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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺结节切除之后,病理显示如果是肺腺癌,想做基因检测,是怎么个做法呢?有一位年轻的女士在线上问诊平台给我留言,前段时间,她在我这里住院做的肺结节手术,病理显示是肺腺癌。她咨询我,如果做基因检测的话,是拿切下来的肺组织做吗?还是用别的什么方式做?对于手术以后的患者想做基因检测的话,是用切下来的组织去做。如果是穿刺或者支气管镜取得的病理,想做基因检测的话,也是首先用穿刺的组织以及支气管镜取出来的组织来做。只有那些实在没有组织,或者虽然有组织,但组织的体积太小了满足不了基因检测要求的时候,再考虑用血或者胸水去做基因检测,组织检测会比体液检测准确度高。对于很早期的肺癌手术以后做基因检测,一定要跟患者以及家属说好,目前指南里并没有推荐必须要做,只是有条件可以做。02月10日 46 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位天津的肺结节患者在线上问诊平台联系到我,把他的病历资料发给我看。这是一位五十岁的男士,在家附近的医院拍胸部CT,发现了肺里有一个结节。接诊医生建议可以进一步做个PET-CT,他问我自己的肺结节适合做PET-CT么?有什么替代的检查项目?大家知道实性成分比较少的肺磨玻璃结节和直径比较小的实性肺结节做PET-CT意义不大,这位男士的肺结节是实性的,超过了一定的直径,做PET-CT是有意义的。大家知道PET-CT是自费的项目,并且并不便宜,很多省市并没有纳入医保,如果不做PET-CT,用医保范围内的检查项目来替代也是可以的。他问我如果做了PET-CT,是不是肺结节术前就可以不用做别的检查了?肺结节术前关于身体功能方面的检查,即使做了PET-CT也需要进行评估的。另外胸部增强CT和头部的检查也会安排,PET-CT并不能替代所有的检查,只是能替代一部分检查。02月10日 40 0 0
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 网络咨询病例:前言:肺部多发结节的诊断,首先是看影像表现,考虑良性还是恶性,再是考虑多原发还是转移瘤。肺转移瘤常见表面是两肺分布的、圆形或类圆形的、实性结节灶,往往表面较为光滑。但若肺癌伴肺内转移,一般应有原发灶形态不规则或影像典型像恶性,而且往往合并存在肺门与纵隔肿大转移的淋巴结。若肺外脏器恶性肿瘤伴转移,则有原发病灶所在脏器的患恶性肿瘤的依据。近日有位问诊结节,我初看他的影像资料,肺内多发实性结节明显像转移瘤,本是建议其最好是穿刺活检的。但他提供了PET报告后,我改变了想法,只建议随访即可。我们来看看他的病情。病史信息:患者4号体检,CT检查报告:肺部CT平扫检查所见:右肺上叶(Se4:IM119)、左肺下叶(Se4:IM254、IM313)见多发实性结节,长径范围约为10~20mm,较大者位于左肺下叶外基底段(Se4:IM254),大小约为20mmX20mm,边缘欠光整。双肺下叶可见少许条索影,双肺门影不大:气管及支气管形态、管径无明显异常,内腔通畅:双侧胸膜未见增厚,胸腔内未见积液。检查意见:1双肺多发结节灶,性质待定,请结合临床病史或进一步检查。2双肺下叶少许纤维灶。病人干过几年室内装修工作和铝合金切割以及焊接工作,吸烟,近些年都在青海较高海拔地区。今年三四月份因为咳嗽一两个月检查过CT,当时医生只说有些小结节,没有多说。这次检查后县城医生建议做PET-CT,到省会三甲医院联系住院,先做PET-CT,然后做微创取一个结节做病理检验,还说有点怀疑是晚期转移的,请问这个可能性多大?有没必要再去其他医院检查下。目前已住院,癌胚抗原2.73≤5.0ng/mL神经元特异性烯醇化酶17.95↑<16.30ug/L鳞状细胞癌相关抗原0.5≤1.50ng/mL,但其他检查均正常。初始回复时的影像截图:我的回复:两肺多发实性结节,边缘非常光滑,靠近胸膜没有收缩力,纵隔有肿大淋巴结,但是没有融合,也不是很大颗。单从影像看,我的感觉倾向肉芽肿性炎,但是转移瘤也会这样子。所以PET-CT需要做的,如果PET-CT没有其他地方的原发病灶,那么肺部较大的病灶做下穿刺明确病理性质。如果其他地方有原发病灶,按转移对待,当然也要取得病理依据。意见供参考!后续交流:当地医生的意见是先做PET,再做微创手术切除其中一个大的来做病理检查,以确诊。结友提供了两次CT的同一病灶对比图像。PET结果反馈:PET提示两肺软组织密度结节,代谢无增高,但不除外肿瘤性病变可能,建议结合临床,性格时组织学检查。病灶连续层面展示分析:病灶1:右上叶结节实性密度,紧贴胸膜胸膜牵拉不明显;邻近有囊腔性病变,壁较薄,略不均;有血管走向病灶,但没有异常增粗,也未进入病灶内去。边缘缺乏膨胀性。与胸壁之间有间隙,没有牵拉力。毛刺细长且少。细长毛刺,缺乏收缩力;表面较为光滑;邻近血管无增粗进入。表面光滑,毛刺纤细。表面很光。边缘较平直。病灶2:左下叶结节A病灶出现。边缘较为光滑,与胸膜紧贴,缺乏牵拉力。与胸膜间似乎是贴着,没有牵拉。边缘甚为光滑。毛刺纤细不锐利。边缘很光,没有收缩力。表面光滑。似见微小血管进入,但血管无异常增粗。与胸膜之间有粘连,但无牵拉力。边缘部分的样子。病灶3:左下叶结节B桔色箭头所指是血管;病灶是红色箭头所指处,梭形,表面光滑。血管与之挨得近,但结节表面光滑。血管有转变方向,但没有进入到病灶内去。结节表面光滑。邻近血管与之均无显著关系。边缘区域的样子。我的追加意见:感悟:检查发现肺结节,定要取得病理依据吗?若是良性可能性大得多,PET又没有高代谢,而且随访也没有明显进展,放着又没事,也不影响啥。定要将病灶与不能排除恶性联系起来,不断动员患者手术是否必要呢?肉芽肿又如何?错构瘤又如何?硬化性血管瘤又如何?平滑肌瘤又如何?只要不影响生命,不影响健康,与结节共存并无不好。02月01日 36 0 1
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张百华主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 体检发现肺结节,根据单次CT结果常常难以准确判断出结节的良恶性,因此,定期随访观察就成了一个更合理的选择。那么,多久复查一次CT才合适呢?制定随访时间间隔的依据又是什么?会不会因为观察而错过最佳的治疗时机?一、初次发现肺结节什么时候再复查?《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》(2023)中推荐:对于第一次发现的肺结节,可以根据情况1-3月以后复查CT,如果结节完全吸收,则后续每年复查一次CT;如果结节部分吸收,则3-6月以后再复查CT;如结节稳定或增大,则根据结节大小和密度调整复查间隔时间。二、定期随访是多久复查一次CT?要更准确地判断肺结节的性质,往往需要一个持续观察的过程。根据《中华医学会肺癌临床指南(2022版)》和《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》(2023)建议,根据结节的位置、大小和密度特征,对肺部结节采取不同的策略进行分类管理。对于位于气管的病变或高度疑似肺癌的情况,应立即采取临床干预。对<5mm的部分实性结节或<8mm的非实性结节(无钙化),建议在下一年进行高分辨率胸部CT检查。对≥5mm的部分实性结节或≥8mm的非实性结节,应在3-6个月后进行高分辨率胸部CT复查。对于新发现且不能排除非肿瘤的结节,建议先进行抗炎治疗,然后复查胸部CT。对于肺小结节患者来说,定期随访是关键,具体的随访间隔应遵循专科医生的建议。通常,≥8毫米的结节应在3个月、9个月和24个月的时间段进行复查。如果两年内结节无变化,则良性可能性大,之后可每隔一年或每隔两年复查一次。但两年内无变化仍只能说明结节良性可能性大,并不能完全排除恶性可能。在判断肺结节性质时,需要综合考虑其发生发展的变化过程,包括大小、密度、形态的变化,是否存在影像学特征性表现,是否有实质性成分,以及变化速度是否符合肿瘤细胞生长的发展规律。通过这些信息,我们可以评估结节的危险程度,并决定是否需要立刻进行外科手术介入。其次,我们也可根据Lung-RADS分类来确定复查的频率。近年来,美国放射学院(ACR)已发布Lung-RADS2022版,这一更新版本的规范为肺癌筛查人群的CT报告提供了更为明确的标准,从而帮助医生制定更为合理的随访方案,避免不必要的重复检查。以具体的分类为例,0类结节需与先前的成像进行对比;而1类和2类结节,由于其良性概率极高,恶性概率小于1%,因此每年进行一次随访即可。三、肺小结节随访复查CT有什么注意事项?肺小结节的诊断主要依赖于薄层CT,层厚一般在1.25mm以下(传统CT一般是5mm)。如果结节≤5mm,后续复查可以继续选择低剂量螺旋CT;如果结节直径>5mm或者有恶性怀疑时,最好做常规薄层CT。如果只单纯看肺部情况,平扫CT就足够;如果还需要看纵膈、血管、淋巴结等“实心儿”的器官,则需要增强CT才能看清楚,如果还需要看腹腔内的肝胆胰脾胃肠肾等等,也是一样需要增强CT的。另外如果要让医生看片子,最好是用电子版DICOM文件(直接在院内做或带电脑放给医生看)或者有二维码的云存储图片,因为薄层CT一般是不打印胶片的,张数太多了。普通打印的胶片不能满足医生阅片的需要。四、随访过程中,有没有办法消除结节?在肺结节的诊治过程中,确实存在一部分病灶会自行消失的情况。对于首次发现肺小结节的患者,临床医生们经常会根据经验建议患者使用抗生素后进行复查。有相关研究表明,对293例肺结节患者按是否使用抗生素分为两组,结果显示,尽管使用抗生素组更有利,但是和不使用抗生素组比较,结节消散率(分别为33%和27%)无明显差异;在有呼吸道症状或CT有感染征象的亚组中,缓解率也无明显差异。该研究认为在这期间不建议使用抗生素。然而,临床实践中,经验性使用抗生素对于肺结节性质的鉴别仍然具有重要价值,如果结节缩小或完全消失,那么恭喜你,它大概率是良性的;但如果没有变化甚至增大,那么以后再消失的可能性就比较小了,此时,反过来说,结节恶性或癌前病变的概率就很高了。五、在日常生活中,我们因该如何来保护肺脏,预防肺结节呢?1.为了保护肺部健康,必须戒烟并避免吸入二手烟。烟草中的焦油含有多种有害化学物质,这些物质会刺激气道和粘膜,引发不可逆的肺部损害,导致肺气肿、慢阻肺等疾病。此外,吸烟还可能引发肺部结节和支气管哮喘。因此,戒烟是保护肺部健康的关键。同时,要避免吸入二手烟,以减少对身体的危害。2.为了降低肺部结节的发生风险,应远离粉尘环境。柳絮、花粉、车间粉尘和厨房油烟等都是常见的空气污染物,吸入过多会对肺部造成损害。注意防寒保暖,避免呼吸道感染。秋冬季节交替时,应及时添衣保暖,预防感冒。保持良好的呼吸道健康对于肺部健康至关重要。3.合理饮食对肺部健康至关重要。要保持规律进餐,避免暴饮暴食。多吃清淡、营养丰富的食物,增强体质和提高免疫力。避免食用霉变腐烂的食物,保持身体健康。养成良好的生活习惯对于预防疾病非常重要。避免熬夜,适当运动,保持良好心情等都能有助于提高身体素质,预防肺部疾病。简单来说,要"管住嘴、迈开腿、保持好心情"。4.定期进行体检是及时了解自身健康状况的关键。通过体检可以及时发现异常情况并采取相应措施,消除健康隐患。总而言之,肺结节虽然可能带来一定的健康隐患,但只要我们学会正确的观察方法,把握最佳治疗时机,这一潜在威胁便可在萌芽状态得到有效控制。重视肺结节的随访观察,既是对自己健康的负责,也是对家人最好的关爱。让我们从现在开始,关注身体变化,共同守护健康。01月31日 100 0 1
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在肺磨玻璃结节发现得越来越多,有些朋友拍了胸部CT,拿到报告之后会发现自己肺里面有磨玻璃结节,到网上一搜这方面的信息是多种多样,有时说的还有些矛盾,不知道自己该何去何从。有一位家住天津年轻的女士带着自己的资料过来找我看病,她偶然间拍胸部CT,发现了自己肺里有两个结节。我仔细阅读她的片子,左下肺有一个实性的结节,直径三、四毫米的样子,首先考虑是一个良性的结节。在右下肺有一个磨玻璃结节,直径四毫米,看起来不能除外有癌前病变的可能,但无论什么性质,都可以再观察。大家可以看到这位女士的CT报告,在影像表现里写的是右下肺磨玻璃密度影,在印象中写的是右下肺磨玻璃结节。有朋友可能会问,这两种描述是不是一样?是不是针对同样的病灶?从这位女士的片子看,这两种描述都是指向同一个病灶。有些放射科医生可能会用这两种不同的词汇来描述不同影像特点的病灶,这也是有可能的。01月30日 101 0 0
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宋贤亮主治医师 亳州市人民医院 影像中心 长条状的膜玻璃肺结节你见过吗?他的病理有点意外,大家好,我是放射科宋医生,我们继续分享有结果的肺结节,这是第126例,患者是女性,60多岁,体检发现两肺多发的膜玻璃肺结节,抗炎水准后并没有明显的变化,下面我们具体的去看看这个结节,结节是位于右肺下叶,正好是长在叶间裂处,形态穴上很有特点,呈一个长条状的,最大的长径约两个公分,短径的只有四五个毫米左右。通常情况下,像这种类型的或者是这种形态的肺结节,良性的概率还是比较大的。 因为一般的恶性的肺结节大部分呈球形的,而这一类的话呈一个长条状的,但是我们分析肺结节的话,肯定要综合的分析,不仅仅看这个形态,也要看结节的大小、密度,以及结节与周围组织的一些关系。我们继续分析,先看看结节的密度,密度的话,整体的是一个偏蚀性的,或者称为有少量膜玻璃成分的混合性肺结节,我之前的案例也讲过,对于偏实性的肺结节一定要引起我们的一个重视,这个偏实性怎么去理解哈,就是它的密度要比我们平时见到的这种实性的肺结间密度稍微低一点,但是又比我们平时见到的这种唇膜的话稍微又高一点,再加上。 它的抗炎并没有明显的变化,像这种密度的话,不好的概率就增加了,我们再看看结01月29日 90 0 2
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津的女士在线上问诊平台联系到我,把自己的资料发给我看,想听听我对她肺结节的分析。这位女士今年42岁,有风湿类的疾病,一直在其他科室就诊,三个月前,曾经做过一次胸部CT,拍完片子,当时找风湿科的医生看过,接着的医生告诉她肺部没什么问题,她没有把这件事放在心上。前两天,她仔细的看了自己当时拍CT的放射科报告,发现肺里有多发的结节,这下她就不再淡定了。她上网搜索了很多关于多发肺结节的信息,这里面有说是癌症转移的,这让她更加的恐惧,问我自己的肺结节危不危险?这年还能不能过好?我仔细阅读她递交过来的资料,她肺里面是有多发的结节,实性的和磨玻璃性质的都有,但直径非常小,没有超过5毫米的。我自己的经验是并不危险,可以三个月后再复查一下,不影响过年,我安慰她放松心态,不要过度紧张。01月28日 92 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺结节的朋友有很多,有些朋友会把CT报告逐条在网上搜索,看看写得到底是良性还是恶性。有一位家住天津六十五岁的女士前段时间因为胸疼到附近医院拍片子,发现了肺里有一个结节。她的家属带着片子过来找我,让我看看这个肺结节是良性还是恶性的,需不需要做手术?我仔细阅读她的CT,这个肺结节位于左肺上叶,直径两厘米,这个肺结节长得并不实,可以看到含气支气管征,周围还有一些毛刺,给我的感觉考虑恶性可能性比较大,建议住院手术切除。她在我这里住院做了手术,手术后的病理显示就是一个浸润性的肺腺癌。关于肺结节里有含气支气管征,有些朋友上网搜索会觉得这样的影像学表现会是肺炎的特征,肺炎是一个良性的疾病并不是恶性的。但对于有些肺癌来说,也可以看到病灶里有含气支气管征,因此,只凭这一个征象来判断肺结节的良恶性是不够的。01月26日 74 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津市滨海新区年轻的女士,带着资料过来找我看病。半年前,她参加单位组织的体检,发现了肺里有多发的结节,从此走上了求医路,现在还没有确诊。这位女士今年40岁,现在肺部也没有什么症状,如果不是半年前拍胸部CT,她想不到自己肺里竟然有那么多的肺磨玻璃结节。我仔细阅读她的CT,她肺里的磨玻璃结节可不是几个,而是几十个,看起来密密麻麻的,大小不等。从形态来看,是有恶性的可能性。这半年里,她尝试了抗炎治疗,也专门住院检查过结核,还做了个PET-CT,但对肺磨玻璃结节性质判断上没有定论。我对她讲,我们外科可以帮助的就是通过微创手术切除比较大的几个磨玻璃结节送化验,看看到底是什么性质的,但肺里面的磨玻璃结节很多,不可能都切干净,也切不干净。印象中,这位女士肺里面这么多的磨玻璃结节是我见过最多的了。01月23日 102 0 0
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