肺部结节

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与

前言：在传统的观念里，总觉得肺癌是年纪大的人的疾病，至少也得40岁以上的人群，而且肺癌指南中的筛查人群建议也是不包括年轻人的。但随访肺结节检出的增多以及磨玻璃结节越来越多被发现，其中许多是早期肺癌。而

肺癌有没有家族聚集性？有没有一个家族里边很多成员都确诊为肺癌的呢？前段时间有一位家住天津六十多岁的女士在我这里住院，做的肺磨玻璃结节手术。肺磨玻璃结节也就是我们常说的GGO，这位女士肺里面有三个磨玻璃

现在发现肺磨玻璃的朋友越来越多，大部分肺磨玻璃结节都可以观察，除了观察直径外，密度变化也是观察的一个项目。有一位年轻的女士前几天在我们医院进行了复查，她肺里面之前发现有一个比较小的肺磨玻璃结节，直径也

前言：肺结节是否到了该手术的程度，其实不同医院、不同医生或不同专业真的非常混乱，有对肺结节的认识问题、有潜在的业务需要问题、有患者的焦虑与不安问题等各种因素。但去年与今年，同样是我叶建明看的， 却给出完全不同的意见，去年建议开刀，今年却建议仍随访？这到底是怎么回事？今天分享的这位结友是河北的，去年专程来杭州面诊，做了靶扫描重建，当时我是建议她主病灶可以考虑手术切除了。但结友一直下不了决心，所以近几个月在当地又复查了CT后，说打算下决心开刀了，她发影像给我看，我又说不建议手术，可以再随访！简要病史：患者，女性，50岁，检查发现肺多发结节，没有症状。影像展示与分析：先看2023年11月在当地复查的影像：右下叶主病灶，磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，实性成分不明显，考虑原位癌或不典型增生可能性较大，最坏是微浸润性腺癌。右中叶磨玻璃结节，有血管征，但较小了淡，考虑原位癌或不典型增生可能性较大。右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，考虑不典型增生可肺泡上皮增生可能性大。右下叶轮廓显糊磨玻璃阴影，瘤肺边界也不清，少许慢性炎或纤维增生与肺泡上皮增生或不典型增生较难区分，但必能随访。右上叶淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。左肺磨玻璃结节，轮廓较清，边缘毛糙，没有实性成分，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能。左下叶微小淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我的意见：我这次是说多发，又都没有确切实性成分，可以先随访，不要开刀起。但结友说去年到杭州靶扫描后是我告诉她主病灶要开了好。2023年杭州面诊时在杭州市肿瘤医院检查时的影像：右上叶肺尖近纵隔处淡磨玻璃结节。右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。右上叶前胸壁微小磨玻璃结节，边缘毛糙。左肺磨玻璃密度结节，轮廓较清。右下叶病灶有血管进入，轮廓与边界清。右中叶微小磨玻璃结节伴小空泡征。右下叶胸膜下磨玻璃结节。主病灶靶重建影像：病灶边缘有毛刺，内部有明显血管穿行，灶内血管略显增粗，整体轮廓较清。病灶毛刺征，血管进入，轮廓清楚均明显。整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内密度稍不均，边缘略显毛糙。病灶有小空泡征或细支气管扩张的关系，表现分叶，微血管穿行，轮廓与边界清。多处边缘有毛刺，灶内有偏实性点状增高密度，整体轮廓与边界清。这个主病灶从靶重建影像上来看，微浸润性腺癌是要考虑的。而且对比薄层CT的影像与靶重建的影像，明显靶重建后细节显示更清楚。从这个位置来讲，局部单孔胸腔镜下楔形切除也是可以考虑的。但从风险角度来看，由于仍无显著肿瘤的实性成分，再随访又应该仍是可以的。我也是矛盾的态度：感悟：这是个没有标准答案的，即使我自己也是摇摆与纠结的病例。或许当时建议手术是对的，也或许今天仍认为可随访也是对的！在肺磨玻璃结节，尤其是多发结节的诊疗意见不一致、指南不具体、共识也模棱两可的情况下，干预还是随访都不是绝对的对或者错的。就如10几年前大家都认为原位癌是早期肺癌，标准肺叶切除加淋巴结清扫是应该最规范正确的；但现在还有人能够这么认为吗？医生的经验是在临床病例中不断积累。长期关注我公众号的朋友肯定有印象，我之前有段时间就是认为微浸润性腺癌是最佳的干预时机的。但促使我改变观念的是有次门诊有个省外结友来看，我先看他最近的片子，考虑是微浸润性腺癌，我告诉他可以考虑开刀了。但他说他的结节11年前就有，而且有电子版，找出来一看，几乎与最近这次的一模一样！从那天起，我就怀疑微浸润性腺癌或许也并不是必得干预的。又比如，我在几个月前还认为混合磨玻璃结节只要有磨玻璃成分，风险就低，恶性程度就小，但接连碰到好几例影像有磨，病理有贴壁的混合结节，最后都有淋巴结转移。所以又让我改变了观念，混合并不总是安全！后记：结友告诉我她已经在当地约了手术，打算切了算了。但我今天推迟了本来已经写好的微信文章，改发对她这个病例的分析，仍是想劝她再随访下。但毕竟有血管进入与穿行，必安全我也不能保证，但一般来说，我的总结是有以下影像特点时该考虑风险增加：1、范围明显扩大；2、灶内实性成分出现（肿瘤成分）；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构牵拉影响。她的主病灶虽有血管进入，但增粗似乎并不明显，总体上不管大小或密度也无显著进展的。如果真确定要右侧进行手术，同侧次病灶其实也都在较为边缘的部位，顺带也都切了也是可以做到的，但个人稍倾向不必切，以后看发展变化情况，反正楔切都方便，或许多年不变后，非外科手术的局部治疗措施到时候也是指南首选推荐的话，就可不首选再手术了。当然总体我现在的观念倾向主病灶也再随访下，不急着切。

前言：检查发现肺结节，许多结友都在问能不能不开刀、可不可以选择消融？是不是消融的效果也与手术一样？再加上一些同道不断宣扬超微创、一根针、局部麻醉、可反复消等一堆的好处，确实越来越多的结友选择了消融治疗。但真的消融已经是肺结节治疗手段的首选，是值得广为宣传与普及的吗？我在之前多次写过这方面的微信文章，我个人非常赞同消融是很好的一种局部治疗手段，但我反对过度推广宣扬与无限扩大其适应证。如何选择肺癌的治疗，先看指南，再看共识，最后还要看经验与案例的效果。今天分享的这位结友，在我看来是非常适合的首选胸腔镜微创手术楔形切除即可的病例，但在2022年7月在某大医院接受了消融治疗，可是在随后后随访CT影像中，仍极其怀疑是浸润性癌并已经进展！如果真的延误了治疗，同道们情何以堪？切不能说患者自己的选择，没有相关医生的推荐与利弊说明时突出益处而有意淡化不足，谁会做出不利于自己或有违指南与共识精神的选择？简要病史：患者，女性，74岁。2022年6月发现肺结节与甲状腺结节。2022年7月行左肺结节射频消融，活检病理未取到肿瘤。2022年11月行双侧甲状腺癌根治加右颈淋巴结清扫术。乳头状癌，有淋巴结转移。2023年3月碘131治疗。此后2023年3月、6月、9月以及2024年2月复查。影像展示与分析：先看2022年6月查出时的报告和7月住院消融治疗前的影像：刚要出时的报告示双肺磨玻璃及实性结节影。其中主病灶左肺上叶尖后段，大小约1612毫米。病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，密度很低，有血管穿过，整体轮廓较清，如果随访持续存在要考虑肿瘤范畴的，但这种密度的风险不大，能随访。病灶2：主病灶出现，磨玻璃密度，边缘不平，密度略不均。有血管进入，整体轮廓清，表面不平，有毛刺，与叶间裂紧贴，叶间裂受牵拉。血管异常增粗并进入病灶内，灶内有偏实性成分，表面不平深分叶，叶间裂牵拉凹陷。毛刺、偏实性成分、血管征、分叶征、胸膜牵拉征都有，整体密度略显杂乱，轮廓与瘤肺边界清。密度欠均，灶内有小空泡征，边缘部分有点状偏高密度，叶间裂牵拉。叶间胸膜牵拉明显，灶内细支气管扩张，整体轮廓清。边缘区见支气管通气征，叶间胸膜牵拉征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。病灶3：左上叶密度很淡的磨玻璃阴，如果持续存在也考虑肺泡上皮增生之类的广义肿瘤范畴的东西。影像初判断：主病灶是挺典型的浸润性腺癌影像表现，至少是微浸润性腺癌（可能性较小）。诊断时考虑恶性的混合磨玻璃密度、灶内密度不均、血管进入与异常增粗、表面不平分叶与毛刺、胸膜牵拉、细支气管扩张以及支气管通气征等均明显且典型。关键是位置非常好，如果选择单孔胸腔镜下切除该病灶，一是非常方便；二是损失肺组织少；三是取得病理依据并完全去除该有风险的病灶。不利之处主要是上叶另有两处结节位置靠中间，如果一并处理要切除上叶，那就不太划算了。后续治疗情况：患者消融治疗前进行了穿刺活检。病理未取到肿瘤组织。进行了射频消融治疗。消融后随访情况：先看2023年3月时的（也就是消融后8个月）：病灶1：与前相仿。病灶2：横断面病灶呈混合密度，血管征、叶间胸膜牵拉、灶内密度杂乱、灶内血管穿行、边缘毛糙等均仍在，也看不出明显疤痕似的改变。冠状位叶间裂牵拉与毛刺征，灶内有实性成分。冠状位叶间裂牵拉力强，靠叶间裂侧密度高，呈实性。磨玻璃的边缘毛刺明显。你说这实性成分是肿瘤进展还是消融的疤痕？谁说得清？细毛刺非常典型。矢状位也是密度杂乱，表面不平，分叶与胸膜牵拉明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，妥妥的恶性影像表现。病灶3：极淡无进展，但有血管弯征。再看2024年2月份复查的影像：病灶1：结节出现，密度较淡。密度淡但轮廓清，血管穿行。血管穿行明显，灶内血管壁稍显毛糙。边缘区也是轮廓较清。密度淡但边界较清。病灶2：磨玻璃密度，叶间裂轻微牵拉，血管走向病灶。血管进入，毛刺可见，叶间裂牵拉，表面分叶，轮廓清楚，灶内密度杂乱不均。密度杂乱，实性成分较之前明显，灶内细支气管可见，表面不平，叶间裂牵拉。灶内细支气管通气明显，混合密度，实性成分较前明显显得多了。边缘细毛刺也较明显。叶间裂一如既往存在牵拉。靠叶裂侧实性成分明显，密度较高。贴着叶间裂处实性成分明显，密度高。极边缘区密度淡点，毛刺明显。冠状位典型恶性表现，混合不均密度、分叶、胸膜牵拉以及实性成分均明显。密度杂乱，实性成分以及毛刺征。实性成分明显。矢状位难道绿色这条是消融的疤痕吗？病灶处仍是混合密度，叶间裂牵拉凹陷。病灶3：极淡磨玻璃阴影。淡但有血管弯征。密度甚低。微小血管走向病灶。影像再考虑：病灶1与病灶3几乎没有进展，密度很低，风险小。主病灶一开始就是典型浸润性癌的表现，消融治疗后无明显好转，病理也未取到。将2024年2月的与之前的对比，病灶密度是有增加的，风险是增大的，尤其贴着叶间裂处密度甚高，如果这是肿瘤发展的关系，那有侵犯胸膜从而胸膜腔种植转移的风险！患者就诊的消融的医院是建议她继续半年复查！如果病情真的延误了，这种边缘部分能楔形切除的浸润性癌病灶弄成种植转移的话，情何以堪？我的意见：左上叶共有较明显的病灶三处，其中两处密度淡，但第1处有血管穿行，不过肿瘤成分密度低，穿行血管无异常增粗，灶内也无明显分支发出；第3处密度淡，2024年的与2022年消融前的比，似乎这两处密度均略有进展，但也说不上显著。第2处是主病灶，当时就是不太纯的，或者更符合混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有血管进入以及异常增粗，叶间裂也有牵拉，是典型恶性的影像表现。2022年时大概率也该考虑浸润性腺癌了的，当然贴壁为主可能性大，至少是微浸润性腺癌。这样的位置、这样的密度、这样的形态首选消融是不符合目前肺癌诊疗原则的，除非患者坚决拒绝手术。而且手术也可以考虑主病灶楔形切除。关键是消融前活检未取到癌组织，未获病理确诊；消融后此灶几乎无明显变化，该血管进入的仍有，该胸膜牵拉的也有，该不太纯密度的也仍在。我是连消融的疤痕也没有看出来！此灶持续随访是存在风险的，尤其是邻近叶间裂侧密度显得较高，前不久就有网络问诊病例随访过头延误，后来手术进去发现胸膜腔广泛种植转移的。所以我的意见是：尽快考虑手术切除主病灶，是否同期解决另外两处请与主刀医生沟通决定，个人稍倾向不必强求都切除。因为只处理主病灶切除范围小，近期风险就已经解除。多发结节即使将目前3处均切了，后续仍再发现新的结节的概率是大的。意见供参考！感悟：肺结节的诊断为什么我老说非常乱，因为一是肺磨玻璃结节是肺癌的大量检出是近十多年的事，仍未有非常统一的细分的指南可遵循，正是百花齐放、百家争鸣的时代。二是基本上的医院者面临业绩与发展的压力，而因药品零差价、耗材集采的推进，主要的利润点来自手术、操作等项目，医院利益诉求需要多做手术、多做操作才行。当然最主要的是肺癌诊疗指南的滞后性，从传统肺癌得出的结论套在磨玻璃肺癌上，导致不管怎么治，都是对的，因为是癌总得治疗嘛！所以手术对，楔切在做、肺段在做、肺叶在做、机器人辅助在做，都可以；消融对，微波、射频、冷冻都在做；放疗也在做，SBRT用于部分病例；基至于化疗、靶向治疗等全身性治疗也用在多发磨玻璃结节的治疗中也不鲜见。可是在选择何时干预以有何种干预处理方式的时候，“以患者的利益为中心”是最根本且最应该被遵循的！当如此例：单孔楔形切除主病灶&消融主病灶&立体定向放疗主病灶三者，在病灶清除的完整性、创伤性、病理可及性、肺功能影响、花费的医疗费用等方面综合评估，单孔楔切只需切除少量肺组织，对肺功能几无明显影响；病灶百分之百切除并保证切缘阴性；病理送检完整；花费总费用在浙江约2-3万，自费约1万左右。只要吃得消全麻，楔切有何考虑吃不消的？综合评价肯定是手术最优！那为何建议她消融？我们再来看目前的2022版卫健委肺癌诊疗指南是怎么说的：肺结节多学科诊疗专家共识又是怎么说的呢？《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出：热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。适应证：1、周围型GGN患者：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 2、既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者：①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（MDT）共同讨论做出诊疗意见。如果意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照意见执行。《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》指出冷冻消融的适应证包括：(1)病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个；(2)患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术；(3)体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后局部出现新发或复发病灶；(5)肺内多发病灶，无法全部以手术切除；(6)经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效；(7)患者自愿接受消融治疗。肺癌诊疗指南对于不能手术早期肺癌的治疗建议：1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述：可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时，是推荐立体定向放疗（SBRT）的。2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议：也是首选SBRT，且是1类推荐证据。最主要的适应证就是：1、不能耐受手术；2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中有关的表述意见：可以选择消融治疗，但与之前的类似，需满足的条件有6条。我总结归纳下其实就是二条：1、不能耐受手术（包括心肺功能差、高龄、手术过再发结节肺功能不能耐受、一侧肺缺如、多原发非小细胞肺癌）；2、坚决拒绝手术。当然还有重试焦虑又不必手术的。但这有几点仍模糊不清：1、到底多少岁算高龄：年龄是个框，什么都可往里装，70岁高了吗？75岁高了吗？还是80岁高了，抑或85岁？2、多原发磨玻璃的，主病灶有风险，次病灶低危还很淡如何？是不是符合？其实我的理解应该是都需要切除肺叶或较大肺段，而肺功能不能耐受；3、重度焦虑：我经常说患者的焦虑是医生给的，如果明显达不到手术标准的肺结节，考虑是良性的或如本例中病灶3这种，问十个医生都说没有关系，患者还会焦虑吗？如果有医生叫消融、有医生叫开刀、有医生说基本上恶性，那能不焦虑吗？病人的焦虑与医生的动机有关！肺结节的诊断与治疗，依目前的认知与理论：手术是首选的治疗方案！不能手术或坚决拒绝手术的可以考虑消融或立体定向放疗。若是病灶位于肺外周，能单孔楔形切除的位置，切不可盲目听从某些医生的建议放弃手术而优先选择消融。消融或SBRT都是不得已，退而求其次的措施！！！

尊敬的患者，您已经顺利完成了肺结节手术，即将出院回家休养。为了确保您的身体能够尽快恢复，我们特此为您准备了一些出院后的注意事项，请您务必仔细阅读并遵循。一、术后1月内指导：1.心理调适：保持心情舒畅，避免过度焦虑和紧张。可与家人、朋友交流，分享心情，共同度过康复期。2.活动与休息：出院后适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。养成健康规律的生活习惯，戒烟戒酒，坚持每日活动3小时（分多次完成）。根据身体状况逐渐恢复日常活动，避免长时间卧床，以防肌肉萎缩和血栓形成。3.伤口护理：拔管后3-5天换药一次，换药3次伤口基本愈合。挂号我院伤口治疗门诊、当地医院均可换药。请保持手术伤口清洁干燥，避免沾水，以防感染。胸带包扎2天后解开，若有疼痛不适可解开。如有红肿、疼痛或渗出物等异常情况，请及时联系医生或前往医院就诊。4.饮食调理：饮食宜清淡易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物。多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶、新鲜蔬果等，有助于伤口愈合和身体恢复。5.药物使用：所有口服药物按说明书服用，吃完可停药。若病情需要可到医院调整用药方案。（自备抗生素服用1周）。如有药物过敏反应或不良反应，请及时告知医生。6.休息1月后返院复查胸片，评估手术后恢复情况。7.特病办理流程（重庆患者）:复印病历资料到重庆市肿瘤医院(重庆市患者)统一认证.二、长期随访指导：2年内每3月随访一次，5年内每6月随访一次。肺癌常见转移（肝、骨、脑、肾上腺）常规复查内容：胸部低剂量CT、肝胆胰脾肾彩超、颈部淋巴结彩超、肺癌肿瘤标志物。三、指定复诊医师：戴纪刚（周一全天）    陈 伟 (周一下午)     刘小兵（周一全天）四、欢迎使用“好大夫”对我组投票和评价。诊后评价:好大夫界面最下方可以看到"写评价"按钮,根据页面提示进行填写评价内容。康复过程中若遇到问题请及时在“好大夫”上咨询；帮助大家科学管理该疾病。最后，祝您早日康复，生活愉快！如有任何疑问或不适，请随时与我们联系。我们将竭诚为您提供帮助和支持。

前言：到医院看病，总想找熟人，托个关系有事好办，而且容易讲真话不唬人。但真的都这样吗？在各医院都将业务量放在首位，追求规模与手术量、诊疗操作量的时候，身在其中的熟人或许会不得不被裹挟。当然也有些熟人不是你所患疾病的专科医生或非医务人员，那么对于专业的医学问题仍取决于专科医生的态度。这时候倒真也不能怪熟人。今天分享的这个病全是位已对七十岁的老人，他2018年时就查出肺结节，一直随访，密度也淡，我看是风险很低的，但当地医院有熟人的情况下，仍反复建议他开刀，还吓他说不开以后后悔的机会都没有！我们看看真有这么严重吗？病史信息：基本信息：男性，70岁。主诉：发现肺部结节5年。现病史：肺部多发结节，其中左肺上叶尖后段见两个磨玻璃结节影，直径约9㎜一10㎜，另外，右肺和左肺有大小约6㎜X5㎜结节多个。2018年和2020年本单位医院CT体检时就存在以上结节，但当时医生没发现。从2021年4月开始，每半年定期随访。这个期间只是定期随访，没做过其他治疗。偶尔咳嗽，但不明显。无咳血、发热等症状。希望获得的帮助：需要主治医生提供的帮助: 一是确定左肺上叶两枚9mm一10㎜磨玻璃结节的性质？从发现以来变化大不大？ 二是下一步是继续定期随访，还是手术治疗？ 三是双肺其他多发结节性质？影像展示与分析：先看2018年4月时的影像：病灶1：左上叶肺尖部淡磨玻璃结节，密度低，但轮廓较清，中间有点状高密度，考虑血管穿行可能。病灶2：左上叶近纵隔侧磨玻璃结节，也淡，轮廓也清，中间似有空泡征。再看2021年4月时的病灶情况：两处病灶仍与前相仿，总体感染略明显，应该是扫描条件有所区别的关系，从形态与大小或病灶与肺组织对比来看，仍说不上明显的进展的。再看2023年12月复查时的影像：病灶1：结节密度很淡，与周围肺组织的对比很不明显，轮廓仍较清，与2018年时说不上有进展。病灶2：也是对比很不明显的，但持续在，就是不进展。病灶3：左肺斜裂处实性结节，边缘平直，没有膨胀性，也无毛刺征，几乎肯定是良性的。病灶4：右中叶实性小结节，边缘稍模糊，似有点长毛刺的感觉，考虑良性，没有恶性影像特征。我的意见：左肺上叶两处磨玻璃结节，从2018年到2023年几乎没有明显变化，密度很淡，轮廓较清，瘤肺边界清楚，靠中间点那处有微小血管穿行，考虑不典型增生或原位癌可能性大，由于一直无明显进展，风险小，我觉得可以半年到一年间复查随访，实际上大概率一年查一次也关系不大的。另绿色的两处密度高，没有恶性影像特征，考虑是肺内淋巴结或碳沫沉积可能性大，同期随访就可以。意见供参考！后续交流：患者：1、诊断结论开始“左肺上叶两处磨玻璃结节，从2018年到2023年几乎没有明显变化……考虑不典型增生或原位癌可能性大，无明显变化，风险小，实际上大概率一年查一次也关系不大”，这是指的左肺上叶尖后段两枚长径范围约10㎜一11㎜，大小约11㎜一9㎜的结节吧？左肺上叶尖后段这两个11㎜一9㎜大的结节，不典型增生的可能性大些，还是原位癌可能性大些？2、诊断结论从“另绿色二处密度高，没有恶性影像特征”到结尾，这一段是指“左肺上叶尖后段单发结节，大小约5㎜一3㎜”和右肺下叶那个长径范围约4㎜一6㎜，大小约6㎜一5㎜那几个小结节吗？3、我于2024年1月30日来贵院请您面诊时，建议我半年后来院复查左上叶靶扫描。根据今天诊断结论，我还需要半年来院复查左上叶靶扫描吗？4、诊断结论建议“可以半年到一年间复查随防”，“实际上大概率一年复查一次关系也不大的”。今年6月4日又到半年了，我今后半年还是一年复查随访？比竟做CT对身体还是有一定伤害。不知主任能否给我个具体意见。5、因我三年来都在本地某市人民医院放射科随访，医生比较熟悉了，多次建议我手术，认为这两个大结节肯定不是个好东西，且位置不太好，甚至说一旦那个，连后悔机会都没有。因这几年在头条看您的文章，听您讲课，知道一点这方面知识，都没有同意开刀。根据今天诊断结论，我应该如何与医生沟通？是否可以不考虑手术？我：1、两个差不多，AAH与AIS其实也没什么区别，不管影像表现及处理方式，或预后；2、过小的不需要管，又不可能切下来化验。从风险角度考虑就行；3、总体没实性成分，若半年或1年靶扫描也可，细节显示更清楚；4、半年一年均可，或择中选9个月也行；5、风险大小看密度，纯的就不危险，何况多年不进展。医生建议手术，自己再考虑或还没想手术有何不可？感悟：肺结节很常见，从影像上判断是否为恶性范畴许多病例也都不难。但考虑是恶性范畴是不是都一定要尽快手术，这一是医生水平与担当的问题；二是怕延误治疗产生纠纷的问题；三是医院追求效益、业务增长要求的问题；四是患者自己过于焦虑与自身对肺结节认知程度与心理承受能力的问题。今天这个病例的病灶1与病灶2是不是广义的肿瘤范畴的？当然是的！随访近6年有没有进展？从影像上看不出显著的进展！以后会不会仍免不了手术，还是得治疗？当然是可能的！因为谁也不知道病灶何时启动发展模式，所以随访跟踪是需要的。年纪已经70岁，会不会以后要干预时年纪太大，不利耐受，所以趁现在年轻先切了更好？我的想法是这样的：1、70岁也不算大；2、这样位置的结节、这种密度若有所进展再手术，也是楔形切除就可以。而单孔楔形切除只要能耐受全身麻醉，基本上就吃得消，所以真到吃不消全麻下的单孔胸腔镜下楔形切除，那得85岁或更大年纪才需要担心；3、肺结节的越来越多见，随访研究的深入，谁能知道5年后、8年后或10年的理论与认知与现在会不会有很大的不同。就如10年前原位癌的很多都被切了肺叶，如果留到现在不是楔形切除就够了吗？4、如果年纪大到吃不消单孔楔形切除时才进展，消融或SBRT不也是有良好的局部控制效果吗？所以呀！能熬再熬下，只要风险小。

有一位我的粉丝朋友私信我，说他的对象今年33岁，是位女士，体检查出来7毫米的肺磨玻璃结节，想知道现在应该怎么办？用什么方案来治疗？首先感谢这位朋友的关注和信任，现在年轻人查出肺磨玻璃结节的有不少，最好是让我看到具体的片子。如果只是从他的一句话描述来说，这是首次体检发现7毫米肺磨玻璃结节，可以先观察一下，不急于手术。如果看形态有炎症性的可能，也可以口服两周的抗生素再复查。大多数刚发现7毫米的肺磨玻璃结节直接手术的比例并不多，需要给几个月的观察期。即使几个月之后复查CT没有消散，最终证实为肺癌，这几个月也不会发展，之所以说这句话，就打消了大家觉得医生让观察会耽误病情的想法。当然，这位朋友如果把电子图像发给我，我仔细看一看会更好。