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熊国祚主任医师 南华大学附属第二医院 普外科 小区的李爷爷是个象棋迷，一到夏天，他就约上棋友，在老年活动中心支起棋盘，整个下午玩得不亦乐乎。可是这天，事情有点不对。李爷爷一连赢了好几局，眼看着快到晚饭时间，站起身准备回家去，还没等走出门就晕倒了。这可把在场的老人们吓坏了，手忙脚乱地打了120，送去医院紧急抢救，医生说他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平时身体没什么毛病，这次怎么这么凶险？人在家中坐，栓塞天上来？！李爷爷的急性肺栓塞，可不是空穴来风。单看“肺栓塞”这个名字，它是指各种类型的栓子堵塞了肺动脉及其分支引发的临床综合症的总称。通俗来讲，就是肺动脉血管被一些栓子给堵住了。肺动脉直接与心脏相连，一旦这条“要道”被堵塞，就会影响血液的心肺循环。像李爷爷的情况，就是因为心脏泵血减少，导致脑缺血而晕倒在地。肺栓塞最常见的症状是：不明原因的呼吸困难及气促。除此之外，还有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、晕厥精神紧张、惊恐甚至濒死感如果不能及时发现救治，严重者会出现呼吸心跳骤停。急性肺栓塞是一种严重的急症，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的关注和重视！尽管急性肺栓塞会突然发生，但也不是随随便便就出现，一切疾病的发生都是有迹可循的。有些是家族遗传变异性的，往往有家族发病倾向；常见的还是后天因素导致：深静脉血栓形成史手术或创伤后长期卧床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕药者高龄、肥胖、肿瘤、糖尿病等人群是更容易发生肺栓塞的。造成肺动脉堵塞的栓子，很多是静脉里形成的血栓，脱落后随血液循环到达肺动脉，卡在了血管腔内。老年人血液比较黏稠，如果卧床、久坐不活动的话，就容易引起静脉血栓形成，给急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要长途旅行的人，在长时间乘坐飞机、高铁时，一方面不方便起身走动，为了避免频繁上厕所的麻烦，也不怎么喝水，引起血液变稠，这无疑为静脉血栓的形成创造了得天独厚的条件。当旅行结束下飞机时，四肢一活动，栓子脱落，就可能出现急性肺栓塞。所以，肺栓塞还有一个别名叫作“经济舱综合征”。一旦发生了肺栓塞，治疗主要分为两个方面：疏通血管，防止新栓形成。药物治疗是基本治疗手段，分为抗凝、溶栓和病因治疗。抗凝剂可以防止血栓扩大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明显症状的高危病例，目的是溶解肺动脉内的血栓，使血管恢复血运功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失败，就需要外科血栓清除术或经皮导管介入治疗，去除肺动脉内的栓子。病因治疗则是找到原发病，比如深静脉血栓、糖尿病等，从病因的角度给予治疗，预防肺栓塞的复发。经过医生及时的治疗，李爷爷终于康复出院了。虽然还是经常去下棋，但隔一会儿就站起来活动筋骨。李爷爷还向棋友们科普了预防肺栓塞的知识：1、多喝水，多活动，避免久坐戒烟少酒，健康饮食2、患有下肢静脉血栓的人可以在医生的指导下选用梯度加压弹力袜、静脉足泵或者间歇充气压缩泵帮助改善静脉血流，预防血栓3、长途旅行中也要多喝水，每坐一小时就起来活动一下。坐着的时候不跷二郎腿，避免给血管增压造成血液淤滞。4、如果因为疾病卧床也要多做下肢运动或被动运动，自主或者在家人的帮助下做一些活动脚踝的动作，促进下肢静脉血液回流。更重要的是，一旦出现了不明原因的呼吸困难和气促，咯血、胸痛和突发晕厥，一定要尽快去医院就诊，避免耽误了治疗的时机2023年05月23日
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2022年09月03日93
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。随着人口老龄化日益严重和心血管疾病发病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐渐受到各学科特别是外科的关注和重视。提高VTE规范预防率是2022年国家医疗质量安全改进目标之一。采取VTE规范预防措施，指患者住院期间接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予预防措施，包括基本预防、药物预防、机械预防等。作为常见的胸部恶性肿瘤，肺癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均居第1位，食管癌分别居第6位和第4位；且围手术期患者VTE发生率较高。降低胸部恶性肿瘤围手术期VTE的发生率是我国胸外科医师面临的严峻挑战，然而国内尚缺乏针对胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防的指南。中国胸外科静脉血栓栓塞症研究组参考相关学科专家意见和已有工作基础，在循证医学证据基础上制定本指南，涵盖VTE概述与风险评估、VTE预防、VTE筛查与诊断、特殊人群管理等，以期推动和规范我国胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防和管理实践。本指南使用建议、评估、发展和评价的分级系统确定证据质量级别和推荐意见强度，并在推荐意见末尾进行标注（表1、2）。 表1 建议、评估、发展和评价的分级系统证据质量分级与定义表2 GRADE推荐意见强度分级与定义PART01胸部恶性肿瘤VTE概述与风险评估 （一）概述 1.流行病学：亚洲一项系统性回顾研究结果显示，癌症患者VTE发生率为0.5%~44.6%，VTE患者合并癌症的比例为6.1%~65.5%。一项纳入91933例新诊断肺癌患者的大型流行病学研究结果显示，诊断后1年和2年的累积VTE发生率分别为3.0%和3.4%。另一项回顾性研究结果显示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE发生率分别为13.9%和1.4%。我国的流行病学研究结果显示，新诊断肺癌患者的VTE发生率为13.2%，而新诊断的转移性非小细胞肺癌随访6个月VTE发生率为12.2%。VTE也是肺癌围手术期的常见并发症。Ziomek等报告的肺癌切除手术患者VTE发生率高达26%；而Agzarian等报告的肺癌手术患者VTE发生率为12.1%，其中大部分患者无症状，且发生在出院以后。一项纳入19项相关研究的系统分析结果显示，肺癌术后VTE总发生率为2.0%（0.2%~19%）。2015年我国学者报告一项对94例非小细胞肺癌患者全肺切除标本的分析结果，59.6%的标本存在血栓栓塞，肺动脉血栓占25%，肺静脉血栓占33%，存在血栓的标本中，53.6%合并脉管瘤栓或血管受侵。最近的一项单中心前瞻性队列研究结果显示，未接受VTE预防的胸外科患者，术后VTE总发生率为13.9%，肺癌术后VTE发生率为16.4%。肺癌肺切除术后发生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌围手术期VTE的研究较少，目前报道的食管癌切除术围手术期症状性VTE发生率为5%~14%。与肺癌相似，一旦发生VTE，食管癌术后住院患者病死率可从6.9%增加到13.6%。【推荐意见1】癌症相关VTE发生率明显高于普通人群中非癌症相关VTE发生率（1A）。合并VTE的肿瘤患者病死率明显升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）围手术期的常见并发症。 2.危险因素：恶性肿瘤可通过多种机制破坏血管系统纤维蛋白形成与降解之间的平衡，并分泌促凝物质，使血液处于高凝状态；癌细胞侵犯血管内膜后，内膜完整性丧失，成为恶性肿瘤患者VTE高发的病理生理学基础。胸部恶性肿瘤手术患者的VTE危险因素来自患者和手术两个方面。前者包括VTE史、手术史、创伤史、卧床史、恶性肿瘤及肿瘤治疗史、高龄、内科基础疾病（特别是呼吸系统合并症）、肥胖、吸烟、下肢静脉曲张、严重感染、使用镇静剂、遗传性或获得性血栓形成倾向等；后者包括中心静脉置管和其他有创性操作、麻醉药物的应用、手术时间、手术方式和机械通气等。上述危险因素常同时存在。【推荐意见2】恶性肿瘤是VTE的高危因素，特别是接受手术和放化疗的患者（1A）。胸部恶性肿瘤手术患者的VTE危险因素来自患者（1A）和手术（2B）两个方面。 （二）风险评估 1.VTE风险评估：不同恶性肿瘤患者的VTE风险差异较大，区分低危和高危患者对优化血栓预防至关重要。外科临床最常用Caprini量表进行个体化VTE风险评估，但由于该量表的目标人群是所有住院患者，并不完全适用于胸部恶性肿瘤患者。近年来，国外胸外科医师多使用改良Caprini量表，它将风险分级简化为低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被认为更适用于胸部恶性肿瘤患者。 表3 用于胸部恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估的改良Caprini量表【推荐意见3】所有胸部恶性肿瘤住院患者采用改良Caprini量表进行风险评估，并进行术前和术后动态评估（1A）。 2.出血风险评估：目前尚无针对胸部恶性肿瘤患者的出血风险评估模型。IMPROVE出血评分常用于内科住院患者出血风险评估，总分≥7分为高危（表4）。临床进行出血风险评估时可谨慎考量围手术期大出血的危险因素（表5）。 表4 用于住院患者出血风险的评估的IMPROVE出血评分表5 围手术期大出血高危因素【推荐意见4】IMPROVE出血评分可评估住院手术患者的出血风险；临床进行VTE风险评估时应谨慎考量围手术期大出血的相关因素（2B）。 PART02胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防 （一）概述 胸部恶性肿瘤患者围手术期需根据VTE风险和出血风险采用适宜的预防措施。预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防。对VTE高危风险者积极恰当的预防可改善手术的预后并降低病死率。根据不同VTE风险和出血风险推荐预防措施（表6）。 表6 不同静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险的胸部恶性肿瘤患者的建议预防措施（二）基本预防 1.患者教育：胸部恶性肿瘤住院患者均应接受VTE风险的患者教育。建议患者改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂等。鼓励患者术后尽早下地活动，以降低血栓形成的风险。2.踝泵运动：可简单、安全和有效地促进静脉血回流。主动的腿部运动或腿部抬高有助于预防下肢深静脉血栓形成。病情严重、活动困难或需要长期卧床的患者，建议使用机械性辅助装置进行腿部被动运动。3.避免脱水：围手术期VTE与脱水状态密切相关。除非治疗需要，应避免围手术期过度限制液体入量。对于手术当日需等待较长时间的患者，术前应适当予以补液治疗。 （三）机械预防 机械预防可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，可采用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置和足底加压泵。梯度压力弹力袜通过从足踝向腿部施加梯度压力，促进血液从浅静脉通过穿支静脉流向深静脉，增加深静脉血流速度和血流量。用于VTE预防的是Ⅰ级压力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的产品。根据长度可分为膝长型、腿长型及连腰型3种，前两种更常用；腿长型预防VTE的效果优于膝长型，但膝长型患者穿着更舒适，使用正确率及依从性更高。间歇充气加压装置利用加压泵产生从远心端到近心端的有序充盈，形成机械引流效应加快血液流动，促进静脉血液和淋巴液的回流；逐级压力治疗可以改善血流淤滞，纠正内皮细胞功能紊乱，压力诱导的纤维蛋白溶解系统激活可改善高凝状态。按长度可分为膝长型和腿长型，应结合患者的意愿和医院的条件选择。充气方式有两支充气套筒交替充气和同时充气两种，效果无明显差异。建议每天使用时间不低于18h，对于完全不能活动的患者，应尽量延长使用时间，长时间使用时需关注患者能否耐受。足底加压泵利用脉冲气体短时间内快速冲击足底，使静脉血流获得类似于行走状态下的脉冲性加速，进而提高血流速度，改善肢体末端的供血不足，加快肢体水肿的消除。对于未接受药物预防的行肺叶及更大范围肺切除术、食管切除术的患者，推荐使用间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜进行机械预防。尽可能应用于双腿，患者下地活动后即可撤除。由于缺乏单独使用机械预防措施降低肿瘤患者VTE发生率和肺栓塞病死率的证据，不建议单独使用机械预防。以下患者不推荐进行机械预防：（1）充血性心力衰竭、肺水肿；（2）下肢局部皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，不适用间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜；（3）新发DVT、血栓性静脉炎；（4）严重下肢动脉粥样硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形；（5）严重的下肢水肿慎用，查明病因后权衡利弊应用。【推荐意见5 】对于大出血风险和血栓形成风险都很高的患者，建议使用间歇充气加压装置进行机械预防（2B）。对于VTE高危而出血低-中危的患者，推荐药物预防辅助机械预防（1B）。机械预防不建议作为单一预防措施（2C）。 （四）药物预防 1.基本原则：药物预防是VTE高危患者的重要干预措施。由于药物预防存在出血风险，应权衡胸外科手术患者的血栓和出血风险后选择具体方式：（1）VTE风险中危、出血风险非高危者，建议使用小剂量肝素、低分子肝素或恰当应用机械预防；（2）VTE高危、出血非高危者，推荐应用小剂量肝素或低分子肝素，并建议加用机械预防；（3）VTE中、高危者，若同时为出血高危，建议应用机械预防，出血风险降低后，可应用药物预防。【推荐意见6】所有接受全肺切除、扩大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除术的患者均为VTE高危患者，应接受围手术期VTE预防，主要方法是应用小剂量肝素或低分子肝素（1A）。 2.时机和持续时间：拟行肺叶切除术或肺段切除术的低危患者，无需院内药物预防。VTE高危患者，应在术前开始药物预防，术前12h停药，术后尽早继续给予药物预防。术后药物预防一般维持7~10d，对于肺叶切除术或肺段切除术的高危患者，以及全肺切除术或扩大切除术患者、食管切除术的患者，如患者为术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史，药物预防应延长为术后28~35d。【推荐意见7】VTE高危患者的药物预防应于术前开始，术前12h停药，术后尽早继续给予药物预防。VTE中危患者术后药物预防应维持7~10d（1A），高危患者和术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史，药物预防应延长为术后28~35d（1A）。 3.药物选择（表7）：肺部和食管手术患者，可采用低分子肝素或普通肝素预防VTE，建议使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考虑使用磺达肝癸钠。 表7 肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防及治疗用药方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量；严重出血性并发症的发生率相对较低，不需要常规行血液学监测。建议使用频率为1次/d；不同种类低分子肝素的预防剂量不同，以依诺肝素为例，对于血栓中危患者，选择2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；对于血栓高危患者，术前12h开始给药，剂量为4000U（抗Ⅹa因子活性）。磺达肝癸钠是一种间接Ⅹa因子抑制剂，治疗窗口宽，剂量固定，用药期间不需进行常规血液监测。目前尚无磺达肝癸钠作为首选药物预防癌症患者术后VTE的证据，临床通常用于无法使用低分子肝素者，如低分子肝素过敏、肝素诱导的血小板减少症或低分子肝素无法获取时。华法林可用于癌症患者VTE长期治疗。其缺点包括：（1）治疗窗口窄，个体变异大，需常规监测国际标准化比值并将其维持于2.0~3.0；（2）可与多种药物和饮食因素相互作用，影响抗凝效果。因此，不推荐将其用于VTE预防。术前长期口服华法林的患者，其围手术期出血风险增大，通常于术前5d停药，改用低分子肝素进行桥接抗凝。直接口服抗凝药物用于胸部恶性肿瘤的安全性和有效性的数据较少，不推荐使用直接口服抗凝药物预防胸部恶性肿瘤围手术期VTE。【推荐意见8】胸部恶性肿瘤患者围手术期VTE预防首选低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考虑使用磺达肝癸钠（2C）。 4.药物预防禁忌证与注意事项：绝对禁忌证：（1）近期活动性出血和凝血功能障碍；（2）骨筋膜室综合征；（3）严重颅脑外伤或急性脊髓损伤；（4）血小板计数<20×109/L；（5）肝素诱导的血小板减少症禁用肝素和低分子肝素；（6）孕妇禁用华法林。相对禁忌证：（1）既往颅内出血；（2）有消化道出血史；（3）急性颅内损害或肿物；（4）急性出血史；（5）血小板计数（20~100）×109/L；（6）类风湿或视网膜病变。注意事项：（1）由于肝素类各药物的分子量、剂量及活性不同，预防过程中只能使用一种药物，不建议多种药物交替使用。（2）对于存在肾功能或肝功能不全的患者，应谨慎调整剂量，严重肾功能不全患者不应使用低分子肝素和磺达肝癸钠。对出血的处理：出血是最严重的药物并发症，围手术期应评估出血风险并密切观察；一旦发生出血，需了解抗凝药物末次使用时间，检测肌酐清除率、血红蛋白浓度、凝血功能，有条件者评估药物血浆浓度，并根据出血程度进行相应处理。（1）轻度出血：延迟或停止用药，对症治疗，结合患者其他药物使用情况，调整抗凝药物的种类和剂量。（2）非致命性大出血：停药，给予机械按压、内镜止血、补液，滴注全血、新鲜冰冻血浆、血小板等，并考虑使用拮抗剂。（3）致命性出血：停药并使用拮抗剂，全面的生命支持。 （五）下腔静脉滤器 下腔静脉滤器不建议作为预防措施常规植入。在初始或主要治疗阶段有抗凝禁忌证的近端DVT患者，建议置入可回收下腔静脉滤器。可回收滤器优于永久性滤器，如肺栓塞风险已降低或消除，可取出滤器。但如因各种原因未及时取出，其风险高于永久性滤器。对于高龄、恶性肿瘤患者，可选择永久性滤器。【推荐意见9】对有抗凝禁忌证的近端DVT患者，建议置入可回收下腔静脉滤器，并于肺栓塞风险降低或消除后取出（2B）。 PART03VTE筛查与诊断 （一）DVT筛查与诊断 疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表进行筛查（表8），得分≥2分为非常可能，<2分为可能性很小。根据得分选择进一步检查（图1）。 表8 深静脉血栓形成（DVT）筛查的修订Wells-DVT量表图1 疑似深静脉血栓形成（DVT）患者筛查流程图 多普勒超声血流检查为无创性检查方法，可明确患肢血液回流和供血状况。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。血浆D-二聚体检查诊断急性DVT的灵敏度较高（>99%），但特异度仅为50%，当D-二聚体>500μg/L（酶联免疫吸附法）时有重要参考价值。D-二聚体阴性可以排除DVT。螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。静脉造影准确性高，但为侵入性操作，目前使用少。MRI静脉成像无需使用造影剂，能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能较准确地显示小腿静脉血栓。 （二）急性肺栓塞筛查与诊断（图2） 图2 疑似肺栓塞（PE）患者诊断流程图 疑似急性肺栓塞的患者，常使用简化Wells-PE评分量表进行筛查（表9）。得分≥2分为非常可能，<2分为可能性很小。 表9 急性肺栓塞（PE）筛查的简化Wells-PE评分量表CT肺动脉造影可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，诊断肺栓塞灵敏度和特异度均高，但风险较高，需慎重评估后选用。肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准，但为有创性检查，多数情况下可用CT肺动脉造影等无创性检查替代。对于临床高度疑似的肺动脉主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建议直接进行肺动脉造影，并做好导管取栓和局部溶栓的准备。核素肺通气灌注显像一度作为肺栓塞的首选检查措施。因其诊断特异度和灵敏度低于CT肺动脉造影，目前临床不常用。妊娠、造影剂过敏或肾功能不全患者，可选择肺通气灌注显像替代CT肺动脉造影。D-二聚体受到肿瘤进展和手术操作的影响，不宜直接用于胸部恶性肿瘤手术患者的肺栓塞诊断；建议连续监测D-二聚体以评估VTE风险。然而，D-二聚体阴性对排除急性肺栓塞有很高的价值，通常D-二聚体<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可应用年龄校正后的D-二聚体正常值（>50岁者，年龄×10μg/L）。超声心动图诊断急性肺栓塞的价值有限，但可根据有无右心室扩大、右心室游离壁运动降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞诊断和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬动、生命体征不平稳的高危患者，有助于急性肺栓塞的危险分层和预后判断。【推荐意见10】对于临床高度怀疑VTE的患者，建议采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表进行初筛（2B）。DVT诊断首选多普勒超声血流检查（1A）。肺栓塞诊断首选螺旋CT肺动脉造影（2B）。D-二聚体检测可以作为DVT和肺栓塞的排除标准（2B）。 PART04特殊人群 （一）接受新辅助治疗患者 新辅助治疗是食管癌患者发生VTE的重要危险因素。一项研究纳入美国外科医师学院国家外科质量改进计划数据库2005—2011年1939例食管癌手术的资料，结果显示，围手术期VTE发生率新辅助化疗组（708例）高于单纯手术组（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），倾向性匹配后两组为9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新辅助治疗的患者VTE发生风险高于单纯手术患者。此外，一项系统评价纳入28项恶性肿瘤新辅助治疗与血栓性疾病关系的队列研究，其结果也进一步证实了这一结论：7768例患者中508例在新辅助治疗期间发生DVT和（或）肺栓塞，VTE发生率为7%（95%CI：5%~10%），食管癌亚组的发生率为7%，仅低于膀胱癌患者。新辅助化疗也是肺癌患者发生VTE的危险因素，一项关注非小细胞肺癌和胸膜间皮瘤新辅助化疗效果的研究结果显示，123例非小细胞肺癌患者中19例（15.4%）发生VTE。在具体化疗药物方面，文献报道食管癌新辅助治疗中采用顺铂、表柔比星的患者，有较高的VTE发生率。一项纳入下段食管癌、食管胃结合部癌和胃癌患者的研究结果提示，在接受表柔比星新辅助化疗的患者中，特别是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的发生率很高，此外，大量化疗相关的VTE为无症状。 （二）接受新型抗肿瘤药物治疗患者 随着癌症治疗的快速发展，新型抗肿瘤药物（包括抗血管生成药物、靶向药物、免疫治疗药物）已广泛应用于临床实践中。文献报道，抗血管生成药物增加VTE发生风险和出血风险；酪氨酸激酶抑制剂可增加VTE风险和出血风险。一项纳入1686例接受免疫治疗的恶性肿瘤患者的研究结果显示，404例患者（24%）在免疫治疗期间发生VTE，6个月和1年的累积VTE发生率分别为7.13%和10.86%；该研究中多数患者的原发肿瘤不具有较高VTE风险，但累积VTE发生率却与VTE高危人群相似，提示VTE高发生率可能与接受免疫治疗有关。ALK/ROS1重排的非小细胞肺癌患者更容易发生血栓形成。 （三）肥胖患者 拟接受低分子肝素预防围手术期VTE的肥胖患者，应考虑增加低分子肝素的剂量。超重患者因DVT接受抗凝治疗时，建议调整普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠的剂量。 （四）正在进行抗凝治疗的患者 根据手术类型评估出血风险，决定是否需要术前停用抗凝药物。出血风险高的患者，术前应暂停抗凝药物：如使用华法林，术前5d停药并桥接抗凝；如使用低分子肝素，术前24h停药，术后48~72h恢复用药；如使用直接口服抗凝药物，术前48h停药，术后48~72h恢复用药。建议对心脏疾病患者进行围手术期心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病的患者，拟行高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。 PART05总结 胸部恶性肿瘤患者围手术期VTE发生率较高，但其发病隐匿，常无症状或症状不典型，容易被忽视，临床应予以高度重视。VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗可以有效降低VTE的风险，应对所有胸部恶性肿瘤的住院患者进行VTE风险评估。评估后根据其风险分层，进行合理有效的围手术期VTE预防。2022年08月26日2226
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、什么是肺栓塞？肺栓塞，就是指肺血管被血栓堵塞了。肺的功能是呼吸，当肺血管堵塞后，肺功能就会受到限制，那么就会出现呼吸困难，甚至发生猝死。2、如何确诊肺栓塞？肺栓塞的时候，也会表现为胸痛，或者胸闷憋气、呼吸困难、乏力、大汗淋漓。血压下降、心率加快、血氧饱和度降低。这时候需要进行心电图检查，肺栓塞的心电图表现为：I导联S波，III导联Q波＋T波。同时需要通过增强CT来确诊！3、如何抢救肺栓塞？当确诊肺栓塞后，需要根据肺栓塞的危险程度，选择溶栓治疗，或抗凝治疗。4、如何预防肺栓塞？对于没有别的疾病的人，预防其实就是要活动，因为久坐不运动，血液循环减慢，就容易发生血栓，尤其是肺栓塞。长期卧床的患者，主要翻身拍背，辅助活动；有明确血栓的人，需要正规治疗，预防血栓脱落。2022年05月10日959
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 一、什么是肺栓塞 肺栓塞是指各种栓子造成一支或多支肺动脉部分或完全阻塞，导致肺栓塞的栓子多种多样，包括血栓、脂肪、羊水、空气或肿瘤栓子等，其中最常见的是来自下肢或盆腔静脉等深静脉系统的血栓。该病十分凶险，在全球范围内发病率及死亡率均很高，是除外心肌梗塞和脑卒中之外的心脑血管死亡的第3大原因。 二、肺栓塞的表现 肺栓塞的临床表现差异巨大, 从血流动力学不稳定到轻度呼吸困难甚至无明显症状, 往往通过影像学检查偶然发现或从意外死亡患者的尸检中才能发现。因此早期识别肺栓塞十分重要。 该病典型的三大症状：胸痛、呼吸困难、咯血。 三、肺栓塞的高危人群 肺栓塞好发于以下人群：高龄，年龄＞60岁。慢性房颤、下肢瘫痪、卒中患者。有骨盆、髋部或小腿等外伤史或近期手术史。妊娠或分娩后妇女。吸烟、肥胖、不活动者。外源性雌孕激素或雌激素受体调节剂使用史。肺炎、败血症患者。骨髓增生性疾病、高黏滞血症、肾病综合征、肿瘤患者等。 综上，肺栓塞好发于静脉壁损伤、高凝状态和血流缓滞的人群。 四、如何预防肺栓塞 针对不同的人群，预防方式主要分为三个等级： 一级预防是正常人的预防，防止长时间肢体不活动，乘飞机、火车时间隔1个小时要注意活动下肢；防止外伤，按摩不能粗暴。 二级预防是指高危人群的预防，对下肢静脉炎、静脉曲张及时治疗；手术后的病人要早下床活动，促进血液循环，骨科关节置换术后药物抗凝预防。 三级预防是指发生肺栓塞，要及时抗凝甚至溶栓。肺栓塞复发者要长期抗凝治疗。 五、如何治疗肺栓塞 肺栓塞是较为严重的一类疾病，早发现、早诊断、早治疗，对于改善症状、预防并发症极其重要，尤其是当患者出现呼吸困难、心衰等症状时，需积极就诊。 编辑：王玮 审核：冯霞 科室介绍 重庆市中医院（南桥寺院部）呼吸与危重症医学科创建于1956年，已发展成为集医疗、教学、科研于一体的临床科室。主要包含急慢性支气管炎、肺部感染、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、肺源性心脏病、肺部良性结节及肺部恶性肿瘤、肺血栓栓塞症、肺间质性疾病、气胸及胸腔积液、呼吸窘迫及呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停低通气综合症、慢性咳嗽与烟草病学等呼吸系统常见病的中西医结合诊治。科室现为国家中医药管理局名中医工作室传承工作建设单位，国家呼吸与危重症医学（PCCM）学科规范化建设达标单位，北京中日友好医院呼吸医联体合作单位。 本科室医疗技术力量雄厚，临床医疗经验丰富，在职医师共30名，其中返聘医师3名，中医康复师1名。主任医师7名，副主任医师5名，主治医师8名，住院医师8名；博士6名，硕士15名，名老中医4名。病区开放床位约100张，设有呼吸重症监护室（RICU）、肺功能检查室、气管镜检查室、睡眠呼吸监测中心、中医理疗与肺康复室（调息轩）。拥有包括无创、有创及转运呼吸机、大型肺功能仪、睡眠监测系统、超声支气管镜、超细支气管镜、FeNO测定仪、四诊仪、气道内APC治疗仪、冷冻治疗仪等先进的医疗设备。设有专病门诊（哮喘、慢阻肺、戒烟），成立肺癌、感染、介入呼吸病、呼吸危重症医学等亚专业学组。目前我科每年平均诊治门诊患者6万余人次，住院患者2千余人次。 本科采用中医与西医结合，预防与治疗结合的综合治疗方案。目前科室开展的中医特色主要有：六字诀康复操训练、针灸、推拿、手指点穴、三九贴、三伏贴、水疗、中药汤剂、穴位贴敷、拔罐、耳穴压豆法、冬病夏治、戒烟茶及含片、肺纤维化方、皮内针、中药封包等。针对各种肺纤维化、烟草依赖、慢阻肺患者的肺康复、肺小结节、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等病症已形成特色中西医结合治疗的鲜明优势。 科室以精湛的技术和一流的设备为患者提供更优质的医疗服务是科室不懈的追求。包括电视内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断和治疗、中央气道狭窄的介入治疗、经皮穿刺肺活检及开展经气管镜超声引导下针吸活检（EBUS-TBNA）、支气管镜下气道良恶性狭窄的各项诊疗技术如气管内支架置入、氩等离子体凝固（APC）、电烧灼治疗、冷冻治疗、气管/支气管内球囊扩张术，支气管动脉栓塞术救治大咯血、经皮穿刺肺活检以及肿瘤血管栓塞等。 近年来科室承担国家及省部级临床科研课题20余项，发表各类专业学术论文100余篇，积极承办各类国家及市级继教项目。是成都中医药大学研究生、重庆医科大学研究生、贵阳中医药大学研究生培养基地，重庆医科大学、北京中医药大学、成都中医药大学等高等学校实习基地，国家级住院医师规范化培训基地，拥有中西医规培带教导师，培养了大批规培、实习、进修人员。 联系地址：重庆市江北区盘溪七支路6号（重庆市中医院南桥寺院部C幢10-11楼呼吸与危重症医学科（肺病科）) 健康热线:023 67067473/023 67711925 认识肺栓塞2021年12月20日644
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蒋进军主任医师 上海中山医院 呼吸科 日常生活中的各种“肺栓塞”暗门 日常生活中因为一些生活细节不注意导致肺栓塞的情况屡见不鲜。 电话门 前几天，一位20多岁的IT工程师因肺栓塞来看门诊。分析其原因，竟然是左手举着电话连续2个多小时后感到左上肢酸胀，活动一下没有缓解，就试图做几个俯卧撑，没想到左上肢胀痛进一步加重。赶紧去医院就诊，发现左上肢静脉血栓形成和肺栓塞。 特别提醒：由于电话费非常便宜，煲电话粥的情况非常多见，一定要注意时长，避免长时间电话，如果一定要较长时间电话，请一定注意带上蓝牙耳机，边走动边通话。长时间一个姿势容易引起肌肉损伤、静脉压迫等导致静脉回流障碍。 躺平门 老王，60多岁，发生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手术、风湿、肿瘤、静脉曲张或肥胖，都没有。仔细聊一聊，发现问题了：原来，老王退休了，非常休闲放松，不抽烟不喝酒，就好晚饭后“躺平”看电视。基本上就是看着看着就合衣而眠了，保持一个姿势一直到第二天早上，电视机都忘记关了。 特别提醒：长时间“躺平”会导致血流淤滞，是引起肺栓塞的三要素之一，应该避免。 监控门 陈警官，40余岁，身体健康，因工作原因，长达几个月一直要查看监视镜头，每天连续工作十几个小时，后来因胸闷气急查出肺栓塞。 特别提醒：长时间坐着也会导致血流淤滞，应该定期站起来活动，可以一边工作一边喝点水，身体会提醒站起来去上厕所。 加班门 嘉定汽车城里有位设计师，为了超越竞争对手，尽早完成汽车设计工作，经常加班到深夜，终于圆满完成了设计工作，但是因为气急胸痛确诊肺栓塞。有意思的是他的竞争对手也和他一样拼命加班，竟然也同病相怜：也患了肺栓塞。 特别提醒：废寝忘食地打电脑干工作，容易患“电脑终端综合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息规律来生活。 开会门 有位公司CEO，为了公司的发展，连续数月，不断召集各种会议，整天大会开完开小会，翘着二郎腿小会开完座谈会，会山会海。一天出现咳嗽、咯血，在当成肺炎治疗无效后终于确诊肺栓塞。 特别提醒：长期保持一个类似的姿势也是一种制动，肺栓塞的一种诱因。会要开的简约，开会尽量不要翘二郎腿，因为容易压迫腘静脉。 绑腿门 小李是位大学生，为了能够参加学校运动会中的跳远比赛，连续数天打绷带进行训练，跳远冠军拿到了，但是人也倒下了：确诊肺栓塞。 特别提醒：绷带长期包扎，容易压迫下肢静脉，导致静脉回流障碍形成静脉血栓。 撞树门 刘阿姨，70岁，每天喜欢去公园锻炼身体，其中一个内容就是用背轻轻去撞树200次。不幸的是她后来因为胸闷胸痛确诊为肺栓塞。 特别提醒：这种撞树锻炼法可能会导致背部血管内皮损伤，也是肺栓塞的三大诱因之一。 避孕药门 不少肺栓塞的女患者，都是因为避孕或者是治疗妇产科疾病要使用避孕药后出现。避孕药不像是外面广告中所说的那样“非常安全”，会引起血液的高凝状态，导致肺栓塞，请特别注意。 良好的生活习惯可以避免肺栓塞和其他多种疾病，请各位特别注意，远离肺栓塞，勿以微小而为之。2021年11月28日925
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李力仙主任医师 哈医大一院 神经外科 预防静脉血栓，莫让生命被“栓”住 Original 华山医院门诊部 复旦大学附属华山医院门诊服务号 Today 10月13日 世界血栓日 2021年10月13日是第八个“世界血栓日”，那么关于静脉血栓栓塞您是否了解呢？今天就让我们详细了解下什么是静脉血栓栓塞，发生了静脉血栓栓塞有那些常见症状以及我们应该如何预防静脉血栓栓塞的发生。 什么是静脉血栓？ 静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺栓塞。其实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。其中，深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。而肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，占肺栓塞中绝大多数，它是由来自静脉系统（其中以下肢的深静脉血栓形成最为常见）或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所引起的疾病。 在日常生活中，大家普遍知晓冠心病和脑卒中往往是60岁以上老年人的“老朋友”，而值得引起我们注意的是，急性肺栓塞是全球第三大常见的血管病相关死因，仅次于冠心病和卒中。60-80%的下肢深静脉血栓患者有肺栓塞，尽管有一半以上的患者没有症状。年龄大于40岁者较年轻者发病风险增高，其风险大约为年龄每增长10岁风险增加1倍。因此，肺栓塞并不罕见，而且容易引起致死性的严重不良事件。 肺栓塞有哪些“征兆”？ 当出现以下症状，您就要警惕是不是发生了肺栓塞： 01 久坐呼吸困难，卧床或者久坐后突然发生的呼吸困难，静息后可以缓解，日常活动或者轻微活动后明显加重。 02 单侧腿变粗。 03 莫名的心慌，尤其是与活动相关。 04心脏超声心动图检查提示有肺动脉高压，尤其是新近出现的肺动脉高压。 05临床发生肺栓塞还会出现胸痛、咯血、晕厥等症状 当您出现上述可疑症状，就需要警惕，是不是患上了静脉血栓栓塞。 如何预防静脉血栓栓塞？ 在日常生活中要积极预防静脉血栓形成，就要做到养成良好的习惯，如避免久坐、久卧等；适当饮水，适当增加活动促进血液循环，减少静脉淤血及血栓的发生；此外还可以在医生的指导下进行物理预防：如加压弹力袜、间歇性充气加压泵、足底静脉泵等。如果有静脉血栓栓塞的话也不用太过担心，只要找到好的医院尽快治疗就可以康复，当然在治疗的过程中也要注意饮食调理。 让我们共同努力，一起预防静脉血栓，莫让生命被“栓”住！2021年10月13日846
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唐巍峰主任医师 南京鼓楼医院 食管外科 肺栓塞是指体循环的各种栓子脱落随着血流到达肺动脉及其分支，并引起肺循环障碍的病理综合征。最常见栓子是血栓，也可以是羊水、空气等等。 血栓多于手术后数天内发生，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于大手术、盆腔疾患、和创伤骨折后等。血栓性静脉炎可以续蔓延致深静脉导致肺栓塞；当然，浅静脉血栓游离脱落后栓塞到肺动脉也可以。 另外，其他栓子如转移性癌、细菌栓、心脏赘生物、脂肪、空气、羊水和骨髓等均可引起本病。 静脉血栓形成需要一定的条件如：血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。1.肺栓塞临床表现 患者突然发生不明原因的出冷汗、呼吸困难者、虚脱、面色苍白、胸痛和咳嗽等，甚至晕厥、咯血。常常在变换体位或者突然站立时发生。 脑缺氧症状：恐惧、恶心、焦虑不安、抽搐和昏迷。 急性疼痛：胸痛、心前区及颈肩上腹痛。 但是，晕厥可能是急性肺栓塞首发症状。 根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。2.体征 如果是大的肺动脉栓塞，表现为急性右心衰竭，甚至突然死亡。其他伴随症状有心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，分裂。休克、发绀、颈静脉怒张。肺湿啰音、胸膜摩擦音及肺实变的体征。 可以使用的常规检查如：心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。本病需与急性心梗和主动脉夹层破裂等鉴别。3.治疗1.急救处理（1）绝对卧床，高流量吸氧。（2）置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液。（3）镇痛。（4）抗休克治疗。（5）解痉。2.抗凝疗法 给予相应抗凝治疗，监测国际标准化比值稳定在2.0～3.0，或根据患者栓塞面积大小及生命体征情况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗。3.外科治疗（1）体外循环下肺栓子切除术：本方法手术死亡率高。（2）腔静脉阻断术：主要有放置下腔静脉滤器等。4.预防方法：可采取以下措施：（1）手术轻柔，减少组织损伤。在分娩过程中防止血液凝固性增加。（2）穿弹力袜、使用气压泵和早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。（3）预防性抗凝血疗法：低分子肝素等。2021年07月30日1013
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蒋进军主任医师 上海中山医院 呼吸科 日常生活中一些生活细节不注意导致肺栓塞的情况并不少见。电话门前几天，一位20多岁的IT工程师因肺栓塞来看门诊。分析其原因，竟然是左手举着电话连续2个多小时后感到左上肢酸胀，活动一下没有缓解，就试图做几个俯卧撑，没想到左上肢胀痛进一步加重。赶紧去医院就诊，发现左上肢静脉血栓形成和肺栓塞。特别提醒：由于电话费非常便宜，煲电话粥的情况非常多见，一定要注意时长，避免长时间电话，如果一定要较长时间电话，请一定注意带上蓝牙耳机，边走动遍通话。长时间一个姿势容易引起肌肉损伤、静脉压迫等导致静脉回流障碍。躺平门老王，60多岁，发生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手术、风湿、肿瘤、静脉曲张或肥胖，都没有。仔细聊一聊，发现问题了：原来，老王退休了，非常休闲放松，不抽烟不喝酒，就好晚饭后“躺平”看电视。基本上就是看着看着就合衣而眠了，保持一个姿势一直到第二天早上，电视机都忘记关了。特别提醒：长时间“躺平”会导致血流淤滞，是引起肺栓塞的三要素之一，应该避免。监控门陈警官，40余岁，身体健康，因工作原因，长达几个月一直要查看监视镜头，每天连续工作十几个小时，后来因胸闷气急查出肺栓塞。特别提醒：长时间坐着也会导致血流淤滞，应该定期站起来活动，可以一边工作一边喝点水，身体会提醒站起来去上厕所。加班门嘉定汽车城里有位设计师，为了超越竞争对手，尽早完成汽车设计工作，经常加班到深夜，终于圆满完成了设计工作，但是因为气急胸痛确诊肺栓塞。有意思的是他的竞争对手也和他一样拼命加班，竟然也同病相怜：也患了肺栓塞。特别提醒：废寝忘食地打电脑干工作，容易患“电脑终端综合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息规律来生活。开会门有位公司CEO，为了公司的发展，连续数月，不断召集各种会议，整天大会开完开小会，翘着二郎腿小会开完座谈会，会山会海。一天出现咳嗽、咯血，在当成肺炎治疗无效后终于确诊肺栓塞。特别提醒：长期保持一个类似的姿势也是一种制动，肺栓塞的一种诱因。会要开的简约，开会尽量不要翘二郎腿，因为容易压迫腘静脉。绑腿门小李是位大学生，为了能够参加学校运动会中的跳远比赛，连续数天打绷带进行训练，跳远冠军拿到了，但是人也倒下了：确诊肺栓塞。特别提醒：绷带长期包扎，容易压迫下肢静脉，导致静脉回流障碍形成静脉血栓。撞树门刘阿姨，70岁，每天喜欢去公园锻炼身体，其中一个内容就是用背轻轻去撞树200次。不幸的是她后来因为胸闷胸痛确诊为肺栓塞。特别提醒：这种撞树锻炼法可能会导致背部血管内皮损伤，也是肺栓塞的三大诱因之一。避孕药门不少肺栓塞的女患者，都是因为避孕或者是治疗妇产科疾病要使用避孕药后出现。避孕药不像是外面广告中所说的那样“非常安全”，会引起血液的高凝状态，导致肺栓塞，请特别注意。请注意避免这些通向肺栓塞的后门，科学防范远离肺栓塞。2021年07月04日957
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蒋进军主任医师 上海中山医院 呼吸科 破冰之旅 1972年2月21日上午11点30分，美国总统尼克松乘坐的“空军一号”飞机降落在北京机场。舱门开启，尼克松快步走下舷梯，向前来迎接的周总理伸出右手。周总理：“你的手是伸过世界最辽阔的海洋来和我握手。”当晚的欢迎宴会上，周总理在致辞时说：“这是中美两国关系史上的一个创举。”尼克松在答谢词中回应：“一万年太久，只争朝夕。”尼克松对中国为期七天的访问被称为“改变世界的一周”，1972年2月28日，双方发表了《中美联合公报》，标志着中美两国结束了20多年的对抗，开始走向关系正常化。一个时代结束了，另一个时代就开始了。每隔10年我们国家会举办尼克松访华纪念活动。 理查德·米尔豪斯·尼克松（Richard Milhous Nixon，1913年1月9日－1994年4月22日），美国第34任副总统及第37任总统。因为他在中美之间的破冰之旅，虽然发生了水门事件，但大多数中国人对尼克松还是抱有好感的。 专机综合征 尼克松是一位极具战略眼光的政治家，可是他的所有外交才华，决策才华和政治才华在水门事件的阴影下仿佛被遗忘的一干二净。尼克松总统期间反复飞往多个国家（苏联、越南、日本、埃及、沙特、叙利亚等），飞行时间很长，因此在1964年他51岁时就患上了深静脉血栓。当时先去越南后到日本，他觉得左小腿胀痛，在东京予以普通肝素注射、保泰松（止痛药）以及华法林治疗，但是由于公务极其繁忙，华法林口服非常不规律。 （肝素是第一个被发现和分离出来使用的抗凝药，是目前仍在用于临床的最古老的药物之一。事实上，肝素仍然在WHO基本药物标准清单中，是一种安全有效的药物。肝素是一种体内肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的天然黏多糖，这种物质在百年前就被发现。1918年，霍威尔等人将其分离提纯，命名为肝素。贝斯特从1929年起花了八年时间进一步提纯肝素，将纯化形式肝素首次用于人体。1949年，莫诺尼和泰勒申请了高效生产肝素的专利，使这种药物得以被广泛使用。） 10年之后，1974年由于中东战争爆发，也引发了石油危机。74年6月9日，尼克松又开启了一段长时间的中东之行，结果老毛病又犯了，尼克松在日记中写道：“今天早晨我感觉很好，只是左腿出现了我在夏威夷时感觉到的、后来被诊断为血栓的同样的症状。我请卢卡斯过来给看看，因为以前是他给我看过的。比右腿粗得多，走起路来一瘸一拐。当然，无论如何我不会让我们的旅行因此在这里中断。我患静脉炎，有一根静脉发炎了。卢卡斯检查我的腿以后告诉我，静脉炎的危险在于血液可能因而凝聚成血栓，脱落后会流进静脉；如果血栓流到肺里，它可能引起致命的肺栓塞。所幸的是，看来他认为我的腿发肿是炎症的后遗症，最危险的时期已经过去了。他嘱咐我每天至少四次用热手巾把腿包起来，而且要尽量少让它吃力。后来我叫黑格进来，给他看我发肿的腿。我对他说，我希望知道这个情况的少数人绝对保密。” 1974年的6月27日，尼克松又访问了苏联，和勃列日涅夫举行会谈后左小腿肿痛又出现了一次，但很快又好转了。 （华法林是怎么发现的呢？原来在上世纪20年代，那时候尼克松只有10岁，在加拿大和美国北部草原，人们发现很多健壮的牛死于不明原因的内出血。当地兽医斯科菲尔德和罗德里克研究后，这些牛是因为吃了大量发霉的甜三叶草而是引起出血。这种出血最初被命名为“甜三叶草病”，将之命名为“继发性血浆凝血酶原缺陷”。 1940年，卡尔林克从发霉的干草中分离出了具有抗凝作用的双香豆素。1945年，他考虑将其做成灭鼠药，但无奈双香豆素的作用太慢对老鼠没啥作用。卡尔林克等人从150中中香豆素变异结构中找到了第42号变构体，起效很快，足以灭鼠，后来被命名为“华法林”，并在1948年制成灭鼠药上市。 1951年，一名美国士兵服喝下灭鼠药试图自杀，这位老兄被送到医院，意外地经过维生素K治疗后就神奇好转出院了。自此，人们发现维生素K可以对抗华法林的“毒性”作用。经过研究，1954年华法林被用于某些需要抗凝治疗的患者。华法林的主要优点是口服生物利用度高，水溶性强，其作用可被维生素K逆转。早期服用华法林的患者就包括美国总统艾森豪威尔，尼克松作为副总统辅佐他八年，他在1955年因心肌梗死接受华法林治疗。） 祸不单行 1974年8月8日尼克松因为水门事件主动辞去总统职位，让位给副总统福特。第二天，左下肢肿痛非常严重（其实整个夏天，因为水门事件的困扰，他一直没有心思去处理反反复复的下肢肿痛的问题），他还是忍着不找医生。直到一个月后，情况恶化了：左下肢又肿又痛，不能忍受！于是他找来了保健医生--Lungren医生，他给出了治疗方案：太高下肢和华法林抗凝。5天后尼克松回到了他在加州的老家圣克莱门特修养，但是腿痛更严重了。他的妻子赶紧找了另外一位白宫保健医生--Tkach医生来会诊，他建议立刻住院治疗，但是尼克松辞职后心情非常不好，他表示：“宁死也不住院！”Tkach医生告诉媒体：前总统情绪低落，情况很差。于是，美国媒体都纷纷猜测：尼克松估计患上不治之症时日不多了。3天后，尼克松不但腿部肿痛加重，而且出现了呼吸困难，于是他妻子赶紧把Lungren医生再请来。Lungren医生原来是附近的长滩纪念医院的医疗院长，于是立刻安排住进这家医院，立刻静脉使用肝素，进行了肺通气灌注扫描：左肺栓塞，两周后口服华法林出院。 （五十多年来，华法林是抗凝治疗的中流砥柱，今天仍然广泛用于临床。但华法林的有效性和安全性存在较大的个体差异，成为其临床应用中的困扰。1935年，奎克等采用凝血酶原时间（PT）来进行口服抗凝药物监测。但这一指标存在很大的不稳定性，例如不同实验室的PT检测结果不一致等。 直到1977年，WHO生物标准化专家委员会认识到需要对PT检测进行标准化，提出了校准凝血活酶的方案。1983年，英国国家生物标准和控制研究所的柯克伍德等人对这一方案进行了修订。同年，WHO专家委员会批准了这一修订方案，国际标准化比率（INR）由此诞生。可惜1974年还没有INR监测华法林抗凝效果的概念，因此尼克松当时治疗效果不佳。 目前，对于有复发性VTE风险者或卒中风险中-高危的房颤患者，口服抗凝的最佳INR范围是2.0-3.0。） 一波三折 出院后不到三周，尼克松又出现胸闷气急，再次入院。Lungren医生请了血管外科医生来会诊，做了静脉造影：从左侧胫前静脉、腘静脉、股静脉一直到髂静脉内漂浮着长长的血栓。左小腿周径较右侧多3厘米。当时请了全美最好的三位医生会诊，决定实施开腹手术：取出已有的血栓，在髂静脉内放置Miles夹，防止血栓脱落到肺（其实专家计划在下腔静脉内放置，但是尼克松却认为放在下腔容易干扰血液回流。当时链激酶溶栓和滤器才刚刚发明，还没有广泛应用）。术后5小时时，尼克松站起来小便时突然晕倒神智不清，血压55/20 mmHg，诊断为失血性休克。输了三个单位红细胞，抢救了三个小时血压才恢复正常，很快确诊为左下腹后腹膜巨大血肿。经过保守治疗，血肿没有继续增大。一共住了两个多月的院才逐渐恢复。 住院期间福特总统（尼克松的副总统）冒着政治风险特地来看望这位名声扫地的前总统，并说出了那句著名的：“如果政治中没有同情心，那政治一定出了问题！”另外也只有当时还是加州州长的里根特地来探望。毛主席和周总理也通过电话、电报慰问了这位中国人民的老朋友，毛主席还盛情邀请他尽早康复早日再次访华，让落寞的尼克松无比感动，也促使他从此以后做了大量有利于中美友好的事情。 （但是肝素和华法林这两种经典抗凝药有许多缺点，抗凝疗效需要频繁的抽血检测凝血功能来调整药物剂量来实现临床抗凝疗效，否则影响效果。尼克松就是不愿意抽血，才导致治疗效果不佳。 20世纪70年代末至80年代初，低分子量肝素钙的出现才翻开了肺栓塞和静脉血栓防治的新篇章。科学家通过解聚普通肝素（分子量为12,000-16,000Da）获得了低分子肝素（分子量为4,000-5,000Da）。与普通肝素相比，低分子肝素的药代动力学更优越，血浆半衰期更长，生物利用度更高，抗凝作用可预测性更好，可以皮下注射，不需要常规实验室监测。而且使用更方便，患者可以在家中自行长期注射。 1996～1997年，四项规模随机对照临床试验发表后，低分子肝素逐步取代普通肝素用于深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗。 目前外科取栓基本上不用，而微创介入置入静脉滤器一般在药物治疗效果不佳时酌情使用。） 落井下石 就在尼克松还躺在医院病床上缓慢恢复时，针对他的水门事件的审判程序却在紧锣密鼓地进行着。主审法官Sirica虽然看到媒体上报道尼克松奄奄一息，但还是要求他出庭作证。Lungren医生特定开了一份病情证明：尼克松身体非常虚弱无法出庭，但是Sirica法官却不相信。Sirica法官找来了美国血管外科主席在内的三位顶级专家，组成病情评估小组去现场评估病情。三位专家研究了详细的病史资料，询问了主治医生，并直接查看了尼克松本人：他确实非常虚弱，消瘦、不能站立，腹部因为血肿还是隆起明显，床旁超声显示左下肢血管不通畅。最后三位专家感到非常内疚，决定摒除政治偏见，出于医者本心特地手写了一份报告：尼克松不适合出庭作证！这样热闹非凡的美国政客才放过了尼克松，没有让他出庭作证。 （抗凝期间偶尔会出现血肿：腹直肌血肿、后腹膜血肿，可以保守治疗，逐步吸收） 伟人关怀 尼克松在经历了政治和身体的波折之后，积极服用华法林，定期抽血监测，身体恢复得很快。1976年初，由于尼克松的继任者福特对华政策不积极，中美建交进展缓慢，毛主席邀请在美国名誉扫地的尼克松再度访华，并派专机到美接尼克松访华。华国锋主席到手到机场亲自迎接，毛主席亲自热情接见，尼克松这位灰溜溜下台的总统在中国受到了他第一次作为美国总统一样的至高待遇：顿时热泪盈眶！而此事在美国也引起了巨大的轰动，尼克松在美国政坛的地位也在悄然变化，返回美国后也积极推动了中美3年后建交。之后的19年里尼克松一直积极配合医生治疗静脉血栓和肺栓塞，服用华法林（剂量增大）直到去世，再也没有受到血栓的困扰，另一方面积也积极著书立说，向世人宣传他的政治理念，改变对他的曲解形，他一共写了《尼克松回忆录》、《真正的战争》、《领袖们》、《不再有越战》、《1999：不战而胜》和《超越和平》等十本书，基本上都是畅销书。 小平同志也先后四次会见尼克松（3次中国，1次美国） （肺栓塞患者的长期管理非常重要，只要管理得当多数患者治疗效果还是很好的。尼克松后面态度积极，坚持定期监测INR。） 血栓无战事 1994年4月18日，正在家中准备吃晚饭的尼克松出现严重中风。他被送到曼哈顿的医疗中心，起初神智清醒，但无法说话或移动自己的右手和右腿。大脑因大面积脑梗受损而导致肿胀（脑水肿），随之陷入深度昏迷。1994年4月22日晚，尼克松与世长辞，终年81岁。4月27日，五位美国总统与他们的第一夫人出席了理查德·尼克松的葬礼。 （尼克松后半生通过科学管理肺栓塞，身体健康；也通过不懈努力改变了美国人对他的偏见。脑梗要用阿斯匹林等抗血小板治疗预防。） 肺栓塞的诊疗，有时很难，但是只要努力就可以克服，正如尼克松在第二次访华时引用毛主席那首著名的诗词《水调歌头.重上井冈山》说的那样：世上无难事，只要肯攀登！主要参考文献理查德.尼克松 《尼克松自传》Pascarella L, Pappas TN. Phlebitis, pulmonary emboli and presidential politics: Richard M. Nixon's complicated deep vein thrombosis. Am Surg. 2013 Feb;79(2):128-34. PMID: 23336651.Barker WF, Hickman EB, Harper JA, Lungren J. Venous interruption for pulmonary embolism: the illustrative case of Richard M. Nixon. Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):387-90. doi: 10.1007/s100169900066. PMID: 9236996.Bielecki S, Lee D, Hamad B. The market for oral anticoagulants. Nat Rev Drug Discov. 2018 Sep;17(9):617-618. doi: 10.1038/nrd.2018.89. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29904194.2021年05月07日1140
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