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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 腹腔镜胆囊切除手术（LC）是肝胆外科最常见的手术，手术时间短，术后恢复快，一些患者甚至在术后当天就可以出院。正因为它的这些优势被一些患者称为小手术，没有引起足够的重视。之前就遇到这样一个病例，是一个82岁的男性胆结石患者，老人除了年龄大既往身体都不错，入院后各项检查也没有发现明显异常，手术也进行的非常顺利，术后6个小时患者就已经可以喝水，然后逐步恢复饮食。因为老人年龄大，家人照护时术后第一天就没有让老人下地活动，术后第二天老人自己要下床上厕所，上完厕所后返回床边时突发呼吸困难，很快呼吸心跳停止，尽管在床边迅速对其进行心肺复苏抢救，但是还是没有能挽回老人的生命。科室在进行死亡讨论时，大家觉得患者可能发生了急性肺栓塞，那么胆囊切除手术作为“小”手术怎么也会有这么大的风险呢？今天我们就聊聊外科手术后的大风险--急性肺动脉栓塞（PE）。什么是肺动脉栓塞？ 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)是引起PE的主要血栓来源，多发于下肢深静脉，血液在深静脉内不正常凝结形成血栓, 活动脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。DVT和PE是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)在不同阶段的表现形式，PE常为DVT的合并症。急性肺栓塞年发病率为100～200/10万人，部分患者首发表现即为猝死，一旦发生，死亡率非常高。急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，40岁以上人群，每增加10岁发生PE的风险增加1倍。肺动脉栓塞有哪些高危因素？常见的引起肺动脉栓塞的高危因素有：l 重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤或长期卧床的患者l 久坐不动(如长时间坐飞机、汽车或火车旅行)l 高龄l 肥胖或有血脂异常l 恶性肿瘤l 口服避孕药l 先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者因此，之前提到的那位做胆囊切除的老先生就合并了高龄和外科手术后卧床这两项高危因素，增加了急性肺动脉栓塞的发生率。平时怎么预防急性肺栓塞的发生?1.针对高危险人群，改变生活方式非常重要，如戒烟、避免久坐和高胆固醇饮食、适当运动、控制体重等。2.乘坐飞机、火车或汽车进行长途旅行时，建议多喝水、间断运动以促进血液流动。3.对于外科手术的高危患者术前可以穿上弹力袜，术后可行下肢静脉泵治疗或给予预防性抗凝措施来预防深静脉血栓的发生。4.曾有深层静脉血栓栓塞史的人(腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀及皮下静脉曲张、双下肢出现不对称肿胀)或下肢外伤的患者，一旦发生突发喘憋、胸闷、胸痛时，应考虑到肺栓塞的可能，尽快去医院就诊。总而言之，外科手术没有大小之分，任何你认为是“小”的手术，如果术前不认真对待，忽视了对一些潜在风险的评估，术后也会发生可怕的并发症！预防永远胜于治疗！对于高龄、肿瘤或外科手术后长期卧床的患者，应该认真做好肺栓塞的风险评估，做好预防，因为一旦发生，往往没有时间挽回。2019年04月18日
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逄旭光副主任医师 上海中山医院 胸外科 血管内血栓形成是一种可以导致严重后果的血管内疾病，比如大家都熟悉的脑血栓，往往会造成肢体运动、感觉障碍等严重问题。血栓几乎可以发生在任何部位的血管，无论动脉还是静脉。在肺结节手术后，患者面临着一种称为“下肢深静脉血栓（DVT）”的并发症风险，在部分患者，DVT可以进展为威胁生命的肺动脉栓塞。今天，我们来详细谈一谈这个问题。 一、下肢DVT的形成机制 肺结节手术后，DVT的发生主要与静脉血流速度缓慢和血液高凝状态两个因素有关。 那么，静脉血流速度为什么会减慢呢？首先，手术过程中，麻醉药物容易造成下肢静脉扩张，并松弛下肢肌肉，这使得静脉壁内外压力同时降低，即驱动血液流动的力量减小，流速自然也就会下降。手术后，患者可能需要1-3天左右的卧床休息。下肢活动的减少，也可以造成静脉内血流速度的降低。 而血液高凝状态（即血液容易凝结的状态）的出现，与吸烟、肥胖、糖尿病、脱水状态、肿瘤性疾病（包括肺癌）等危险因素相关。在部分肺结节患者身上，往往同时存在2种以上的这些危险因素。 二、下肢DVT的症状与体征 DVT形成后，最直接的后果就是阻塞静脉血液向心脏方向的回流，进而导致下肢肿胀、疼痛的发生，部分患者可能伴有局部皮肤颜色异常（发红或淤青）及体温升高。一旦出现这些表现，患者要尽早向医生反映，进行彩超等相关检查，评估血栓严重程度，制定治疗方案。 三、肺动脉栓塞的发生机制 肺动脉是将心脏内静脉血液输送至肺部毛细血管，进行血气交换的动脉血管，由右心室发出，主干逐级发出分支，进入肺组织内部。 那么，心脏内的静脉血液来自哪里呢？来自身体各处。这些完成输送氧气、养分任务的静脉血液经过静脉系统，由支流到主干，回流入心脏。相应地，下肢深静脉的血栓形成后，一旦脱落，即可随血流回心，继而经右心房、右心室进入肺动脉系统。由于心房、心室内空间较大，不易被血栓堵塞。但是当血栓进入直径逐渐变细的肺动脉系统之后，情况就完全不同了。较大的栓子可以直接堵塞较大的肺动脉分支，小的多个栓子可以堵塞多根较小的分支。 四、肺动脉栓塞的临床表现 根据肺动脉系统堵塞的范围，患者可能出现不同程度的症状和体征。轻微的小范围栓塞，患者可能毫无不适。严重的大面积栓塞，心脏内的血液泵出显著受阻，患者可能突发胸闷、胸痛、呼吸困难，伴有紫绀、心率加快、血压升高等缺氧体征。患者往往病情迅速进展，并伴有30%-50%以上的死亡率，因此尤为凶险，同时也是肺部手术围手术期重要死亡原因之一。 五、下肢DVT的预防 由于下肢DVT可能带来如此严重的后果，积极预防其发生、发展是极为重要的。作为患者，手术后减少卧床时间、及早下床活动是最有效的预防措施。尽管手术后伤口疼痛、疲劳乏力、胸管牵绊都可能成为不下床的理由，但请想想肺动脉栓塞的后果，咬咬牙、尽量克服这些困难，哪怕只是下床站一站，也可以很大程度上减少DVT的发生概率。另一方面，增加饮水量，可以一定程度上“稀释”血液，帮助减轻血液高凝状态。 另一方面，通常情况下，医生会给予手术后患者抗凝药物治疗，临床上常用皮下注射低分子肝素的方法（科学研究和临床实践均表明这一方法并不会增加术后出血的发生率）。一般等患者可以充分下床活动后，即可停药。 对于因房颤、既往心脏手术等原因，在手术前即使用抗凝药物的患者，何时恢复术前药物治疗，请咨询您的主治医生，不同医疗单位可能存在不同的临床实践方法。 六、肺动脉栓塞的预防 对于已经发生下肢DVT的患者，面临着血栓随时可能脱落的风险。医生可能建议患者尽量减少活动或卧床休息，给予抗凝或溶栓药物治疗。部分高危患者可能需要在下腔静脉（下肢深静脉血液回流的必经之路）内放置一个过滤装置（滤网状），这样即使血栓脱落，也会被阻挡在装置处，无法继续回流进入肺动脉。此外，患者还应注意预防术后便秘的发生（请参考逄医生另一篇文章《肺结节手术后便秘的预防与处理》）。因为解便时腹腔内压力增高，血压也随之升高，此时血栓脱落风险也会相应增高。 总之，下肢DVT是肺结节手术后患者面临的高风险并发症之一。但是患者通过自身的努力，尽早下床活动可以显著降低其发生机会，从而可以为自己争取顺利平稳的术后康复过程。2019年04月05日8740
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺是一个非常特殊的器官，别的脏器大部分只有一套血管系统，血液从动脉流进，将氧气和营养释放后带着脏器代谢产生的废气和毒物形成静脉血再从静脉流出，但肺有两套血管系统，一套是正常的营养支气管的动脉，和普通器官血管系统差不多，来源于主动脉的一个分支，最终流回到静脉。另外一套血管系统是心脏单独流向肺的，心分左右，右心主要负责收集全身流回来的静脉血，经过心脏和肺之间的连接血管——肺动脉将这些氧含量低，富含二氧化碳的静脉血打入肺内，肺动脉分左右主分支并逐渐分级，越分越细，最后形成毛细血管网，像兜鸡蛋的网子一样包绕并紧贴着肺泡，肺泡中的氧气会自动弥散到血管的血液中，血液中的二氧化碳也会自动挥发到肺泡中排出体外，这些富含氧气的动脉血进入肺静脉并逐级汇总最后流回到左心，泵入到主动脉流往全身各个脏器。很明显，全身分两个循环系统，右心-肺动脉-肺-肺静脉-左心称为肺循环，左心-主动脉-全身各个脏器-静脉-右心称为体循环，这两个系统中，心脏扮演着总动力来源，相当于水泵，不断的推动血液前进，有两个总通道，一个是肺动脉，一个是主动脉，这两个总通道任何一个阻塞都会造成血液循环停止，引起猝死，这就是肺栓塞致命的原因。相对于主动脉，肺动脉更容易被堵塞而造成严重后果，这主要和两个血管系统的特点相关，肺循环系统的血液来自于全身的静脉系统，这个静脉系统流程长，收集的血液来源广，特别是腿部的静脉，由于腿部血液流速缓慢，行走起来还好，如果一直躺着不运动很容易造成局部血液停止流动，要知道血液一旦停止流动，马上会凝结，大部分凝结的栓子都会粘附在血管壁上并越来越大，有的栓子甚至长达一米，这些栓子一旦脱落就会随着血液流动，一般来说，从腿到心脏的回流静脉管径都是越来越粗的，所以栓子一路畅通无阻，直到经过右心室进入肺动脉时，栓子突然进入了一个狭窄的通道并堵在这里，要知道，这里是全身的血液都集中流经的地方，千军万马等着通过，一旦堵塞，全身血液就流不动了，人马上就失去意识，比心肌梗死脑出血什么的还要快。主动脉的血液都来自于收集了肺中血流的左心，肺血流相对流速快，流程短，很难形成栓子，所以基本上没有主动脉栓塞的可能性。肺动脉栓塞的确可怕，但其实引起猝死的情况还是比较少见的，这是因为大部分下肢静脉来源的栓子并没有那么大，很多都是很小的小栓子，这些小栓子一般堵塞不了肺动脉主干，而是直接进入肺动脉的分支，进入到细小的肺动脉血管中去了，每一个小动脉负责一小片肺的血液供应，当血管堵塞时，这一小片肺很快就会发生缺血坏死，这个坏死和心肌梗死一样都会引起剧烈的胸痛，有些人会发生不明原因的缺氧胸闷，还会出现咯血以及血性胸水，但由于肺有强大的功能潜力，一小片肺坏死不至于影响生命，同时上面所说的肺的另外一套血管系统会发挥替代作用，保证坏死的肺组织迅速恢复血液供应，所以很多不会发生严重后果。严重的肺栓塞和心肌梗死、脑梗死以及脑缺血一样，是可能导致人猝死的临床疾病，近年来，由于检查技术的进步，发现原来认为是罕见病的肺栓塞其实并不那么罕见，临床上对于久卧的患者也会进行一些预防性的抗凝治疗，防治肺栓塞的发生。2018年05月20日5563
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伍卫东主治医师 银川市第一人民医院 血管外科 随着医疗技术的发展，下腔静脉滤器拯救了无数的肺栓塞患者，尤其是对于致死性肺动脉栓塞的预防作用已经得到医学界广泛的认同和接受。然而，所有的事物都有其两面性，下腔静脉滤器也不例外。 下腔静脉滤器的益处：1.下腔静脉滤器是目前最为有效的预防肺动脉栓塞的措施。2.可以有效的避免肺栓塞的进一步加重，减少死亡。3.预防易患下肢静脉血栓的高危人群及各类术后病人的肺栓塞。4.显著降低肺栓塞的死亡率。5.在滤器的保护下规范溶栓治疗后可显著降低下肢深静脉血栓后遗症的发生率。6.提高下肢深静脉血栓患者的生活质量。 下腔静脉滤器置入后的弊端：1.下腔静脉滤器植入并发症随置入时间延长而增多。2.滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成。3.永久留置的下腔静脉滤器还可能引起下腔静脉闭塞、下腔静脉穿孔及复发性深静脉血栓形成等并发症。 为了避免并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。但是对于存在以下几种情况下腔静脉滤器就不需要或者不能被取出。1.置入的滤器为永久性下腔静脉滤器，这是产品本身设计的因素。2.病人预计生存期很短，比如恶性肿瘤晚期广泛转移。3.滤器内捕获大量血栓，同时无法采用溶栓药物使其溶解者。4.患者下肢深静脉内存在较多的新鲜血栓，随时有发生脱落的可能者。5.患者存在血液系统疾病或高凝状态者，血栓反复发生者。6.滤器在体内留置时间超过其产品说明书中提示的回收期限者。7.滤器倾斜、回收钩贴壁，无法成功捕获；或滤器与静脉壁紧密粘连，虽捕获成功，但无法剥离者。 综上所述，是否取出下腔静脉滤器需要综合多方面的结果。所以在置入下腔静脉滤器之前，也就是选择下腔静脉滤器类型的时候，就应该为将来滤器取出作初步打算，从而选择合适的下腔静脉滤器。总体上讲，大多数下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞的患者应该在体内血栓性病变基本被消除后，取出下腔静脉滤器，尤其是60岁以下患者。 本文系伍卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月04日10501
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闫卫彬主任医师 沭阳医院 呼吸内科 平常身体健康的刘女士，昨日打完麻将站立时突然晕倒不省人事，她身边的牌友被这一突发事件弄得不知所措，有人掐她人中，有人人工呼吸，有人拨打120电话，有人向他嘴里灌糖水…..3-5分钟后刘女士慢慢缓过来神，120车来到后，大家七手八脚把她抬到120车上送医院去了。送走刘女士后，大家感到纳闷，刘女士平常没有说不舒服，也没听说祖上有什么“祖传病”。周先生说像脑梗塞，王女士说像癫痫，她有个癫痫病的亲戚，发病时晕倒和抽搐，赵先生说像冠心病心律失常发作……大家怀着疑虑和复杂心情回家了。一天后，从医院传来刘女士晕厥的确切病因：急性肺梗死，并且与她喜欢打麻将久坐有关。她的牌友更不解的问：什么是肺梗塞？听说过脑梗塞、心肌梗塞，这病都是老年人容易得的病，还未听说过肺梗塞，怎么肺梗塞和打麻将会沾上边呢？她以前怎么没一点征兆呢？刘女士家人回忆道，近一段时间刘女士曾说有点不舒服，上楼梯时有点气喘，不像以前上楼时那么轻快，偶尔突然站立时头晕，白天坐时间长了小腿有点肿。她自己说是锻炼少了，打算以后晚饭后出去跑跑锻炼锻炼，对自己头晕、气短没搁在心上。住院两周，刘女士完全康复出院了，和前来探望她的牌友、亲戚朋友谈起自己病情，仍有后怕，自己差一点就到阎王殿报道了，说起肺梗塞这个病刘女士掌握的知识那也是一套又一套，简直成了肺梗塞诊治专家了。其实，肺梗塞和心肌梗塞、脑梗塞、下肢动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肾梗塞等一样都是人体动脉被脱落的栓子或原位形成的栓子堵塞，造成被堵塞的血管远端供血组织缺血坏死，产生相应临床症状。肺梗塞常由上、下肢深静脉内形成的血栓、或癌症栓子、空气栓子、羊水栓子、脂肪栓子堵塞肺动脉形成的，最常见的是下肢深静脉血栓形成后脱落堵塞肺动脉。而下肢深静脉形成是因为静脉内膜受到损伤，血管内血流变慢淤积，同时激活了血液内凝血机制而形成血栓。其实，肺梗塞就是深静脉内形成的栓子脱落顺着血流卡到肺动脉。肺梗塞这种病会“挑人”，它专找那些不常活动的人。刘女士就是爱打麻将不活动才得上肺梗塞。不常活动和不能活动的人包括外伤骨折后、大手术后卧床患者，肿瘤患者、乘飞机旅行者、怀孕者、基础心肺疾病患者等，这些人不活动，血液淤滞在血管中形成深静脉血栓，一旦血栓脱落容易堵塞肺动脉而引起肺梗塞。晕厥只是肺梗塞的一个少见、严重症状，肺梗塞的症状包括活动性呼吸困难、咳嗽、咯血、胸疼、发热等，不明原因的呼吸困难、低氧是肺梗塞一个比较典型症状，咯血、胸疼、呼吸困难是肺梗塞的“三联征”。医生体检时可闻及肺部干性或湿性啰音，心前区的杂音及心律异常。对疑是肺梗塞患者积极完善检查，D-二聚体阴性是排除急性肺梗死可靠指标，对高度疑是肺梗死患者积极完善检查肺动脉造影、肺动脉CTPA、心脏彩超、血气分析、磁共振、肺核素显像等检查，协助或确诊肺梗塞。肺栓塞治疗包括三方面，溶解或取出肺动脉内的血栓，溶解血栓依靠体内纤溶系统激活和外源性药物性溶栓，慢性较大血栓药物治疗效差时可能需要手术治疗取出血栓。预防深静脉血栓在扩大和反复脱落，应用溶栓、抗凝药物和深静脉内放置滤网是有效办好。治疗肺动脉栓塞后肺动脉高压、心力衰竭、呼吸衰竭等，常通过吸氧、应用降肺动脉压、强心、利尿等治疗。肺梗塞发病率相对较低，但病情较重，常常隐匿起病会突然猝死，早期积极治疗患者渡过急性期后预后较好，部分患者形成慢性血栓性肺动脉高压，还有部分患者不能祛除血栓形成的危险因素需要终生口服抗凝药物。2018年03月20日1565
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 2017-12-16Lyu, Ping（武汉协和医院 血管外科 吕平）友情提示：拜托别忘鸟最后de漫画和经典再来，MV:陈慧娴《飘雪》对有肺栓塞风险因子的患者可以预防肺栓塞的发生。入院的患者可接受预防性的药物治疗，包括普通肝素、低分子肝素或磺达肝素，使用抗血栓的医用弹力袜来减少腿部深静脉血栓风险，后者可崩解脱落移至肺部。前面肺栓塞在完成华法林治疗后，长期服用阿司匹林对预防复发有用。肺栓塞de治疗抗凝是主要的治疗。还需要支持性治疗，如给氧或镇痛。患者常在治疗早期阶段住院，对于选择服用华法林的患者，INR要达到治疗性水平。抗凝通常抗凝是主要治疗。首先应用普通肝素、低分子肝素或磺达肝素，然后开始华法林、醋硝香豆素或苯丙香豆素治疗。根据随机对照的试验结果，相对于普通肝素，低分子肝素可以减少肺动脉栓塞患者的出血，而且与普通肝素比较，低分子肝素可减少复发血栓并发症的发生率并降低血栓大小。使用低分子肝素与普通肝素治疗，在整体死亡率上无差异。华法林治疗常需要频繁地调整剂量并监测国际标准化比值（INR）。在肺动脉栓塞，INR值位于2.0和3.0之间一般被认为是理想的。如果在华法林治疗下发生另一次肺栓塞，可将INR窗口增至像2.5至3.5之间（除非有禁忌症），或者改为另一种抗凝剂，如低分子肝素。在有潜在恶性疾病的患者，低分子肝素疗程要优于华法林，低分子肝素治疗持续六个月，此时再决定是否需要持续治疗。同样，孕妇常用低分子肝素维持直至分娩后至少六周时间，可避免华法林的致畸作用，尤其是在怀孕早期。华法林常持续三至六个月，或终身使用，后者是对于那些既往有深静脉血栓或肺栓塞的患者，或对于那些无一般风险因子的患者（导致深静脉血栓形成的病因不明）。在不明原因首次发生肺动脉栓塞的患者中，在治疗结束时一个异常的D-二聚体水平可能传递了需要继续治疗的讯号。对于那些小肺栓塞（亚段肺栓塞），抗凝治疗的效果不明（缺乏合适的研究数据）。溶栓治疗大规模肺栓塞（肺动脉栓塞范围广）导致血流动力学不稳定（休克和/或低血压，如收缩压低于90毫米汞柱或血压下降40毫米汞柱超过十五分钟，不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症导致）是溶栓治疗的适应症，溶栓治疗即用药物对血栓行酶促摧毁。在这种情况下，对于那些无禁忌症的患者，溶栓治疗是可提供的最佳治疗，有临床指南支持。 对于已明确肺栓塞的心搏停止患者，也推荐行溶栓治疗。对于大规模的肺栓塞患者，导管溶栓相对安全有效。该技术涉及经腹股沟部位的静脉将溶栓导管插入，在荧光影像引导下将导管导入至肺循环内紧挨着肺栓塞血栓。溶栓药物经导管输入，在肺栓子局部形成最高浓度的溶栓药物，溶栓效果较好且副作用较轻。 在合适的病例，经导管局部溶栓可用作一线治疗方案，经导管超声溶栓也在研究进行中。对于栓塞范围不大的肺动脉栓塞是否要进行溶栓治疗，仍存在争议。有研究发现溶栓治疗降低死亡风险并增加含颅内出血的出血风险，但也有研究发现未降低死亡风险。下腔静脉滤器在两种情况下，腔静脉滤器被认为是有益的：1）存在抗凝禁忌（例如大手术之后不久）；或2）尽管在接受抗凝治疗却发生肺栓塞。在这些情况下，可置入腔静脉滤器以防止新的或现有深静脉血栓发生脱落导致肺动脉栓塞并或与现有的肺栓子结合。尽管滤器在理论有防止肺栓塞的优势，但仍需进一步研究其有效性。一旦抗凝治疗可以安全开始，应尽早移除下腔静脉滤器。尽管现代化滤器可被回收，一些并发症可妨碍滤器的移除。永久性滤器的长期安全性有待观察研究。外科手术用手术方法治疗急性肺栓塞（肺血栓切除）罕见，并且很大程度上已被摈弃，这是由于该方法长期疗效不佳。然而，最近又出现用改进的手术技术来治疗，并被认为对特定的患者有益。慢性肺栓塞导致肺动脉高压，可用外科手术——肺动脉血栓内膜剥脱术来治疗。预后在症状出现后第一个小时，少于百分之五至十的有症状的肺栓塞是致命的。有数种标志用于风险分层，并且还是不良预后的独立预测因子，包括低血压、心源性休克、晕厥、右心功能不全的证据、升高的心肌酶。一些心电图改变包括S1Q3T3也与更坏的短期预后相关。其他患者相关的因子诸如慢性阻塞性肺疾病和慢性心衰被认为也与预后有关。预后取决于受累的的肺量以及合并存在的其他医疗情况。慢性肺栓塞导致肺高压。在较大规模（范围）的肺栓塞发生后，必须要用某种方法将栓子溶解掉患者才可能生存。在血栓性肺栓塞，血栓可被纤溶崩解，或可被组织并再通形成一个穿过血栓的新的通道。肺栓塞后第一或二天血流恢复最快看，这之后改善缓慢并会永久留下缺陷。对于小的亚段的肺栓塞是否需要治疗存在争论，有些证据表明亚段肺栓塞患者不治疗也表现可以。一旦抗凝终止，发生致命肺栓塞的风险是每年百分之零点五。点击上面漫画可单独清晰放大wo~经典再来！MV：陈慧娴《飘雪》武汉协和医院西院区 摄影师：崔丹丹武汉协和医院西院区 摄影：Lyu, Ping武汉协和医院西院区 摄影师：金煦2018年02月11日4795
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刘鸿程副主任医师 上海市肺科医院 胸外科 我们都知道，在胸外科术前，谈话必不可少，医生会与患者家属谈及手术所涉及的风险和并发症。不少人会认为这里所说的“风险”仅仅指手术过程中这段时间，其实不然！手术成功，确实可喜，这时患者的治疗已经完成了难度最高的一个阶段。然而，此时患者和家属万万不可松懈，因为接下来的术后阶段同样重要！ 在这里刘主任要向大家普及“围手术期”的概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前一周至术后一到两周。 那么今天我们就一起来看一个看似不起眼，却可能很危险的术后并发症—— 先看一下它的定义，肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死。 肺栓塞危害如此多，那么它的高危因素有哪些？ 1.静脉血栓形成静脉血栓形成的危险因素，在很大程度上也是肺栓塞的危险因素。术后卧床制动、休克或组织灌注不良等，都是引起静脉血栓的诱因。栓子多发生在静脉瓣的袋形瓣窝内，在静脉壁的囊状扩张或静脉分叉处也易于形成。下肢深静脉血栓形成后脱落，尤其是髂－股静脉脱落的血栓，体积较大，可以堵塞肺动脉和其主要分支。 2.心脏病在儿童和成人中，心脏病是导致肺栓塞的主要危险因素。常发生于心房颤动、充血性心力衰竭、风湿性心脏病、动脉粥样硬化心脏病以及高血压性心脏病等。 3.肿瘤恶性肿瘤患肺栓塞的危险性增加。一方面，来源于肿瘤的栓子可直接导致肺栓塞，例如，肾细胞癌较早直接转移或侵犯至肾静脉和下腔静脉，导致10％～54％患者罹患肺栓塞。原发性肺肿瘤、心脏肿瘤也可产生肺栓塞。另一方面，恶性肿瘤患者循环中存在组织凝血活酶，而且肿瘤细胞可能产生激活凝血系统的物质，如组蛋白、组蛋白酶和蛋白酶、黏蛋白等，促发血液凝固机制。 4.妊娠和产后妊娠妇女肺栓塞的发生率，约为相应年龄非妊娠妇女的７倍。妊娠时多种凝血因子和血小板数增加，而纤溶活性和蛋白溶酶减少，生理性凝血抑制剂，如ATⅢ减少，使血液处于血栓前状态。妊娠子宫易压迫下腔静脉和双侧髂静脉，导致下肢血流缓慢，下肢深静脉血栓形成可能增加。 5.其他肥胖、高龄、长期口服避孕药等，都是肺栓塞危险因素。此外，血液病、代谢病、肾病综合征等疾病，均易伴发血栓栓塞性疾病。 通过以上分析，相信大家可以看出，不仅肺癌术后需要注意肺栓塞，妊娠以及一些不良的生活习惯，都有可能诱发肺栓塞，可见其预防的重要性。那么究竟怎样预防术后肺栓塞呢？ 1.加强术后护理，鼓励患者早期活动患者全麻清醒后即可开始手指、手腕、脚趾和脚腕等的主动活动，4小时后患者即可在护理人员指导下进行双下肢屈伸等运动，每2小时做一次。术后24-48小时，护理人员会鼓励患者下床活动，随时间推移逐渐增加活动量。 2.疼痛护理术后疼痛是应激反应的一个重要表现，疼痛使免疫功能下降，凝血功能异常，易导致血栓形成，也不利于早期活动。大手术的病人可以适当使用镇痛剂或使用自控镇痛泵以缓解疼痛，达到早期活动的目的。 3.早期干预高危因素，降低肺栓塞发生率(1)用力排便易使已形成的栓子在未溶解时脱落，导致肺栓塞。故保持大便通畅，防止便秘在预防肺栓塞中非常重要。(2)而对于高龄、吸烟史长和血液黏滞性高等易发静脉血栓患者，可在病情允许的情况下预防性应用小剂量抗凝剂，防止血栓形成。 防患于未然，需要患者与医护人员的共同努力，而当肺栓塞由于一些意料之外的原因真的发生了，医生会在充分评估患者情况的条件下果断采取治疗措施，溶栓是最常用的治疗手段。 如果说抗凝是“消极地”预防血栓形成，那么溶栓就是“积极地”分解血栓，因而比单纯抗凝治疗有以下潜在的优越性： 1.溶栓治疗能迅速溶解血栓并尽快改善肺循环灌注，使血流动力学和气体交换得以改 善； 2.溶栓治疗也能够溶解深静脉血栓，故能明显减少肺栓塞的复发； 3.由于能迅速和完全使血栓溶解，因而可防止慢性血管阻塞的发生并降低肺动脉高压的发生率； 4.溶栓治疗能降低肺栓塞病人的死亡率。 常用的溶栓药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）等。 然而，同时，我们也必须认识到，溶栓疗法不是万能的，它也是有风险的，所谓物极必反，促进栓子溶解，无形中增加了出血的风险，包括致命的颅内出血，这也相应地提高了输血的可能性，导致治疗费用上升和住院时间延长。所以，溶栓治疗有它的禁忌症，包括： 1.绝对禁忌证：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过脑卒中或颅内手术史。对大面积肺栓塞和休克病人则无绝对禁忌证。 2.相对禁忌证：近二周内有大手术、分娩或创伤；近 10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸腔穿刺等；妊娠、心房纤颤、近期内链球菌感染、胃肠道溃疡病、出血体质等。2018年02月03日5641
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张鹏医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 在当今社会，随着医疗水平的提高，越来越多的疾病被诊断并确诊，手术也成为部分疾病的首要治疗方案，然后术后仍有部分患者突发呼吸困难导致死亡，而肺栓塞就是其中不得不说说的一项严重的并发症。 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。而肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。而引起肺血栓栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓（DVT）形成，故深静脉血栓与肺血栓栓塞实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞终合症。 危险因素： 1、年龄因素：研究资料表明，肺栓塞的发生年龄多在50～65岁，而60岁以上可达20%。90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。在女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍。2017年12月15日5897
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刘权兴副主任医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 在胸外科门诊，可以说大部分患者都有胸痛的症状，有些通过检查能够明确病因，比如冠心病，肋软骨炎，肋间神经炎，胸膜炎，肺部肿瘤，食管癌，胸腺瘤等等。而有些通过一系列检查却不能发现身体明确的疾病特征。那么这些胸痛是怎么形成的呢，究竟我们怎么区分这一系列的胸痛症状，他们之间有没有什么区别呢。按胸痛的危险程度可以分为高危胸痛和低危胸痛，按胸痛发作的时间又分为急性胸痛和慢性胸痛。以下将详细介绍各类胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下几种情况 1、心绞痛、心肌梗死：由于心肌缺血引起，是最为常见且凶险的高危胸痛通常表现为紧缩感、压迫感、压榨样、刀绞样伴窒息感的胸痛，体力活动、情绪激动、寒冷刺激等情况下加重，休息时消失或者减轻。 2、急性主动脉夹层：…… 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下几种情况： 1、肺部肿瘤：往往是肿瘤侵犯胸膜或者对胸膜刺激所致，呼吸、咳嗽时加重。部分病人会出现刺激性咳嗽，胸闷气短，甚至咯血等症状。 2、肺炎胸膜炎：…… 除以上疾病外还有些查不出原因的胸痛。这些胸痛经过临床观察主要特点是： 1、胸痛时间较长，从几个月到几年不等；2、疼痛呈间歇性2017年12月13日36469
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石昭泉主任医师 上海长征医院 呼吸与危重症医学科 肺栓塞引起肺栓塞的原因及我国的发病情况所谓肺栓塞(pulmonary embolism)，是因各种栓子阻塞肺动脉或其分之而发病的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞及空气栓塞等。其中，肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型，是由于来自静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉或分之，导致以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理表现的疾病。肺栓塞的形成有一个过程，包括静脉系统血栓形成、脱落并随着血流到达肺动脉或其分之，阻塞该血管，进而引起肺栓塞；若栓塞的范围够大，且未及时治疗，可导致发生肺组织坏死者，称为肺梗塞(或肺梗死)（pulmonary infarction）。深静脉系统的血栓和肺栓塞发病率并不低，但由于人们、包括一些非专科医师在认识上的不足，小范围的肺栓塞所导致的临床症状并不象冠状动脉栓塞引起的心肌梗死那么明显，且确诊肺栓塞又需要特殊的检查技术，故肺栓塞的临床诊断率并不高。我国的一组资料显示，住院患者肺栓塞的比例从1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%，提示一方面人们对该病的认识有了提高，也是因为肺栓塞的发病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢？引起静脉血栓栓塞的原因可分为原发原因和继发原因。原发因素主要是指病人体内存在某些凝血机制障碍，如抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏、血栓调节蛋白缺乏等。临床上更多见于某些特别的人群，如创伤或骨折、各种原因导致的长期卧床、吸烟、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕药、妊娠或产褥期、因整形而植入人工假体、血液粘度高，恶性肿瘤、肿瘤的静脉内化疗以及肥胖、长途静坐旅行等人群。另外，随年龄的增加，患肺栓塞者也会增加，而女性20-39岁者深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍，提示女性人群较男性有更高的发生肺栓塞的危险。得了肺梗塞会有哪些表现呢？肺梗塞的症状多样，缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、被堵塞血管的大小，可以从无症状、轻微症状到因为大的栓塞而引起的猝死。病人可有不明原因的呼吸困难、气急；部分病人可有胸痛，有时疼痛可以很剧烈，类似于心绞痛；可有咯血，多为小量咯血；病人可以有烦躁不安、惊恐等；典型的肺栓塞症状可表现为所谓的“三联征”，即有呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系统症状外，如病人有深静脉血栓形成，病人还可以有下肢疼痛、肿胀、变粗等改变，或走路后有病一侧肢体容易疲劳或肿胀加重。如何诊断肺栓塞首先要提高对肺栓塞这一疾病认识和意识，因为肺栓塞的发生率并不低。其次，可按照“怀疑、确诊和追踪根源”等三个步骤进行判断。1.如果病人出现以上所列症状或体征，加上病人有发生肺栓塞的基础状况，如服用药物、久坐、长期卧床等，应该高度怀疑肺栓塞的可能性，并进行下列检查：①血浆D-二聚体 急性肺栓塞时D-二聚体会升高，尽管该项目对诊断肺栓塞无特异性，但若低于500ug/L，则对排除肺栓塞有意义。②超声心动图 对提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要价值，有时候甚至可发现肺动脉近段的血栓，从而确诊肺栓塞。其他一些检查还包括血气分析、心电图及胸部X光等。若有下肢肿胀者，还可以进行下肢的超声、静脉造影以及放射性核素检查以明确是否有血栓的存在。2. 对疑诊肺栓塞病人则需要进行相应的确诊性检查，包括CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注显影、磁共振成像和磁共振肺动脉造影及肺动脉造影等。这些检查需要特殊的设备，病人多需住院检查。3. 对于确诊的肺栓塞病人，无论是否有下肢肿胀等情况均需要进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在深静脉血栓以及栓子的来源，另外还需要寻找发生深静脉血栓和肺栓塞的诱发因素，如是否存在长期卧床、患有肿瘤、服用某些药物等。在诊断肺栓塞时尚需要与类似肺栓塞临床表现的一些疾病进行鉴别，如急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、夹层动脉瘤、肺炎、胸膜炎、肺不张等。发生了肺栓塞该怎么治疗呢？肺栓塞是需要专科医师进行诊断和治疗的。由于肺栓塞的发生基础是血管的堵塞，故“打通”堵塞的血管就成为治疗的关键，血管再通的越早，则病人恢复的越快越好。一旦高度怀疑或确诊了肺栓塞，则要让病人卧床，尽可能减少活动，避免用力，以免栓子再脱落和再堵塞。对病人需进行监护、监测。监测的内容包括呼吸、血压、心率、心电图等。适当使用镇静、止痛镇咳等措施。若有气急等，可给予吸氧。给予抗凝治疗。抗凝是治疗肺栓塞的基本治疗方法，可以有效防治血栓再形成和方法。抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和以及口服使用的华法林等。一般抗血小板药物，如潘生丁等不能满足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是，在使用上述抗凝药物过程中一定要监测血小板和血液的出凝血指标，以免引起出血。抗凝药物使用期限因人而异，对于过渡到口服华法林者至少服用3个月；对于栓子来源不明的病人，则服用华法林至少6个月；对于复发或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。除上述抗凝药物外，新近还有一些新型抗凝药，如直接凝血酶抑制剂阿加曲班、达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。这些药物的使用都需要在医师的指导下进行用药。对于发生在2周之内的大面积肺栓塞病人（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）或部分次大面积肺栓塞病人，还可以采用尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗。溶栓治疗需要由专科医师进行。哪些肺栓塞病人不能进行溶栓治疗？但对于下列病人是不能进行溶栓治疗的，包括出血性卒中、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤或肿瘤、近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等；另外，6个月内短暂性脑缺血发作发作、口服抗凝药应用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺复苏等病人也不能进行溶栓治疗。其他还有一些外科手段也用于肺栓塞的治疗，包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等。如何防止发生肺栓塞？早期识别危险因素把那个早期进行预防是防治深静脉血栓和肺栓塞的关键。可根据相应情况采用相应的预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵等，可 减少深静脉血栓的形成和肺栓塞的发生。本文系石昭泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月03日7811
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