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傅品祥副主任医师 上饶市第二人民医院 结核科 结核后肺疾病（PTLD）是指部分或全部由肺结核病引起的慢性呼吸系统异常的一组肺疾病，伴或不伴有临床症状。在肺结核中幸存下来的人群可能面临着肺部永久性损伤，造成躯体、心理、经济、社会适应的不良影响，增加死亡风险。PTLD是结核分枝杆菌对机体直接损伤及与机体免疫相互作用的结果，最终导致气道变形，气道弹性纤维及支气管壁肌纤维破坏，肺实质及肺血管损伤，从而导致肺结构异常，引起肺活量、肺容量等功能异常。PTLD免疫机制比较复杂。结核分枝杆菌突破呼吸道纤毛细胞等固有免疫后进入肺泡，可能会被肺泡巨噬细胞、多核巨噬细胞等吞噬，该类细胞释放出抑菌肽、细胞因子、趋化因子等，吸引其他免疫细胞聚集周围，形成结核性肉芽肿，结核性肉芽肿坏死或崩解可再次形成更多结核性肉芽肿，影像学呈现结节样表现。肺泡由细胞与细胞外基质构成，细胞外基质可形成支架作用维持肺泡结构的稳定，细胞外基质中的胶原纤维一般难以被蛋白酶水解。但结核分枝杆菌与机体免疫细胞相互作用下可诱导免疫细胞分泌一类金属蛋白酶，该物质可作用于已形成的肉芽肿，摧毁细胞外基质，导致肺部形成空洞。结核分枝杆菌直接与气道上皮细胞及与免疫细胞相互作用，也可诱导免疫细胞产生细胞因子、金属蛋白酶等作用于支气管，导致支气管扩张或支气管瘢痕、狭窄等不可逆改变，影像学上出现支气管扩张，狭窄等改变。结核分枝杆菌也可与细胞外基质直接作用，诱导免疫细胞、细胞外因子、转移因子等沉积于细胞外基质，引起肺纤维化。PTLD免疫驱动机制目前尚不完全清楚，需要我们未来进一步探索。PTLD的发生可能与宿主、病原菌、环境等危险因素有关。已有研究证实，女性、吸烟、合并低白蛋白血症、糖尿病人群PTLD高发；肺结核诊断延迟，抗结核治疗不规范，肺结核反复发作人群更容易发生肺功能损伤；耐药结核菌感染患者长期存在肺部影像学异常；室内空气污染、采矿等职业暴露也是PTLD发生的危险因素。有意思的是，近年有少量研究显示艾滋病合并肺结核患者少有发生严重PTLD，艾滋病是否是PTLD发生的一个“保护性因素”目前尚未知，需要更多的研究加以证实。2022年10月13日509
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姚晓军主任医师 成都市公共卫生临床医疗中心 胸外科 曾经学过鲁迅的一篇文章《药》，讲述了茶馆主人华老栓夫妇为儿子小栓买人血馒头治肺痨的故事。文章中小栓患上肺痨，也就是现如今的肺结核，茶馆主人华老栓买人血馒头为儿子小栓治病，希望通过吃蘸着人血的馒头，来实现疾病的治愈。在那个年代，肺结核还是一种不治之症。如今，尽管肺结核治疗效果明显好转，结核患者发病人数近年来的数据也呈现缓慢下降的趋势。但肺结核目前仍是全球头号传染病杀手，我们国家仍然是结核病高负担国家，在全球30个结核病高负担国家中我国估算结核病发病数排第2位，仅仅低于印度。因此，肺结核的防控形势仍然严峻。此外，近些年来，肺结节的检出率也越来越高，成为了一种高发疾病。当检出肺结节后，到底这些结节是肺结核、肺癌，还是其他疾病，则成为了困扰大多数人们的一个问题。因此，有必要为大家来解答一下这些疑问。肺结节的由来肺结节并不是一种疾病的名称，而是肺部影像上的一种描述，通常是指胸片或者CT上小于3cm的团片状或者近似于球形的病灶统称。肺是一个含气的组织，密度较低，对于X射线的吸收量较小，因此X射线通过肺脏时衰减比较少，可以在底片上更多的曝光，所以底片上肺脏是黑色的，当肺泡中被某些实体物质代替比如炎性渗出液体，炎性细胞，甚至是恶性细胞时，这个部位就会在胸部CT上变白，形成病灶，如果病灶分布呈球状，3cm以下称为结节，3cm以上为肿块，这就是肺部结节形成的由来。肺结节是肺结核吗?首先要普及一下什么是肺结核。肺结核是一种传染性疾病，是由于结核杆菌感染肺组织所致。肺结核的影像学特征多种多样，可以表现为大片肺炎样实变影，也可以是云絮状片状影，也可能表现为多发的结节影，尤其是肺结核初期和治疗后的恢复期，可能表现为多发或者孤立的结节影。其实肺部结节尤其是上肺的结节，很多是结核感染或者感染痊愈后留下的后遗症，尤其是伴有钙化的结节，几乎都是结核留下来的。也就是说，肺结核可以在CT影像上表现为肺结节，但并不是肺上看见结节就是肺结核。 肺结核的治疗手段有哪些？药物治疗是肺结核治疗的主要手段，绝大部分的肺结核患者都是可以通过规范的治疗获得痊愈的，但是前提是医生的用药遵循治疗的原则，患者也可以积极配合，严格按照医嘱服药及复查。但如果不坚持规律治疗，则很容易产生结核耐药等严重后果。普通的结核病治疗6-9个月，一旦形成耐药，患者的治疗更加困难，治疗期延长至1年半到2年，治疗花费明显增加，患者的传染期加长，可传染更多的健康人，因此会造成严重的社会负担和自身经济负担。哪些肺结核患者需要外科治疗？尽管经有效抗结核治疗，绝大多数患者可获治愈，但对药物失效的局限性肺部病变，或当出现严重并发症，如大咯血等危及生命的肺部病变等，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法，尤其是出现以下征象：1、化疗，尤其是经过规则的、强有力的化疗药物治疗9-12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。2、结核性空洞继发的曲霉菌感染，这种情况会导致反复咯血。3、一叶或者一侧的毁损肺通过规律抗痨治疗后无法缓解。4、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。5、结核性支气管扩张导致的反复感染、咯血。6、结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。7、肺部局限性病变导致不能控制的大咳血。8、疑似肺癌或并发肺癌可能。这些患者大多病情严重，有过反复播散，病变范围广泛。因此，是否适宜手术，还需要参考心肺功能与播散灶控制与否、手术效果、风险程度及康复方面全面衡量，以做出合理选择。 近些年肺结节的发病率为什么会逐年升高？第一，是我们国家医疗水平的进步，职工体健，和健康知识的普及。第二，是检查手段的提升和便捷，原来主要是查胸部X线，现在低剂量CT检查十分方便。第三，原来X线查不出来的漏诊病例，现在能够及时的发现。第四，环境致癌因素的影响，雾霾，生活环境的污染，吸烟等都可能是诱发的危险因素。 肺结节的高发人群有哪些?年龄在40岁以上，且烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上。年龄在40岁以上，有慢性肺病或被动吸烟的人群。有环境或高位职业暴露史的(如石棉、同位素接触史)。既往罹患恶性肿瘤或有肿瘤家属史，特别是肺癌家属史一类人群。 肺结节的分类有哪些?按密度分类：1、实性肺结节：是一个在CT下呈现白色的高密度的影子，表面是光滑小且圆。2、纯磨玻璃结节：在CT中显示的肺内密度稍增高影，但通过病灶仍然能够看到肺部纹理阴影，就像透过磨玻璃观察一样。磨玻璃结节在临床上的查出率很高。3、混合磨玻璃结节：伴有实性成分的混合磨玻璃结节，恶性概率相对的较高，易形成肺腺癌，通常情况下由毛玻璃结节引起的。按性质分类：1、良性：如良性肿瘤，也可能是炎性结节或肺结核等特殊感染结节等。2、恶性：包括肺癌、转移癌等。按大小分类：1、肺肿物：直径>3CM2、肺结节：1CM<直径<=3CM3、肺小结节：5MM<直径<1CM4、肺微小结节：直径<5MM肺结节和肺结核究竟离肺癌有多远？肺结核病属于结核分枝杆菌诱发的感染性上呼吸道疾病，而肺部癌变是更加严重的肺部肿瘤癌变，表面上来看，两者在并没有很大的因果关系。而实际上，肺结核与肺癌存在千丝万缕的一些关系。当人们一旦感染上肺结核病菌后，免疫力的下降使生病的肺部更加脆弱，所以更容易被癌变细菌侵蚀，引发癌变问题。流行病学资料报道，既往发生肺结核患者肺癌的发病率较高，肺结核患者的肺癌发病率是无肺结核人群肺癌发病率的10.9倍，肺结核合并肺癌患者死亡率是单纯肺癌患者死亡率的8倍。尤其是在活动性肺结核患者发病4年以内，肺癌的发病率是显著高于普通人群。此外，肺癌患者活动性结核病发病率高于无癌症患者。主要原因在于针对肿瘤的相关治疗，如手术、放疗、化疗等治疗方式，对患者机体免疫功能造成了打击，使寄存体内的结核杆菌出现活跃性改变。或者，患者密切接触了结核病患者，由于机体抵抗力低下，导致被传染。此外，哪一些结节更倾向于肺癌呢，也就是医学上所说的高危结节?1.看大小：>1.5cm的实性结节或者>8mm的混合磨玻璃结节，属于高危结节;2.看密度：实性小结节，尤其是小于1cm的高密度实性结节良性可能性偏大。磨玻璃结节有可能是炎症，也有可能是癌前病变，有一定概率转变为肺癌。如果是磨玻璃混杂密度的结节，恶性的可能性偏大。3.看形态：结节长得越“古怪”，恶性可能越大。比如有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等;4.看变化：在定期复查中，结节不断增大并出现分叶、毛刺等这些典型的肺癌影像学征象，需警惕恶性。发现肺结节以后怎么处理？肺结节分为良性结节和恶性结节，其中恶性结节通常经过穿刺病理或者手术后病理确诊为肺癌得以证实。这里要告诉大家注意的是：1、检查发现肺部结节以后，一定要去正规医院找胸外科、呼吸科或者肿瘤科医生咨询，切勿通过网络搜索对号入座，造成心理负担。2、据美国癌症研究中心的报道，肺良性结节的发生率占肺结节总数的70％左右，特别是直径小于3mm的结节，恶变率为1％左右，所以大家也不要闻结节色变，就认为是肺癌。3、通常我们在临床上将肺结节大小8mm作为一个评估及随访的重要节点，此外，还需要根据结节的密度，如纯磨玻璃、部分实性以及纯实性结节，来进行综合判断。对于初始发现的肺结节，均建议进行规律的随访，至少3月后复查胸部CT，后续根据结节的变化来综合判断处理方式。如果初诊结节大于15mm的高危结节，则建议活检或手术。4、肺结节的良恶程度，与结节的形状和CT影像上表现的三维重建率有关；形态越规则良性可能越高，形态分叶、多角、不规则恶性程度越高。当然这些我们需要照影像专科和肿瘤相关专科的医生进行判断。5、如果考虑恶性的高危结节，目前可以通过胸腔镜微创手术来进行切除，术后需要根据结节的具体性质及分期判断后续是否需要辅助治疗及具体治疗方式。2022年09月14日691
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺结核是长期严重危害人民群众身体健康的慢性传染病，主要通过呼吸道传播，每个人都有可能被传染。正确掌握肺结核的相关知识，科学防治很重要。 1.肺结核是一种什么疾病？肺结核是人体肺部感染结核杆菌后引起的慢性传染病，是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。 2.肺结核的常见症状有哪些？肺结核以咳嗽咳痰2周以上或痰中带血为常见症状，此外还有低烧、夜间盗汗、午后发热、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等。 3.结核病的传染源有哪些？结核病的传染源是正在患病的活动性肺结核患者，其中病原学阳性的肺结核患者是主要的传染源。结核杆菌潜伏感染者、治愈的肺结核患者不具有传染性。 4.什么是结核杆菌潜伏感染者？结核潜伏感染者会传播吗？结核潜伏感染是指机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。结核杆菌潜伏感染者不具有传染性。 5.怎样才能确定为结核潜伏感染？目前结核潜伏感染没有金标准。WHO推荐的用于结核分枝杆菌潜伏感染的诊断技术主要有PPD皮试和γ-干扰素释放试验两种。当PPD皮试后的硬结达到一定大小或者γ-干扰素释放试验阳性，且经过X线等其他检查未发现活动性结核病灶，才能确定为结核杆菌潜伏感染。 6.结核潜伏感染者会变成结核病患者吗？结核潜伏感染者是否发病取决于多种因素，包括感染菌量的多少、细菌毒力的强弱，以及感染者自身的免疫状况等。一般结核潜伏感染者一生中发展为结核病的风险约为5-10%。但对于一些高风险人群，例如儿童、学生、HIV感染者，其感染结核杆菌后的发病风险很高，有的高达10-50%。 7.被确定结核潜伏感染后一定要预防性服药吗？由于儿童和学生的免疫系统尚未发育成熟，因此，儿童和学生潜伏感染人群发展为活动性肺结核的可能性更大。此外，HIV感染者由于其免疫系统受损，感染结核杆菌后发病风险很高。因此这些人群应该开展预防性服药。结核潜伏感染者接受抗结核预防性治疗，可以使其发病的风险大大减少。据研究，正确全程的预防性治疗，可以降低60-90%的发病风险。预防性治疗一般使用1-2种抗结核药物，服药时间一般为3-6个月。 8.我国的结核潜伏感染的现状严重吗？2000年，我国的第四次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国的结核潜伏感染率为44%。近年来，随着我国结核病防控力度的加大、居民生活水平的不断提高等因素，结核潜伏感染率也在不断下降，据估计，目前我国的结核潜伏感染率约20%。 9.肺结核是如何传播的？肺结核是呼吸道传染病，肺结核病人通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。 10.怀疑得了肺结核怎么办？肺结核能治好吗？怀疑得了肺结核，要及时到当地结核病定点医疗机构就诊，国家免费为传染性肺结核病人提供四种一线抗结核药品和部分检查。按医生要求规范全程治疗，绝大多数肺结核患者可以治愈，但切记不要盲目就医或者隐瞒病情，导致延误治疗，治疗效果差，更会传染他人。 11.肺结核患者能否正常工作和学习？肺结核刚发生时，疾病处于进展期，很多病人还具有传染性，此时应暂停工作和学习，立即接受正规治疗。学生患者应由结核病定点医疗机构的医生诊疗后判断是否开具休学诊断证明，根据休学诊断证明，学校对患肺结核的学生采取休学管理。患者何时能恢复工作或学习，也应由结核病定点医疗机构的医生进行判定，并开具复学复工证明。 12.学校和集体生活单位发现肺结核病人怎么办？学校和集体生活单位是人群密集区，一旦发生肺结核，极易造成蔓延，严重时还能造成暴发流行。因此，当学校和集体生活环境中出现肺结核病人，首先要让病人离开集体环境并接受正规抗结核治疗，其次对周围接触人群进行必要的筛查，如发现异常，应及时进行诊疗。PPD筛查阴性者，3-6个月后最好再进行一次检查。筛查发现的单纯PPD强阳性者，则应在医生指导下采取预防性服药，拒绝接受预防性服药干预者应在首次筛查后3月末、6月末、12月末到结核病定点医疗机构各进行一次胸部X光片检查。 13.如何在日常生活中预防肺结核由于结核菌的感染是导致本病发生的直接原因，因此应尽量减少与肺结核病人的接触。不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。此外生活有常，饮食有节，勤洗手、多通风，强身健体有利于预防肺结核。新生儿出生后应立即接种卡介苗，对预防婴幼儿重症结核病有一定作用。在校学生要注意劳逸结合，合理膳食，尤其是初、高中毕业班的同学，应尽量避免熬夜，防止过度疲劳。学校及集体单位应积极开展爱国卫生运动，加强学校环境卫生的清扫和消毒，特别要注意教室和集体宿舍经常开窗通风，保持空气新鲜。2022年09月02日1035
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统慢性传染性疾病，具有患病率高、病死率高、耐药率高的特点。其好发于上肺尖部、后段及下肺背段，根据临床表现可分为典型和不典型肺结核，不典型肺结核指临床表现、胸部影像学表现及病变部位不符合临床常见的肺结核病。根据WHO统计，我国是全球22个结核病流行严重国家之一，同时也是全球27个耐多药肺结核流行严重国家之一。近年来，随着我国人口的增加及环境的不断改变，肺结核患病率也不断升高。及时、准确诊断肺结核是治疗和控制结核病流行的最重要措施。然而，不典型肺结核因临床及影像学表现不典型，与肺炎、肺脓肿、肺肿瘤等疾病极为相似，鉴别诊断困难，极易造成误漏诊。那么，面对不典型肺结核，临床上该如何诊断及鉴别诊断？误诊的原因有哪些呢？又该如何防范误诊呢？还请继续往下看~肺结核诊断标准：①痰及肺组织萋-尼抗酸染色阳性，或痰及肺组织结核杆菌培养阳性；②肺组织病理检查示上皮样肉芽肿、干酪样坏死、有多核巨细胞及大量淋巴细胞围绕等典型表现，有或无抗酸染色阳性结果；或上皮样细胞聚集，周围淋巴细胞少或无淋巴细胞包绕；或肺泡腔内渗出及坏死，不形成肉芽肿等非典型结核病变，但抗酸染色阳性；③经抗结核治疗有效，影像学肺部阴影吸收。同时具有①+②或①+③项者可确诊。鉴别诊断：1与肺炎的鉴别诊断肺炎多起病较急，临床表现主要为呼吸急促、持久性咳嗽和发热，血白细胞明显升高，可能会有单侧胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛不适，有少量或大量痰，部分患者痰中带有血丝;影像学检查见大小不等的片状、结节状模糊影，或呈局限性或弥漫性磨玻璃影，病灶密度较均匀;一般予针对性治疗2~4周病灶可完全吸收。肺结核起病可急可缓，多表现为低热(午后为著)、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周围非特异性炎症，血白细胞升高或正常，病变内部密度不均，多伴有钙化、空洞、纤维条索状改变，周围可见播散、卫星灶，一般抗感染治疗无效。结合临床表现、实验室检查结果及病灶影像特点，可鉴别二者。2与肺癌的鉴别诊断肺癌多发于高龄人群，病灶形态多样，边缘欠清，早期多呈直径1~2cm的球形影，密度不均匀，当病灶逐渐增大呈圆形或类圆形时，密度升高，边界清楚，但不整齐，呈分叶状，有切迹或毛刺；部分肺癌患者会出现纵隔或肺门淋巴结增大，且边界多不清晰。肺结核病灶直径多为1.5~3.0cm，呈边界光滑的球形或椭圆形影，病灶内部密度不均，病灶周围可发现小斑点状及星芒状或条索状同步卫星灶。肺结核引起的增大淋巴结边界清晰，而肺癌引起的增大淋巴结边界多不清晰，加之肺结核多见周围卫星灶，故通过上述特点有助于鉴别二者。3与肺脓肿的鉴别诊断不典型肺结核可出现发热、胸痛、咳痰、血白细胞升高及影像学检查发现肺部低密度实变病灶，极易误诊为肺脓肿。二者鉴别主要依靠多次痰液结核菌检查，前者痰液结核菌检查阳性，后者阴性，必要时可加行纤维支气管镜刷检，多可避免误诊的发生。 1临床表现不典型合并症干扰诊断:不典型肺结核患者常缺乏低热、胸闷、盗汗、咳嗽、乏力等结核中毒症状，无特异性症状体征，临床医生接诊此类患者时常考虑与现有症状相关的其他疾病，而忽视肺结核诊断，未行进一步检查，导致临床诊断难度加大。加之部分患者合并支气管扩张、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩盖了肺结核本身症状，使得医生忽视了肺结核诊断。2对不典型肺结核认识不足不典型肺结核临床发生率较低，低年资医生或非专科医生对不典型肺结核认识不足、警惕性不高、诊断经验欠缺，常根据个人“经验”先入为主，未考虑结核病可能，未注意询问个人家庭结核病史或密切接触史，继而未行针对性检查，导致误诊。3未及早行特异性检查痰液结核菌检查、结核抗体检查、红细胞沉降率、PPD试验是诊断肺结核的重要检查，但不能作为确诊依据，仅可作为辅助诊断资料。4对该病影像学表现不熟悉肺结核影像学表现具有多样性，表现为“同病异影”，易误诊为肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺脓肿等疾病。肺部纹理增多、模糊影者易误诊为肺炎;对于结节或肿块型孤立性病灶，出现分叶征、毛刺征者易误诊为肺癌。肺结核好发部位为上叶尖后段及下叶背段，对出现于中下肺叶的病灶往往忽视本病。 加强对本病的认识，提高警惕全面分析病情临床医生应加强对不典型肺结核临床表现及影像学特征的认识，提高警惕性，拓展诊断思维，详细了解病史，注意询问个人家庭结核病史或密切接触史，结合患者临床表现、相关医技检查结果充分全面分析病情。加强对本病肺部影像学特征的了解影像学检查是肺结核的首选筛查方法，要熟知肺结核的不典型影像学表现，提高对肺结核影像学“同病异影”的认识，仔细观察肺部病灶内微小钙化点、微小空洞及微小卫星灶等有助于确诊肺结核。及时行特异性检查项目痰液结核菌检查阳性率较低，故临床提倡重复多次检查以提高致病菌检出阳性率，约50%的肺结核误诊病例均因单次痰液结核菌检查阴性所致。PPD试验、结核抗体测定、红细胞沉降率检查亦不能作为确诊依据，故对可疑患者应积极行CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查及纤维支气管镜刷检以明确诊断疾病。对于高度怀疑肺结核而相关检查又不能明确诊断或不配合检查者，可行诊断性抗结核治疗，若治疗有效，有助于确诊疾病。 不典型肺结核因临床表现无特异性，影像学表现不典型、复杂多样，误诊率较高。接诊医生应提高对不典型肺结核的认识，熟知其影像学表现，并结合多次痰液结核菌检查、纤维支气管镜刷检、CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查等结果，拓宽诊断思路，全面综合分析病情，尽量减少或避免不典型肺结核的误诊误治。2022年08月15日1320
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 结核病（tuberculosis,TB）是世界范围内最常见的传染性疾病之一，根据世界卫生组织（WHO）统计数据，全球有近20亿人感染结核分枝杆菌，2018年约有1000万TB患者，死亡人数达150万人。由于抗结核药物的广泛使用，耐多药结核病（MDR-TB）的患病率逐年上升，给结核病的防治带来了很大的困难。免疫治疗是TB的重要辅助治疗之一，距今已有130年的历史，随着MDR-TB患者迅速增多，近30年免疫治疗才开始被学界重新认识。我国TB免疫治疗起步较晚，不少医生对免疫治疗缺乏认识，治疗普及率低。为此，中华医学会结核病学分会最近发布了《结核病免疫治疗专家共识（2022年版）》，今天就来带大家一起看看TB免疫治疗究竟有哪些临床价值？ 一、免疫治疗的基本概念和病理生理基础TB不仅是一种细菌感染性疾病，也是一种免疫性疾病，机体对结核分枝杆菌的免疫识别、免疫反应和免疫调节决定了TB的发生、发展和转归。大多数人体感染结核分枝杆菌后不会进展为活动性结核病（ATB），结核分枝杆菌可通过包括吞噬体成熟、空泡逃逸、自噬、抗原递呈和代谢通路等宿主效应机制维持长期感染状态，仅5%~10%潜伏感染者会发展为ATB。人体促炎反应和抗炎反应之间的平衡决定了结核分枝杆菌感染患者的结局，结核分枝杆菌引起的过度的促炎反应会导致肺组织严重受损，有利于结核分枝杆菌经气道传播。TB患者普遍存在免疫功能异常，免疫缺陷或免疫功能异常会影响宿主抗结核分枝杆菌的能力。免疫治疗是指应用免疫制剂调节机体的免疫状态，使机体对疾病产生适当的免疫应答，从而防治疾病的治疗方法。通过免疫治疗，可使具有不同免疫功能的TB患者达到免疫增强、免疫抑制或双向调节作用，从而达到提高疗效、减少耐药、预防复发、减轻组织损伤以及改善预后的效果。与抗结核治疗相比，以宿主导向治疗（HDT）为核心的TB免疫治疗可有效对抗繁殖的耐药菌、药物敏感菌和休眠菌，与抗结核治疗协同发挥缩短疗程的作用。研究表明，免疫治疗联合抗结核治疗可发挥“1+1>2”的增强效应，加速病灶吸收、空洞闭合及痰菌转阴。 二、免疫治疗的分类和常用药物TB免疫治疗多适用于外周血淋巴细胞百分比及绝对计数减少的初、复治肺结核（PTB）及肺外TB患者，尤其适用于重症、耐药或无反应性TB以及合并原发或继发性免疫缺陷疾病或恶性肿瘤的TB患者。TB免疫治疗主要包括免疫调节和免疫重建，免疫调节主要通过免疫调节剂，使机体原有的免疫功能增强，有害的免疫反应减轻或消除；免疫重建是指通过干细胞移植技术恢复或增强患者的细胞免疫功能。目前临床常用的TB免疫治疗主要是通过免疫调节剂，包括生物制剂（疫苗制剂、细胞因子制剂和非特异性制剂）和化学药品（宿主导向治疗药品、具有免疫调节作用的药品）（表1、表2）。表1 结核病免疫治疗的常用生物制剂 表2 结核病免疫治疗的常用化学药品 注：TBM：结核性脑膜炎值得注意的是，尽管TB的免疫治疗取得了一定的进展，但是免疫制剂临床起效较慢，不能快速杀灭结核分枝杆菌，且部分药物属于“双刃剑”。因此，TB的治疗始终应以化疗为主，免疫治疗仅可作为辅助性治疗方法，不能替代抗结核治疗。2022年08月07日669
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2022年07月31日569
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