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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈 结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。 肺结核在我国常见且高发，由于结核治疗过程长、药物副作用大，很多结核患者自行停药，后续就反复复发，最终发展到不可收拾的地步。让患者对疾病有正确的认识，提高患者的依从性，对提高结核的治疗效果很有必要。 1.肺结核的药物治疗原则 药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 （1）早期治疗?一旦发现和确诊后立即给药治疗； （2）联用?根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效； （3）适量?根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量； （4）规律?患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药； （5）全程?乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。 2.不能停药的原因 肺结核是一种耐药性高、复发率极高的病，必须做到全程有规律地足量用药，不能随意改变药物剂量或改变药物品种，否则难以获得成功的治疗。不规范地减停药会使已被抑制的细菌再度繁殖或迁延，导致治疗失败。 3.自行停药的后果 如果患者间断用药、或因抗结核治疗依从性差而自行停药，将会错失临床治愈的机会，增加传播性，给有效安全治疗方案的制定带来一定困难，甚至产生耐药性。患者一旦演变为耐药肺结核，治疗需要更长时间，治疗费用更高，且效果不如早期治疗效果理想。 4.结核药的不良反应 结核病患者在服用抗结核药物时可能会出现药物不良反应，其中最值得注意的是肝损伤，其余还有尿酸升高、食欲减退等常见副作用。比较少见的副作用包括皮疹、血小板减少、心电图QT间隔延长、神经病变，糖尿病患者还可能出现血糖波动。 药物不良反应有轻有重，重者可危及生命，发生药物不良反应时，应及时就诊听取医生意见，不宜自行采取措施，以免延误病情，出现严重不良反应。 5.正确的停药方式 抗结核药物分开始治疗和延续治疗两个阶段。通常情况下，开始治疗阶段需要3-6个月，选用较强药物不间断治疗，使症状尽快消失。延续治疗阶段需要12-18个月，为了巩固疗效，彻底治疗。在这期间，需要在医生的指导下减停药物，同时定期复查相关指标，防止病情复发或恶化。 绝大多数结核病通过规范治疗是能够临床治愈的，早期、全程、联合、规律、适量的用药是治愈结核病的关键，一旦确诊肺结核，应积极接受规范的治疗，禁忌漏服或间断服药。2021年12月14日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 如果把结核杆菌和其他细菌作对比，它比其他细菌都顽强，它能在干痰中存活 6～8个月；也比其他细菌都“挑嘴”，它对于营养的要求很高，所以这也是结核杆菌沿淋巴结扩散的原因，因为淋巴里面富得流油，营养丰富；它比其他细菌善变，所以它对抗结核药经常产生耐药性。 对于结核杆菌这种花样繁多的细菌来说，如果要治它，就一定要狠治。所以，我们不仅要打击它的生育能力，还要偷袭它，让它猝不及防。 抗结核药物的种类而作为抗结核药物中的老大“异烟肼”来说，它消灭的恰恰是结核的生育能力，因为它对活动期的肺结核有强大的杀灭作用，能让结核“断子绝孙”。 另一个抗结核的明星药物，就是大名鼎鼎的“利福平”了，它是既能灭结核的生育力，又能偷袭结核，在结核杆菌静止的时候来灭它。这样一来，结核就很难生存下去了，所以以它为基础又开发了灭结核的新药：利福定和利福喷汀。 第三个粉墨登场的就是乙胺丁醇，这种药虽然也是灭结核的生育力，但走的途径跟异烟肼却大不相同。就好比异烟肼灭的是下一代结核的DNA，而乙胺丁醇灭的是RNA，这些都是下一代结核需要的必备原料，少了哪一个，结核的下一代都会胎死腹中。 第四个药物：吡嗪酰胺。它可谓结核菌的追踪器，结核纵使跑到大脑，它都能追到大脑里把结核灭了，也就是说，它有强大的杀细胞内和脑脊液中的结核菌能力。 最后一个一线药物：链霉素。它能较好地杀灭肺里面细胞之外的结核菌。 抗结核治疗为什么要说这么多的抗结核药？因为你会发现如果它们单打独斗，那么狡猾的结核菌就会变异，产生耐药性，而如果它们联合起来，那么结核菌就将会插翅难飞。 所以，结核治疗的方案里会重点强调“早期、联合、适量、规律、全程”，而且对于初治患者，这药物怎么排列组合，都已经写得非常明确，也就是“2HRZE/4HR的方案”。翻译过来就是服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇2个月，再用异烟肼、利福平4个月。 之所以周期很长，是因为有一部分结核杆菌在冬眠，免疫系统难以发现，但是我们非常害怕，因为万一结核睡醒了呢？睡醒了就会伤害肺脏，所以为了保险起见，我们要把这部分沉睡的结核杆菌也一并消亡，所以结核的治疗周期会长一些2021年10月28日976
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 1.抗结核药物所致血液系统损害的不良反应的处理 按抗结核药物不良反应处理原则进行处理。当出现严重造血功能障碍时需少量输鲜血或成分血，以尽快达到缓解症状;如出现血红蛋白尿时需给予大量液体，保证有足够量的尿液排出，并使尿呈碱性，注意电解质平衡。 2.具体处理方法 (1)白细胞大于3.0×109/L，血小板正常，可在应用口服生白细胞药物(利血生、沙酊醇等)的同时，继续原方案治疗，但要密切监测末梢血象的变化。 (2)白细胞在2.0×109～3.0×109/L，血小板较前明显降低者(如从正常降至50×109～70×109/L)，应立即停用可疑药物，并给予生白细胞药物及维生素等辅助治疗。密切监测血常规变化。 (3)白细胞小于2.0×109/L或血小板较前继续降低小于30×109/L，则病情严重，停用所有抗结核药物，需卧床休息，防止内脏出血，给予静脉生白细胞药、重组人粒细胞集落刺激因子(惠尔血)治疗，必要时输鲜血或成分血，并做骨髓穿刺检查，排除血液系统疾患。 (4)如遇过敏性反应所致，可用抗过敏药物或使用激素治疗。 3.抗结核药物所致血液系统损害停用治疗情况 抗结核药物所致血液系统损害如下列情况建议永久性停用抗结核药物治疗。 (1)全血细胞减少或再生障碍性贫血。 (2)血小板在(3～4)×109/L以下者。 (3)急性溶血性贫血。2021年09月19日1196
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 抗结核药物所致的不良反应有轻有重，患者可危及生命，故应根据反应轻重立即作出判断及决定。出现下列不良反应时应立即停药:过敏性休克，流感综合征，皮疹，药物热，紫癜，黄疸，中度肝损害，急性肾衰竭，精神障碍，听神经损害，听力下降或重听，氟喹诺酮类引起的关节，肌腱疼痛，血细胞小于2.0×109/L，或血小板低于30×109/L等。除轻微皮疹及发热可在皮疹与发热消退后严密观察下再进行试用药物外，其他反应则不能再试用药物，以免发生严重不测的反应后果。 有下列情况时应暂时停药:视力逐渐减退，眩晕逐渐加重，平衡功能失常，步履蹒跚，听力逐渐减退，胃肠反应严重，肝功ALT逐渐上升，尿中出现蛋白、管型、红细胞、白细胞，精神神经系统症状逐渐加重，皮疹逐渐增多。以上症状有明显改善或消失，可考虑试用，以决定恢复用药与否。2021年09月19日988
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 结核病患者在治疗过程中，根据文献报道，90%药物不良反应发生在60天内，因此治疗最初2个月应密切观察药物的不良反应是否存在，定期监测实验室检查项目，早期发现药物不良反应及时处理，是避免或减少不良反应发生的主要措施。 患者使用抗结核药物后如发生异常不适感:在患者就诊中，从主诉中发现，常有胃肠反应症状、过敏反应(发热、皮疹、皮肤瘙痒、流感综合征)、末梢神经功能障碍(手足麻木、手足发热、肌肉抽动、抽搐等)、前庭功能障碍、听力障碍、中枢神经障碍(不安、淡漠、抽搐)、关节障碍等。 实验室监测项目中发现:治疗头2个月内每1～2周检查肝肾功能、血常规、尿常规，以及重点检查项目如听力检查、平衡试验、视野检查、血小板检查等。对早期发现治疗过程中无症状或症状不明显肝、肾、血液等受损的患者是行之有效的方法。2021年09月19日563
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钟国伟主治医师 陕西省结核病防治院 结核内科 1. 什么是儿童结核病？ 结核病是指人体感染结核杆菌后，由于人体抵抗力下降所引起的一种慢性呼吸道传染病，结核菌可以侵害人体的各种器官，以肺部最为常见。 一般将0-14岁的结核病患者归为儿童结核病患者。儿童肺结核常见症状主要有咳嗽、咳痰、午后低热等。 2.儿童结核病的疫情严重吗？ 世界卫生组织的最新估计，2017年全球约有1000万结核病新发患者，其中有100万是儿童患者，多发生在结核病高负担国家。 我国每年报告的结核病患者近80万，其中0-14岁儿童结核病患者不到1万人，约占全人群报告结核病患者的1%左右。 3.得了儿童结核病该怎么治疗？会对孩子的将来有什么影响吗？ 儿童结核病症状多不典型，易导致发现延迟，另外儿童结核病的治疗也有一定特殊性，因此怀疑得了儿童结核病应当到儿童结核病定点医疗机构进行诊疗。 儿童结核病的治疗也应遵循早期、适量、联合、规律和全程的原则，其治疗方案基本与成人肺结核相同，但要注意儿童的用药剂量和一些抗结核药物对儿童用药的特殊规定。 只要早期诊断、治疗方案正确、坚持正规全程治疗，儿童结核病的预后绝大多数很好，治愈后对将来的学习、生活、工作不会产生影响。 4. 什么是儿童结核潜伏感染？儿童结核潜伏感染的现状严重吗？ 儿童结核潜伏感染是指：儿童机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。 2000年，我国的第四次结核病流行病学抽样调查结果显示，儿童结核潜伏感染率为9.2%。近年来，随着我国结核病防控力度的加大、居民生活水平的不断提高等因素，儿童结核潜伏感染率还在不断下降。 5. 怎样才能确定为结核潜伏感染？ 目前结核潜伏感染没有金标准。WHO推荐的用于结核分枝杆菌潜伏感染的诊断技术主要有PPD皮试和γ-干扰素释放试验两种。 当PPD皮试后的硬结达到一定大小或者γ-干扰素释放试验阳性，且经过X线等其他检查未发现活动性结核病灶，才能确定为结核杆菌潜伏感染。 建议家长可以带孩子去当地儿童结核病定点医疗机构进行检查。 6.PPD阳性就是结核潜伏感染吗？ 不一定，感染过结核杆菌、非结核分枝杆菌或者接种过卡介苗等，都可能导致PPD试验阳性。 我国的《肺结核诊断标准（WS 288—2017）》规定PPD用于结核潜伏感染诊断的标准为： 在卡介苗接种地区和/或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准；对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月者，PPD反应≥5 mm为结核感染。 7. 儿童结核潜伏感染者会变成结核病患者吗？ 结核潜伏感染者是否发病取决于多种因素，包括感染菌量的多少、细菌毒力的强弱，以及感染者自身的免疫状况等。 一般来说结核潜伏感染者大多数不会发病，而是处于潜伏感染状态，只有当机体抵抗力下降时, 潜伏在体内的结核菌才有可能生长繁殖，导致发病。 一般结核潜伏感染者一生中发展为结核病的风险约为5-10%。 8. 儿童被确定结核潜伏感染后一定要预防性服药吗？ 由于儿童的免疫系统尚未发育成熟，因此，儿童潜伏感染人群发展为活动性肺结核的可能性更大。 结核潜伏感染者接受抗结核预防性治疗，可以使其发病的风险大大减少。据研究，正确全程的预防性治疗，可以降低60-90%的发病风险。预防性治疗一般使用1-2种抗结核药物，服药时间一般为3-6个月。 因此当儿童被确定为结核潜伏感染、且有明确的结核病患者接触史时，世界卫生组织、我国以及其他国家均强烈推荐进行预防性服药。 9. 预防性服药会对孩子有什么影响吗？ 预防性治疗一般仅使用1-2种抗结核药物，对人体的损害相对较小。 在预防性治疗开始前、治疗期间都会进行肝功能、血常规等监测，一有不良反应都能及时发现和处置。此外，儿童对抗结核药物的耐受性明显高于成年人，所以儿童预防性服药的不良反应发生率低。 未发现预防性治疗结束后对人体有远期危害，预防性治疗对孩子将来的学习、工作和生活不会产生影响。 10.儿童接触了结核病人就一定会被感染吗？ 接触结核病患者后会不会被感染，决定于很多因素，包括传染源的病情严重性、排菌量多少、咳嗽频度、病人居室的通风情况、接触的密切程度和时间、接触者的抵抗力等等。 一般而言，病原学阳性肺结核患者的传染性最大，其他肺结核患者次之。传染源咳嗽、咳痰、打喷嚏等症状越严重，传播风险越大。传染源与接触者的接触程度越密切、时间越长，越容易传播。接触者的机体抵抗力越差越容易被感染。 11.儿童结核潜伏感染者应注意哪些问题？ 结核潜伏感染是指体内感染了结核杆菌但未发展成活动性结核病的人。 这些人没有症状、体内没有病灶,也不具有传染性，可以和正常人一样生活、学习。 但这些人中有部分人在机体抵抗力下降时可能发展成活动性结核病，所以世界卫生组织推荐对有肺结核接触史5岁以下的结核潜伏感染儿童进行抗结核预防性治疗。 12. 儿童怎样防止被结核杆菌感染？ 一是出生后尽快接种卡介苗预防结核病，卡介苗的接种对象主要为新生儿，常用皮内注射法进行预防接种。二是儿童应加强身体锻炼、科学地营养，提高免疫力。三是改善儿童居住环境，儿童居室要经常通风。四是尽量避免与活动性肺结核患者密切接触。五是尽量少去人群拥挤的室内公共场所。我国是结核病高负担国家，人群集中的公共场所有可能增加儿童结核感染的机会。 13. 卡介苗能预防结核病吗？ 卡介苗(简称BCG)是一种用于预防儿童结核病的减毒活疫苗。卡介苗已被列为国家免疫规划疫苗之一。 卡介苗可明显降低儿童患结核性脑膜炎和血行播散性肺结核的风险，对儿童肺结核也有保护作用。 14. 为什么宝宝接种了卡介苗还会感染结核杆菌甚至得结核病？ 卡介苗对结核分枝杆菌原发感染有一定保护作用，但保护率较低。另外卡介苗的保护效果也会随着时间的推移而慢慢减弱，所以宝宝即使接种了卡介苗，还是会有部分宝宝会感染结核杆菌后发展成结核病。 15. 儿童的结核潜伏感染能确定传染来源吗？ 由于结核潜伏感染者没有症状、体内没有病灶，也不可能培养出结核杆菌，所以无法确定传染源和传播关系。 此外，在正常儿童人群中就有一定比例的结核潜伏感染者(2000年为9.2%)，这就使得儿童结核潜伏感染的传染来源调查更为复杂和困难。 肺结核在大多数人的脑海里，已经是一个快要销声匿迹的疾病，而事实上，它从未离开我们的世界。 请大家务必记牢记： 嗽咳痰大于两周，应怀疑得了肺结核！ 请您主动戴上口罩，并且及时就医！2021年05月15日1103
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 中国防痨杂志 2021年第4期 ·述评· 往昔今昔：再谈复治肺结核治疗 马艳 沈鑫 高微微 复治肺结核与初治肺结核相比，具有治疗时间长、治疗成功率较低及耐药率更高的特点，在肺结核中占有较高比例。通过规律治疗，复治肺结核患者治疗成功率可达80%以上。但在临床诊疗过程中，仍存在部分患者用药不合理、患者治疗依从性差及不规律治疗等情况，导致病情恶化，产生耐药或耐多药，或进展为慢性结核病，成为耐药肺结核传播的重要来源。目前，复治肺结核已成为我国结核病防治工作的重点与难点，给终止结核病目标的实现带来严峻挑战。 复治肺结核疾病负担高 世界卫生组织(World Health Organization，WHO)全球结核病报告显示，2019 年各国登记并报告结核病患者749.5万例，其中，新发及复发结核病患者约710.3万例，复治患者约39.2万例(复发患者除外)。复治登记报告的病例不同国家差异较大，通常在耐多药结核病高负担国家中所占比例较高[1]。此外，复治肺结核患者中发生耐药的比例较初治肺结核患者更高。2019年，全球3.3%的新发结核病患者和17.7%的复治患者患耐多药/耐利福平结核病(MDR/RR-TB)，复治肺结核患者中耐多药患者比例高达50%。俄罗斯第四次抗结核药物耐药调查报告指出，新发患者及复治患者中耐多药患者的比例分别为13%和48.6%[2]。乌克兰第一次全国调查发现，新发患者和复治患者中耐多药患者的比例分别为19.2%和40.7%[3]。巴基斯坦的一项研究表明，46.9%的复治患者对至少一种抗结核药物耐药，24.3%为耐多药[4]。 2019年，我国登记的病原学阳性患者中复治患者为3.98万例，占11.9%。此外，复治患者中MDR/RR-TB高达23%，高于初治肺结核患者中的比例(7.1%)[1]。1979年、1984—1985年、1990年、2000年我国结核病流行病学抽样调查显示，复治患者的耐药率依次为61.8%、64.1%、41.1%、46.5%，均高于初治患者。2010 年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，复治患者对11种一线和二线抗结核药品的任一耐药率为38.5%[5]。马艳等[6]研究表明，复治肺结核患者耐药率为39.3%，既往治疗2次及以上的患者发生耐药的风险是治疗1次的2.166倍，多次反复治疗是复治肺结核患者发生耐药的危险因素。黄曙海等[7]研究表明，接受过2次及以上治疗的肺结核患者总耐药率高。此外，复治本身也是患者发生耐药的危险因素。因此，复治肺结核患者更易发生治疗失败；治疗失败与产生耐药明显相关，复治、耐药及治疗失败相互影响，若不进行规范治疗与管理，将进一步形成恶性循环。 复治肺结核治疗方案的选择应更多关注 1993年，WHO宣布全球处于结核病紧急状态，并提出DOTS策略，其中，提出直接面视下的督导治疗。1997年，WHO提出对于应用Ⅰ类治疗方案(2H-R-E-Z/4H2-R2；H：异烟肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)治疗失败的复治患者进行标准化短程复治方案，即Ⅱ类治疗方案(3S-H-R-E-Z/5H2-R2-E2；S：链霉素)[8]。而Espinal等[9]对于Ⅰ类方案治疗失败再进行Ⅱ类方案治疗的有效性提出了质疑。2003年，WHO提出对于复治肺结核患者基于其治疗史，推荐标准化治疗方案(Ⅱ类方案)，即：2H-R-Z-S-E/1H-R-Z-E/5H-R-E[10]。此方案的实施，对控制结核病起到了一定成效。然而，随着药物敏感性试验(简称“药敏试验”)的逐步开展，以及耐药结核病的流行，此方案的治疗成功率相对较低，因此，该方案的实施及推广受到了较多的质疑。在摩洛哥进行的一项针对WHO推荐的Ⅱ类治疗方案疗效的比较研究中，应用Ⅰ类治疗方案治疗失败和治疗不满1个疗程即中断治疗的患者中，应用Ⅱ类治疗方案的复治肺结核患者的治疗成功率分别为58.0%和51.4%[11]。来自乌干达的一项回顾性队列研究表明，使用Ⅰ类治疗方案的治疗成功率为46%[12]。2006—2009年在格鲁吉亚开展的应用Ⅱ类治疗方案治疗复治肺结核的研究显示，治疗成功率为52%～64%，总治疗成功率为58%(3858/6683)[13]。此外，在土耳其开展的研究表明，应用Ⅱ类治疗方案治疗初治失败及不规则治疗肺结核患者的治愈率分别为52.2%和38.4%[14]。Ⅱ类治疗方案对复治肺结核患者治疗效果不理想，与复治患者中耐药比例较高有关。来自伊朗的研究表明，应用Ⅰ类治疗方案治疗失败或存在不规则治疗史的患者，其耐多药发生率分别为56%和55%[15]。因此，一些有能力开展药敏试验的国家开始对复治方案进行调整。Tabarsi等[15]对基于药敏试验的再治疗策略和用修订的Ⅱ类治疗方案中间方案替代Ⅱ类治疗方案可能改善Ⅰ类方案治疗失败和未确诊的活动性、传染性MDR-TB患者的临床效果。这一战略大大降低了MDR-TB诊断和治疗延误的比例。修订后的方案治疗MDR-TB和Ⅰ类治疗方案治疗失败和不规则治疗患者的成功率分别达到了62.2%和72%。在巴西，修订后的复治方案应用于治疗依从性好的患者的治愈率可达88%[16]。 我国的标准化复治方案为2H-R-E-Z-S/6H-R-E，即强化期2个月使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素五联治疗，继以6个月的异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联巩固期治疗；或3H-R-E-Z-S/6H-R-E，2H3-R3-Z3-E3-S3/6H3-R3-E3[17]。该方案的治愈率曾达到90%以上[18]。随着药敏试验的普及，耐药结核病疫情的上升及我国结核分枝杆菌耐药形式的转变，我国学者近年对该方案进行了再评价，认为此方案治疗复治肺结核已不尽合理[19-20]。戈启萍等[21]对国内多中心的复治肺结核患者使用标准化复治化疗方案治疗后发现，药物敏感的复治肺结核患者与多耐药复治肺结核患者，其治愈率分别为94.3%和70.2%。范玉美等[22]研究发现，复治肺结核患者应用标准化化疗方案的治疗成功率及治愈率分别为74.9%和56.5%；吴哲渊等[23]研究发现，复治肺结核患者应用标准化化疗方案的治疗成功率为47.5%。近年来，我国学者对复治肺结核的治疗新方案进行了初步探索，并取得了一定成效。沙巍等[24]对全国17家结核病防治机构的首次复治涂阳肺结核患者(542例)进行治疗研究，各组患者结束治疗后随访2年，比较新方案的疗效、依从性、不良反应发生率和复发率。结果表明，包含对氨基水杨酸异烟肼(Pa)、利福布汀(Rfb)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星(Mfx)的短程化疗方案治疗首次复治肺结核患者的疗效和安全性优于标准复治方案。梁爽等[25]应用抗结核固定剂量复合制剂联合左氧氟沙星治疗复治涂阳肺结核患者取得了较好的疗效。Zhang等[26]开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验研究显示，与标准化方案相比，中医药联合标准化方案治疗促进了复治肺结核患者病灶的吸收和痰菌阴转率。杜建等[27]开展了一项不同化疗方案对复治肺结核患者治疗效果的多中心前瞻性队列研究，结果表明优化后的复治肺结核的治疗方案即高剂量方案和长疗程方案的治疗成功率分别为84.9%和73.5%，均高于标准化治疗方案62.2%的治疗成功率。 复治肺结核合理有效的治疗新方案亟待探索 由于复治肺结核患者有较高的耐药比例，因此，制定合理有效的方案，降低治疗失败率，是目前亟待解决的难题。WHO在2017年提出不再规定Ⅱ类方案(标准化方案)，指导方针主张逐步取消Ⅱ类方案，应根据药敏试验结果选择治疗方案。此外，《中国结核病预防控制工作技术规范》(2020年版)也指出活动性肺结核患者根据肺结核病情和耐药情况采取不同的治疗方案，分为利福平敏感肺结核(采用利福平敏感治疗药物和方案)和利福平耐药肺结核(采用利福平耐药治疗药物和方案)。然而，对于没有能力开展药敏试验的国家和地区，复治肺结核治疗方案应如何制定，则需要更多的探索。从治疗患者和控制传播的角度讲，在治疗过程中应注意复治肺结核患者的复治类型，需根据其不同的特征选择合理的治疗方案，同时应继续深入开展研究复治类型与治疗效果的关系。 尽管WHO和我国所推荐的标准化复治肺结核化疗方案都曾经是一种经济、高效的方案，也是治疗复治肺结核患者的重要手段。但我国结核病防治策略在变化，社会和经济在发展，对国际社会的承诺也在调整，加之耐药态势高居不下，因此，长期推行单一、无选择的标准复治化疗方案已不适应当前防治策略。尽管我国指南推荐的标准化方案仍然是大多数肺结核患者的首选，但同时也应考虑患者自身特点选择合理的方案，如应尽可能进行药敏试验，选择含4种以上敏感药物组成的新方案；未获药敏试验前或无药敏试验条件，需根据用药史选择可能的敏感药物组成新方案；必要时可对免疫力低下患者加用免疫调节剂或中药辅助治疗，改善细胞免疫功能，增强化疗疗效，使部分患者痰菌阴转，病灶吸收好转；接受规范抗结核治疗无效而反复排菌的患者应进行非结核分枝杆菌菌种鉴定、奴卡菌病鉴别、耐药和抗结核药物的血药浓度等检查，勿随意归为复治肺结核或MDR-TB。在复治肺结核治疗过程中，对患者痰标本细菌学检查的监测非常重要，特别是在治疗的前2个月，即强化治疗期间，应该每月常规对患者进行痰标本细菌学检查。对于细菌学检查仍为阳性的患者，应及时进行药敏试验，根据试验结果及时调整化疗方案。此外，还应加强对患者的管理，积极开展患者及其家属的健康宣教，提高患者治疗依从性，早期发现并发症并及时处理，以进一步降低治疗失败的风险。未来，应进一步加大经费投入，开展有一定规模的前瞻性的复治化疗新方案研究。 参 考 文 献 [1] World Health Organization. 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