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郭仁宏主任医师 江苏省肿瘤医院 肿瘤内科 怎样，谢谢。 好。 这样的啊，是一个一闭起啊，一闭起，一闭起呢，做术后辅助啊，四次化疗，我前面讲有争议啊，但是呢有高危因素，呃，毕竟国外的指南呢也有推荐啊，反正做也是可以的啊，总体来讲呢，啊，这个1 : 7的愈后还是很好的啊，1 : 7的以后的五年升级呢，也比较好啊，凯尔子七呢，这个应该讲在非小细胞肺癌当中呢，应该啊，不是是说非常的高啊，不像我们小细胞肺癌可以达到80%甚至90以上啊，这个呢，目前呢，还不是我们一个啊，高危因素的一个，呃，认定，认定呢主要是啊，气枪误散啊，所以有这样的一个高危因素啊，医生呢，可能建议啊，做了一个四次化疗，总体以后还是很好的，后面呢，主要是一个定期的一个检查，好吧，也祝患者呢，啊，这个平安健康。 谢谢。 啊，这边呢，是一个胃癌，胃窦癌转移，现在做什么治疗好？2022年09月25日68
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2022年08月27日657
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付圣灵副主任医师 武汉同济医院 胸外科 7-8mm的磨玻璃结节会是浸润性腺癌吗？答案是肯定的。最近一个月，有两个磨玻璃结节，直径分别为7mm和8mm，结果常规病理报告为浸润性腺癌。对于这么小的浸润性腺癌，常常给患者带来困扰，在这里说明。磨玻璃结节面临的一个难题就是，从影像学上很难判断结节到底是什么病理类型，非典型腺瘤样增生？原位腺癌？微浸润腺癌？还是浸润性腺癌？结节大小不应该成为绝对的考量因素，手术时机的把握确实很难。既怕手术做的太早，又怕做的太晚。需要权衡。做的早，肺切除的少，术后不需要辅助治疗，长期预后很好，优势明显。这种情况下，等发展到了浸润性腺癌，术后也不需要辅助治疗，但毕竟增加了转移和复发的风险，总有一丝丝担心。需要说明的是，磨玻璃成分就意味着长期预后很好，尽管是浸润性腺癌，我们可以看到常规病理报告KI67指数很低，表明肿瘤长的很慢，不容易转移或者复发。而且，指南里清晰的指出，楔形切除或者肺段切除也是合适的，只要切缘足够，是不用担心的，而且这种情况下淋巴结也基本不会转移。肺叶切除当然彻底，但损失了太多的肺功能，尤其是多发结节的患者，肺切除太多，生活这量受到影响太大，得不偿失。、2022年08月08日1711
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刘伟副主任医师 海安市人民医院 胸外科 目前肺癌的标准手术治疗是肺叶切除术。这意味着只要癌性结节在一个肺叶中生长，就必须完全切除整个肺叶才能完全治愈。一个人只有五个肺叶，左边两个，右边三个。每次手术前跟家属沟通，只要提到这件事，从病人到家属，每个人都非常恐慌。一方面，为了治疗效果，必须切掉；但另一方面，如果一个肺叶缺失，出院后的生活会怎样？如果切除一个肺叶，会丧失多少肺功能？可以恢复吗？对以后日常生活的影响有多大？今天我们就来聊聊这个问题。肺叶是由不同的亚段组成的，不同的亚段所承担的肺功能相当。为通俗起见，下文将亚段，改称为呼吸单位。因此，含呼吸单位数量越多的肺叶，它的肺功能占比就越多。不同肺叶的呼吸单位数目如下：右侧：右上肺——6个；右中肺——4个；右下肺——12个。左侧：左上肺——10个；左下肺——10个。左上肺，包括固有段6个亚段，舌段4个亚段。算下来，一个人总共有42个呼吸单位。那么，我们就可以算一下切掉一个肺叶会丢失多少肺功能了。比如，切掉一个左上肺叶，丢掉的是10个肺单位，那么手术以后的预测肺功能占术前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺叶也是这么个算法。可以恢复吗？要知道，当身体面临各种伤害时，它会进行各种补救措施来弥补。这种补救机制称为代偿。什么是代偿？例如，如果眼睛聋了，耳朵就会很尖；如果右手不能使用，左手会变得非常灵活。在生理条件下，切除的肺不能再生，但身体会补偿损失。在这个目的的驱动下，在肺叶被切除后，体内剩余的肺组织将进一步扩张，以填补缺失的空间。但是，这里需要一个过程：一般来说，急性手术创伤的恢复需要2周时间；手术后2周后，身体的代偿活动将逐渐开始。在这里，我引用2007年发表在《胸心血管外科杂志》上的一项研究来用数据。在这项研究中，作者对18例肺叶切除术后的肺功能进行了随访，并在术后2周、3个月、6个月和1年复查了肺功能。最后画出下图。术后6个月内恢复速度最快，用力肺活量从2周的64.1%直接恢复到81.6%。术后6个月后恢复程度不大，用力肺活量仅从81.6%恢复到82.7%。同时可以看出，术后2周的实际值实际上低于预测值，因为有几个影响因素：包括手术本身的炎症和胸部伤口的疼痛。这些会对个人的肺功能产生不利影响。因此，可以理解为什么有些人双肺都有结节，而胸外科医生却要一侧分开进行。因为如果两边都做了，而且两边都出现了重症肺炎，那就说明病人没有肺可以用了。那将是一个非常危险的情况。不同肺叶切除，身体代偿有区别吗？以上其实是对肺叶切除术后身体代偿的一个非常笼统的描述。但特定肺叶可能存在偏差。因为不同肺叶之间呼吸单位的数量差异大，要切开的肺叶也不同，具体的损失和恢复条件也应该不同。例如，右下肺有12个肺单位，而右中肺只有4个肺单位。所以怎么回事？我发现一项研究发表于2021年。在这项研究中，作者纳入了104名接受微创肺叶切除术的患者，并在肺功能水平后3、6和12个月进行了随访。同时，根据切除的呼吸单位数，计算每位患者术后肺功能预测值。对比发现，肺功能测量值高于预测值。其中，术后3个月升高8%，术后6个月升高11%，术后12个月升高13%。这意味着在一年内，每位患者因代偿而恢复的肺功能将达到基线值的13%。进一步分析发现，不同叶的补偿水平不同。左肺：左上肺切除后，身体代偿10%；左下肺切除术后，身体代偿21%。右肺：右上肺切除术后，身体代偿水平为4%；右中段全肺切除术后，体代偿为3%；右下肺切除术后，身体代偿率为26%。这里的补偿百分比是基于手术后预测的肺功能，而不是手术前的肺功能。不同肺叶切除，术后一年肺功能有区别吗？我知道，大家关心的不是身体的代偿情况。而是，如果我切了一个肺叶了，那么等我身体完全恢复后，我的肺功能还能剩多少？那今天就给大家算一算。计算方法也很简单，1年后的肺功能=切除肺叶丢失的肺功能+1年内身体代偿所补充的肺功能。肺部手术后的恢复期应分为3个阶段：第一阶段是从手术到手术后2周。在此期间，身体处于修复手术的急性损伤阶段，代偿机制未激活。因此，不建议进行恢复性体能训练，在恢复之前保持安心是重中之重。第二阶段为术后2周至术后半年。在此期间，身体开始启动快速补偿机制。这期间的训练方法与健身过程非常相似。一方面，你用合理的运动来告诉你的身体，你的肺功能需要进一步改善。在体育锻炼方面，建议循序渐进，可以从步行开始，逐渐增加步行的面积和时间，甚至可以快走。第三阶段是手术后六个月及以后。在此期间，肺功能基本稳定，可以逐渐探索自己的活动上限，在这个范围内进行积极的体育活动。因为此时肺功能已经基本达到术前水平的90%，可以开始尝试那些比较剧烈的运动方法，包括跑步、游泳和球类运动。所以，不要担心切掉一个肺叶，虽然它不会长回来，但身体还是有办法弥补它的。因此，切掉肺叶，恢复期秘诀就是多吃、多动、多休息。2022年07月09日3102
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 自2015年世界卫生组织（WHO）发布第四版肺肿瘤分类以来，就已经正式定义了原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）。（BAC）肿瘤大小在3厘米或更小且没有任何侵袭，因此被重新命名为AIS。以前被归类为BAC混合腺癌且浸润不超过0.5cm的肿瘤被重新命名为MIA。这些定义基于国际肺癌研究协会，美国胸科学会和欧洲呼吸学会认可的多学科小组的建议，目的是更好地了解疾病并改善患者护理。定义AIS和MIA的分类的概念是，由于AIS的组织学浸润前性质和MIA的侵入性成分有限，因此在完全切除肿瘤后，它们应具有100％或接近100％的无复发可能性。确实，许多报告都描述了切除AIS或MIA后的良好无复发生存（RFS）状态。据我们所知，AIS或MIA手术后5年内未报告复发。但是，只有少数小型研究报告了长期（>5年）结果。最近，美国国家肺部筛查试验显示，低剂量螺旋计算机断层扫描（CT）可以降低选定患者的肺癌死亡率。由于使用低剂量CT筛查的患病率不断上升，包括AIS和MIA在内的分期肿瘤将被更频繁地发现。为了更好地管理AIS和MIA，评估这些类型肿瘤的手术后长期效果非常重要。在本研究中，我们旨在阐明完全切除后AIS和MIA的长期预后。简介：WHO对肺肿瘤的分类将原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）定义为无组织浸润成分或组织浸润成分有限的癌症。AIS或MIA患者术后5年无复发的可能性已显示为100％。这项研究旨在分析术后5年以上的AIS或MIA患者的预后。方法：我们回顾了1998年至2010年间4768例行肺癌切除术的患者的病理结果。其中，包括524例行AIS根治性切除术的患者（207例，占39.5％）和MIA（317例，60.5％）。此外，我们还分析了继发原发性肺癌的术后复发，生存率和发展情况。结果：在纳入的患者中，女性为342例（65.3％），非吸烟者为333例（63.5％），肺叶切除术后为229例（43.7％）。平均病理总肿瘤直径为15.2±5.5mm。术后中位随访期为100个月（范围：1-237）。AIS或MIA病例均未观察到肺癌复发。估计AIS/MIA病例术后10年的疾病特异性生存率分别为100％/100％（p=0.72），总生存率分别为95.3％/97.8％（p=0.94）。术后10年异时性原发性肺癌的估计发病率分别为AIS5.6％和MIA7.7％（p=0.45），且与EGFR突变状态无关。结论：尽管应关注发展为异时性继发性肺癌的可能，但其在切除AIS和MIA后5年以上复发的风险非常低。这一发现增强了将AIS和MIA与其他肺腺癌区分开来的临床价值。 讨论自世界卫生组织于2015年首次定义AIS和MIA以来，许多研究都试图阐明其临床和病理特征。最常见的主题之一是切除AIS和MIA后的5年无复发生存率，这已被证明是极好的。在我们的研究中，我们评估了AIS和MIA切除后的长期存活率，未发现肿瘤复发。据我们所知，这是第一项使用大样本队列，针对完全切除后AIS和MIA长期结果的研究，而这一出色的生存数据加强了将AIS和MIA与浸润性腺癌区分开来的临床价值。但是，由于AIS和MIA之间的侵袭解剖范围不同，因此即使预后相似，也必须分别描述AIS和MIA。我们的结果并不表明AIS和MIA应该归为同一实体。以前，一组小型研究描述了最初楔形切除术后超过5年的4例NoguchiB型和C型腺癌复发病例（15.4％）。关于这些研究，尚待进一步详细评估，包括病理学评估。在这种背景下，我们的研究将是在完全切除AIS和MIA后得出相当好的长期预后的标志。尽管我们已经显示AIS和MIA患者的术后预后良好，但是尚不清楚合适的手术程序和切缘距离。在我们的研究中，由于在1998年至2009年间对于亚叶切除术对含少量不透明性小病变的有效性尚无共识，因此大多数患者接受了肺叶切除术作为肺癌的标准手术治疗方法。为了评估亚叶切除术治疗肺小实体瘤的可行性，JCOG进行了3个临床试验：JCOG0802、0804和1211。这些试验的设计已经完成，我们正在等待后续研究数据的成熟。在美国，一项多中心随机试验也正在进行中，以评估亚叶切除是否等同于小叶肺癌的肺叶切除术（CALGB-140503）。根据这些研究的结果，在不久的将来，亚叶切除术可能成为具有磨玻璃不透明成分的小肿瘤的新标准外科治疗方法的候选者。进行亚叶切除术时，外科医生必须始终注意切缘距离。几项研究报告表示，增加的切缘距离与较低的肺癌复发风险和更长的总生存期有关。另一方面，一些报告得出结论，对于小型肺癌，切缘距离与肿瘤复发之间没有显着关系。目前，对于AIS和MIA的亚叶切除的最佳切缘距离尚未达成共识。在我们的研究中，我们实现了至少4mm（范围：4-55）和17.9mm的平均距离。需要进一步的研究来评估复发与边缘距离之间的关系。术后患者随访中的重要一点是SPLC的检测。已经提出了一些根据组织学条件定义继发性原发肿瘤的标准。关键是能够将SPLC与原始肿瘤的肺转移相区别。在《美国胸科医师学会指南》中，初始肿瘤的肺转移定义为：1）与初始肿瘤相同的组织学和多个系统性转移，2）在不同肺叶和存在N2，N3的情况下，与初始肿瘤的组织学相同；3）肿瘤发生之间的间隔时间少于2年。在我们的研究中，没有SPLC病例符合初始肿瘤复发的这些标准，因此可以澄清它们是真正的SPLC，而不是肺转移。多项研究分析了SPLC的发生率。例如，Han等人证明，肺癌幸存者中SPLC的10年中位风险为8.36％。Thakur等人报道说，先前接受过治疗的肺癌患者中SPLC的发生率为每名患者每年1.10％，Hu等人研究表明，肺癌幸存者中异时SPLC的1年发生率为1.3％，5年累计发生率为8.3％。以前没有研究将入组病例限于AIS或MIA。考虑到我们的结果（估计的APLC和MIA病例SPLC的10年发病率分别为5.6％和7.7％），应注意SPLC的发展，因此进行AIS或MIA手术后的长期随访或许是合理的。由于SPLC的发展与EGFR突变状态之间没有关系，因此，无论是否存在EGFR突变，所有AIS和MIA患者都需要长期随访。我们的研究尚有一些限制。首先，尽管中位随访期约为100个月，但我们纳入了几例随访期较短的患者，这些患者可能尚未发现复发。其次，我们没有明确的手术标准选择，这可能会影响预后。第三，我们没有完整的有亚叶切除的边缘距离和EGFR突变状态的记录。第四，这项研究是在回顾性队列中进行的，该队列应具有一定的选择偏见。最后，肿瘤亚型的病理诊断受到主观性和缺乏可重复性的限制，这可能导致观察者之间的差异。对于进一步的形成性分析，将需要进行前瞻性研究。总之，尽管应注意发展为异时性继发性的肺癌，但我们证明，切除AIS和MIA后5年以上复发的风险非常低。这种出色的生存数据增强了将AIS和MIA与其他腺癌区分开来的临床价值。2022年07月06日817
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