科诊疗专家共识又是怎么说的呢？《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出：热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。适应证：1、周围型GGN患者：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 2、既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者：①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（MDT）共同讨论做出诊疗意见。如果意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照意见执行。《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》指出冷冻消融的适应证包括：(1)病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个；(2)患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术；(3)体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后局部出现新发或复发病灶；(5)肺内多发病灶，无法全部以手术切除；(6)经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效；(7)患者自愿接受消融治疗。肺癌诊疗指南对于不能手术早期肺癌的治疗建议：1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述：可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时，是推荐立体定向放疗（SBRT）的。2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议：也是首选SBRT，且是1类推荐证据。最主要的适应证就是：1、不能耐受手术；2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中有关的表述意见：可以选择消融治疗，但与之前的类似，需满足的条件有6条。我总结归纳下其实就是二条：1、不能耐受手术（包括心肺功能差、高龄、手术过再发结节肺功能不能耐受、一侧肺缺如、多原发非小细胞肺癌）；2、坚决拒绝手术。当然还有重试焦虑又不必手术的。但这有几点仍模糊不清：1、到底多少岁算高龄：年龄是个框，什么都可往里装，70岁高了吗？75岁高了吗？还是80岁高了，抑或85岁？2、多原发磨玻璃的，主病灶有风险，次病灶低危还很淡如何？是不是符合？其实我的理解应该是都需要切除肺叶或较大肺段，而肺功能不能耐受；3、重度焦虑：我经常说患者的焦虑是医生给的，如果明显达不到手术标准的肺结节，考虑是良性的或如本例中病灶3这种，问十个医生都说没有关系，患者还会焦虑吗？如果有医生叫消融、有医生叫开刀、有医生说基本上恶性，那能不焦虑吗？病人的焦虑与医生的动机有关！肺结节的诊断与治疗，依目前的认知与理论：手术是首选的治疗方案！不能手术或坚决拒绝手术的可以考虑消融或立体定向放疗。若是病灶位于肺外周，能单孔楔形切除的位置，切不可盲目听从某些医生的建议放弃手术而优先选择消融。消融或SBRT都是不得已，退而求其次的措施！！！04月08日167
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刘小兵主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 尊敬的患者，您已经顺利完成了肺结节手术，即将出院回家休养。为了确保您的身体能够尽快恢复，我们特此为您准备了一些出院后的注意事项，请您务必仔细阅读并遵循。一、术后1月内指导：1.心理调适：保持心情舒畅，避免过度焦虑和紧张。可与家人、朋友交流，分享心情，共同度过康复期。2.活动与休息：出院后适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。养成健康规律的生活习惯，戒烟戒酒，坚持每日活动3小时（分多次完成）。根据身体状况逐渐恢复日常活动，避免长时间卧床，以防肌肉萎缩和血栓形成。3.伤口护理：拔管后3-5天换药一次，换药3次伤口基本愈合。挂号我院伤口治疗门诊、当地医院均可换药。请保持手术伤口清洁干燥，避免沾水，以防感染。胸带包扎2天后解开，若有疼痛不适可解开。如有红肿、疼痛或渗出物等异常情况，请及时联系医生或前往医院就诊。4.饮食调理：饮食宜清淡易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物。多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶、新鲜蔬果等，有助于伤口愈合和身体恢复。5.药物使用：所有口服药物按说明书服用，吃完可停药。若病情需要可到医院调整用药方案。（自备抗生素服用1周）。如有药物过敏反应或不良反应，请及时告知医生。6.休息1月后返院复查胸片，评估手术后恢复情况。7.特病办理流程（重庆患者）:复印病历资料到重庆市肿瘤医院(重庆市患者)统一认证.二、长期随访指导：2年内每3月随访一次，5年内每6月随访一次。肺癌常见转移（肝、骨、脑、肾上腺）常规复查内容：胸部低剂量CT、肝胆胰脾肾彩超、颈部淋巴结彩超、肺癌肿瘤标志物。三、指定复诊医师：戴纪刚（周一全天） 陈 伟 (周一下午) 刘小兵（周一全天）四、欢迎使用“好大夫”对我组投票和评价。诊后评价:好大夫界面最下方可以看到"写评价"按钮,根据页面提示进行填写评价内容。康复过程中若遇到问题请及时在“好大夫”上咨询；帮助大家科学管理该疾病。最后，祝您早日康复，生活愉快！如有任何疑问或不适，请随时与我们联系。我们将竭诚为您提供帮助和支持。04月07日185
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：高龄患者查出肺结节，到底要不要手术、该不该手术是个非常有争议，也是不同专科医生，甚至同专科不同医生意义很容易相左的话题。但凡事如何决策，总是一个“利”字，利弊的权衡才是永远正确之道。今天分享的这个病例或许并不是所有医生都认可我们的决策，但我想仍值得分享，并将我们的思考过程与权衡思路说清楚，供广大高龄结友以及感兴趣的同道们参考。病史信息：患者男性，77岁，体检发现肺结节2年余，在规律随访中。来我院一个月前至某省级医院复查，提示两肺多发磨玻璃结节，右上肺较大的考虑原位癌或微浸润性腺癌可能，建议手术治疗。有左下肢动脉支架植入史以及右下肢静脉曲张手术史。来我门诊主要是想确定要不要手术，还是继续随访，抑或选择消融等其他局部治疗手段。影像展示与分析：先看两肺多发磨玻璃结节的情况：病灶1：右肺尖微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右肺尖段微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，靠胸膜较近，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：右上叶尖段微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶4：右上叶微小磨玻璃结节，密度很淡，中间有小空泡，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶5：主病灶，此层开始出现，密度较淡，轮廓较清。轮廓清，有明显小血管进入。小血管在病灶内部异常增粗，灶内穿行的血管边缘显毛糙；病灶整体轮廓清，表面不光滑，部分区域似有细毛刺。灶内点状实性成分，整体轮廓清，瘤肺边界清林，但具体与正常肺组织的接触面是细锯齿状的，说明病灶有浸润性。边缘细毛刺明显，灶内似有微细支气管稍扩张。轮廓清楚，密度不是很纯。边缘部位也有细小血管穿行的样子。病灶6：左下微小磨玻璃结节，密度很淡，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。再看主病灶靶重建关键影像：病灶磨玻璃密度，肿瘤的成分是纯的，但有明显血管进入与穿行，病灶表面不光滑，有细毛刺征，整体轮廓清。灶内血管穿行与前面那幅图上的血管不是同一支。血管进入并在灶内发出分支，灶内血管壁欠清晰，显得毛糙；病灶表面不平，轮廓较清，密度纯但不是很均匀。血管进入与穿行（多支），边缘细毛刺。影像考虑：患者两肺多发磨玻璃结节，发现已经2年余（至少主病灶应该是2年多前就在CT上明显可见并报告提示了）。主病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚且与肺组织接触面有细毛刺呈向周围浸润生长的影像表现；血管进入并异常增粗、管壁毛糙且发出分支；整体密度虽纯却不太均匀；表面不平不光滑，毛刺征明显。这是要考虑恶性的，而且以微浸润性腺癌可能性大。因为这种密度整体仍淡，不太符合已经是浸润性癌，但由于有血管进入与毛刺征，所以要在密度考虑原位癌密度的基础上加一级，考虑微浸润性腺癌，但不能完全排除浸润性腺癌的贴壁为主型。次病灶虽多，也是磨玻璃密度，但都还太小，根本没有什么风险，以肺泡上皮增生可能性大些，不管从密度或大小都不太像已经达原位癌阶段，或许随访5年、10年也不定会有危险的。临床决策：1、诊断问题：按前述影像描述与分析，诊断主病灶至少微浸润腺癌，次病灶多考虑肺泡上以增生；2、风险问题：主病灶随访已经2年余，目前的影像表现已经有毛刺征（向周围肺组织浸润生长）、有血管进入并异常增粗与发出分支（肿瘤有血供需要并付诸实施，机体已经有新生血管进入并供血，快速生长的条件已经具备）。所以是有一定的、较大的风险的！不是说已经或马上就会转移，但大概率在接下来不长的时间内，病灶将较较进展。比如范围扩大、密度增加、实性成分出现并扩大。再进一步则可能出现淋巴结道或血行转移；3、是否干预：77岁的年纪，说很大也是太大，说小当然更不是。假定没有肿瘤自然寿命85岁-90岁计。该肺癌在2-5年内进展到实性成分明显或可能有转移，那么将在82岁前可能发展到转移，届时治不治？如果治，化疗肯定更不接受；靶向治疗是否有效需届时穿刺明确并基因检测确定，假定有效，控制时间约2年，到84岁，而后较快进展并预后不良，假定没有靶向药，则中药治疗，效果更不确切。目前基本上不可能已经存在转移，局部解决后就是治愈，免除后续肿瘤导致的死亡事件。所以干预更为有益！4、如何干预：目前局部治疗措施主要有手术、消融与立体定向放疗三种。按现行肺癌诊疗指南以及消融专家共识等各种指导规范：早期肺癌手术是首选，不能手术的（包括患者坚决拒绝手术和机体情况吃不消手术）可以选择消融或立体定向放疗，卫健委指南是推荐放疗，美国NCCN指南推荐是消融或立体定向放疗。那么来看第一条不手术的“坚决拒绝手术”：结友愿意接受手术的就排除，不接受的就直接跳过手术。再看第二条“吃不消手术”：这是个非常模糊的定义。何为吃不消？年龄大了可以算，大到多少？肺功能欠佳可以算，差到怎样程度？合并其他慢性病可以算，慢性病严重到什么水平？等等都是模糊的！更重要提吃不消开胸肺叶切除是否意味着也吃不消胸腔镜微创肺叶切除？吃不消肺叶切除是否也意味着吃不消肺段切除？肺段吃不消是否也意味着吃不消楔形切除？单也胸腔镜楔形切除呢？！我一直以为：是否吃得消手术一要看平时活动耐力情况，二要看选择手术的方式与切除的范围对机体的影响大小。对于肺结节位置肺外周，只要能耐受全麻的高龄患者，若只单孔2-3厘米切口、切除少许肺组织基本不影响肺功能，那就吃得消手术！！相比消融与SBRT肿瘤仍在体内，无论有无文献支持，逻辑上病灶完全完整拿掉了与仍在里面肯定更优，至少不可能差于消融或SBRT的效果。5、患方的选择：我在专家门诊时给患者及其家人的意见是要么近期就接受单孔胸腔镜下楔形切除手术。要么就决定此后再也不考虑手术，因为继续随访到病灶再进展再回头考虑手术的，年纪只会越来越大，身体情况只会越来越差。近期不开刀，以后就考虑消融或立体定向放疗，也许效果也一样，但也许不一样，目前仍无法准确预判。或有转移后的化疗、靶向治疗等保守治疗。问题是现在怕单孔楔形切除都吃不消，以后能不担心吃不消化疗或放疗或靶向治疗或免疫治疗这些反应与副作用吗？最后结果：结友及家属充分考虑后决定在杭州市肿瘤医院胸外科接受单孔胸腔镜下右上叶部分切除术。为了切除组织更少、范围更精准。术前我们联系影像科陶志刚主任予以术前CT引导下定位。术前CT引导下定位，上图示穿刺针方向与病灶关系。上图示定位成功后的样子，定位钩精准定位于病灶处。红色箭头示肿瘤，绿色箭头示定位钩。切除肺组织略大于拇指大小。病理结果：微浸润性腺癌！警报解除！感悟：患者恢复非常顺利，围手术期没有任何异常情况，术后几天就出院了。不管影像判断、手术方式、病理结果或术后恢复都尽在掌握中，也与预期完全一致！当然我也认为不是说消融或SBRT的效果必不如手术切除，或许也会是一样的，但至少手术有更优于消融或SBRT的可能性。对于高龄查出肺结节是早期肺癌的患者，如何选择随访以及干预处理措施是极具争议与不一致的，但就如我本文前言所说的：利弊权衡是唯一最为正确的！怎样对患者最为有利有益就是怎样最优。希望这个病例能对广大结友与同道们有一定的借鉴意义，能带来一点思考！03月29日82
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03月26日34
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