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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 在之前十几二十年,肺鳞癌的比例还是比较高的,但现在,肺腺癌发现的越来越多。肺鳞癌一般男士得的比较多,尤其是抽烟的男士,虽然有些肺鳞癌早期可以通过血行转移到远处的部位,但有一些肺鳞癌,只是在局部往大里生长,有时体积都已经很大了,也不发生远处转移。有一位肺占位的患者,现在正在我这里住院,这是一位长期吸烟的男性患者,他肺部的肿瘤就不小了,得有小9厘米了,但是全身其他部位都没有转移,通过支气管镜取病理,证实为肺鳞癌。虽然没有远处转移,但是他的这个肺鳞癌,还是比较恶的。有朋友说,肺癌当然是恶性的了。在这里,我形容一个肺癌很恶,是指它的恶性程度很高的意思。大家可以从下面我发的病理报告中可以看到,这位患者的Ki-67指数达到了90%,这个数值越高,证明恶性程度越高,所以我形容他的这个肺癌很恶是有道理的。2022年09月05日 367 1 2
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钟代星副主任医师 空军军医大学唐都医院 胸腔外科 半个月前,58岁的李先生在当地医院体检时发现左肺上叶占位性病变,考虑肺癌可能。为寻求进一步诊疗,李先生辗转来到了唐都医院胸外科,行支气管镜检查,病理诊断为鳞状细胞癌,后行肺癌根治手术,术后病理送检结果为中央型鳞状细胞癌Ⅱ级,癌细胞未侵及胸膜,也无淋巴细胞转移。按理说,如果术后按时复查,并进行辅助治疗,李先生的预后会很不错,但李先生和家人都十分担心,对肺癌的分期及后续治疗存在很多困惑,今天就来跟大家科普一下关于肺癌分期的问题。一、肺癌的种类与分期肺癌根据解剖学部位可分为中央型和周围型,根据组织病理学又可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌,包括鳞癌、腺癌和大细胞癌。为了治疗需要,临床根据疾病进展,对肺癌患者进行简单分期:1.小细胞肺癌分为局限期和广泛期;2.非小细胞肺癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期又叫早期,Ⅱ期属于中期,Ⅲ期属于中晚期,Ⅳ期为晚期。其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期里面又可细分为三小类,分别用A、B和C表示,如ⅠB期,ⅢA期。肿瘤TNM分期系统在上个世纪40年代被提出,是国际上最为通用的肿瘤分期系统。T代表原发肿瘤,N代表淋巴结转移,M代表远处转移。统一规范的分期有助于临床制定治疗方案,目前,临床上多采用上述两种方法相结合的分期方法,来确定疾病的进展程度,如原位癌(TisN0M0)、Ⅰ期(T1~2N0M0)、Ⅱ期:(T1~2N1M0)、ⅢA期:(T3N0M0;T1~3N2M0)、Ⅳ期:(T1~4N1~3M1)。其中TNM下角标的阿拉伯数字可以简单理解为疾病的严重程度,数值越大,表示疾病越严重。二、肺癌分子分型肺癌除了总体病理分型,近20年来的精准医疗又有了更为细致基因层面的分子分型,根据驱动基因不同,可以分成很多亚型,包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、RET、NTRK等。三、肺癌的分级说到肺癌的分级,通常是指术后的病理分级,如在非小细胞肺癌鳞癌中,根据细胞的分化程度及异型程度,可以分成鳞癌Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。同样都是肺癌,为什么有的患者可以有很长的生存期,甚至临床治愈,而有的患者在很短的时间内就失去了生命?最关键的问题是肿瘤分期不一样,除此之外,病理分类、分子分型以及最新提出的概念——肿瘤微环境,都会影响患者的生存期。随着精准医疗概念的普及,肺癌治疗需要考虑癌症分期、病理类型、基因状态改变,强调为不同的患者制定个体化的治疗方案,最大程度地延长患者的生存期,改善生活质量。2022年07月20日 536 0 0
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺鳞癌三期活过5年的并不罕见,曾经有个刘姓病人令我印象比较深刻,这个未手术的III期肺鳞癌病人如今已经活了7年。刘先生,61岁,曾经是公司的高管,七年前发现肺部占位,气管镜及病理确诊为鳞癌,增强CT显示纵隔淋巴结多发转移,按照分期属于N2,属于不可完全切除的非小细胞肺癌。经历了同步放化疗和单药维持治疗,刘先生肺部肿瘤和淋巴结显著缩小,长期稳定达四年之久。三年前,无意发现锁骨上淋巴结肿大,穿刺病理确定为转移性鳞癌。当时帕博利珠单抗(K药)刚刚在中国上市,虽然价格昂贵,对于刘先生来说,这是救命药,价格不是最重要的,使用了六周期的二线化疗联合K药,之后K药维持治疗一年,转移淋巴结消失,其他地方也没有发现转移。自确诊至今,刘先生已经生存了七年,而且肿瘤没有复发的迹象。肺鳞癌属于非小细胞肺癌,在肺癌TNM分期中,肺鳞癌三期可以分为ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期,对于可以手术切除的ⅢA期非小细胞肺癌,即使是手术完全切除,其术后复发及转移的风险仍然较大。有近30%的患者在术后5年内出现局部复发或区域淋巴结转移。ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期5年的生存率分别为36%、26%和13%。III期肺癌属于异质性很高的一大类疾病,有的能手术,有的经过新辅助治疗后能降期并手术,有的则无法完全切除。能手术的III期肺癌,术后必须进行辅助化疗,此外根据淋巴结情况,酌情考虑是否术后辅助放疗。而不能手术的III期肺癌,首选同步放化疗,目的仍然是期望获得根治的效果。随着免疫治疗的发展,针对PD1/PDL1的免疫检查点抑制剂在肺鳞癌中的作用逐渐显现。相比较其他病理类型,免疫治疗对肺鳞癌效果更优,最早期的多个临床试验都证实,O药和K药治疗肺鳞癌的效果显著优于化疗,患者的死亡风险大幅度降低,生存期延长。且不论PD-L1表达高低,免疫联合化疗一线治疗晚期肺鳞癌疗效显著优于化疗。关于III期鳞癌术后患者能不能用免疫治疗,国际多中心IMpower010研究也同样有了结论,对于IIIA期术后非小细胞肺癌患者,化疗后使用阿替利珠单抗维持治疗优于最佳支持治疗,无病生存期延长。总之,肺鳞癌三期活过5年的并不罕见,由于治疗手段的增多,免疫药物的降价,以后会有更多的病人有机会活过五年。按照2021版指南,对于可完全切除手术病人,仍首选手术,术后需要辅助化疗,是否辅助免疫治疗需要医患双方协商,平衡利弊,毕竟目前指南还没有纳入术后辅助免疫治疗。对于潜在可能手术切除者,可以先进行辅助治疗后再评估是否能手术;对于无法手术的III期患者首选同步放化疗,之后根据情况考虑是否免疫治疗维持。2021年08月11日 10192 1 8
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 在今天早些的一篇患教短文中我给大家讲了一个在我这里治疗的肺鳞癌,控制效果很好的病例。大家都知道肺癌不好治,主要就是对化疗不敏感,要说发现的比较早,手术把它切了,那肯定效果不错,但是有很多人发现就已经是中晚期了,手术要切不干净或者不能切,那单纯的化疗有效率不高,但是最近这一两年,我尝试用化疗加免疫的方案做治疗,有效率真的是非常高,印象中还真没有哪位患者没有效果,可能我的运气比较好吧,可以说化疗加免疫为中晚期肺鳞癌的治疗打开了一扇窗。 有兴趣的朋友可以看一看我今天早些发的患教短文,在那个患者短文中有具体的片子和报告,大家可以一目了然,看的比较直观。有一个问题是回避不过去的,那就是免疫治疗一个疗程要多少钱?确实有很多朋友给我提出了这样的问题。有很多朋友反感提钱,觉得一谈钱就庸俗化了,治病就好好治病呗,谈钱干什么?但在现实生活中,不可否认的是,家庭经济状况,对于肺癌的预后还是有着很大的影响。 我给大家发的这些病例,基本都是用的国产的免疫药,当然国产的免疫药也有很多种,我用的是专门侧重于治疗肺鳞癌的,也是我个人的经验。进口免疫药价格比较贵,这点大家都知道,国产的这个免疫药,现在的价格我给大家说一下,每个疗程4300多元,完全自费。今天发的那个病例里边,患者做了4个疗程,那就是用免疫药大概是17,000块钱吧。比起进口的免疫药来说,已经便宜很多了。当然我也希望有越来越多的好药能纳入医保,能够切实的减轻癌症患者的家庭经济支出,造福于更多的患者,我相信这一天肯定会到来。2021年08月06日 4404 1 13
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 包括肺鳞癌在内的任何肺癌,都是发现的越早,治疗效果也好。但有很多的患者在发现的时候就已经是中晚期,后悔为什么之前没有照CT,为什么没早期发现,已经没有意义了,这只能提醒其他的朋友们注重查体,但对于这些患者来说,面临最大的就是肺鳞癌不好治的问题。 如果肺鳞癌体积很大,切完之后,有些很快就复发转移,如果说已经到了晚期,手术也做不了,单纯的化疗效果不是特别好,有效率不高。 最近一两年我用化疗加免疫的方案有效的治疗了很多肺鳞癌的患者。大家可以看下面的图片,这是一位70岁的女士,四个月之前发现了右上肺的一个占位,支气管取病理显示是肺鳞癌,当时因为自身的原因,没有能直接手术,我给她用的化疗加免疫治疗的联合方案,在经过了4四个周期的这种方案治疗之后,大家可以看到肿瘤明显的缩小,并且里边出现了空洞,说明肿瘤细胞得到了有效的控制。这时患者的身体达到了手术的要求,我们给她做了肺癌根治术,在切下来的组织中,已经找不到肿瘤细胞了,说明化疗加免疫治疗这个方案。已经把肿瘤细胞绝大部分都杀死了。 这样的病例不只有一例,在我这里有好多例,大家可以看看我之前的患教短文,给大家总结了很多。朋友问是不是这种方案花的钱很多啊。我给大家用的是国产的免疫药,现在降价已经降得很低了,普通的工薪阶层都可以承受,要说一点钱不花的话,那不太可能。在整体治疗过程中,患者身体没有明显的副反应,生活质量还是很高的。 给大家分享这些在我这里治疗的病例,是想给那些发现时就比较晚的肺鳞癌的患者与家属以信心,只要积极治疗,还是有很大的希望。化疗加免疫药物的联合治疗,截止目前,在我这里的患者,有效率还是非常高的,没有效果的患者占的比例很少很少。2021年08月06日 1592 0 7
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 昨天有一位肺鳞癌术后的患者家属咨询我关于治疗的问题,患者是他的父亲,今年72岁,几个月之前在北京一家医院做的肺癌手术,病理显示是一个肺鳞癌,但有一个问题,就是手术之后的气管断端是阳性的,也就是说并不是一个根治性切除,还有肿瘤的残留,手术之后进行了辅助的化疗,6月份又开始进行了放疗,家属咨询我这种情况需要不需要加免疫治疗? 对于早到中期肺癌手术之后出现残端阳性,没有切除很干净者,如果身体状态很好,可以再次手术,在临床工作中这种情况实际很少,患者一般都很难耐受两次连续的手术。一般采用的治疗策略就是术后辅助化疗加放疗,也就是像这位患者已经进行的治疗那样。 对于这类患者加免疫治疗,目前是没有适应症的。现在讲究循证医学,也就是说必须得通过有患者的临床数据,说明加上这种治疗之后要比不加这种治疗效果要好才可以用。虽然我觉得机理上可能加上免疫治疗效果会好一点,但是没有达到业内的共识。本身这类患者不是特别多,也没有相关的临床试验。现有在业内共识就是化疗加放疗,之后进入观察期,定期观察就可以了。2021年08月05日 765 0 6
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺癌分为很多种类型,常见的包括肺鳞癌,肺腺癌,大细胞癌或者小细胞癌。这些病理类型有些可以从片子上就能得到大致的判断,比如说中心型的肺癌还伴有空洞,患者是男性,还抽烟,这几点给大家放在眼前,我估计大家认为是肺鳞癌的可能性最大。我觉得80%可能是像大家猜的这样是肺鳞癌,但是仍然有一少部分并不如大家想的那样。 下面我分享的这个病例,大家先看看片子,在没有病理的情况下,大家觉得是鳞癌还是腺癌,这是一位65岁的男性患者有吸烟史,我觉得大家首先会猜,应该是肺鳞癌吧?但最终的病理报告是肺腺癌。有朋友可能会问是不是病理诊断错了?我让家属借切片来到另一家三甲医院病理科会诊,结果仍然是肺腺癌。有朋友可能会问,那肿瘤标志物提示是鳞癌还是腺癌的?这位患者的肿瘤标志物,所有的全是阴性,从肿瘤标志物上没有任何的提示,肿瘤标志物的化验单我就没有发上来。 肺癌都有异质性,也许这位患者是一个鳞癌加腺癌的混合性肺癌,但支气管镜取到病理的那一部分肯定是肺腺癌。当然也有可能这位患者就是一个纯的肺腺癌。所以病理学是诊断肺癌的金标准,不管临床怎么样考虑,一定要拿病理学作为最终的判断依据。2021年03月19日 894 0 1
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 前一段时间,一位来自黑龙江省大庆市的肺鳞癌患者的家属咨询我关于治疗效果的问题,这位患者是一位53岁的男性,当地医院诊断为肺癌。从家属提供的治疗前的片子来看,这个病变应该是没法手术的,在当地接受了化疗以及免疫治疗。通过治疗之后,现在患者临床症状较前改善,最近复查了片子,家属把治疗后的片子发给了我,让我看一看治疗效果怎么样。家属关心的问题是两个,第一是肿瘤缩小的多不多?第二是胸腔里边还有没有水? 我把治疗前后的片子给大家发在了下面,大家可以看一下,觉得这个治疗效果怎么样?我从片子来看觉得还是比较满意的,肿瘤我感觉缩小了不少,之前在下肺已经看不到有正常肺组织了,但是经过治疗之后可以看到,现在又恢复有了,能够看到有正常的肺组织了,胸腔里边的水已经没有了。 对于刚开始诊断不能手术的晚期患者,我觉得大家还是不要丧失信心,现在的科技手段比较先进,有新的药物和治疗手段不断涌现,可以使即便处于晚期的肺癌患者,仍然能够达到比较满意的治疗效果,延长生存期,提高生活质量。2020年12月04日 768 0 1
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