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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 胸部CT：是肺水肿，还是新冠肺炎？应当如何最优化处理？一、肺水肿患者肺水肿的发病机制：心力衰竭时由于肺静脉回流受阻，肺静脉压力升高，导致肺部病变以渗出为主，同时，由于重力影响，此类渗出病变往往积蓄于低位，如坐位时多见于下肺，而卧位时多位于肺叶背段。此外，肺静脉压力的升高多导致小肺静脉扩张，这也是心力衰竭与其他肺部感染病变的重要鉴别点。肺部感染时，肺部毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。而间质性肺炎也可见由肺门向外侧伸展的磨玻璃、网格状改变。因此，心力衰竭以静水压升高导致液体渗出增加，而肺炎则以炎性渗出为主。然而当两者合并存在时情况往往变得更复杂。心源性肺水肿CT表现：早期表现为肺间质水肿，CT征象可见肺小叶间隔增厚，边缘光滑，两肺纹理增多，肺门影模糊，心脏增大，肺血重新分布，即上肺血管较下肺血管增粗，部分还可出现叶间裂增厚及胸腔积液。随病情的进展，两肺间质水肿进一步发展为肺泡性肺水肿，此时CT表现为两肺多发磨玻璃密度及肺实变影，呈斑片状、大片状融合，病灶分布在两肺野中、内带，小叶间隔增厚往往被实变影遮盖而显示不清，双侧常出现少量胸腔积液及叶间裂积液，由胸膜毛细血管压力增高所致。临床及影像表现特点是病变动态变化快，1～2d即可出现明显变化。肺部CT表现：间质增厚及肺泡水肿渗出，心影常常增大，合并胸腔积液也较常见（图1A）；治疗后肺部病变明显好转（图1B）。图1心力衰竭患者治疗前后肺部CT影像1A为治疗前，可见双肺（背段明显）大量斑片状及磨玻璃样影，同时伴有胸腔积液，心影增大（箭头1示胸腔积液，箭头2示中央型阶梯状分布的斑片状及磨玻璃影）；1B为治疗1周后，渗出病变明显减轻，胸腔积液较前吸收，肺部病变吸收与心脏缩小、胸腔积液减少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的发病机制：新型冠状病毒属RNA病毒，病毒通过肺泡上皮细胞的ACE2受体进入细胞，在体内诱发一系列炎性反应。主要病理改变为细支气管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明显；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄及微血栓形成，肺间质纤维化，肺间质局灶性炎性细胞浸润，这也是CT上病灶呈磨玻璃密度及网格状阴影的病理基础。典型的CT影像学特征：包括单发磨玻璃影，多发外周带磨玻璃影，双肺斑片状磨玻璃影伴节段性肺实变，双肺弥漫性磨玻璃影伴支气管充气征，双肺大面积实变影伴小叶间质增厚，同时可存在动态改变（图2）。少数重症患者双肺弥漫性甚至呈“白肺”表现。图2新型冠状病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示单发外带磨玻璃样改变；2B示双侧多发磨玻璃样改变；2C示双肺多发斑片样渗出；2D示双肺多发渗出并实变，小叶间隔明显增厚。三、两类患者比较示例两类患者肺部影像均有磨玻璃影及小叶间隔增厚等特点（图3）。图3心力衰竭患者与COVID-19患者肺部CT影像比较箭头所示为磨玻璃影改变。3A为心力衰竭患者的肺部CT，可见双肺多发（左肺明显）磨玻璃影伴小叶间隔增厚、胸腔积液；3B为COVID-19患者的肺部CT，可见左侧肺明显磨玻璃样影伴小叶间隔增厚，胸膜下分布为主，不伴胸腔积液。3例心源性肺水肿误诊为新型冠状病毒肺炎的影像学表现：图1男，55岁，心源性肺水肿，既往有高血压、糖尿病病史，有武汉疫区接触史。图1a，1b胸部CT见两肺野中、内带多发斑片状、大片状实变影，内可见支气管充气征，边缘可见磨玻璃密度阴影，境界不清，可见双侧胸腔积液。图1c治疗后1周复查，两肺病灶明显吸收。图2男，41岁，心源性肺水肿，既往体健。图2a，2b两肺多发磨玻璃密度病变及小叶间隔弥漫性增厚，右下肺可见胸膜下线，两肺野外带散在少许磨玻璃密度阴影，边界不清。图2c治疗后1周复查，两肺病灶吸收减少，残留部分条索影糊。图3男，67岁，心源性肺水肿，既往有主动脉夹层手术史。图3a，3b胸部CT显示两肺多发大片状磨玻璃密度阴影，边界欠清，以右肺野显著，其中右上肺病灶靠近肺野外带胸膜下，小叶间隔增厚。两肺门影增大，边缘模糊，两上肺血管较下肺血管增粗。图3c治疗后10d复查，病灶明显吸收。四、临床处理思维临床上对于疑似COVID-19患者应首先予以排查，排除COVID-19后予以相应抗心力衰竭及原发心脏疾病治疗即可。由于COVID-19对老年人群、有基础疾病患者易感，目前的研究发现有高达14%~31%的COVID-19患者合并高血压等心血管疾病。因此对于确诊COVID-19合并心力衰竭患者，应当进行最优化处理。疫情防控期间，以下心血管急危重症可以考虑收入院，并采取优化药物治疗，以便缓解患者病情，为后续进一步治疗赢得时间和机会。1.具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建议溶栓，首选第3代溶栓剂。2.超过血运重建时间窗，但仍有严重胸痛、心电图ST段抬高或机械性并发症等严重并发症的急性STEMI患者。3.高危（GRACE评分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛患者。4.非复杂型StanfordB型夹层患者（A型建议收外科治疗）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血压急症患者。2023年01月06日
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