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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 新冠肺炎有些什么症状？自2019年底开始至今持续一个多月的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，英文缩写为NCP）已经尽人皆知，关注疫情动态已经成为民众的自觉行为。为什么会这样，就是因为这是一种传染性很强的疾病，常可引起肺部广泛炎症，重症患者会因缺氧而感觉憋闷、呼吸困难、濒死感，少数病人可因此而死亡！不过，新冠病毒肺炎一般不会突然出现严重的憋闷感，在呼吸困难之前，常常是先有发热、干咳、乏力、不想进食等类似感冒的症状。遇到这样的情况，就要提高警惕，接受隔离治疗，防止传染或演变成重症肺炎了！突然而来的濒死感也是肺炎吗？其实不然。在疫情高峰时段，我们的思维也不能被限制住，可不能忘却引起患者死亡的其它疾病还有很多呢！在我早些时间发过的相关文章中，我曾经谈过深静脉血栓形成与肺栓塞，也提到过一些特殊的病例，各位不妨查阅看看。想起来了吧？肺栓塞就能够引起突然呼吸困难、憋闷濒死感的严重状态！而新冠状病毒肺炎在出现这些严重症状前往往已经有发热、干咳等较轻的症状为我们作了提醒了！它们的区别在哪？肺炎是因为新型冠状病毒等病原体侵袭肺部，引起炎性物质渗出，气体进不了肺泡，故不能进行足够的血气交换，病情的进展虽有快慢不同，但总体都是逐渐进展的，其严重症状不会那么快突然出现。而肺栓塞则是有大块血栓随血流堵塞肺动脉，可毫无征兆地突然发生，其不能进行血气交换的机制是血液流不到肺组织，其症状的出现可以很突然。理解了吗？考虑肺栓塞，应如何明确诊断？与诊断肺炎相同的是尽快做CT检查。不同点是，肺炎只需要CT平扫就可以了，而诊断肺栓塞则最好进行CT增强扫描，单纯平扫很可能漏诊。除此之外，肺炎的诊断当然需要血分析、咽拭子等进行病原学检测；而肺栓塞则可能需要做下肢静脉彩超检查，血液检验如凝血指标、D二聚体等化验对诊断也有帮助。肺炎的CT检查虽对诊断有重大的诊断意义，但最终的确诊依据还是需要病毒核酸、细菌培养等病原学检测；而肺栓塞则单凭CT增强扫描即可确诊。如何快速有效地治疗肺栓塞？出现明显憋闷、呼吸困难的肺栓塞往往是因为肺动脉内的栓子比较大，堵住了肺动脉主干或主要分支，必须立即处理。内科药物溶栓很可能来不及，而外科切开取栓难度太大，风险和代价也实在太过高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么办？马上请介入医生来做介入！介入医生无须开刀，只用纤细的针穿刺股静脉或颈内静脉，将导管等器材插到肺动脉内进行吸栓、碎栓和局部接触式溶栓处理，让被血栓堵塞的肺动脉重新开通。这种介入疗法既快速，又可靠。根据病人的不同情况，介入医生还有一些选项可用。比如，在清除肺动脉血栓之前，可为患者植入下腔静脉滤器，拦阻下肢静脉内的其它血栓流入肺动脉，以免增加肺动脉内的血栓负荷；而在处理完肺动脉内的栓子后，还可进一步处理下肢深静脉内的血栓，以减轻或消除患者的下肢肿胀症状，并预防新的肺栓塞。有什么办法避免出现令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介绍过，有效预防下肢深静脉血栓形成是防止肺栓塞最根本的办法，毕竟栓子是从那里来的嘛！如防止久坐久卧，因病需较长时间住院时，要注意规范的抗凝、防血栓气压泵治疗等预防血栓形成。开刀手术（特别是骨科、妇科大手术）前，最好做一次下肢静脉彩超或下肢静脉造影检查，以排除静脉血栓。否则，手术当中难以避免的对下肢的搬动和挤压，就是促使下肢深静脉血栓脱落形成肺栓塞的关键因素。开刀手术前，如果发现下肢或盆腔静脉内有明显血栓，就不要贸然开刀，而应先行血栓处理。如预计单纯抗凝治疗效果不佳，或时间太长，有过高的出血风险，还是请介入医生植入下腔静脉“过滤器”，为后续的手术“保驾护航”。植入的腔静脉滤器不会影响血流回流，也不影响病人做MRI检查；待到肺栓塞风险消除后，介入医生又可通过微创方式将滤器取出来，不用过于担心它的危害。原文请点击下方链接查看我的公众号文章：憋闷濒死感突然而至，难道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日
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孟冉冉主治医师 济宁市第一人民医院 血管外科 什么是肺栓塞？ 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指为肺供应血液的1条或多条血管被堵塞。大多数情况下，这些堵塞是由在别处形成后移动至肺部的血凝块导致。在罕见情况下，堵塞也可由气泡、微小脂肪滴或肿瘤碎片移动至肺部导致。 为何血凝块很危险？ 如果血凝块形成后移动到某血管内并停留，它就可能堵塞该血管并阻碍血液流向需要到达的部位。当这种现象发生在肺部时，肺可能会受到损伤。肺部动脉堵塞还可引起呼吸困难，甚至导致死亡。 大多数肺部血凝块实际上是在腿部或盆腔区域(腿部与躯体连接处)形成，然后移动至肺部。肺部有血凝块或存在血凝块形成风险的任何人都应知道这些区域出现血凝块的症状。 肺部出现血凝块的症状是什么？ 常见症状包括： ●气喘、呼吸急促或呼吸困难 ●吸气或用力时胸部出现刀割样锐痛 ●咳嗽或咯血 ●心跳过快 如果您有任何上述症状，尤其是在短时间(数小时或数日)内出现或迅速加重的情况下，请呼叫救护车(在美国和加拿大应拨打9-1-1)。在医院，医生可进行检查来评估您是否存在血凝块。肺部血凝块可能导致死亡。因此，迅速行动并查明是否存在血凝块很重要。 腿部出现血凝块的症状是什么？ 根据形成部位是腿部的深静脉还是接近皮肤表面的静脉，血凝块会导致不同症状。 腿部深静脉的血凝块，又叫深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，是最危险的。深静脉内出现血凝块可导致： ●肿胀 ●疼痛 ●出现血凝块的腿温度升高和发红 接近皮肤表面的静脉(即“浅静脉”)出现血凝块时更为疼痛，并且可引起发红或感染。这些血凝块有时还会使静脉变硬并膨胀凸起呈条索状。这种情况最常出现在膝部以下的静脉。 如果您认为自己的腿部有血凝块，请立即联系医护人员。接近皮肤表面的静脉中的血凝块不太危险。但是，腿部深静脉的血凝块更为严重，且更有可能移动至肺部。医护人员可进行一些检查来评估您是否有血凝块以及血凝块的位置。 有发现肺部血凝块的检查吗？ 有。医生可进行一些检查来评估您肺部是否有血凝块。最常用的检查包括： ●D-二聚体血液检查–D-二聚体是血液中的一种物质。在有肺部血凝块的患者中，D-二聚体的量常常会升高。该血液检查常与其他检查一同进行。 ●CT肺血管造影(即CT-PA)–CT肺血管造影是一种利用电脑技术的特殊X线检查。进行该检查时，医生会在您的一条静脉内注入造影剂。该造影剂能在X线检查中显影，因此可显示出是否有血管被堵塞。 ●通气/灌注肺扫描(即V/Q扫描)–进行该检查时，您将吸入少量放射性物质。您的一条静脉内也会被注入放射性造影剂。随后，医生会观察这两种不同造影剂在扫描图像中的表现。该扫描能显示出肺部是否有动脉被堵塞。 ●肺血管造影–进行该检查时，医生会在您体内的一条大静脉(通常是腿部的静脉)中插入一根小导管。随后，医生会将该导管轻轻推入胸内，找到肺部的大血管。当导管到达合适位置时，医生会注入一种能在X线检查中显影的造影剂。 如何治疗肺部血凝块？ 肺部血凝块采用可阻止血凝块增大的药物进行治疗，此类药物称为“抗凝药”或“血液稀释剂”，但它们实际并不稀释血液。部分注射给药，其他为药片形式。大多数治疗肺部血凝块的患者最初需住院治疗。 如您已出现血凝块，医生会开具其中一种药物来降低您日后出现更多血凝块的风险，您须用药至少3个月(有时更长)。一些人起初会接受肝素注射治疗，可能持续数日，如果患者因某种原因无法服用药片，则可能持续更长时间。 抗凝药不能溶解已经存在的血凝块，但能阻止其增大。这些药物也有助于预防新的血凝块形成。须持续使用抗凝药数月，以为机体提供足够的时间来溶解旧的血凝块。另一个原因是存在血凝块的患者有形成新的血凝块的风险，尤其是在最初数月。 现有多种口服药(药片)被用于防治血凝块，包括阿哌沙班[商品名：艾乐妥(Eliquis)]、达比加群[商品名：泰毕全(Pradaxa)]、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)、利伐沙班[商品名：拜瑞妥(Xarelto)]和华法林[商品名：可迈丁(Coumadin)]。各药物的剂量、服用频率、费用以及受饮食或其他药物的影响有所区别。医生会就您的用药选择和偏好与您交流。 若医生开具其中某种药物： ●请谨遵医嘱服药–如果您漏服药物，请咨询医生以寻求解决办法。开始服用抗凝药后，您将需要接受血液检查。如果您使用的是华法林，则需定期接受血液检查以评估凝血状况，这对于确保剂量正确十分重要。 ●请遵循有关饮食和用药的医嘱–根据所用药物，您可能需要特别关注饮食。其他一些药物也可能影响抗凝药的作用。 ●留心出血征象–所有防治血凝块的药物都有引起异常出血的风险，因为它们在帮助预防危险血凝块形成的同时，还阻碍了身体在损伤后的止血。因此须尽量避免受伤，并在出现出血征象后立即告诉医生。 若患者无法用药物来防治血凝块，或无法从药物治疗中获得足够的益处，则可采用另一种治疗措施，即“下腔静脉滤器”(也叫IVC滤器)。下腔静脉是一条大静脉，它将您腿部和身体下半部分的血液运回至心脏。IVC滤器会被置入下腔静脉内，它能过滤并捕获在滤器以下部位形成的所有大的血凝块。若有以下情况，医生可能会建议您使用一种滤器： ●无法安全地使用药物防治血凝块 ●使用抗凝药期间仍形成了血凝块 ●使用抗凝药期间出现了危险的出血性问题 ●您的病情很严重，以至于再次发生肺栓塞可能会使您死亡 在某些情况下，患者的血凝块情况严重到足以导致低血压甚至休克。(发生休克时，患者的血压极低，没有足够的血液可供应给体内的器官和组织。)如果出现这种情况，医生可使用药物来溶解血凝块。这类药物有时被称为“血栓破坏”药物，通过插入静脉的小导管给药。对于某些病例，医生会进行手术来去除血凝块。 我能自己做些什么来预防血凝块形成吗？ 有。有时，形成血凝块的原因是静坐的时间过久。例如，长时间乘坐飞机的人形成血凝块的风险会增加。在长途飞行期间，您可以采取一些措施来帮助预防血凝块形成： ●每1-2小时站起并四处走动 ●不要在临行前吸烟 ●穿宽松舒适的衣物 ●坐着时变换姿势，并经常活动双腿和双足 ●饮用大量液体 ●穿及膝的加压袜 ●避免饮酒和使用让您困倦的药物，因为这可能影响您四处活动的能力 肺栓塞2020年01月12日2422
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杜捷夫主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 老年医学科 为什么要反复多次提到肺栓塞？是因为，急性肺栓塞的临床表现多种多样，在临床上非常具有隐秘性。可能表现为患者突然出现原因不明的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽、烦躁不安等，甚至可以出现晕厥、咯血以及大脑缺氧、猝死等，而这些症状的发生与很多疾病之间具有着重复、干扰，不特定的特点，因此很难以让临床医生意识到是肺栓塞发生了。肺栓塞的突然性可表现为患者几乎是在在没有任何的预防和防备的情况下发病。比如，当你长时间久坐、身体不活动时，极易引起静脉血液回流变慢，此时如果突然站立，血栓即可立即脱落而随血液流动，就像发射的鱼雷冲向军舰一样致命般的冲向肺部血管，堵住肺部的血流，形成肺栓塞，此情况下发生猝死的几率非常高。肺栓塞来势凶险，病死率高达20%-40%。但是，肺栓塞还是一种可防可治的疾病。只要我们学会认识、识别一些危险因素，就可预防其发生。其实，在我们身边一些熟悉的身影都是容易引发肺栓塞的高危人群。高危人群主要是一些从事久坐、久站职业的人、孕妇和服用避孕药人群，原因是口服避孕药中含有雌激素，孕激素，长期使用激素会使血液处于高凝状态，患深静脉血栓的风险也会增加4-8倍。孕期的女性血液处于高凝状态，生产时极易出现羊水栓塞的危险。、肥胖、血脂异常人群，或需久卧和制动的人员例如创伤，骨折以及近期手术后的病人。由于老话儿常说，“伤筋动骨一百天”，因此通常骨折或手术后的病人多因卧床而明显减少活动量，长时间卧床不活动，下肢静脉血栓出现的风险骤然上升。栓子脱落患者就会发生肺栓塞。老年人，肥胖者，患有高血压高血脂糖尿病的人，患有肾病综合症的儿童，先天性凝血功能异常的人往往也是肺栓塞的高危人群。除了他们以外，还有一些人群则是我们大家不太注意的患病人群，如：既往有心脏疾病的人。自来医学上就有着“心肺不分家”的说法，心脏疾病是导致肺栓塞发生的一个重要因素，尤其是患有房颤合并心功能不全的患者，由于常年的房颤造成右心房血液湍流，易形成血栓附着在右心房，栓子如果脱落直接阻塞肺动脉就是致死性大块肺栓塞。另外，易发生肺栓塞的是恶性肿瘤病人。患有恶性肿瘤的病人，本身体内促凝和抗凝平衡易被扰乱，加上在肿瘤的治疗过程中某些化疗药物的作用以及患者饮食、饮水不及时，卧床等因素的加重，极易诱发血液呈高凝状态促发血栓的形成。肺栓塞的发生有时可以没有严重症状，某些患者的首发表现是猝死！由于肺栓塞在诊断过程中及其容易与其他一些疾病相互混淆，肺栓塞的诊断也就具有了相当的难度。因此如果长途旅行后出现了呼吸困难、胸痛等症状时，一定要警惕急性肺栓塞发生的可能性！！！如果发生了急性肺栓塞，我们该怎么办？首先，不要惊慌，先卧床躺倒，避免活动，抬高下肢。很多人可能手头儿有阿司匹林，可以马上嚼服300mg。而后及时立即到医院就诊治疗。发生了急性肺栓塞，需要在医院进行抢救性治疗。如果是大块肺栓塞，需要进行溶栓治疗以保证患者的血液动力学稳定，必要时要进行呼吸支持治疗（呼吸机治疗）。2019年12月24日1910
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徐运清主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科 肿瘤相关静脉血栓栓塞症（TAVTE）指恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症（VTE）1，与肿瘤细胞表达促凝蛋白、释放促炎因子、打破纤溶系统的平衡等多种途径导致血栓形成等因素有关2。VTE 是导致肿瘤患者死亡的第二大原因，肿瘤患者发生 VTE 的风险比非肿瘤患者高 4～7 倍3。因此必须重视 TAVTE 的防治，提高患者生存质量和生存期限。从 2010 年由中国临床肿瘤学会（CSCO）发布国内首部《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》开始，到 2014 年制定《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2015 版）》，又历经 5 年，CSCO 专家组结合国外权威指南及最新的循证医学证据，最终形成《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019 版）》（以下简称新指南）。低分子肝素（LMWH）等抗凝药物治疗是防治 TAVTE 的重要手段，在此次指南更新中，谁能担当抗凝「主力」？抗凝治疗 VTE：出血高风险者首先推荐 LMWH抗凝治疗是 VTE 治疗的基础。新指南指出，肿瘤患者无论合并 DVT、肺栓塞（PE），还是合并导管相关血栓，一旦确诊，如无抗凝禁忌症，需立即进行抗凝治疗1。对于症状恶化的浅表血栓性静脉炎患者或累及邻近大隐静脉与股总静脉交界处大隐静脉近心端的患者，也应考虑抗凝治疗1。抗凝药物包括肠外抗凝剂 ［普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠］，华法林以及口服直接Ⅹa 因子抑制剂。LMWH 等肠外抗凝剂可用于急性期抗凝1，在考虑患者偏好、用药的可行性和费用等问题的同时，LMWH 单药治疗亦可用于近端 DVT 的长期治疗或 PE 的前 6 个月内1。口服直接 Xa 因子抑制剂及华法林均可用于 VTE 肿瘤患者的长期抗凝治疗，且华法林在使用时应该有至少 5 天的肠外抗凝剂过渡期，并定期监测国际标准化比值（INR）1。新指南强调，对于出血风险较高的肿瘤患者推荐使用 LMWH，特定的口服直接 Xa 因子抑制剂是可替换方案1。出血风险较高的患者人群包括：原发病灶完整的胃肠道癌；泌尿生殖道、膀胱和肾盂输尿管高出血风险肿瘤；活动性胃肠道黏膜异常（如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎）患者1在抗凝疗程上，新指南建议肿瘤 DVT 患者应接受 3～6 个月以上的抗凝治疗，而合并 PE 的患者应接受 6～12 个月以上的治疗1。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝治疗1。抗凝预防 VTE：重点推荐四类患者研究发现，在肿瘤患者中 VTE 形成风险升高 4.1 倍，而在接受化疗的患者中则升高 6.5 倍3。肿瘤患者进行 VTE 预防显得尤为重要。因此，在没有禁忌症的前提下，新指南建议四类患者使用 LMWH 等进行预防性抗凝治疗：所有诊断为活动性肿瘤或临床怀疑患有肿瘤的住院患者1；VTE 风险较高的外科肿瘤手术患者：VTE 风险较高的外科肿瘤患者的特征包括行消化道恶性肿瘤手术的患者、有 VTE 病史的患者、麻醉时间 ≥ 2 h、晚期疾病、围手术期卧床休息几天或更长时间以及年龄 ≥ 60 岁患者，手术后 4 周抗凝预防可减少 50% 以上血栓事件，因此新指南推荐此类患者的抗凝疗程为 4 周1；≥ 2 种个体危险因素/骨髓瘤相关危险因素的骨髓瘤患者以及采用骨髓瘤相关治疗的患者：推荐LMWH（相当于依诺肝素 40 mg/d），或足剂量华法林（目标 INR 2～3），其中个体危险因素包括肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）、既往 VTE、中心静脉通路或起搏器、罹患心脏病，慢性肾脏病，糖尿病，急性感染，制动或手术、使用促红细胞生成素。骨髓瘤相关危险因素包括骨髓瘤诊断和高黏血症1；VTE 高风险的门诊化疗肿瘤患者1。那么，是不是所有的抗凝药物都可用于预防 VTE？并非如此。UFH 和 LMWH 因具有预防 VTE 的适应症和相应临床研究证据而受到新指南推荐1；尽管口服直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班被新指南推荐为预防用药之一，但仅基于有限的研究结果，目前暂无此适应症1。值得注意的是，LMWH 在降低肿瘤患者 VTE 风险上积累了丰富的循证证据。前瞻性随机研究 CONKO -004 试验在胰腺癌患者的结果表明，与不使用依诺肝素相比，使用依诺肝素显著降低 3 个月症状性 VTE 事件发生率 (1.15 vs. 9.87%) 以及 12 个月症状性 VTE 发生率 (5.00 vs. 15.13%)4。同样，MEDENOX 亚组分析结果发现内科癌症患者使用依诺肝素 40 mg 后 VTE 发生率较安慰剂组下降一半（9.7% vs. 19.5%）5。抗凝出血管理：根据严重程度采取措施抗凝治疗后的出血管理是新指南新加入的内容。一旦患者在抗凝过程中发生出血，应询问抗凝药物的末次使用时间、测定肌酐清除率及血红蛋白、评估凝血状态甚至药物血浆浓度，根据出血的严重程度采取相应的治疗措施1。轻度出血者调整抗凝用药即可，非致命性大出血患者须停用抗凝药物，选择适当的支持措施，包括机械按压、内镜止血、输血等，致命性出血者立即停药，使用拮抗剂处理 1。对于 UFH、LMWH 引起的出血，根据临床情况（如用药时间、药物剂量、肾功能、出血严重程度等）缓慢静脉输入鱼精蛋白，使用重组人Ⅶ因子 90 μg/kg 静脉也能逆转治疗剂量的磺达肝癸钠的作用1。华法林引起的出血可给予维生素 K1、浓缩凝血酶原复合物、新鲜冷冻血浆等药物逆转。利伐沙班的逆转药物为 aPCC（活化的凝血酶原复合物）、4 因子 PCC（凝血酶原复合物）及重组人Ⅶ因子，然而其特异性拮抗剂 ANDEXXA 在中国尚未上市1。总结TAVTE 是肿瘤的并发症之一，其防治意义重大。LMWH 可用于 VTE 的治疗及预防，作为抗凝治疗的「主力」的地位不可撼动，相对其他抗凝药物如口服直接Ⅹa 因子抑制剂出血风险低。出血管理是抗凝治疗中的重要环节，可根据出血的严重程度采取相应的治疗措施。UFH、LMWH 和华法林引起的严重出血均可使用相应的逆转药物拮抗，安全性良好。参考文献1.中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）[J]. 中国肿瘤临床,2019,46(13):653-660.2.杨静宜, 宋永平, 等. 恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症研究进展[J]. 中华血液学杂志, 2014, 35(10):97-99.3.马军, 吴一龙, 秦叔逵,等. 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版)[J]. 中国实用内科杂志, 2015(11):907-920.4.H.Ries, 张正东, 赵红川. 同时使用依诺肝素和化疗治疗胰腺癌的前瞻性、随机性的试验研究:CONKO-004试验的最终结果[J]. 肝胆外科杂志, 2010(4):318-319.5.Alikhan R , Cohen A T , Combe S , et al. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis of the MEDENOX study.[J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2003, 14(4):341-346.2019年10月22日2121
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2019年10月18日1881
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谢于鹏主任医师 温州医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科 肺栓塞指的是肺动脉被血栓阻塞，一经诊断，医师会根据病情严重程度，给予溶栓，后续抗凝治疗，或者仅仅给予抗凝治疗。那抗凝的疗程要多久呢？ 抗凝药物是把双刃剑。我们知道，抗凝药的主要副作用是出血。因此，医生处方抗凝药物时，都会比较慎重，要考虑患者肺栓塞的严重程度，患者的体重，出血的风险，再栓塞的风险，从而决定抗凝药物的剂量和疗程。 一般来说，如果患者是初次肺栓塞，而且这个肺栓塞的诱因是可以去除的，比如手术后肺栓塞，那一般抗凝3个月就可以。如果在3个月的抗凝治疗后，仍然有形成血栓的危险因素，比如患者长期卧床，合并肿瘤，存在残余血栓，D-二聚体水平持续升高等，应当延长抗凝时间，可以预防肺栓塞复发。如果患者曾经有过肺栓塞复发，一般需要终身抗凝。 但是，延长抗凝时间会带来出血的风险，过早停用抗凝药，又会带来血栓复发的风险。所以医生会定期评估抗凝与不抗凝的获益/风险比。我们应当在医生的专业性指导下决定抗凝时间，切不可自行停用抗凝药，或自行延长抗凝时间。2019年10月11日2432
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韩雅蕾副主任医师 航天中心医院 心脏医学部 华法林主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。但华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血检或出血。但其疗效还是不容小觑的，一直被临床医生所接受和青睐。如何正确使用华法林，合理测调整剂量，成为临床医生和患者共同面对的问题。下面我和大家一起再学习下该如何处理华法林过量的问题。 知其然还要知其所以然，问题前边先简单了解下其作用机制、起效时间、持续时间等。 1、作用机制：华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。主要用于防治血栓栓塞性疾病。 2、起效时间：口服后12-24小时起效，抗凝血的最大效应时间为72-96小时，抗血栓形成最大效应时间为6日。 3、持续时间：单次给药的持续时间为2-5日,多次给药则为4-5日才可稳定，故维持量的足够与否必须观察5-7日后才能判断。 4、各种因素都影响华法林的疗效的影响： 5、抗凝强度的检测： （1）PT是抗凝治疗最常用的监测指标。它能反应三种维生素K依赖凝血因子（II、VII、X）的减少。但不够精确。 （2）INR标准模型在1982年被采用，计算公式为： INR=（PT/平均正常PT）ISI （ISI代表国际敏感指数，代表凝血激酶反应性。ISI值来自于接受稳定抗凝血剂量至少6周的患者的血浆。） 依据PT而调整剂量，一般维持在正常对照值的1.5-2.5倍。 依据INR值作为监控，一般将INR值控制在2-3之间。 6、药物过量的表现： 7、INR增高该怎么处理呢？ 8、患者该如何预防INR升高？ 1）、按要求检测INR，根据INR到医生门诊调整用药剂量。 2）、尽量避免进食对INR影响明显的食物，若不得不服用影响INR的药物时，用药期间密切监测INR。 3）、如出现严重出血并发症或出血不易停止，应及时与自己的医生联系并及时到医院就诊。2019年10月04日3310
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杨三虎副主任医师 空军军医大学唐都医院 胸腔外科 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。是一种误诊率和病死率很高的疾病,住院病死率达25%~30%[2-4]。故对于肺栓塞急诊、急救知识的普及与急救方法的研究日益受到医学界的普遍关注,并取得了一系列研究成果,现综述如下。 1 肺栓塞（PE）的病因及诱发因素 1.1 病因 已证实PE与深静脉炎、心、肺、脑血管疾病有密切关系,恶性肿瘤、某些血液病、结缔组织病、肾病、长期卧床、手术、外伤、各种介入性诊疗技术应用,均可引起血管内皮损伤、凝血因子、纤维蛋白原、抗纤溶酶、胆固醇等在血液中浓度增加,造成血液高凝状态[5]。 1.1.1 深静脉血栓形成(DVT) PE的血栓性栓子主要来自深静脉系统,DVT为PE最主要的基础病因。现认为PE实际上是深静脉血栓的并发症。约30%的DVT患者可发生症状性PE。 1.1.2 心脏病 PE常见于心房颤动合并心力衰竭患者。血栓栓子可来自右心房和右心室,这与心力衰竭发生后静脉内血液淤滞有关。目前认为,动脉粥样硬化性心脏病为基础病因的PE仍占一定地位。另外,心内膜炎亦可导致血栓形成引起PE。 1.1.3 肿瘤 在恶性肿瘤中,肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤最易发生PE。栓子性质可为血栓亦可为瘤栓,以血栓占绝大多数。恶性肿瘤患者常伴有凝血机制异常,使机体产生高凝状态,导致血栓形成。 1.1.4 结缔组织病 结缔组织病中以系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征(APS)合并PE为常见。其机制有:①SLE患者在血管炎的基础上发生广泛的微小血栓形成。②患者常合并肾病综合征,因而导致血液的高凝状态。③APS形成与抗磷脂抗体有关。抗磷脂抗体与抗凝 血系统中某些蛋白有交叉反应性而造成血凝异常。 1.2 诱发因素 手术后制动,特别在手术后24h内是PE的高峰期。卧床>4d、年龄>60岁、糖尿病、高血脂、妊娠晚期、心力衰竭、口服避孕药、下肢静脉曲张等均为其诱发因素。 2 PE的病理和病理生理[6] 2.1 病理改变 PE常见多发及双侧性,下肺多于上肺,特别好发于右下肺叶,约达85%。栓子可从几毫米至数十厘米。按栓子的大小和阻塞部位可分为:①急性巨大肺栓塞:均为急性发作,肺动脉干被栓子阻塞达50%,相当于≥2个肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分支时,也称骑跨型栓塞。②急性次巨大肺栓塞:20mmHg,一般为25~30mmHg,血流动力学的改变主要决定于如下情况:①血管阻力的范围:肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。但肺毛细血管床的储备能力非常大,如果原来的心肺功能正常,只有当50%以上血管床被阻塞时,才出现肺动脉高压,造成右心室扩大及心排血量降低。70%的PE患者平均动脉压>20mmHg,一般为25~30mmHg,即使巨大PE,平均肺动脉压也不会超过40mmHg。②栓塞前心肺疾病状态:原有严重心肺疾病患者,对PE的耐受性较差。因为其肺血管床已有很大损伤,右心功能也差,肺内气体交换已受影响。一旦发生PE,肺动脉高压的程度比无心肺疾病的PE患者更为显著。例如慢性阻塞性肺部疾病患者,一个较小的栓子即可导致死亡。既往有心肺疾病的患者,PE后其平均动脉压可能超过40mmHg。 2.2.3 对心脏及体循环的影响 由于肺动脉阻力的增高,导致右心负荷增加,心排血量下降,体循环淤血,出现急性肺源性心脏病。肺循环阻塞,肺静脉血流减少,右心室充盈压升高,室间隔右移,加之受到心包的限制,可引起左心室充盈下降,导致体循环压降低,严重时可引起休克。 3 PE的临床症状体征 胸痛、咯血、呼吸困难被认为是PE的三联征,但同时具有此三联征的发生率并不高,资料显示[7]最常见的症状是呼吸困难,且难以用其他原因解释,尤其不应忽视轻度呼吸困难的患者。胸痛发生率也较高,以胸膜性疼痛者为多见,多因位于肺周边的小栓子累及胸膜所致。咯血提示肺梗死的症状,多于肺梗死后24h内发生,多是由于肺动脉高压后支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂出血,一般出血量不多,呈鲜红色。晕厥常是由于严重的PE所引起的脑供血不足,有可能是PE最早或惟一的症状,其他症状尚有或少量白色痰,并发感染时可呈脓性痰。PE的体征无明显特异性,常见的有心率增快>100次/min、呼吸增快>25次/min、低血压,口唇发紫,肺部呼吸音减弱,闻及湿口罗音、胸部摩擦音等。尤其注意下肢皮温,色泽,有无肿胀,静脉曲张等,测量两侧下肢周径,相差>1cm应高度怀疑下肢静脉血栓形成。 4 PE的临床新分型标准 根据临床最近研究成果,将PE分为7个类型[8]:①轻型:临床上无症状或仅有轻度呼吸困难,胸闷或轻度咳血症状。②肺梗死型:由中等大小的栓子引起,多发生充血性心力衰竭,胸痛等。③急性肺心病型:由于巨大栓子或多个栓子同时引起且50%~58%肺动脉横断而受阻。④急性肺原型休克型:此型多由巨大栓子引起心排血量锐减,导致血压下降,呈休克状态。⑤猝死型:多由巨大或巨大骑跨栓子突然阻塞肺动脉瓣、肺动脉主干或肺动脉分叉处或同时阻塞肺动脉的几个大分支所致。⑥矛盾型:多因矛盾栓子(反弹栓子)进入体循环后引起,此种类型易发生多脏器功能不全综合征。⑦腹痛型:此型多由小栓子、大栓子、微栓子联合阻塞肺循环所致急性反射型腹痛、恶心、呕吐,同时伴有肺动脉高压,但查体未有腹部压痛点及腹膜炎体征。此型误诊率达70%~82%,并且向大面积PE发展。 5 PE的检查手段 5.1 影象学检查[9] 5.1.1 肺动脉造影 肺动脉造影是诊断PE的金标准,其敏感度与特异度均约达到98%。常见征象有:①肺动脉内见充盈缺损。②肺动脉截断现象。③肺野无血灌注,肺纹理不对称的稀疏、减少。④肺动脉 分支充盈、排空延迟。肺动脉造影是一种有创性检查,有可能导致致命或严重的并发症,因而目前观点是仅用于复杂病例的鉴别诊断,或为介入或手术治疗提供血流动力学资料。 5.1.2 电子束CT肺动脉造影(CTPA) 新近研究资料显示CTPA诊断PE的敏感度94%~96%,特异度达92%,除极少数患者对对比剂过敏外,几乎没有其他并发症。电子束CT扫描速度快,没有移动伪影,图像清晰,更有利于三维重建,直接显示肺段血管,其最大的优点就是无创性。对急诊患者尤为适用,对指导治疗及评价疗效也是可靠的。直接征象有:充盈缺损、完全梗阻、轨道征等;间接征象有:肺动脉扩张、血管不 对称、稀疏等。目前认为:CTPA是诊断肺动脉栓塞的首选检查手段,有研究者认为,CTPA未发生异常的PE患者不进行抗凝治疗也是安全的。 5.1.3 通气/灌注(V/Q)显像扫描 V/Q显像是诊断PE的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。但由于临床上许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使V/Q显像特异性降低,且V/Q显像仅能反映肺血流灌注情况,不能反映血管壁的改变和管腔大小,不能很好地判断栓塞情况,也限制了其应用。 5.1.4 超声心动图 在提示诊断和排除其他血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查常可因发现肺动脉高压、右心房、右心室增大、右室壁运动减弱等征像而为临床医师提示PE的诊断思路。经食管超声心动图检查较经胸超声心动图更多检出肺动脉栓塞。近年有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞和进行疗效评价。 5.1.5 下肢深静脉影像检查 肺动脉栓塞的栓子绝大多数来源于下肢深静脉。因而对下肢深静脉进行影像学检查,能给予PE的诊断提供重要的依据。常用的方法有静脉造影、放射性核素显像、血管超声多普勒、肢体阻抗容积图等。 5.2 实验室检查 5.2.1 血浆D-二聚体(D-Di)检测 D-Di对急性肺动脉栓塞的敏感度高达92%~100%,但其特异性低,仅40%~43%,严重感染、恶性肿瘤、创伤等均可使D-Di升高。D-Di1 000μg/L,对于急性PE的诊断具有一定意义[10]。 5.2.2 血气分析 急性PE患者大多数可出现低氧血症(PO2180/110mmHg)、近期心肺复苏史、血小板2019年08月18日2871
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