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申长兴副主任医师 上海市第十人民医院 中西医整合肺结节中心 作者：上海十院中西医整合肺结节中心申长兴副主任医师本科普为上海市健康科普专项资助项目：项目编号：JKKPZX-2023-A16CT是随访复查肺结节的最好最清晰的方法，但如果发现肺结节“变大了”“变小了”，阁下又该如何应对呢，是否六神无主呢？上海十院中西医整合肺结节中心申医生根据最新《指南》给大家总结了简明扼要的指导建议，且看来！（1）什么是肺CT检查阴性结果？答：是指未检出肺内非钙化结节，或者检出的非钙化结节＜4mm。这是好事，4mm以下（2）病原体感染引起的炎症结节怎么治呢？答：对可疑感染者（由于病原体感染导致的肉芽肿性或其他结节状的病灶），应在抗感染治疗2周后的1～3个月内复查常规剂量CT，没有感染风险或排除感染可能者应根据肺结节类型及大小采取不同的随访方案。（3）肺结节复查直径增加2mm算增大有变化吗？答：随访中实性成分增加2mm或者新发结节平均直径≥4mm定义为变化。（4）随访复查CT提示结节没有变化是好兆头吗？答：随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，可延长随访复查的间隔时间，但不应该彻底放弃随访，一部分肺结节可能数年后会猛然增大。（5）随访复查过程中肺结节增大增多了，怎么办？答：随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议积极治疗（消融或胸腔镜切除），若拒绝积极治疗可选择3个月间隔的随访复查时间继续观察生长趋势，超过8mm的肺结节若出现增大，不建议再观察。01月19日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津60岁的男士前两天在我们医院复查了胸部CT，出来结果他联系我看。一年前，他曾经在我们医院拍过胸部CT，当时发现了肺部有结节，最大的位于右肺上叶，是一个实性的，直径6毫米，看起来良性的可能性比较大，可以定期复查。我阅读他最新的片子，并且和上次的CT进行了比较，肺里的结节和之前没有什么变化，可以继续观察。他问我肺里那个一厘米的磨玻璃结节呢？也需要观察么？在我们新的片子里面，并没有他提到的右上肺一厘米的磨玻璃结节。他说三个月前，他参加了单位组织的体检，发现在右肺上叶有一个直径一厘米的磨玻璃结节，说着把体检报告发给了我，我看到体检报告后，又在电脑里仔细的看，确实没有这个磨玻璃结节，在去年的片子里也没有。分析最大的可能这是一个一过性的肺磨玻璃结节，这种基本都是炎症的，不是恶性的。01月18日47
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 网络问诊病例：前言：检查发现肺结节，发生在自己身上，总是无比纠结，到底要不要开刀，到底还能不能随访？开刀又怕痛，也怕肺功能影响；不开又怕转移，怕影响预后。结果不同的医院医生去看，给的意见还不一致！这是许多结友的困惑，但我经常强调：我们应该换个角度看问题，我们到底是要消灭体内的肺结节病灶本身，还是阻断其向机体的破坏就行了。如果是后者，那么只要肺结节仍风险低，还不至于影响全身，也不至于危险身体健康，再让它长一长又何妨？简要病史：男性，34岁，20年无意发现左肺下叶磨玻璃结节，21年也随访，大小、形态没有变化，22年漏了一年，23年12月又去拍了CT，提示大小有增大了1毫米，边缘伴有小毛刺，考虑原位癌可能，分别去了省级2家医院看了胸外科的主任，都是建议手术切除，说这个位置切除对我身体影响不大，长远来看，不切留着对我也没好处，切了以绝后患，我个人很纠结，不懂该不该切，我觉得多多少少对我身体肯定有伤害，这边没有其他医院可以给我建设性的意见了，只能来求助您，看看您能否给我个中肯的意见，给我指条明路，谢谢！影像展示与分析：上图就是病灶最明显层面的影像，可见位于左下叶背段较为边缘的地方，整体轮廓较清，是纯磨玻璃密度，表面不平整，但未见明显血管进入、无胸膜牵拉凹陷，也无实性成分。虽属于肿瘤范畴的可能性大，但近期风险是不大的。若随访到它有进展，随访单孔胸腔镜局部楔形切了就可以了。我的回复：这个病灶是肿瘤范畴的，考虑原位癌或者不典型增生，如果手术切除确实影响不大。但从风险角度来考虑，要不要近期对手术来说，我觉得不着急。毕竟仍然没有实性成分，而且大小也小，随访不会延误病情。半年到一年之间复查都可以，我有进展再考虑局部切了就可以了。意见供参考！感悟：对于现在发现的肺结节这么多，其中许多也是肿瘤范畴的，但有没有必要考虑肿瘤性质就手术，显然是要再细化分析、通盘考虑的。之后所以考虑肿瘤范畴仍不建议马上手术，我个人认为是基于以下的原因：1、磨玻璃肺癌相对惰性：磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；2、早开与迟开效果相当：早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；3、减少可能的手术次数：磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决。比如：现在发现一个肺结节A是原位癌，它十年后有风险，五年后会长第二处B，十年后会长第三处C，当然也是低风险结纯磨玻璃结节的话。如果现在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手术。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推迟机体遭受创伤的时间：推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，生活质量更好，而治疗效果是一样的。关键还不用背负“癌症”的恶名，对交友、工作、入职等也有好处；5、等待新的治疗方法、治疗理念出现：目前的观念手术治疗是首选的，对于早期肺癌。如果五年或者十年后，有证据表明，比如说消融在磨玻璃结节的治疗上与手术是一样的，或者有新的治疗手段出现，又或者者肺磨玻璃结节发生的机理搞明白了些，治疗的手段或者理念就会改变，也许手术就不是首选治疗方法，那你的肺结节不是就可能不用开了吗？6、多发结节时处理主病灶不能减轻焦虑：多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。延伸阅读：我之前也发过一篇科普文章说：我们若把肺癌比成一个能力超强的黑帮老大，肆意破坏社会，危险人类，那么肺腺癌从不典型增生发展到晚期，就是一个黑帮老大的成长史！不典型增生：多像他还是个胎儿，仍在母体内，能不能顺利降生都还是未知数，对外侧根本没有破坏力；影像上只表现为淡磨玻璃结节，没有风险，随访观察不影响健康，也可能永远长不大（胎死腹中），若顺利降生，仍会经历非常容易控制的婴幼儿阶段。原位腺癌：已经降生，成为人类的一员，但手无缚鸡之力，打他就被打扁，完全不堪一击；影像上仍是纯磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一点，若去除它，只需局部切除就够了。不去型他，也没事，门都出不去，还能给别人带来危害不成！微浸润性腺癌：此时黑帮老大已经有所长大，能在小区里玩了，是孩子王，但成不了气候，最多只是把东家的门打破了，西家的窗户打破了，不对别人的生命造成危险。但是长下去可是个危险人物呀！这时控制他是最佳的时机。影像上密度不均质的磨玻璃结节，或者有少许实性成份，或边缘有浸润性生长的影像表现。控制它，也只要楔形切除或肺段切除就够了，没有对远处的破坏力。浸润性腺癌混合磨玻璃结节：幼儿时没有好好管教，长大成追风少年了，开始叛逆了，大人已经管不了他了！他能自由出小区，到社区，危害邻里，打打杀杀！影像上已经出现明显实性成份，成了浸润性腺癌，可能会存在转移，但还不一定，也可能没有转移，手术要肺叶切除，至少要肺段切除，并对淋巴结清扫或采样。浸润性腺癌实性肿块：少年时也管不住，终于老大成为真正的成年人了，而且非常凶狠，无恶不作，无法无天！影像上已经变成完全实性肿块，非常可能已经有淋巴结或远处转移，或者已经发展了下线，正在招兵买马。这时要控制他，只有肺叶切除或袖式肺叶切除，甚至全肺切除，并清扫纵隔淋巴结，还有打倒他的机会。浸润性腺癌晚期：单打独斗的时候没能摁住他，黑帮老大终于练成，他已经招兵买马成立犯罪团伙，武器精良，对社会造成极大危害，就像在乱世中的邪恶势力，已经摁不死他了！影像上肿块巨大（也可不太大），伴有广泛纵隔淋巴结转移并融合，也会远处脏器转移，治疗只能保守治疗，且无治愈可能性！我们到底有没有有必要在胎儿阶段或幼儿园阶段就掐死他？01月18日120
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津33岁的女士到我们医院复查胸部CT，之前她在当地医院拍片子，就发现了肺里有结节。我看到了她在我们医院拍的最新的片子，在左上肺靠近叶裂的地方有一个磨玻璃结节，直径6毫米左右，里边有一根小血管穿过，看起来像是一个典型的早期肺癌，从积极角度出发，可以考虑手术切除。之前我给大家讲过，肺里面到处都是密集的小血管，这个磨玻璃结节即使没有这个小血管穿过，看起来也像早期肺癌。我了解到这位女士是我的同行，在天津的另一家医院做护士，我让她回去家里边商量一下，也等等我们医院放射科的报告。现在三十多岁的人拍胸部CT发现肺里有磨玻璃结节并且最终证实是早期肺癌的朋友临床上并不少见，对于直径比较小的肺磨玻璃结节，即使是恶性的，手术治疗效果也是非常好的，大家不要过度担心。01月17日29
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 网络咨询病例：前言：肺实性结节大家就是怕恶性，随访随访延误病情，但马上开刀又怕切了良性不划算。所以经常有许多结友对于肺实性结节很是纠结，也很焦虑。但我想，当良恶性无法断定时，随访有没有进展是最为重要的判断良恶性的依据，如果随访进展不明显，那真恶性，也至少能说明恶性程度不高。当然影像上要细看，注重细节分析，尽量能做到更准确些的判断。今天分享的这位结友，就是实性结节，2023年6月曾经向我问诊过，此次又复查了，报告上写的有所不一样，所以又纠结了。我们来看看。病史信息：叶主任您好！约半年前咨询过您，您的意见回复见附件，这次求您帮我妈妈诊断性质，这次报告对比之前有些变化，谢谢！女58岁无遗传家族史，无粉尘，经常有胸闷气短心跳加速等症状。结节发现史：第一次2023年1月阳后体检发现结节(不是薄层ct)，说结节小，没有标明结节大小。第二次ct是在2023年3月在广州复查，显示大小7mm实性结节浅分叶，右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段阶段性不张，后吃了半个月的莫西沙星，4月10日抽血做了肿瘤标记物，NSE是18.35稍高一点。第三次2023年7月在广州再次复查，实性7mm浅分叶，与上一次的（2023.3月）结果相仿，又做了一次肿瘤标记物，NSE是17.56，NSE稍高一点第四次（最近一次）2024.1.4在广州复查增强CT，对比2023-07CT:右肺上叶前段见一实性结节，直径约7mm，边缘呈浅分叶状，周围见短毛刺，较前相仿；增强后不均匀强化。左肺上叶尖后段新发小结节，直径约3mm，边界清；双肺下叶胸膜下新发磨玻璃密影，边界欠清；双侧胸膜局部突起。右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段见条片影，较前相仿；余双侧肺野清晰，未见异常密度影，双肺支气管血管束走行分布自然。气管、支气管通畅，管壁光滑，未见狭窄、扩张或受压改变。双侧肺门无增大，纵隔未见占位性病变，也无淋巴结肿大。心脏大小形态正常。胸廓形态正常，胸壁无异常改变，胸腔未见积液。双侧腋窝未见肿大的淋巴结。所见之肋骨、胸椎未见明确骨质破坏。本次也做了肿瘤标记物，各项指标正常。请主任帮忙判断现在是什么情况，为什么会新发结节呢？1：结节性质？请主任指示下一步应该怎样做？如果需要手术是越快越好（可以等到年后吗）还是可以继续观察（择期手术）求主任告诉期限，手术要把左边的结节一次性带掉吗？2：左肺新增结节性质是怎样的？新发磨玻璃密影，边界欠清；双侧胸膜局部突起这些是什么情况？是炎症还是转移了？磨玻璃密影是什么意思？是结节么？需要怎样对待？3：如果是不好的结节，预后怎么样？请主任指示谢谢！影像展示与分析：我们先看2023年3月份的影像以及2023年问诊时我的回复意见：再看2024年1月复查时的影像：病灶出现，实性密度，与血管较近。病灶边缘平直，缺乏膨胀性。病类类四边形，各边均平直，没有膨胀性，而且边缘光滑，没有毛刺或棘突。病灶内部密度稍低于周边区域，感觉边缘一圈密度显得更高。表面浅分叶，中间密度略低。看不出膨胀性。中间点状密度偏低。与血管关系近，但血管无异常增粗。病灶边缘部分，血管没有任何形态改变或走行改变。纵隔窗无钙化。增强后纵隔窗见病灶内部密度明显低于周边区域。冠状位也是内部密度偏低点的。冠状位局部放大后更较清楚显示灶内偏低密度。矢状位见病灶内部密度稍低于周边区域。局部放大后更清楚显示病灶中间的偏低密度以及外围一圈密度显得高些，并略有强化。AI诊断报告示实性结节，大小约7毫米。我的回复：近年呼吸道感染多发，检查发现肺内小结节，如果是慢性炎、纤维增生、胶原结节等均实属正常，过小的结节一是看不出影像特征，二是也不可能切下来化验证实。所以不需要管它到底是什么，因为猜是啥并不能解决问题，也无助于确诊，只要知道有小结节，能再随访复查就好了。对于右上叶主病灶，我对于了2023年3月的与2024年1月的说不上有明显变化，总体感觉像肉芽肿性炎，仍基于：1、随访进展不明显；2、边缘相对光滑平直，没有膨胀性；3、血管邻近但未影响侵犯或导致血管走行异常，也无异常增粗或与病灶融合；4、病灶内部密度略低于周边区域，这种表现容易是肉芽肿性炎，中间是干酪样坏死的关系；5、没有毛刺征，也无磨玻璃成分。我的想法仍是半年复查，其实一年也不定有关系，但考虑到思想上毕竟有一定压力，继续半年复查到3整年，都稳定再改年度复查。意见供参考！感悟：肺结节定要单凭影像确诊什么性质，再总结再积累经验也做不到百分之百，所以我很早之前就强调，从风险高低角度考虑问题、从手术与随访相比，对机体的利弊权衡角度看待问题。像此例主病灶随访1年许几乎无进展，影像上也说不上有典型的恶性特征，反而多种征象用良性肉芽肿性炎可以来解释，那么就再随访下又何妨？当然定要明确，穿刺、PET或手术也可考虑，毕竟真选择手术，也定位后能楔形切除，但切出来是肉芽肿也不觉得亏，那就可以。01月16日81
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺结节令人不安且无可奈何，因为没有人能够通过CT百分之一百确认结节的性质，这是所有无创检测的先天缺陷，我们现在诊断人命关天的疾病都需要眼见为实，身体里取出来的标本放在显微镜下看才能百分之一百确诊肺癌，那7000元一次的PETCT到底能起到多大作用呢？我们来科普一下这个知识。肺结节的秘密肺癌结节和良性结节还是有一定的不同的，当你掌握了这些不同之后就能在普通CT上对结节的良恶性做出一定的判断，典型的良性结节和周围正常肺组织泾渭分明，分界比较清楚，恶性结节则分界不清，比较模糊，良性结节内部密度相似，而恶性结节内部密度很不均匀，这和肺癌细胞生长不受控制，癌细胞活跃程度有很大区别有关，长得细胞会导致结节局部密度更高，良性结节周围有毛刺，这是癌结节内部细胞向周围浸润性生长的结果，良性结节要么没有毛刺，要么有长毛刺。上述特征都是从形态密度方面来考量的，CT正是反应这些因素的最佳检查方法，磁共振比不上，B超更加无法相提并论，所以检查肺结节的最好方法就是CT。尤其是高分辨率三维重建CT，看的更加清楚。肺结节的另外一个秘密结节不是死的，不是木头更加不是石头，它是活的，活的东西是一定会有代谢的，它需要能量供应，需要无限多的摄取血液当中的养分，这个养分除了氧气就是葡萄糖，由于癌细胞生长不受控制，因此它会比其他组织更加贪婪的吸收这些养分，良性结节一般摄取葡萄糖的能力要远低于恶性结节，和普通组织差不多甚至低于普通组织，这一点是可以用来判断良恶性的。PETCT可以测量结节的活性PETCT分两部分，一部分是PET一部分是CT，CT检查肺结节的密度和形态，这个很好理解，那PET主要检测什么呢，从它的原理就能看出来了，我们把用放射性物质标注过的葡萄糖注射到静脉中，当这些含有特殊葡萄糖的血液流过结节时，恶性结节会摄取更多的葡萄糖，这个可以用PET检测出来，结节的部位会发光发亮，学术语叫作浓聚，在结合CT对于密度和形态的描述，可以提高结节良恶性的鉴别率。PETCT在结节诊断当中的局限性显然PETCT对于结节的判断作用至少高于普通CT，因为它就是包含了普通CT的检查，所以要想看PETCT的局限性，主要看PET的局限性，PET对结节的诊断依赖于结节摄取葡萄糖的能力，那如果结节太小，虽然每一个癌细胞摄取葡萄糖能力都很强，但由于整个细胞数量比较少，就有可能误诊，把恶性结节当成良性结节，细胞少分为两种情况，一种结节直径很小，一种是密度非常淡，比如小于1cm的磨玻璃结节做PETCT的意义就不是特别大了。PETCT什么时候做比较合适呢？虽然PETCT对于结节的鉴别作用不如大的病灶，但对于1cm以及1cm以上的结节还是有一定的价值的，另外它还可以看全身其他部位隐藏的癌细胞，如果转移到骨头或者肝脏，做PETCT都能看出来，如果发生转移的话，就不能做手术了，所以小的结节没有办法决定是否要手术又不想做气管镜和肺穿刺等有床检查时，可以做一个PETCT，如果结节代谢旺盛且没有其他部位转移时，可以考虑直接手术。PETCT也有一定的误诊率，所以并不能完全依靠PETCT去确诊肺结节性质，另外，它对脑部细小转移瘤的发现能力没有磁共振高，所以有一定的漏诊风险。01月14日89
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宋贤亮主治医师 亳州市人民医院 影像中心 这个肺结节幸好及时的手术了，不然的话后果不堪设想，大家好，我是放射科宋医生，我们继续分享有结果的肺结节，这是第124例，这例的话网友还是比较感谢我的，因为肺结节及时做了手术，我们具体的去看一看，患者是女性，30多岁，体检发现了这个结节。 这是第一次的图像，图像的质量啊并不是很好，而且是一个厚层的结节，是位于右肺下叶胸膜下，直径的话约八个毫米左右，边缘有一点模糊，炎症是有可能的啊，常规的我们第一次发现的话，会建议短期的抗炎治疗后再去复查，看看这个结节的变化的情况。这是第二次的图像，第二次的话由于两次的层后和窗关窗位不一样，这次的图像质量显示的有所辨识，但是大小的话基本上相反的。 一般的像这种膜玻璃肺结节，如果是炎症的情况下，通常短期的抗炎，这个结节会变小变淡，甚至消失，但是我们一个月以后，这个结节的密度整体的并没有变淡，反而稍微的一个增加，那么从这个随访的角度来说，这有可能怀系不好了，那我们再从结节的本身去分析下子，结节的话，密度是一个混合性的形带，是一个不规则的，边界的话，相对来说还是比较清晰的，同时我们可以看到这根血管走行在结节里边。 这个部位的话，显示的还是有点增粗的，01月14日102
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罗政主治医师 湘雅二医院 PET影像中心 诶，今天科普一个。 有。 病理的一个膜玻璃结节。 嗯，目的在于这个。 讲一下这个图像质量的那个重要性。 这是第一次体检发现的一个一个。 盆腔样结节。 诶，当时的话，其实他的。 到底是实性还是磨玻璃部分都看不清楚。 嗯，然后就。 消炎以后一个月复查。 第11份。 在同一家医院，那图像质量还是差不多。 比较模糊这个图像。 嗯，后面的话。 在我的建议下，还是做了个保扫描，然后呢。 嗯，咨询我的时候应该是。 前前后后应该把。 这个网上的医生看了一遍。 大概。 呃，北上广大概陆陆续续。 花了不少钱吧，包括托关系找人那个山东省。 的一些医生都看了。 没有一个明确的答案。大部分医生。 大部分医生觉得这个是良性结节。 后面在我的建议下做了一个八扫描。 这个是在上海。 上海新华医院做了一个拔草院。 嗯，这个是。 11月13号左右，所以这个图像我们就可以看到。 这个边缘是膜布的部分。 对吧，这个地方的话有一些血管，然后。 应该是个空枪或者空炮也好。 狼枪一样，反正是铿锵样，妹01月14日150
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01月14日60
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