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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好,我是复旦大学附属中山医院的陈立林医生,众所周知啊,我的老病人老王一直都是不听话的,老王们呢,还经常听信一些啊,亲戚朋友的传闻和介绍,或者呢,自己到网上去查询,嗯,经常会搞出一些事情出来,比如这位老王,男,62岁,他一个多月前啊,在家里独自吃完晚饭,正准备去洗碗的时候啊,发现前胸后背非常疼痛,但是呢,老伴和女儿都不在家,他想来想去,要不我就吃一点阿匹林,因为前面刚刚这个单位老同事说过,阿司匹林可是急性心肌梗死的救命神药,可没想到啊,他差一点发火,他服用阿司匹林之后啊,非但病情没有缓解,而且是疼痛越来越剧烈,甚至晕厥,倒还好多年的老邻居听到屋里声响不对,然后呢,想办法用备用钥匙打开了他的门,才把他及时送到了医院。在这里告诉大家,突然发作的这类胸痛或者是背痛,可不一定都是急性心肌梗死,像啊,主动脉夹层分离啊,急性的肺栓塞啊等等,也会表现的跟急性心肌梗死差不多,而这些疾病,你嚼腹或者吞。 不服阿司匹林并没有什么用,医学术语太难懂,讲个故事给你听。2021年10月21日 810 0 6
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李力仙主任医师 哈医大一院 神经外科 预防静脉血栓,莫让生命被“栓”住 Original 华山医院门诊部 复旦大学附属华山医院门诊服务号 Today 10月13日 世界血栓日 2021年10月13日是第八个“世界血栓日”,那么关于静脉血栓栓塞您是否了解呢?今天就让我们详细了解下什么是静脉血栓栓塞,发生了静脉血栓栓塞有那些常见症状以及我们应该如何预防静脉血栓栓塞的发生。 什么是静脉血栓? 静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺栓塞。其实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。其中,深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生于下肢。而肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型,占肺栓塞中绝大多数,它是由来自静脉系统(其中以下肢的深静脉血栓形成最为常见)或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所引起的疾病。 在日常生活中,大家普遍知晓冠心病和脑卒中往往是60岁以上老年人的“老朋友”,而值得引起我们注意的是,急性肺栓塞是全球第三大常见的血管病相关死因,仅次于冠心病和卒中。60-80%的下肢深静脉血栓患者有肺栓塞,尽管有一半以上的患者没有症状。年龄大于40岁者较年轻者发病风险增高,其风险大约为年龄每增长10岁风险增加1倍。因此,肺栓塞并不罕见,而且容易引起致死性的严重不良事件。 肺栓塞有哪些“征兆”? 当出现以下症状,您就要警惕是不是发生了肺栓塞: 01 久坐呼吸困难,卧床或者久坐后突然发生的呼吸困难,静息后可以缓解,日常活动或者轻微活动后明显加重。 02 单侧腿变粗。 03 莫名的心慌,尤其是与活动相关。 04心脏超声心动图检查提示有肺动脉高压,尤其是新近出现的肺动脉高压。 05临床发生肺栓塞还会出现胸痛、咯血、晕厥等症状 当您出现上述可疑症状,就需要警惕,是不是患上了静脉血栓栓塞。 如何预防静脉血栓栓塞? 在日常生活中要积极预防静脉血栓形成,就要做到养成良好的习惯,如避免久坐、久卧等;适当饮水,适当增加活动促进血液循环,减少静脉淤血及血栓的发生;此外还可以在医生的指导下进行物理预防:如加压弹力袜、间歇性充气加压泵、足底静脉泵等。如果有静脉血栓栓塞的话也不用太过担心,只要找到好的医院尽快治疗就可以康复,当然在治疗的过程中也要注意饮食调理。 让我们共同努力,一起预防静脉血栓,莫让生命被“栓”住!2021年10月13日 846 1 4
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庄瑜副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 普外中心血管外科 肺梗,也叫肺动脉栓塞。肺动脉栓塞其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞,此外还包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞等情况。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺动脉栓塞的多数是来源于深静脉血栓,主要见于制动/长期卧床,创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤),手术后(尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术),植入人工假体(人工髋关节置换、人工膝关节置换)活动障碍的患者,或者恶性肿瘤,口服避孕药,妊娠等血液高凝的患者。肺动脉栓塞最常见的表现是胸闷、胸痛,少数肺梗死的患者可以咯血,严重者因缺血缺氧发生晕厥。患者也可因缺氧而发作惊恐。严重者有生命危险。确诊主要通过肺动脉的CTA,可以明确看到梗塞的栓子及肺动脉梗塞的范围。心电图、血气分析、D二聚体也是辅助检查的项目。同时需要行超声检查明确有无下肢深静脉血栓。诊断明确后需要绝对卧床、惊恐者予以镇静,吸氧,必要时需气管插管呼吸机支持治疗。病情稳定者予以抗凝治疗,下肢深静脉血栓者行下腔静脉滤器植入,防止下肢静脉血栓再次脱落加重肺动脉栓塞。病情危重者可行肺动脉血栓抽吸术。必要时予以ECMO辅助治疗。周女士因急性胸闷来院急诊,检查提示双肺90%梗塞,双下肢静脉多处血栓。予以急诊行下腔静脉滤器植入,并抗凝治疗。2月后肺动脉血栓完全消失,病情完全恢复正常。2021年09月02日 749 0 1
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唐巍峰主任医师 南京鼓楼医院 食管外科 肺栓塞是指体循环的各种栓子脱落随着血流到达肺动脉及其分支,并引起肺循环障碍的病理综合征。最常见栓子是血栓,也可以是羊水、空气等等。 血栓多于手术后数天内发生,腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源,多发生于大手术、盆腔疾患、和创伤骨折后等。血栓性静脉炎可以续蔓延致深静脉导致肺栓塞;当然,浅静脉血栓游离脱落后栓塞到肺动脉也可以。 另外,其他栓子如转移性癌、细菌栓、心脏赘生物、脂肪、空气、羊水和骨髓等均可引起本病。 静脉血栓形成需要一定的条件如:血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。1.肺栓塞临床表现 患者突然发生不明原因的出冷汗、呼吸困难者、虚脱、面色苍白、胸痛和咳嗽等,甚至晕厥、咯血。常常在变换体位或者突然站立时发生。 脑缺氧症状:恐惧、恶心、焦虑不安、抽搐和昏迷。 急性疼痛:胸痛、心前区及颈肩上腹痛。 但是,晕厥可能是急性肺栓塞首发症状。 根据临床表现可分为猝死型;急性心源性休克型;急性肺心病型;肺梗死型;突发性不明原因型。2.体征 如果是大的肺动脉栓塞,表现为急性右心衰竭,甚至突然死亡。其他伴随症状有心动过速,甚至有舒张期奔马律,肺动脉瓣第二音亢进,分裂。休克、发绀、颈静脉怒张。肺湿啰音、胸膜摩擦音及肺实变的体征。 可以使用的常规检查如:心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。本病需与急性心梗和主动脉夹层破裂等鉴别。3.治疗1.急救处理(1)绝对卧床,高流量吸氧。(2)置中心静脉压导管,测量中心静脉压,控制输液。(3)镇痛。(4)抗休克治疗。(5)解痉。2.抗凝疗法 给予相应抗凝治疗,监测国际标准化比值稳定在2.0~3.0,或根据患者栓塞面积大小及生命体征情况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗。3.外科治疗(1)体外循环下肺栓子切除术:本方法手术死亡率高。(2)腔静脉阻断术:主要有放置下腔静脉滤器等。4.预防方法:可采取以下措施:(1)手术轻柔,减少组织损伤。在分娩过程中防止血液凝固性增加。(2)穿弹力袜、使用气压泵和早期下床活动,促进血液回流,增强血液循环。(3)预防性抗凝血疗法:低分子肝素等。2021年07月30日 1010 0 3
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韩毓晖副主任医师 上海德济医院 内科 血管里长了斑块、出现狭窄,可能在平时不会有很明显的症状,但它却是埋在身体里的炸弹,一旦斑块破裂、出现血栓脱落,将血管堵死,就会造成严重的后果。血管堵住了,会有哪些症状?根据血栓堵塞的部位不同,会有不同的表现:01动脉血管堵塞○ 堵在心脏动脉会出现急性心肌梗死、心绞痛,甚至猝死,典型的表现是胸痛、大汗、晕倒、猝死。○堵在脑动脉会出现脑梗死,典型的表现是半身不遂、视物模糊、半边肢体麻木、口齿不清、头痛、呕吐等。○堵在肾动脉会出现严重的腹痛、血尿、肾功能衰竭。○堵在下肢动脉会出现间歇性跛行、腿痛、伤口不愈合,甚至会出现溃烂、导致截肢。○堵在肠动脉会出现腹痛、血便,甚至导致肠坏死。动脉血管的堵塞,主要是动脉粥样硬化斑块破裂导致的,需要针对高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素进行预防。02静脉血管堵塞○堵在肺部会出现肺栓塞,表现为胸闷、呼吸困难、昏厥、猝死。○堵在下肢静脉表现为腿部水肿,局部疼痛、压痛,由深静脉脱落的血栓,也可能会经血液循环,导致肺栓塞。静脉血管的堵塞,多和长期卧床、下肢创伤、术后恢复、长时间久坐等原因有关,可以通过增加活动,避免久坐久卧来预防。发生血管堵塞时,应该如何处理?血栓脱落造成的血管堵塞,根据堵住的部位不同,会引起不同的症状,但它们却有一个相同点:都会危及生命!民间有很多“通血管秘诀”,比如扎手指自救中风、拍胳膊抢救心梗、拍拍打打挤掉血栓,都是不科学的、并且是可能进一步危害生命的行为。当有人因血管堵塞出现了中风、心梗、肺栓塞等危急情况时,最重要且最正确的一件事就是:立刻去医院!像这种紧急情况,找专业医生处理,才是最正确的方法。正确的做法应该是:01第一步:就医确诊发生血管堵塞或出现堵塞征兆时,家属应该尽快将病人送往就近的医院做检查,医生会根据病人的症状反应,做一些X线、CT、心电图、超声心动图等检查,来确认堵塞部位。02第二步:介入治疗确定血栓堵塞的部位后,可以通过介入手术将血栓取出,放入支架,防止再次发生堵塞。03第三步:服用抗凝药物根据病人术后的情况,可能需要长期或终身服用抗凝药物。结语当发生血管堵塞,或出现堵塞的征兆时,不论是家人还是患者本人,都应该学会识别有意义的不适症状,当出现症状时,可以及时且正确地进行处理,毕竟在这些疾病面前,时间就是生命。身体健康是每个人最宝贵的财富,任何人都不希望自己生病,也不愿意看到自己和家人经受疾病的折磨,就算得到了及时的抢救,也不如从未发生的好。因为,最好的治疗,永远是提前预防。文章转自:高心健康2021年04月19日 3106 0 4
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 如果在没有任何征兆的情况下突然发生了胸口尖锐的,或是剧烈的疼痛,尤其是左侧的,很多人的第一反应是,我是不是心绞痛了,对吧? 如果您到心脏外科的门诊跟着骆医生坐上半天的门诊,您基本上能遇到至少一到两位这样说自己心绞痛的病人,可见胸痛的发生率还是很高的。有的时候,胸痛可以是致命的,它是心脏求救的信号,而有的时候,胸痛和您的心脏毫不相干。根据美国医学学会杂志(Journal of American Medical Association, JAMA)调查,所有因为胸痛到急诊室就诊的患者中,真正属于要命的心脏问题的比例低于6%。尽管如此,我们还是认识胸痛,重视胸痛。因此,我们今天来聊一聊常见胸痛的原因。 肺栓塞 巨大的血块堵塞了肺动脉可以引起突然的,剧烈的胸痛。通常除了胸痛,病人还会伴有呼吸困难,皮肤苍白,心动过速以及剧烈咳嗽等症状。 胃肠道问题 胃酸返流可以引起烧心一样的不适。同样的,食管炎,也能让人感觉到胸口烧灼,火焰延及嗓子眼般的难受。这些不适一般都和进食有关,通常在进食后或者您平卧时,有时您还存在吞咽困难。 肌肉骨骼问题 这是一类在年轻人和中年人中比较常见的问题。很多人平时其实是非常缺乏锻炼的,尤其是上肢锻炼,偶尔的受力或者运动后,例如举重,引体向上等,就会引起肋间肌肉筋膜的非细菌性炎性反应,引起不小的疼痛。 主动脉夹层动脉瘤 这是由于主动脉血管壁的内膜破裂,大量的血液通过破口挤入动脉壁的夹层中引起的突然的,剧烈的胸口撕裂样疼痛。由于主动脉是人体的最主要血管,是人的生命线,因此可以直接致命。这种疼痛一般难以忍受,并伴有气短,头晕,无力甚至是昏厥。这种疼痛基本上不是自己能缓解的,您也不可能忽视它,拨打120是您本能的反应。 冠状动脉性心脏病 冠心病引起的正是我们标题所写的,也是大多数人自认为是的一种胸痛,术语叫心绞痛。据后来被确诊为冠心病的患者描述,这是一种胸口感觉有大石头压着的感觉,有一种压迫感和紧张感,而不是一种尖锐的,突然爆发式的疼痛。这种疼痛经常是随着您活动量的增加而增强,然后又因为您的平静而缓解。 心肌梗死 典型的心肌梗死的胸痛和心绞痛类似,但持续无法缓解,让患者非常难受,大冒冷汗甚至昏厥。也有些患者表现并不十分典型,尤其是一些女性,可能仅仅是一些难受,气短,发力,头晕,或者头重脚轻等。 哪些胸痛需要去医院 作为患者,这不是一件容易判断的事,而作为科普医生,这也不是一件容易说清楚的事,骆医生不能给您指条歪路走吧。一般来说,如果您年轻力壮,平时正常体检,没有其他疾病,而这种胸痛是偶尔突然发生的,休息片刻就自动消失了,那您基本上可以放心。特别是如果除了胸痛没有其他伴随症状,您大可不必惊慌失措。如果您的胸痛经常发生,但相对比较稳定,没有给您一种非常的急迫感,也没有剧烈的伴随症状,我还是建议您去医院看一下医生,做一些检查以排除心脏方面的问题。 120 如果您在胸痛的同时发生了呼吸急促,冷汗,恶心甚至晕厥等情况,那么不要犹豫,120!另外,如果您平时存在心脏病的高危因素:肥胖,高血压,高血脂,高血糖,吸烟,家族性心脏病史等,请您应该特别重视胸口发闷或者不适。2021年03月21日 1288 0 1
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蒋志新副主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 每次门诊病人很多,少则两三百,多则三四百。按照半天4个小时计算(8-12点),留给医生看病的时间着实很少,平均每个病人只有1-2分钟。如何快速有效识别高危胸痛患者,尤其重要!这同样也是病人最担心的问题。 首先,专业素养很重要。医生看病既是一种熟练活,也是一项细心活。充足的理论是必须,是警觉的天线,也是一个一个知识点的累积。只有做到心中先有数,遇到的时候才能及时识别。 例如,患者,中年男性,心前区压迫样闷痛,伴有大汗。这样的病人,极有可能是冠心病,必须马上检查心电图、心肌标志物,排除心梗。又例如,患者,长期高血压,门诊测量血压180/100mmHg,后背撕裂样疼痛,必须怀疑主动脉夹层,这也是一种致命的疾病,需要紧急行胸部大血管CT检查,排除夹层! 其次,门诊医生还要细心和富有观察力。在有限的诊察时间里,必须直奔主题,抓住问题的要害。病人的一般状况通常几秒钟就能看清,年龄,性别,是走过来还是坐轮椅来,一个人还是有家人陪同,有没有痛苦面容,是否焦虑,这些信息都承载了最初的判断依据。 问诊,通常从患者最关心的问题开始。是心慌心悸,是胸闷胸痛,还是喘气不够用。不同的问题背后,医生看到的则是对应的疾病。心慌心悸(心律失常),胸闷胸痛(冠心病),腿肿喘气不够用(心衰)。 询问病史通常简短扼要。什么情况下疼痛,与活动、呼吸、咳嗽、进食有无关系;持续时间?几秒钟,几分钟,还是几个小时;能否自行缓解;疼痛时有无晕倒、眼黑、出汗、无力。如何能缓解?休息下来、深吸气、透透气、还是揉一揉;有无高血压,糖尿病,高血脂,抽烟。 此时2分钟过去了,病情是严重还是较轻,心中基本有数。如果病人带来了以往的检查报告最好,诊断依据会足。最后,一些快速的检查手段是确诊的客观依据(再充分的推理,也需要证据)。心电图、胸片、肌钙蛋白、脑利钠肽、D二聚体、双侧肢体血压,以及心脏听诊,都能提供快速、有价值的信息。 紧接着就是按照病情轻重,迅速做出相应处理。危险的病人需要陪同送往抢救室,暂时没有危险但病情较重的患者需要收住院,很轻或者问题很小的,就回家观察。 大多数门诊病人其实不严重。尤其年轻女性的心脏问题,除非有先天性心脏病(房缺,室缺,动脉导管未闭)、室上速、心肌炎,很少真正有冠心病。因而,年轻女性的胸痛多数是神经心理性,而非真正的心绞痛或者心肌缺血。 心内科门诊危险胸痛主要有三种,1.心绞痛心梗,2.主动脉夹层,3.肺动脉栓塞。每一种都可能引起猝死,是门诊医生最应该排查的问题。2021年03月18日 984 0 2
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 肺动脉栓塞:是临床上常见的心血管系统的急重症疾病之一,它是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起的肺循环障碍。根据栓子的类型可分为:血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等,其中最常见的是血栓栓塞。引起肺动脉栓塞的原因1.血栓形成肺动脉血栓栓塞的栓子通常来源于下肢或盆腔的深静脉,而血液呈高凝状态、血流淤滞、静脉血管损伤是血栓形成的促进因素。因此,长时间的卧床或者制动、髋部和下肢的手术、肿瘤和静脉内置管的患者,容易诱发下肢或盆腔内深静脉血栓形成。血栓栓子脱落后随着血液循环进入肺动脉主干或者分支内,即造成肺动脉血栓栓塞。2.外伤外伤引起的肺动脉栓塞多为脂肪栓塞或空气栓塞。下肢、髋部或骨盆骨折可引起骨髓腔内的脂肪颗粒进入静脉血液中,导致肺动脉脂肪栓塞。外伤过程中也可能造成空气进入到受损的血管内,导致肺动脉的空气栓塞。3.肿瘤恶性肿瘤患者一方面血液系统呈高凝状态,容易诱发深静脉血栓形成导致肺动脉血栓栓塞;另一方面肿瘤转移或直接侵犯至静脉系统,可形成癌栓导致肺动脉肿瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠时腹腔和盆腔内压力升高,可造成静脉内血流缓慢,促进静脉血栓形成。分娩时羊膜腔内压力升高、胎膜破裂和子宫损伤,容易引起羊水进入母体的血液循环,导致肺动脉的羊水栓塞。5.易栓症易栓症是指血液系统内的抗凝蛋白、凝血因子和纤溶蛋白等遗传性或获得性的缺陷,导致机体出现高血栓栓塞倾向的一类疾病,包括遗传性易栓症和获得性易栓症。遗传性易栓症包括遗传性抗凝血酶缺血症、遗传性蛋白C和蛋白S缺陷症、高同型半胱氨酸血症等;获得性易栓症包括抗心磷脂综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。肺动脉栓塞的临床表现肺动脉栓塞的临床表现多样,程度取决于肺动脉栓塞的部位、范围和患者的心肺基础功能情况。典型的肺动脉栓塞临床表现包括:1.呼吸困难呼吸困难是肺栓塞最常见的症状。急性或轻症患者以活动后呼吸困难为主,静息状态下可减轻或缓解;慢性或重症患者可出现持续性严重呼吸困难的表现。2.胸痛胸痛为突然发生,多与呼吸和咳嗽有关。胸痛的部位多在胸壁两侧,也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中带血,出现咯血的症状往往提示肺动脉栓塞已经造成了肺组织的梗死。咯血多在肺梗死后24h内发生,出血量一般不多,早期血液颜色呈鲜红色,数天后可转变成暗红色。4.晕厥和猝死晕厥和猝死是急性肺动脉栓塞最危重的临床表现,往往提示肺动脉主干的严重栓塞或者大面积的肺动脉分支栓塞,导致急性右心衰竭和心源性休克。肺动脉栓塞的诊断一旦患者出现突发的呼吸困难、胸痛和咯血等临床表现,需要立即就诊。因为上述部分临床表现在急性心梗、主动脉夹层、急性胸膜炎等疾病中也会出现,所以需要进一步行血液和影像学检查以明确诊断。常用的辅助检查的手段包括:凝血功能和血清D二聚体的检测、血气指标的检测、心电图、超声心动图、下肢静脉超声、肺通气/灌注显像、肺动脉CT显像和肺动脉造影,其中肺动脉CT显像和肺动脉造影是目前明确肺动脉栓塞诊断的主要检查手段。肺动脉栓塞的治疗和预防对于急性肺动脉栓塞患者,首先要根据患者的临床表现、生命体征情况、影像学检查结果进行危险程度的分级,临床上分为低危、中低危、中高危和高危。低危和中低危患者的肺动脉栓塞的部位一般位于分支远端,范围局限,血压和心率等生命体征稳定,没有右心功能不全和心肌损伤,治疗上以抗凝治疗和对症治疗为主。高危和中高危患者因为大面积的肺动脉主干和分支栓塞,引起急性右心功能衰竭和心源性休克,危及生命,需要紧急开通栓塞的肺动脉主干和分支,保证肺循环的血流再灌注。治疗上目前包括全身静脉溶栓治疗、经皮导管介入治疗(经导管肺动脉溶栓和血栓抽吸)、外科肺动脉血栓清除术。大多数肺动脉栓塞经正确治疗后预后良好,进一步提高肺栓塞的诊断意识,减少误诊和漏诊是改善患者预后的关键。肺动脉栓塞的预防对下肢静脉曲张、静脉炎等疾病应及时彻底治疗,避免下肢深静脉血栓形成。对于已经形成下肢深静脉血栓的患者必须遵医嘱进行正规的抗凝治疗,预防肺动脉栓塞的发生。下肢深静脉血栓形成的患者如果存在抗凝治疗禁忌,或者接受了足够强度的抗凝治疗仍然发生肺动脉栓塞,需要进行下腔静脉滤器的植入手术。避免长期卧床或制动,对于重大手术的患者鼓励手术后早期下床活动。围术期可预防使用抗凝药物,或应用梯度加压弹力袜、间歇充气压力泵和静脉足泵等装置。对慢性心肺疾病或肿瘤患者要提高可能并发肺动脉栓塞的警惕性,高危无抗凝禁忌的患者可用抗凝药物治疗。2021年03月03日 1713 4 5
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2021年02月16日 1972 0 1
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是临床最常见的症状之一,引起胸痛的原因很多,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一,不同原因引起的胸痛,其疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛缓解方式不同,且胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度相一致。在临床实践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断,避免误诊及漏诊。 胸痛的病因涵盖多个系统,有多种分类方法,从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类,按照胸痛与心血管系统的关系分为心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一,从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现。原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛,但多无明显诱因,程度较重且持续时间长,休息或含服硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症,部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS的心电图表现为至少2个相邻导联ST段压低>0.1 mV或者T波改变,并呈动态变化。 STEMI典型心电图表现为:相关导联ST段弓背向上抬高,新发的左束支传导阻滞也提示STEMI;cTnI或cTnT峰值超过正常对照值的99百分位可考虑心梗诊断;肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性,可用于判断再发心肌梗死。具备临床症状(持续性胸痛大于30分钟)、心电图(有ST-T的动态变化)、血清生化标记物测定(心肌酶升高)3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦确立诊断,应按指南规范及时治疗,早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 2、主动脉夹层 临床表现为:突发心前区、背部或腰部剧烈刀割样、撕裂样疼痛是最常见且特征性的症状,性质剧烈难以忍受,可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。疼痛部位多位于胸骨区,可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长,阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现,脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成,是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。主动脉 CTA可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象,明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的临床表现多种多样,缺乏特异性,大面积肺栓塞出现胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症,甚至晕厥。主要体征为肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图有 SⅠQⅢTⅢ改变,胸导R波过渡区左移和右胸导联T波倒置。超声心动图为肺动脉高压、右心扩大和右心负荷过重的表现。肺动脉CTA对较大分支肺动脉栓塞诊断价值较大。 2、气胸 临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难,胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部,类似急性心肌梗死或急腹症。左侧气胸会出现心电图异常Q波,酷似急性心肌梗死,但气胸引流后心电图恢复正常。查体有气胸侧胸廓运动减弱,纵隔移位,叩诊鼓音,语颤减弱或消失,呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气,无肺纹理可确诊。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、稳定性心绞痛 符合缺血性心绞痛特点,符合缺血性心绞痛特点,胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,偶伴濒死的恐惧感,主要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧面,也可放射至颈与下颌部,持续数分钟,往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。发作常由体力劳动或情绪激动所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。1~3个月内心绞痛发作的频率、持续时间,诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。心绞痛发作时可出现暂时性ST段移位,常见ST段压低0.1 mV以上,发作缓解后恢复,有时出现T波倒置。静息心电图ST段压低(水平型或下斜型)或T波倒置的患者,发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”,也支持心肌缺血的诊断。 变异性心绞痛 多在静息时发生,无体力劳动或情绪激动等诱因,集中在午夜至上午8点之间。发病基础为冠脉痉挛,吸烟是最重要诱发因素。经典发作时心电图表现为ST段抬高,而不是一般心绞痛发作时的ST段压低。非完全闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变。 动态ECG发现,多为无症状性,严重持续痉挛可导致急性心肌梗死,恶性心律失常甚至猝死。 3、X综合征 患者具有心绞痛或类似心绞痛的胸痛,平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现。目前发病机制尚不清楚可能与微血管灌注功能障碍、交感迷走神经平衡失调以及患者痛阈降低有关。绝经前期女性多见,心电图可以正常,也可以有非特异性ST-T改变。 4、急性心包炎 胸骨后心前区疼痛为急性心包炎的特征,疼痛性质尖锐与呼吸运动相关,常因深呼吸、咳嗽、变换体位加剧,可放射到颈部、左肩、左臂也可达上腹部。 心包摩擦音在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚,持续时间不等。急性心包炎的心电图除aVR和V1外所有导联ST段呈弓背向下抬高,aVR和V1导联ST段压低。这些改变可于数小时至数日后恢复正常,随着ST段回到基线,T波逐渐低平倒置,数周至数月后恢复正常,也可长期存在。 5、病毒性心肌炎 发病前1~3周有病毒感染前驱症状,随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿,甚至晕厥、猝死。检查多有心律失常,心音低钝,第三、第四心音奔马律,心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。心电图变化可有房早室早、传导阻滞及非特异性ST段抬高,T波倒置及QT间期延长等。心肌酶升高持续时间较长,心脏核磁有钆延迟增强心肌片状强化特征性改变。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常见症状是劳力性呼吸困难和乏力,1/3可有劳力性胸痛,似心绞痛,但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音,向心尖传播,可伴有收缩期震颤。心电图变化多变,主要表现为QRS波左室高电压、ST段压低和T波导致、异常Q波,多见于I、aVL、V4~V6导联。超声心动图检查心室间隔厚度>15 mm或与后壁厚度之比≥1.3需考虑诊断。伴有流出道梗阻的病例可见心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。 应激性心肌病 是指由于各种应激因素诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍,表现为左心室功能不全,影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。有剧烈胸痛,心电图酷似急性心肌梗死的改变,可伴有心肌生物酶学标志物的升高,但冠状动脉造影多数正常。 8、二尖瓣脱垂 此种胸痛特征是:反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音,常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常,心脏超声可确诊。 9、主动脉瓣重度狭窄 典型表现三联征:心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣听诊区递增-递减型收缩期杂音。超声心动图主动脉瓣口面积小于1 cm2可以确定诊断。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎与胸膜痛 年轻人居多,发病急,胸痛多伴有发热或与呼吸相关,胸痛多刺痛,偶可听到胸膜摩擦音,胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 2、肺部炎症 有受凉感染史,胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧,肺部听诊有支气管呼吸音及罗音,白细胞增多,胸片可见片状致密影,即可确诊。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中带血或咯血为首发症状,原发灶或肿物侵犯胸壁胸膜时亦可出现胸痛症状,可表现为隐痛、钝痛,随呼吸咳嗽加重,侵犯肋骨、脊柱时疼痛持续而明显,且与呼吸咳嗽无关。 4、纵隔气肿 胸骨后剧烈锐痛,向肩部放射,伴有呼吸困难,发绀,颈、前胸甚至面部皮下气肿,有捻发感,X线检查示纵隔增宽,本病常为食管穿孔所致。 消化系统疾病 食管炎症、痉挛、功能失调和胃食管反流胸痛的特征表现为疼痛为烧灼性,常向胸骨放射,平躺加重而坐位缓解,吞咽可诱发,并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。食管癌为进行性吞咽困难伴有不同程度的咽下疼痛,晚期可发生放射痛或持续性、穿透性胸背部疼痛。急性胆囊炎为发热、黄疸,Murphy征阳性。急性胰腺炎为中上腹剧烈疼痛,淀粉酶显著升高。 7、神经疾病胸痛 见于颈、胸椎骨质增生,椎间盘变性后凸,及胸脊髓外肿瘤压迫神经根.呈烧灼样、闪电样胸痛,放射至肩及手部,活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重,不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。 8、带状疱疹 呈浅表性烧灼痛,亦可有深部位剧痛,出疹前难以诊断,但若胸痛局限于单侧,不超过中线,受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛,其胸痛特点是局限、持续、部位确切,随呼吸及身体活动加重,局部可有压痛点。 10、精神性胸痛 多有焦虑性、情感性疾病或躯体性精神病,胸痛表现多样,性质易变,短暂或持续,常诉心尖部疼痛,并用手指指示具体部位,自感呼吸困难,呈叹气样,但必须排除器质性疾病后方可确诊。 建议 急性胸痛的病因十分繁杂,较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估,诊断思路应从高危到低危。生命体征不稳定的高危患者,应该首先稳定生命体征,再寻找病因,动态、严密地观察病情变化,必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊,通过多学科合作,为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,从而提高胸痛的早期诊治能力,减少误诊和漏诊。2021年01月28日 3644 0 3
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