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李华主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 前段时间有个大姐来医院复查，她体检时查出右肺长了一个1.1cm左右的磨玻璃结节，在咨询时大姐害怕的哭了，认为这么大的结节一定已经发展到癌了。我在仔细分析过她的检查报告后认为结节的危险性不高，建议她先进行抗感染治疗，结果2个月后结节自己就消失了，原来她查出的结节是由于感染产生的“一过性结节”，而并不是肿瘤或是其他疾病引发的持续性结节。可能会有朋友感到疑惑，都是磨玻璃结节，难道还有什么不同吗？今天我们就来仔细说一说到底什么是磨玻璃结节以及1厘米的磨玻璃结节是否一定是肺癌的问题。 人体的肺是一个充气的组织，它是我们进行气体交换最主要的场所。肺部大约由2亿个肺泡构成，肺泡是中空的，像一个个小气球，肺泡围绕着终末细支气管周围像葡萄一样排列并与周围的血管，淋巴管和支撑组织构成了肺小叶，它是肺的基本功能单位。2019年05月09日35053
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温小鹏副主任医师 西安交通大学第一附属医院 胸外科 发现肺部小结节后，患者都希望医生能很快给他一个明确是良性或者恶性的答复，医生则会根据经验鉴别诊断后区别对待，如果怀疑恶性，一般建议“高度警惕，及时手术”。但对于大多数的肺部小结节，均建议“观察随访”“消炎后复查”等等，患者往往不理解，生怕耽误病情；还有些患者出现咳嗽、咳痰等症状，认为是肺部小结节引起的，担心是病情进展。这都是一些误区，肺部小结节一般不会影响到支气管，很难出现咳嗽、咳痰等症状，还有些患者的胸痛、胸闷症状也和小结节没有关系。对于实性成分大于8mm的结节，PET-CT检查有重要参考价值，对确定良、恶性有95%的准确率。肿瘤标志物（CEA、NSE等）的检测也有重要的参考价值。对于大多数肺部小结节最有价值的推荐是：定期随诊复查，观其变化。具体间隔时间根据结节大小而不同，并且最好在同一家医院或体检中心扫描对比，这样会更加准确。此外，随访期内结节出现变化，高度怀疑是恶性结节时再手术干预，也不会影响治疗效果；但如果心理负担很重，则可以考虑直接手术切除。重点：不是所有的肺部小结节都一定发展成肺癌、进而影响你的寿命，也有一部分患者，观察三个月、半年以后或者更长点时间小结节就没有了。2019年05月09日3334
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温小鹏副主任医师 西安交通大学第一附属医院 胸外科 肺癌，是目前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，是肿瘤中名副其实的头号杀手。我国烟民有3亿多人，遭受“二手烟”危害的达7.4亿人。伴随着全国老龄化、农村化工业和城市现代化进程的加快，大气与环境污染问题日益严峻，老龄肺癌的发病率和死亡率进一步攀升，预计到2020年我国肺癌发病人数将突破80万人，死亡人数近70万人。肺部小结节病因复杂，医生诊断有一定难度，早期肺癌往往表现为肺部小结节，由此多数患者以及家属在发现肺部结节后都非常的紧张，甚至焦虑，经常有病人或其家属带着胸部CT来询问“医生，我的肺部发现一个或者几个小结节，那是良性的还是恶性的？”，对于医生“观察”、“消炎”的建议不能理解，怕耽误病情。肺部小结节并不能与肺癌划等号，很多疾病都会形成肺内结节，其中约90%以上都是良性病变，如炎症、结核球、肉芽肿、肺脓肿、错构瘤、真菌球等等，恶性比例很低。但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。也一部分良性病变，长时间之后也可能转化为恶性。怎样区分结节是良性还是恶性？肺部小结节的大小、密度、形态等与结节的良、恶性具有一定程度相关性。首先，肺部结节越大，其恶性概率越高，一般情况下：（1）直径小于5mm的恶性概率在1%以下；（2）直径在5mm～10mm恶性概率为6%～28%；（3）直径在11mm～20mm恶性概率为30%～64%；（4）直径大于20mm恶性概率为64%～82%。其次，影像学的表现不同。比如良性结节密度一致、边缘清晰光滑，可表述为“表面钙化、空洞、卫星灶”等；而恶性结节，其病灶有“密度不均、边缘模糊，有分叶且不规则，有毛刺改变、胸膜皱缩征”等表述方法。最后，不同人群查出肺小结节，风险也不相同。肺部恶性病变的危险因素包括以下方面：重度吸烟史，石棉、放射性物质暴露史，家族史，年龄，性别，结节大小、部位 、形态，数量，增长速度，肺气肿和肺纤维化等。我们明确：肺部结节并非一定就是肺癌，医生要根据小结节的影像学特征并结合动态变化情况来判断小结节的良恶性，目前有经验医生的诊断准确率可达到90%以上。2019年05月08日2889
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温小鹏副主任医师 西安交通大学第一附属医院 胸外科 随着社会经济的发展、科技水平的提高，人民对疾病的防范意识和健康体检意识越来越强，而随着螺旋CT在健康体检中越来越普遍的应用，越来越多人的体检报告中看到了“肺部小结节”这个词，很多人一拿到报告就不淡定了，那什么是肺部小结节，它可能是肺癌吗？我们今天就来揭开“肺部小结节”的神秘面纱。肺部结节通俗的说就是肺部出现了原本不应该有的东西，或者说是长了小疙瘩，“结节”并非是一种疾病，而是对这个小疙瘩的医学描述用语。从医学专业的角度看，肺部结节（pulmonary nodule, PN）是指肺内直径小于或等于30mm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，不伴有肺不张、肺门增大或胸腔积液。而肺部小结节，是指边界清楚、直径小于或等于20mm的病灶，进一步的将小于5mm的结节定义为微小结节。 现在为什么查出有肺结节的人越来越多呢？首先，人们健康意识提高，体检发现的多了，并不是原来没有。其次，人民平均寿命的延长，伴随而来的健康问题自然增多。最关键的是，因为螺旋CT在临床诊疗、健康体检和疾病筛查中的普遍应用， CT具有普通X线无法比拟的优势，分辨力高、可以避免肋骨、脊柱、心脏的阻挡而清晰的观察肺组织，直径≤1.0cm甚至<0.5cm的小结节现在也很容易被观察到。当然，肺结节跟吸烟、二手烟也有一定关系。再加上现在人的生活压力大、生闷气、熬夜、焦虑等因素。虽然环境对我们也有影响，但是不会有我们想象的那么重。肺部结节一般会有什么症状呢？肺部小结节的直径小于2厘米的，一般不会引起患者的症状。有些患者发现肺部小结节后，出现咳嗽、咳痰，甚至有胸闷、气短等症状，认为是肺部小结节引起的，担心是病情进展。其实，这是一个误区，因为只有支气管受到影响才会引起咳嗽、咳痰等症状，而肺部小结节的体积小，一般不会影响到支气管。因此，出现咳嗽、咳痰等症状一般与肺部小结节无关。肺结节的临床分类：分类的原因是其大小、密度、形态等与结节的良、恶性具有一定程度相关性。通常大于20mm的病灶恶性比例较高，而小结节则良性的概率更大。（一）按照病灶大小分类：1．肺内生长类圆形、边界清楚、直径大于30mm的病灶称为肺部肿块；2．肺内生长类圆形、边界清楚、直径小于30mm的病灶称为肺部结节；3．肺内生长类圆形、边界清楚、直径小于20mm的病灶称为肺部小结节，小于5mm的结节称为肺部微小结节。（二）按照密度分类：分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节包含：纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。（三）按照数量分类：分为孤立性（单个结节）和多发性（2个及以上）2019年05月07日19634
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游庆军主任医师 江南大学附属医院 胸心外科 随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检。经常会有朋友被医生告知肺里发现有一个“阴影”或“小结节”。听到这样的消息，很多人会惊慌失措，顿时感觉心头被蒙上了一层阴影，茶饭不思、夜不能寐。但也有些人不以为然，对体检报告中的定期复查置若罔闻，等“小结节”长大变成了“肿块”，往往已错过最佳手术时机。那么应该怎么正确对待肺部结节呢？什么是肺结节？结节，只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。在影像检查中(如CT或胸片)发现类圆形的直径小于3cm的病灶通常描述为结节灶，当直径小于1cm时常被描述为“小结节”，而直径小于0.5cm时就被称为微小或细小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等，癌前病变为不典型腺瘤样增生，恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变长时间之后也可能转化为恶性。根据结节的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%、7%。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。为什么有肺部结节的人会那么多？肺部结节检出率越来越高的原因主要在于，过去肺部体检主要是拍X光片，但X片对于小于1厘米的结节难以发现。现在，越来越多的单位改做低剂量肺部CT，连2毫米以上的结节都能发现，所以检出率就高了。同时，由于雾霾等空气污染的影响，肺部结节的发生率也有所上升。哪些肺部结节恶性可能性大？肺内结节，不容忽视，但也不必惊慌。肺部小结节并非一定就是肺癌，恶性肿瘤远少于良性病变。医生一般根据结节大小、形态并结合你的年龄与吸烟状况来分析。通常以下情况肺癌的可能性大：年龄在55岁以上；有慢性肺部疾病史和家族史的患者；肺部小结节直径＞1厘米；边缘有毛刺和分叶；内部密度不均匀表现为实性结节或者混杂性结节。需要注意的是，有吸烟史的人，是肺癌的高危人群，年数乘以每天吸烟的支数＞400支*年的吸烟患者患肺癌的几率会明显增高。发现肺部结节怎么办？如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。医生会根据(放射科及专科医生经验更丰富)结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，而“定期复查”发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。当医生判断结节恶性可能性较小时，还是建议患者要定期检查胸部CT。5毫米以下的微结节每年复查一次，5至10毫米的小结节每三个月复查一次，随访三至五年。当医生判断为恶性可能性较大时，应早期进行手术（胸腔镜）治疗。国内外多个研究结果显示，经过手术治疗的I期患者的10年生存率达到了90%以上。微创治疗肺部结节目前微创胸腔镜手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法。胸腔镜手术应用广泛，只需1个1cm胸腔镜观察孔和一个2-3cm操作孔，行肺叶或肺段切除术，疗效明确，创伤非常小，疼痛轻，术后恢复快，不需要做任何的化疗和放疗。胸部低剂量CT筛查是高危人群体检的首选方法过去的健康体检基本上为X线胸片，大于1cm结节病灶容易被发现，而小于1cm的病灶因影响因素较多极易漏诊。即使胸片发现肺内有病灶，相当一部分病变的性质也难以确定，需要进一步做CT检查。 CT在肺内病变中的诊断优势非常明显，CT通过显示组织横断面及三维结构图像进行诊查，有效避免了肺与心脏、纵隔、横膈等组织的重叠，能发现肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心脏后方等部位胸片难以发现的病灶。另外，低剂量CT筛查所产生的射线剂量很低，对人体的影响极低，对高危人群来说是体检的首选方法。那哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢？一般来说，年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素：（1）吸烟≥400支*年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；（2）被动吸烟者;(3)有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；（4）有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。为了让老百姓正确认识肺部小结节，减少不必要的担忧，并制定合适的个体化治疗方案，避免过度诊疗或延误诊治，更好的服务百姓。江南大学附属医院开设肺小结节多学科门诊，该多学科团队包括肿瘤科、胸外科、呼吸科、放疗科、影像科及病理科等学科专家，综合讨论确定治疗方案。给每一位肺部结节患者更多的治疗和咨询机会，享受幸福和快乐的美好生活。2019年05月06日2468
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张晔副主任医师 北京协和医院 胸外科 医学界影像诊断与介入频道 2018-11-30 结节进行性增大一年余？真的要注意了！ 文丨任斗 来源丨医学界肿瘤频道 肺部结节一直是大家关注的热点话题，好好地体个检，检出颗地雷，就算可能是哑的，也总难免人心惶惶，要不要赶紧手术，会不会恶化成肺癌？今天界哥就给大家分享一个肺部磨玻璃结节病例，沙场实战，学到的才是真刀真枪的本领。 1 真实病例，碰到该怎么办？ 简单介绍下病史：患者为47岁女性，常规体检发现右上肺结节，当时服用了消炎抗生素，但是消退不明显。一年后患者再次体检，此时结节明显变大变实。 下面这张图是患者初次发现结节时的CT图： 2 什么是GGO 病变？ GGO（Ground grass opacity）是磨玻璃样改变的简称。在肺部CT影像上表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。 根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO又可分为单纯磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影（mGGO）。GGO病变的鉴别范围包括感染性病变、肿瘤等多方面。 由于早期肿瘤也可表现为GGO，因此针对GGO病变予以单纯手术切除后，可以达到肿瘤长期治愈的效果，5年生存率几乎100%。而且，如果病理分期为I期的话，还免去了术后辅助治疗。因此，在临床上加强对于GGO病变的随访是有重要意义的。 3 针对GGO，我们该如何采取随访呢？ NCCN指南指出，对于GGO病变首先需结合临床分析。首先看患者患癌的几率有多大，中老年人，长期吸烟史，患癌的几率更高些，更应该足够重视。 其次结合GGO 病变的影像学特征，看它符合肿瘤影像的特点有哪些，比较常见的恶性影像学特征包括：分叶、短毛刺，胸膜凹陷及牵拉征，如果行高分辨CT检查，可以发现向肿瘤供血的血管。 NCCN最新版指南依据结节的大小及患癌的风险作出了一个如下的流程图： 结节＜6 mm时，可不必常规随访。 结节在6-8 mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长至每18-24个月一次。 结节>8 mm时，每3个月随访一次，可考虑PET/CT或活检。 而对于具有以上高危因素的高危患者： 结节＜6 mm时，即需要每12个月定期随访直至病情稳定。结节>6 mm时，随访频率与低危患者一致。 4 该患者是否需要术后辅助治疗？ 从患者的术后病理报告来看，患者术后的病理分期为T1N0M0 IA期。无论是依据NCCN指南还是中国版的肺癌指南，这个病例都是不需要术后辅助治疗的。但是，如果我们细看这个报告，我们认为有两个问题值得探讨： 1 术中淋巴结清扫数目的问题 从这个病理报告可以看出，清扫的支气管残端旁淋巴结为0/4,而更高组别的淋巴结如肺门和纵膈淋巴结则未见报告。那么肺癌的淋巴结清扫到底有什么要求呢？ 中国版的2017版肺癌指南指出，肺癌手术应该做到完全切除，完全切除的标准是： 1. 切缘阴性，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围，肿瘤附近组织； 2. 淋巴结至少清扫6组，其中肺内3组，纵膈3组（必须包括七区）； 3. 切除最高淋巴结阴性； 4. 淋巴结无结外侵犯。 从该患者术后病理报告来看，患者的淋巴结清扫状况似乎不足，然而，日本也进行过一项选择性淋巴结清扫对比系统性淋巴结清扫的研究，显示，对于部分早期患者，开展选择性纵膈淋巴结清扫可以实现较好的疾病控制率。 我国陈海泉教授也在JTD杂志发表过类似的综述，对于早期肺癌，经过术前的充分评估，实行选择性淋巴结清扫术，对于特定患者，可能也是临床可行的策略，可以减少手术创伤，缩短住院时间。 2 该患者术后可以辅助TKI 治疗吗？ 2017年吴一龙教授发表在《柳叶刀 肿瘤》上的ADJVANT研究表明，对于术后非小细胞性肺癌合并EGFR突变、淋巴结分期为N1/N2病人，采用TKI术后辅助治疗，对比标准的NP方案化疗，既取得了18个月的DFS，又让患者容易接受该治疗方案，提高了治疗的依从性。同样，天津肿瘤医院的王长利教授也开展了类似TKI术后辅助治疗的临床研究（EVAN），结果如出一辙。 但是，必须指出的是，入组的人群都是有化疗指针且合并突变的特定人群。该患者从术后病理来看，本身不需要术后辅助治疗，就更谈不上术后辅助靶向治疗的问题。 5 该患者术后如何随访？ 根据CSCO肺癌治疗指南，对于I-II期肺癌患者，需在手术后前2年，每6个月随访一次，内容包括体格检查，肺部CT平扫，腹部CT或者B超等，术后3年以上，则每年随访一次即可。该患者可以参照上述指南进行随访。 目前临床上GGO病变已是较为常见的事，建议医生朋友们提高警惕、遵循指南规范，争取肺癌的早期发现和根治。当然，这例早期肺腺癌的成功根治，也有赖于患者及时体检进而发现病变，所以，界哥最后还是要呼吁大家，增强体检意识，有益无害。万一检出早期癌症，还能早诊早治，以绝后患。2019年05月06日12638
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