肺栓塞

肺栓塞是指肺部大血管或分支被各种栓子阻塞的一组疾病。栓子最常见的是来自静脉系统或右心系统的血栓，少数情况下，肺栓塞可能由其他物质引起，如肿瘤栓子、气体、脂肪、羊水等。

肺栓塞最常见的症状包括突发呼吸困难、胸腔刺痛感、咳嗽、咳血等，严重者有生命危险。

肺栓塞是由各种栓子阻塞肺动脉引起的，大多数情况下，是由血栓栓子阻塞引起的，少部分情况下，也可由于其它类型的栓子阻塞引起。

• 血栓：常见的是在腿部深静脉形成的血栓，脱落并转移到肺部血管，引起肺栓塞。
• 脂肪：骨折、手术、创伤或严重烧伤后，脂肪颗粒可能会进入血液。
• 肿瘤栓子：肿瘤细胞可能侵入静脉血管，迅速增长并脱落形成栓子。
• 气体：气体通常通过手术等操作进入血液，形成栓子。
• 羊水：分娩过程中，羊水进入母体血液，可形成栓子。
• 菌栓：微生物聚集成的细菌团，也可形成栓子。

危险因素

下列因素会导致发生肺栓塞的风险增加：

• 血液高凝状态：如高龄、肥胖、口服避孕药、妊娠或产褥期、植入人工假体，以及部分疾病，包括恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肝素诱导血小板减少症、肾病综合征、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症等。
• 血管内皮损伤：如手术、创伤、骨折、中心静脉置管或植入起搏器、吸烟、高同型半胱氨酸血症、肿瘤静脉内化疗等因素。
• 血流速度减慢：如长期卧床、长期保持坐姿、长途航空或乘车旅行、下肢瘫痪等。

临床表现多种多样，没有特异性。轻者可以无不适，重者可以猝死。

典型症状

肺栓塞的主要症状有呼吸困难、咯血、胸痛、咳嗽、晕厥等。

• 呼吸困难：活动后症状更明显。
• 胸痛：发生突然，咳嗽时症状可加重。
• 咯血：多发生在肺栓塞后 24 小时。
• 咳嗽：多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。
• 晕厥：由脑循环障碍或脑供血不足引起，可以为首发症状或唯一症状。
• 其他症状：有些患者还会出现焦虑、紧张、大量出汗、头晕、乏力等症状。

并发症

肺栓塞可能会引起下列并发症：

• 休克
• 心律失常
• 肺动脉高压
• 心脏骤停和猝死

• 戒烟限酒，减少久坐，多进行体育运动，保持健康体重。
• 长时间乘坐交通工具时，注意多喝水，多活动脚踝，每 1 小时起身进行活动。
• 术后遵医嘱使用抗凝药物。
• 如果患者发生肺栓塞的风险较高，可在医生指导下使用弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等帮助改善静脉血液流动。

肺栓塞主要通过下列检查进行诊断和评估。

• 血浆 D-二聚体检测：是反映凝血功能的检查，一般肺栓塞患者 D-聚体会增加。D-聚体升高不一定都是肺栓塞引起的，并不能以此确诊肺栓塞。
• 动脉血气分析：可以帮助判断有无缺氧、酸碱平衡紊乱等情况。
• X线检查：可以帮助排除严重的心脏病、肺炎等疾病。
• 心电图：部分患者可出现心电图的异常，也可以帮助排除心脏相关疾病。
• 超声心动：可检测右心室的大小和功能异常，从而提示肺栓塞的可能、以及进行危险分层，并可排除其他心脏疾病。
• 下肢深静脉超声检查：下肢是深静脉血栓的多发部位，超声检查可以检查下肢静脉中的血栓，并可排查残留的其他血栓。
• CT 肺动脉造影：是确诊肺栓塞的有效手段之一，能准确发现肺动脉内的栓子。肾功能不全、造影剂过敏及妊娠患者慎用。
• 放射性核素肺扫描检查：是肺栓塞的重要诊断方法，对远端肺栓塞诊断价值更高，可以用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。
• 磁共振成像检查：可帮助观察肺血管中的血栓。主要用于肾功能严重受损、造影剂过敏或妊娠患者。

肺栓塞的治疗目的在于使栓塞的肺动脉再次开通，并防止形成新的血栓。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗。具体治疗方案需要医生根据患者病情制定。

药物治疗

• 抗凝药：可以防止血栓增大，阻止新血栓形成，需要遵医嘱使用。常用药物有华法林、普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐卢定等。
• 溶栓药：适用于危险分层为高危或中高危的肺栓塞患者，会增加出血风险，需遵医嘱使用。常用药物有激酶、链激酶等。

手术治疗

• 可以通过微创手术采用导管（一根纤细的导管，经由血管导入）完成碎解和抽吸血栓，或通过外科手术行肺动脉血栓摘除术。
• 一般用于无法接受其他治疗方案或其他治疗方案无效的患者，或者血栓情况非常凶险，等不及实施药物治疗的患者。

其他治疗

如果手术或药物方案都不适合，尤其是有抗凝治疗禁忌证的患者，可以考虑植入静脉过滤器。过滤器一般放入下腔静脉，也就是在容易脱落的血栓近端。一旦再次发生血栓脱落，过滤器就会阻止下腔静脉血栓脱落到肺动脉里，防止出现大面积的肺栓塞。

• 急性期应绝对卧床，避免栓子再次脱落引发栓塞。病情稳定后，在医生的指导下，下床活动。
• 避免按摩，尤其是腿部，因为按摩有可能会导致血栓脱落。
• 要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。
• 卧床期间注意患者的皮肤保护，注意床垫硬度，保持皮肤干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压、破损。

• 肺栓塞病情凶险，大约三分之一未确诊和未治疗的肺栓塞患者无法存活。但当病情被及时诊断和治疗时，存活率会上升。
• 肺栓塞的复发率较高，肺栓塞的复发多在治疗后的 6 ~ 12 个月，且男性高于女性，恶性肿瘤人群复发率最高。