非霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤这两个术语很容易混淆。虽然它们都是以发现它们的科学家的名字命名的，但它们是不同的疾病，需要不同的治疗方法才能确保为患者提供最佳效果。在这里我们将解释了两种淋巴瘤之间的差异，并分享新诊断的患者在寻求治疗时应了解的内容。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常见，这两种类型在男性中略常见。虽然这两种疾病都可以在任何年龄诊断，但霍奇金淋巴瘤最常见于15至40岁的年轻人和55岁以上的老年人（典型的双峰分布）。非霍奇金淋巴瘤通常在60岁以上的成年人中被诊断出来。某些病毒可能会使您更容易患上霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。这些病毒包括：EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜T细胞病毒（HTLV）等。如果您感染过这些病毒中的任何一种，请咨询您的医生，了解您患淋巴瘤的风险是否会增加。每种类型的淋巴瘤都有不同的亚型经典霍奇金淋巴瘤占霍奇金淋巴瘤病例的95%，但还有其他一些亚型，包括结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤分为两种亚型：B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤更为常见，占美国所有淋巴瘤诊断的85%，包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等。T细胞淋巴瘤包括：NK/T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤-NOS、血管免疫母细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤等。​“炎症”是霍奇金淋巴瘤更常见的症状霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤均发生在淋巴系统中，可影响白细胞。白细胞计数高可能是淋巴瘤的征兆。对于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，首先出现的症状通常是发烧、不明原因的体重减轻和盗汗。霍奇金淋巴瘤患者也会出现炎症症状。在某些情况下，洗热水澡或饮酒时可能会出现淋巴结疼痛，患者也可能出现不明原因的皮疹。在非霍奇金淋巴瘤患者中几乎看不到这些类型的症状。在开始治疗之前获得准确的淋巴瘤的病理诊断由于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤是不同的疾病，因此需要以不同的方式进行治疗。这就是为什么在开始治疗之前获得准确的诊断至关重要的原因。为了准确诊断霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤，病理医生需要在显微镜下观察癌细胞。霍奇金淋巴瘤的特征是存在Reed Sternberg细胞。这些细胞以发现它们的病理学家的名字命名，看起来像猫头鹰的眼睛。霍奇金淋巴瘤活检样本也充满了炎症，非霍奇金淋巴瘤样本通常不是。有一种罕见的非霍奇金淋巴瘤确实具有炎症特征。如富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤有时会与霍奇金淋巴瘤混淆，因为存在炎症。一些非癌性疾病也可能与淋巴瘤混淆。结节病是一种炎症性疾病，有时会被误诊为淋巴瘤。这就是为什么在像复旦大学附属肿瘤医院进行活检很重要的原因，那里有专门研究淋巴瘤的病理学家，你会得到最准确的诊断。治疗应针对淋巴瘤的诊断进行调整“为了确保您的治疗适合您的特定诊断，去看专门研究淋巴瘤的专家非常重要，”。您的治疗将取决于淋巴瘤的具体类型及其分期、您的年龄和整体健康状况以及癌症的侵袭性。霍奇金淋巴瘤的治疗通常包括多种疗法的组合化疗和放疗联合治疗是早期霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案。对于更晚期的病例，化疗可以与靶向CD30抗体偶联药物（CD30-ADC，BV）联合使用。我们正在治愈90%至95%的霍奇金淋巴瘤患者。现在我们也希望改善他们在治疗后的生活质量。霍奇金淋巴瘤患者如果疾病复发，也可能需要造血干细胞移植。化疗是非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方法化疗是非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方法。您接受的化疗类型将取决于癌症的侵袭性。T细胞非霍奇金淋巴瘤往往更具侵袭性，如果达到缓解，通常在第一次治疗后进行干细胞移植，而不是等待复发。B细胞非霍奇金淋巴瘤通常使用称为R-CHOP的一线化疗方案，对于更具侵袭性的非霍奇金淋巴瘤类型，可以给予称为R-EPOCH的化疗组合。由于这是一种更强的化疗形式，因此我们需要密切监测任何潜在的并发症，如感染等。免疫疗法扩展了无化疗治疗方案由于化疗可能会产生长期的负面副作用，因此医生正在努力开发不包括化疗的淋巴瘤治疗方法。淋巴瘤的免疫治疗方法包括：免疫调剂药物（来那度胺）、免疫检查点抑制剂（anti-PD-1/PDL-1单抗），它们训练免疫系统识别和靶向淋巴瘤细胞。嵌合抗原受体T细胞治疗（CAR-T细胞疗法）是将人的T细胞经过基因工程手段体外修饰改造后，回输患者体内，用于治疗疾病。靶向CD19的CAR-T细胞疗法在复发/难治B细胞淋巴瘤患者中取得显著疗效，CAR-T细胞疗法完全改变了非霍奇金淋巴瘤患者的预期寿命，接受CAR-T细胞治疗的非霍奇金淋巴瘤患者中有40%至50%实现长期缓解。对于淋巴瘤，您不仅希望接受最有效的治疗，而且还希望获得最安全的治疗。

霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma,HL）与非霍奇金淋巴瘤（non-HodgkinLymphoma,NHL）的鉴别、

淋巴瘤中最常见的类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（约占30%）和滤泡细胞淋巴瘤（约占25%）。病因主要包括病原体感染和免疫抑制，如Epstein-Barr病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒和幽门螺旋杆菌。淋巴瘤是一组临床上、病理上和基因上都具有多样性特点的肿瘤，其预后与组织学亚型、年龄、疾病程度和治疗相关。淋巴瘤的病理诊断通常需要经验丰富的血液病理学医生。治疗前的检查包括病史和体格检查、血常规、乳酸脱氢酶（LDH）、骨髓活检、颈部、胸部、腹部和盆腔的CT检查以及FDG-PET。I期和II期的滤泡淋巴瘤及边缘区淋巴瘤使用累及部位放疗，可以达到95%以上的局部控制率和50%长期无病生存率。这两种淋巴瘤在III-IV期可以使用化疗和放疗控制疾病，目前没有疗效很好的治愈手段。I期和II期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的类型一般采用综合治疗模式，根据年龄和肿瘤负荷程度的不同治愈率有可能达到70%-90%。III和IV期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的亚型主要用多柔比星为主的化疗，部分患者加用放疗。对于这些病人中化疗难治性的或完全缓解后复发的病人用高剂量化疗和自体干细胞移植。对于大肿块或挽救化疗不完全缓解的病人，挽救性综合治疗中需要接受局部病灶的放疗。放疗可以在自体干细胞移植的前后给予，可能达到30-50%的治愈率。小细胞淋巴瘤（包括滤泡细胞、套细胞、和边缘区淋巴瘤）姑息低剂量放疗（4Gy/2Fx）可以缓解大部分患者的症状并在2/3的患者中起到局部控制作用。弥漫大B细胞淋巴瘤中放疗同样有效，但疗效没有小细胞淋巴瘤好，特别是对于化疗难治性或大肿块的病人效果不佳。达到局部控制的放疗剂量在35Gy以上，症状多可缓解。参考文献：[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primarycentral nervoussystemlymphoma，PCNSL）是在脑、脊髓、眼或脑膜发生的一种侵袭型的非何杰金淋巴瘤，一般不累及全身。PCNSL是以血管为中心的、含有密集的、单克隆增殖的淋巴细胞组成的肿瘤，98%是弥漫大B细胞型，并且免疫表型来源于B细胞。PCNSL占原发性颅内肿瘤的3%。目前我国PCNSL治疗仍存在手术切除、环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）方案化疗、鞘内甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治疗和全脑放疗等多种方法，但是没有统一规范，多数PCNSL患者的生存期远低于国际上的44-60个月。本文对2012年美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）PCNSL诊疗指南进行解读，为我国广大神经外科医师规范治疗PCNSL提供参考。一、治疗现状1、激素治疗：激素可以迅速缓解PCNSL症状和体征，改善中枢神经系统功能。然而，由于激素有溶解细胞作用，不仅使PCNSL肿瘤细胞形态学发生改变，而且可使CT和MRI增强扫描中肿瘤体积明显减小。由于激素应用后肿瘤占位效应减轻，对怀疑PCNSL的患者，推荐除了诊断性应用外，在获得病理学确诊前应停用激素治疗。2、立体定向活检：与侵袭性星形细胞瘤和其他胶质瘤不同，PCNSL的手术目的更加保守，以最小的损伤获取诊断性组织而不进行常规的大范围切除。目前，大多数专家推荐立体定向活检作为外科首选。相关研究表明完全切除肿瘤或广泛次全切除肿瘤与仅进行立体定向活检相比，患者并没有明显的生存获益；但肿瘤切除术后有相当大的神经功能缺失的风险。3、全身治疗：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是治疗PCNSL最有效的药物。通常联合其他药物治疗，如长春新碱、甲基苄肼、阿糖孢苷、利妥昔单抗，但是，如果患者对药物耐受性较差，MTX也可作为单一药物化疗方案。静脉给予大剂量MTX（≥3.5/m2）是确保药物成功通过血脑屏障的必要措施。有研究表明初始治疗阶段静脉给药联合预防性鞘内注射MTX并不能使患者获益，不推荐使用。但脑脊液中细胞学检查阳性或脊髓MRI检查发现PCNSL时，鞘内注射是有效的治疗方法。4、放射治疗：全脑放疗（wholebrainradio-therapy，WBRT）已成为多病灶性（弥漫性）PCNSL的标准化治疗。目前，局部高剂量放疗已成为研究主要方向，并推荐的全脑放疗总剂量是24-36Gy，分割成每次剂量是1.8-2.0Gy，不需要加强放疗。显示局部高剂量放疗和放射治疗仍然是一种方法。虽然单独WBRT对控制初期PCNSL有效，但是快速频繁复发致使患者总体生存期变短，仅12-17个月。早期研究表明这种肿瘤对放疗敏感，利用3000-5000cGy的剂量，可以完全或部分缓解。恰恰是这种令人不解的结果对后续非单纯化疗的产生起了促进作用，即MTX化疗+预照射，此法的完全缓解率增高至94%，总体生存期为33-60个月。然而，3级或4级的血液毒性（达78%）和放疗后的神经毒性（32%）有时会引起生命危险，是初始治疗需要考虑的。60岁以上的患者接受WBRT可引起严重甚至致死性神经毒性作用，因此，初始治疗不选择WBRT，并且对于不能承受多种治疗的患者通常被延缓使用，但是对于化疗失败的患者，WBRT可达75%的有效率。 二、NCCN指南推荐1、初步评价PCNSL患者可表现出各种症状和体征，包括颅内压增高、局限性神经功能缺失、脑病和精神改变等。建议做胸部X线片的同时做胸腹部和骨盆CT检查。可以考虑做全身正电子发射计算机断层成像术（positronemissiontomography，PET）扫描，并可替代CT、骨髓检查和睾丸超声检查，但是PCNSL患者使用PET的数据目前比较缺乏。如果通过MRI扫描高度怀疑PCNSL，除非医学上确诊，一般不主张经验性使用激素治疗。神经影像学评估对于PCNSL的诊断和疗效评价非常重要。MRI的T1加权像和T2加权像通常呈等信号或低信号，通常有增强。此外，弥散加权成像可见局限弥散。大多数患者CT扫描可见等密度或高密度影，多有增强。其典型特点包括脑室旁弥散分布，环形增强，轻度水肿都应与转移癌或胶质瘤鉴别。如果增强MRI显示PCNSL，由于激素可以影响PCNSL的组织特征，建议临床医师在确诊前停止使用激素。在安全和无颅内压增高发生脑疝风险的情况下，可考虑行腰椎穿刺术检查脑脊液。尽管这些患者的脑脊液中通常淋巴细胞增多，但是细胞学检查很难发现恶性淋巴细胞。然而，利用单克隆的分子标记，如免疫球蛋白基因重组，诊断结果的阳性率将增加。如果脑脊液结果为阴性，患者应进行眼科检查，包括用裂隙灯检查，排除明显的恶性葡萄膜炎。除了脑脊液和葡萄膜的检查，颅内的病灶通常需要脑活检来确诊。利用免疫组化检测免疫球蛋白γ或κ链，同时或单独检查分子标记物，对鉴别炎性病灶和恶性淋巴瘤很有价值。即使有这些标记，活检有时也会发生假阴性，特别是先前用激素治疗过的患者。因此，如果活检不能确诊，建议逐渐减量停用激素后，进行临床和影像随访。如果淋巴瘤复发，应该在使用激素前重新活检。此外，如果已经活检仍不能确诊淋巴瘤，并且患者无激素治疗史，应考虑其他诊断（如炎症反应）或再次活检。2、分步检查一旦PCNSL的诊断确立，患者应该进行完整的分步检查。检查包括完整的中枢神经系统评价（如果以前未做过这些检查），裂隙灯眼部检查，如果可能，特别是当脑脊液检查阳性和/或有脊髓症状时，腰椎穿刺术和脊髓MRI扫描。因为艾滋病相关性PCNSL与免疫功能良好患者的预后和治疗完全不同，应进行血液检查，艾滋病阳性患者应抗病毒治疗。通常认为胸部X线，胸腹部和骨盆CT，体格检查，完整的血液检查（包括血细胞计数、血小板检查、肝功检查等）可以排除其他系统的累及。经活检证实PCNSL并伴有神经症状的患者再进行一些特异性的检查，如CT扫描、镓扫描或骨髓活检发现隐蔽的系统性淋巴瘤的情况非常罕见。因此，除非有临床表现才需做这些特异性检查。以下影像检查可以考虑，如老年男性患者做睾丸超声检查或做PET全身扫描。尽管全身PET检查可以替代CT、骨髓检查和睾丸超声，可考虑PET扫描，尽管是否作为常规治疗仍存在争议。3、初始治疗一旦PCNSL诊断明确，应尽早开始治疗。由于激素可以迅速缓解症状，许多治疗方法同时并用激素治疗。最初治疗方案的选择依赖于患者的健康状况和年龄。比较健康的患者（KPS评分≥40或肌酐清除率≥50ml/min），通常推荐大剂量MTX为基础的化疗方案。系统性化疗后是否需要WBRT，取决于疾病对化疗的反应性（是否完全缓解）和医师的临床诊断。WBRT可以增加神经毒性，特别是60岁以上的老年患者，在最初的治疗中可以暂不选择放疗。因为系统性化疗药物难以透过葡萄膜，如果患者有恶性葡萄膜炎，眼球的放疗是标准的治疗手段。然而，有文献报道大剂量MTX可以治疗患者的眼淋巴瘤。因此，无症状的眼球侵犯的PCNSL患者，合理的治疗方案是如果大剂量MTX有效，延迟进行眼球放疗。眼球内注射化疗也是一种治疗手段。如果患者脑脊液中发现恶性淋巴细胞增多，可以直接鞘内注射给药。对于KPS评分低（<40）或者严重肾功能不全（肌酐清除率≤50ml/min），不能耐受多方案化疗的患者，如果激素治疗后有效缓解症状，可以接受积极治疗；如果激素治疗后，一般状况仍然很差，建议先接受WBRT快速缓解病情，减轻神经症状，提高患者生存质量。眼球受累的患者需进行眼部放疗，化疗也可作为一种选择；如果患者不耐受MTX，可选择不含MTX的化疗方案。如果脑脊液检查或脊髓MRI结果阳性，可考虑作鞘内化疗加局部脊髓放疗。许多临床研究都采用放疗前化疗，结果表明老年患者或KPS评分很低的患者化疗疗效不佳。疾病进展期治疗先采用WBRT治疗并最终复发的患者，可以考虑做化疗（系统或者鞘内），再次放疗，或支持治疗。也可以考虑做大剂量化疗后干细胞移植。先采用大剂量MTX化疗而未接受WBRT的患者，复发后选择继续化疗还是放疗取决于最初化疗的反应。如果患者对最初治疗方案有相对长时间的缓解（>1年），用同样的或者另外一种以MTX为基础的治疗方案都是合理的。但是，如果系统化疗后无反应或者短期内复发患者，推荐进行WBRT或病灶部位的放疗，可以联合或不联合化疗。化疗可作为不适合WBRT患者的备选方案。对于上述患者，支持治疗都是一种选择，或者大剂量化疗后干细胞移植。2012年，我国已经出版了《中枢神经系统常见肿瘤诊疗纲要》（第2版）和《神经系统恶性肿瘤规范化\标准化诊疗丛书-PCNSL分册》[11]，对PCNSL治疗规范化有重要指导意义。但是，国内各医院对PCNSL治疗方案不统一，如手术全切肿瘤后放疗、γ刀、系统非霍奇金淋巴瘤的标准CHOP化疗方案、利妥昔单抗等，能够规范化大剂量甲氨蝶呤化疗的报道比较少。肿瘤全切后1个月内复发的病例并不少见，仅接受全脑放疗的患者中位生存期约12个月，而规范MTX化疗的中位生存期可达33-60个月。参考国内外的PCNSL诊疗指南，对患者进行规范化诊治，有助于延长患者的生存期。保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗神经系统疾病经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！本文部分引自：中国临床神经外科杂志2013年8月第18卷第8期；本文作者：首都医科大学附属北京天坛医院药剂科（崔向丽），神经外科（张国滨、张哲、任晓辉、许菲璠、林松）。

血液肿瘤可波及患者的血细胞和骨髓。骨髓是骨骼内的海绵状软组织,具有造血功能。而血液肿瘤则会导致血细胞的生物学行为以及功能发生异常。 人体内有3种血细胞： 白细胞作为免疫系统的一部分对抗感染。 红细胞可以把氧气输送到全身各处的组织、器官，并将代谢产生的二氧化碳带回肺部,通过气体交换,将其排出体外。 血小板在受伤时可有助于血液凝结。 临床有3种主要类型的血液肿瘤： 白血病 淋巴瘤 骨髓瘤 上述血液肿瘤可导致患者的骨髓和淋巴系统生成不具正常功能的血细胞，它们可能通过不同的作用方式影响不同类型的白细胞。 白血病 白血病患者会产生大量不具备正常功能的白细胞。依据其累及白细胞的种类以及属于快速生长(急性)还是缓慢生长(慢性),白血病可分为4种类型 急性淋巴细胞白血病( ALL ) 始于骨髓中称为淋巴细胞的一种白细胞。患者将会生成过多的淋巴细胞,从而挤占健康白细胞的生存空间。如果未经治疗,病情将会迅速发展。 如果伴有以下情况,则发病风险将有所上升: 有兄弟或姐妹罹患急性淋巴细胞白血病; 过去曾接受化疗或放疗治疗另一种癌症; 近距离受到大剂量辐射； 患有唐氏综合症或其他遗传病。 急性髓细胞性白血病( AML ) 始于骨髓细胞。正常的骨髓干祖细胞通常会分化成白细胞、红细胞和血小板。发生急性髓细胞性白血病会导致所有3种类型健康血细胞的数量减少。此类白血病细胞可快速生长。 急性髓细胞性白血病主要影响65岁以上的人群,男性比女性更常见。伴有以下情况者,发病风险更高:。 过去曾接受化疗或放疗治疗另一种癌症; 曾暴露于苯等有毒化学物质; 吸烟; 伴有血液疾病,如骨髓增生异常或真性红细胞增多症; 伴有遗传性疾病,如唐氏综合征 慢性淋巴细胞白血病( CLL ) 是成人最常见的白血病类型。与急性淋巴细胞白血病类似,它源于骨髓中的淋巴细胞,但生长速度较为缓慢。许多慢性淋巴细胞白血病患者直到病情进展几年后才会表现出较为明显的临床症状。 CLL 多发生于60-70岁以上的人群。血液肿瘤家族史会增加罹患该病的风险。此外，长期接触化学试剂，如除草剂或杀虫剂也会导致发病风险上升。 慢性髓细胞性白血病( CML ) 与急性髓细胞性白血病类似，也是起源于骨髓细胞。但癌变细胞的生长速度较为缓慢。 慢性髓细胞性白血病在男性人群中的发病率略高于女性。临床多为成年患者，儿童偶尔也会发病。假如曾经暴露于大剂量辐射环境中，发病风险可能会更高。 淋巴瘤 这是属于淋巴系统的肿瘤。淋巴系统包括淋巴结、脾脏和胸腺，主要功能是储存和输送白细胞帮助人体抵抗感染。淋巴瘤起源于一种称为“淋巴细胞”的白细胞。淋巴瘤有2种主要类型： 霍奇金淋巴瘤 始于称为 B 淋巴细胞或 B 细胞的免疫细胞。此类细胞会产生被称为抗体的蛋白质，用于抵抗病原体。霍奇金淋巴瘤患者的淋巴结中会产生所谓“里德-斯登伯格氏细胞”的大淋巴细胞。 非霍奇金淋巴瘤 始于 B 细胞或 T 细胞。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常见。上述2种类型的淋巴瘤都可以分为多个亚型，区分亚型的依据是肿瘤在患者体内的起始部位、其生物学行为及肿瘤细胞免疫标记。 淋巴瘤最常见于15-35岁及50岁以上的人群；免疫系统功能低下者更容易罹患淋巴瘤;感染 EB 病毒(疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员）、人类免疫缺陷病毒( HIV )或幽门螺杆菌也会增加发病风险。 骨髓瘤 虽然病因不明确,但是现有证据表明可能与以下因素有关: 职业环境因素:没有防护的情况下经常接触工业或农业毒物。 辐射因素:长时间处在电离辐射的环境。 生活方式:例如吸烟、饮酒、肥胖等。 疾病因素:易感体质人群。特别是与病毒感染、慢性炎症、慢性抗原刺激有关的因素。 哪些人容易得骨髓瘤？ 有如下危险因素或诱因的人群，更容易得病:可以预防的因素:。 疾病因素:慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎等慢性感染及自身免疫性疾病等患病人群。 辐射因素：工作中可能长期接触电离辐射的人群。 职业环境因素：没有防护或防护不足的情况下，经常接触工业或农业毒物的人群。 生活方式:长期不良生活习惯的人群,如吸烟、饮酒、熬夜等。 很难预防的因素: 年龄因素:40岁以上中老年人群。

老王1月前因颈肩部疼痛无意中摸到左侧颈部有包块，心中纳闷“这是个什么东西”，就到医院外科做了活组织病理，确诊NHL，今天顺利完成第1周期化疗出院了。想起4-5年前老曹，那时他也是摸到颈部有包块，而且还伴有贫血，费尽了周折，入院时已经3个多月了，尽管也请了国内最牛的专家……还是晚了。 非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组淋巴网状内皮细胞单克隆恶性增殖的异质性疾病，累及淋巴结、骨髓、脾脏、肝脏和胃肠道。临床表现常有外周淋巴结肿大。然而，有些患者不出现淋巴结肿大，但循环中出现异常的淋巴细胞。与霍奇金淋巴瘤相比，诊断时很可能已发生弥漫性病变。确诊常依赖于淋巴结和（或）骨髓活检。治疗通常包括化学免疫疗法，即免疫治疗（例如单克隆抗体）联合化疗，偶尔可加入放射治疗。干细胞移植常作为不能获得完全缓解或复发的伴进展性或转化性淋巴瘤病灶患者的挽救性治疗。

作者：杨晓阳 免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介绍，请查看之前科普介绍，此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛（高达60％），发烧（高达50％），头痛（高达42％），疲劳（高达28％），关节痛（高达24％），肌肉疼痛和恶心。 但FDA仅报导3例重度过敏反应。 此外，有些不良反应，例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣，是否与疫苗有关尚待考证。 疫苗与血液病概括为：不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有数据支持和反对，根据数据指南会不断调整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/恶性）患者是否应接种新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗，尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。 对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者，有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间来个性化，以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应，至少停用3-4个月内无效。但是，T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度，从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。 急性淋巴细胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，被认为是安全且适当的。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果。 儿童急性淋巴细胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的减毒疫苗，就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。 但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者，不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前，不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前，最好不要接种新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，就可接种疫苗。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果 慢性淋巴细胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 应根据报告的副作用和患者的合并症，逐例评估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我们建议将其用于患者。BTKis（依鲁替尼等）可能移植新冠病毒，但亦会抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况，但大多数患者，无论是早期治疗，持续缓解，深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法，都可能是适当的，应在可能的情况下进行疫苗接种。通常，对于CML患者，既没有副作用的过度风险，也没有对有效性的担忧。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗，尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。 骨髓增生异常综合症（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明，我们支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管他们可能未产生有效的免疫反应，但仍在等待试验结果。 慢性骨髓增值性肿瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不会给患者带来额外的风险，但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/ MPN重叠综合征等患者不能接种。 再生障碍性贫血（版本2.0；最新更新为2020年11月30日） 有病例报道疫苗接种后出现再障，以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下，利大于弊，尤其是在有其他严重新冠疾病风险（例如，年龄，肥胖，与风险增加相关的其他合并症）的患者中。在开始使用ATG /环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应，如果必须免疫的话，可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后，环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应，但肯定产生抗体低，尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时，患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。 地中海贫血（版本2.0；最新评论为2020年9月22日） 地贫无接种禁忌。 地贫理论会感染率高，但患新冠的比预期要少，可能是更早和更警惕的自我隔离。 脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险，但尚无新冠的具体数据。 目前，没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播（但是否可以传播尚无证据），输血计划不要延迟。 没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状，则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状，特别是中度至重度疾病，则建议中断祛铁，并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。 在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议？ 由于在医院中感染的风险很高，并且有发生再障危象的风险，因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区，患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序，特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT）。此为新发现的疾病，临床医生需关注 诊断标准： 1、4至30天前接种 2、血栓形成（通常是脑部或腹部） 3、血小板减少* 4、阳性PF4“ HIT”（肝素诱导的血小板减少症）ELISA 非常罕见，但有以下症状需考虑： 严重头痛 视觉变化 腹痛 恶心和呕吐 背痛 气促 腿痛或肿胀 瘀斑，或容易瘀伤 如怀疑：立刻查血常规、出凝血、外周血分析、PF4，治疗同肝素诱导性血小板减少性紫癜类似。 参考文献：美国血液病协会。

5岁半的军军（化名），活泼可爱，没有发热贫血，没有消瘦乏力，只是因为夜间严重打鼾，我们医院耳鼻喉科就诊，耳鼻喉科医师考虑重度腺样体肥大，需要手术切除腺样体治疗。但医师查体时，发现军军颈部淋巴结明显增多、肿大，故先住血液内科病房，进一步排查淋巴结肿大的原因。血液科医师进行了仔细的病史询问及体格检查，颈部触诊发现颈部有多发淋巴结肿大，且质地偏硬。颈部淋巴结B超显示军军颈部淋巴结大者直径达3cm！进一步完善了颈部淋巴结肿大相关原因的检查，排除了细菌、病毒感染、免疫性疾病等病因后，高度怀疑淋巴瘤、肿瘤转移等恶性疾病可能，故给军军做了骨髓穿刺及淋巴结活检手术。做了活检2周后，令军军爸妈揪心的结果出现了，病理报告显示：非霍奇金淋巴瘤！颈部淋巴结肿大往往无明显伴随症状，大部分爸妈都容易忽视。为了减少淋巴结肿大相关疾病诊断的耽搁，各位爸妈应该知晓淋巴结肿大的相关科普知识。一、多大颈部淋巴结算肿大？正常淋巴结直径1厘米左右。淋巴结肿大指淋巴结直径超过1.5厘米，伴外形、质地的异常。二、淋巴结肿大就是病吗？不一定。任何疾病的诊断都需要结合病史、临床症状及辅助检查充分分析，不是单纯看一个临床体征可以判定的。淋巴结除了看大小，还需要结合部位、性质、数目等综合判断。三、淋巴结肿大常见的病因有哪些？1.感染：各种细菌、病毒感染引起的急慢性炎症，最多见的有：头面部、口腔的细菌感染，反复扁桃体炎，腺样体肥大，牙龈炎，风疹病毒、EB病毒感染，结核等。2.免疫性疾病：免疫异常、紊乱引起颈部淋巴结肿大，当然同时合并发热、皮疹、关节痛等表现。儿童类似疾病有：坏死性淋巴结炎、川崎病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。3.肿瘤：淋巴结内细胞的恶化或异常增生引起，如淋巴瘤，白血病，组织细胞增生症，淋巴结转移瘤等。四、小儿淋巴结肿大一般要多久才能消？小孩颈部淋巴结肿大是一种常见问题。淋巴结在青春期（10-11岁左右）前较明显，后慢慢萎缩。4-8岁的儿童，90%可摸到颈部淋巴结。颈部肿大的淋巴结，不同的病因消退的时间不同，不同个体消退的时间差异也很大。如果反复病毒或细菌感染，可能刺激淋巴结反复肿大，比如耳后淋巴结、颌下淋巴结反复肿大，所以建议孩子多锻炼身体，提高免疫力，增强体质，减少感染也就减少引起淋巴结肿大的因素。有些特殊病毒感染引起的淋巴结肿大如EB病毒，可能需要数月才明显消退。五、小孩脖子上淋巴结肿大怎么办？提醒家长：如果摸到自己孩子淋巴结肿大了，最好到儿科专科医院就诊，医生还需要检查有无肝脾肿大，有无发热，皮疹，关节痛，消瘦等等表现。通过仔细询问病史，体格检查，判断可能原因，有必要的话，做血常规、病毒检测、颈部淋巴结B超等常规检查。如果没有考虑不良疾病，单纯的淋巴结肿大，不需特殊处理，定期随访复查。如果进一步考虑不良性或肿瘤性因素，那可能得做手术取淋巴结活检，骨髓穿刺等特殊检查。六、淋巴结肿大看诊该挂什么科？淋巴结肿大的病因很复杂，感染性疾病、免疫性疾病、血液肿瘤性疾病都可能引起淋巴结肿大，首先建议去专科儿童医院内科就诊。当然，如果想排除肿瘤性疾病，得挂儿童血液科。

年龄≥80岁病人减低剂量CHOP方案阿霉素25mg/m2，D1环磷酰胺400mg/m2，D1，长春新碱1mgTD(totaldose），D1，泼尼松40mg/m2D1至D5）联合，形成了R-mini-CHOP方案，能兼顾疗效和和安全性SENIOR是多中心III期开放式随机研究，患者年龄≥80岁，初治CD20+DLBCL，年龄校正IPI0至3，AnnArbor分期II至IV。符合条件的患者1：1随机分入标准R-miniCHOP或R2-miniCHOP组，每周期21天，共6个周期。按CD10表达和年龄（≤85岁或＞85岁）分层。SENIOR研究是≥80岁初诊DLBCL患者的首个前瞻性III期研究，不论CD10状态如何，在R-minichop中增加来那度胺并不能显着改善OS，还会导致更多的不良事件R2-mini-CHOP

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其他器官淋巴组织的恶性肿瘤，占儿童恶性肿瘤的15%，其发生率仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤，位于儿童恶性肿瘤第三位。恶性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，我国儿童NHL发生率高于HL，分别占60%及40%。 儿童淋巴瘤患者年龄跨度较大，从幼儿到青春期，生理和心理状况大不相同，同时，儿童淋巴瘤的病理亚型、生物学特点及预后等与成人不同。上世纪70年代末，美国、法国和德国等根据儿童淋巴瘤病理和生物学特点，结合儿童生长发育的特殊性，制定了与成人淋巴瘤不同的临床分期、治疗策略和方案。目前，儿童HL生存率达90%以上，NHL生存率达80%以上。 【霍奇金淋巴瘤】 上世纪90年代前，我国儿童淋巴瘤基本采用成人淋巴瘤的治疗策略和方案。由于儿童HL的病理亚型和生物学特性与成人HL相似，采用与成人HL类似的治疗方法可获得较好的疗效。但是，完全参照成人治疗方案有可能对患儿造成难以接受的远期损伤，如骨骼肌生长发育障碍、心血管疾病、不孕不育和第二肿瘤等。 上世纪70年代末，美国、法国、德国等发达国家开展了大量多中心临床试验，包括按危险因素对儿童HL进行分层治疗，缩短低危患儿化疗疗程，采用毒性较小的化疗方案，降低放疗剂量，缩小放疗范围等，取得了极好的结果。儿童HL的危险分层因素主要包括临床分期、B症状、巨大肿块和早期化疗疗效。 借鉴国外先进经验，目前我国儿童HL也根据危险因素采用不同强度的治疗，以化疗为主和（或）侵犯野低剂量（15-25 Gy）放疗，化疗方案尽可能选用远期毒性低的化疗药物，同时缩短化疗疗程。采用现代标准治疗策略和方案，目前我国儿童HL长期生存率达80%～90%，且伴随较少的远期损伤。 【非霍奇金淋巴瘤】 #儿童NHL与成人NHL的区别# 与HL相似，上世纪90年代以前，我国所有儿童NHL均不考虑病理亚型和危险因素，全部采用类似成人NHL的治疗方案，其中以环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP方案）或CHOP样方案使用最为广泛。但其疗效差，长期生存率仅达30%～40%。 随着医学的进步和淋巴瘤病理亚型诊断的改进，研究者发现儿童NHL与成人NHL有以下几方面的不同：① 病理组织类型，儿童NHL以高度恶性病理类型为主，其中，淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、弥漫大B 细胞淋巴瘤和间变大细胞淋巴瘤是四种主要的组织学类型；② 生物学特性，儿童NHL肿瘤增长迅速、结外侵犯为主，早期出现广泛播散和非邻近扩散，易侵犯骨髓、中枢神经系统等；③其它类型淋巴瘤，如外周T细胞淋巴瘤、T/NK淋巴瘤、皮肤淋巴瘤、惰性B细胞淋巴瘤（如滤泡淋巴瘤）多见于成人，儿童罕见。 #儿童NHL诊治现状# 基于儿童NHL临床特点，美国制定了圣祖徳儿童研究院分期系统/墨菲分期（St Jude Children's Research Hospital Staging System / Murphy Staging）系统，同时开展大量多中心临床研究，改善了儿童NHL的生存率。 上世纪90年代后期，国内发达地区各大医院借鉴国外治疗经验，建立准确的病理亚型分类，改良和更新儿童淋巴瘤的治疗策略及方案，显著提高了我国儿童NHL的生存率。以中山大学肿瘤防治中心为例，该中心1998年后逐步借鉴和改良德国NHL-BFM-90/95方案，对儿童NHL患者进行病理亚型分类，采用St Jude临床分期，建立甲氨蝶呤（MTX）血药浓度检测、流式细胞术骨髓免疫表型检测，开展大剂量MTX（5 g/m2）24小时持续静脉输注和36小时救援的治疗常规；并在此基础上对儿童NHL患者进行危险分层，采用NHL-BFM-90/95方案进行治疗，明显改善了儿童NHL患者的生存率，特别是晚期患儿生存率。诊治方法的改进使我国儿童NHL生存率，从1998年前的30%升高至目前的75%～85%，现已接近发达国家水平。 目前国内收治儿童淋巴瘤的大型诊疗中心，在儿童NHL的诊治方面，已基本达成共识，主要根据不同的病理类型和危险因素，采用不同的治疗策略和方案。淋巴母细胞淋巴瘤采用急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗方案，其代表性方案是NHL-BFM-90/95方案，5年无事件生存率（EFS）达85%以上。T淋巴母细胞淋巴瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤疗效和生存无差别，III、IV期疗效及生存无差别。儿童伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤是成熟B细胞淋巴瘤，按临床分期、乳酸脱氢酶（LDH）水平和治疗疗效等因素进行危险分层，治疗采用国际通用的短疗程、高强度、多药联合及中枢神经系统预防等策略。 儿童成熟B细胞淋巴瘤的治疗方面，疗效最好的代表性方案NHL-BFM方案、法国牵头设计的FAB/LMB96方案等，5年EFS达80%～90%。儿童间变大细胞淋巴瘤则采用类似成熟B细胞淋巴瘤的方案(NHL-BFM-90)，其危险度分层标准不同，5年EFS达75%。除了某些选择性的局限期患儿，成人NHL常用的CHOP方案很少用于儿童NHL的治疗。采用现代标准治疗方案，目前我国发达地区儿童青少年NHL的长期生存率已达80%以上，其中早期患儿可达95%以上，广泛期患儿为75%以上。 #儿童淋巴瘤诊治存在的问题# 我国不同地区医疗水平发展不均衡，部分医院对儿童淋巴瘤诊治能力和经验不足，影响治疗效果。总结目前我国儿童淋巴瘤诊治存在的问题，主要表现在以下几方面：①儿童淋巴瘤的病理诊断要求较高，如经验不足容易误诊，例如伯基特淋巴瘤误诊为B淋巴母细胞淋巴瘤，或T淋巴母细胞淋巴瘤误诊为外周T细胞淋巴瘤等。不同病理亚型的淋巴瘤治疗方法差别很大，因病理诊断错误导致临床医生采用错误的治疗方案，将严重影响治疗效果；②儿童淋巴瘤须结合先进的影像检查、骨髓检查、脑脊液检查等进行分期，若缺乏相应的检查技术将无法进行淋巴瘤的准确分期，影响治疗决策；③儿童NHL治疗强度大，化疗的早期相关毒副反应较多，若临床医生的治疗经验不足或警惕性不高，会导致患儿发生治疗相关死亡；④因医院床位紧张，患儿无法按时化疗，极易导致耐药而影响最终疗效。 鉴于国内儿童淋巴瘤诊治现况，目前，在北京、上海、广州等医疗资源相对丰富地区已成立了多个儿童淋巴瘤多中心临床研究协作组，定期举办高水平学术会议，并开展前瞻性多中心临床研究。在规范我国儿童淋巴瘤诊治的同时，逐渐形成适合我国国情的诊治共识。通过多中心的协力合作，提高我国儿童淋巴瘤诊治的整体水平。