肺炎

肺炎链球菌疫苗23价和13价，主要区别为预防的肺炎链球菌类型不同、适用的接种人群不同、接种程序上也有所不同。1、预防肺炎球菌类型不同：13价肺炎疫苗，预防2岁以下婴幼儿13种血清型肺炎链球菌感染。23价肺炎疫苗，预防23种血清型肺炎链球菌感染。2、接种人群不同：13价肺炎疫苗适合接种的人群为6周龄~15月龄婴幼儿。23价肺炎疫苗适合接种的人群为2周岁以上婴幼儿，其中也包括免疫功能受损的人群、或者老年人。3、接种程序不同：13价肺炎疫苗一般在婴幼儿2月、4月、6月龄各接种一剂，在12~15月龄再接种一剂加强免疫。23价肺炎疫苗在两周岁以上适宜人群接种一剂或两剂。

我们经常发现一些病人肺里存在一些病毒，这些病毒似乎和当时所患的肺病并不相关，却真实的存在于肺内，这些病毒以前发现不了，因为医院常规的检测手段，比如涂在玻璃片上显微镜观察，或者培养皿上培养，这些都对发现病毒毫无作用，直到宏基因组检测广泛应用后，发现这些病毒成为可能，最常见的病毒是人类疱疹病毒7型。这样的事实让人不免猜想，那些感染人体的呼吸道病毒在症状消失后有没有被完全清除，为此，我们用气管镜给合适的病人洗肺并将吸出来的液体进行了宏基因组检测，大部分情况下没有发现特殊的病原体，但在一些免疫力低下，且肺部有类似间质性改变的病人身上发现了病毒存活的迹象，而这些病人的咽拭子检测是阴性的，没有发现病毒存活的证据。我们知道病毒感染会导致白肺，但其实这是严重状态，轻度的病毒肺炎的表现就是间质性改变，为了验证病情的准确性，我们进行了相应的抗病毒治疗，患者症状得以减轻，这在以前是无法做到的，不查到病毒就不能上抗病毒药。人类疾病还有很多未解之谜，科技进步才能揭秘真实世界的本来面目，人类疾病才能得到更加精准的治疗。

感冒是十分常见的呼吸道疾病，一般病情都不是十分严重，仅表现为发热、鼻塞、打喷嚏、咽部不适或咽痛、咳嗽等，即使不治疗，也会在一周或者10天之内自愈。但是，统计学显示，大约有不到十万分之一的几率，感冒会发展成肺炎，发生肺炎多数是由于在感染感冒病毒的基础之上，又合并了细菌感染。发生肺炎时，病人的感冒症状会明显加重，同时出现咳痰、气短、精神萎靡、烦躁不安、嗜睡等症状。免疫功能减低的人群如老年、幼儿、有肿瘤及其他慢性疾病的人最容易发生这种情况，需格外注意。       

2023年11月12日是第15个世界肺炎日。从2009年，世界肺炎日由全球近百个组织机构组成的联盟——“全球消灭儿童肺炎联盟”发起，并确定每年的11月12日定为世界肺炎日，以督促政府加强对肺炎的预防和治疗。肺炎可以由细菌、病毒和其他病原体引起，今年肺炎支原体的流行高峰造成了数量庞大的支原体感染的肺炎儿童，成人也不少。那么，面对肺炎和来势汹汹的肺炎支原体肺炎，咱们到底该怎么办呢？一、什么是肺炎？肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。当然，今年肺炎支原体肺炎的流行也引起了大家的关注。除此之外，军团菌肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病和一些理化因素也会引发肺炎。二、肺炎会传染吗？一般肺炎没有传染性，但是病毒性肺炎具有传染性，它主要是通过飞沫吸入传播，也可以通过污染的餐具、玩具以及患者之间接触等途径感染。近年来，新的变异病毒不断出现，产生暴发流行，如SARS、XBB、H5N1、H1N1、H7N9病毒等，密切接触的人群，或者是有心肺疾病的患者容易被传染。另外，近期儿童和青少年频发的肺炎支原体感染是介于细菌和病毒之间，也具有较强的传染性。三、肺炎有哪些典型的症状？肺炎常见的临床症状主要有咳嗽、咳痰、寒战、发热，或伴有恶心、呕吐、呼吸困难等，危重患者还可能出现晕厥、血压下降、意识丧失等休克的临床表现，甚至危及生命。但根据不同的病原体感染，人体还可能有不同的临床表现。四、肺炎和感冒怎么区别？感冒导致的咳嗽不会很剧烈，痰较少或容易咳出。感冒起病比较急，主要表现为喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、喉咙痛等。肺炎引起的咳嗽常是剧烈、频繁的，痰多，甚至带有气喘气促，有些患者出现呼吸困难。另外，感冒多可自愈，一般不需要抗感染治疗。而肺炎需要根据病情严重程度，应尽早给予初始经验性抗感染治疗。五、哪些人容易得肺炎？1、60岁以上的老年人；2、长期住院或卧床在家的伤残病患者；3、体弱、免疫功能低下、营养不良者；4、婴幼儿，肺炎是我国5岁以内小儿第一位死因；5、患有慢性疾病的人，如心脏病、肺部疾病、肾病、肝病、糖尿病、恶性肿瘤等患者。由此可见，生病的人、老年人及婴幼儿等体弱人群很容易受到肺炎疾病的侵害。此外，健康人在受寒、淋雨、疲劳及上呼吸道感染后，呼吸道局部防御功能降低，也容易引起肺炎。六、如何预防肺炎？1、首先，易感人群可接种肺炎球菌疫苗，目前可选择的疫苗包括：6周龄-5岁婴幼儿接种的13价肺炎球菌多糖结合疫苗、2岁及以上特殊人群接种的23价肺炎球菌多糖疫苗。流感疫苗可预防流感或减轻流感相关症状，对流感病毒性肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用。2、其次，在日常生活中需戒烟、避免醉酒。保证充足营养、口腔健康，有助于预防肺炎发生。保持良好的卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少病原体播散。长期卧床者应经常变换体位拍背,注意吸痰，防止发生坠积性肺炎。七、得了肺炎如何治疗？首先要明确肺炎的病原菌，才能使抗感染治疗针对性强、治疗效果好、治疗费用低。所以医生要做血液和胸片等相关检查，针对具体每一位肺炎患者，初始治疗均是经验性治疗。有效和安全是选择抗生素的首要原则。1、如果是流感病毒感染导致肺炎，可以尽早给予抗病毒药物治疗；2、轻度肺炎：可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，服药3-5天复诊；3、重度肺炎：应该住院治疗，初始经验性治疗多选择静脉途径给药。对于近期流行的肺炎支原体肺炎，大环内酯类抗菌药物为首选治疗药物，其中阿奇霉素由于具备口服吸收好、安全性高、组织浓度高的优点，为目前肺炎支原体肺炎的主要治疗药物。随着冬春季的到来，各种呼吸道疾病即将进入高发期，将给所有人尤其是孩子和老年人带来更大的考验。因此，建议尽可能提前接种流感疫苗。另外，孩子、老年人应尽量避免到人群密集和通风不良的公共场所。咳嗽或打喷嚏时，用纸巾掩住口鼻，做好手卫生。适量运动，保持充足睡眠，注意保暖，避免受凉。八、中医药防治肺炎中医药治疗肺炎有很多优势，发生肺炎后尽快找有经验的中西医结合科医生诊治肺炎，治疗可以缩短病程，治疗更彻底。中医药预防肺炎，有很多特色。1、比如防病毒方：炙黄芪10克、桂枝6克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、炒白芍10克、生姜6克、大枣10克、炙甘草6克、陈皮6克、防风6克、炒白术10克2、比如祛肺经蕴热方：茜草10克、紫草10克、旱莲草15克、桑白皮10克、黄芪10克、醋乌梅10克、酒地龙10克、炙甘草3克、炙麻黄6克、桂枝6克、醋五味子10克、红枣10克3、比如扶正固表方：黄芪10克、党参10克、茯苓10克、炒白术10克、防风6克、紫苏叶10克、陈皮6克、大枣10克、生甘草3克上述类似方药较多，关键需要面诊个体化辨证论治。在有经验的中西医结合科医生指导下服用中药，可以帮助未患肺炎人群有效预防肺炎，可以帮助已患肺炎人群有效预防反复感染，促进肺炎吸收痊愈。

铜绿假单胞菌（PA）是非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛分布在环境中，生活污水是其主要来源；可导致皮肤感染（多见于烧伤患者）、肺部感染、血流感染等。与此同时，医疗环境中也能发现PA，PA常导致院内感染（如肺炎）。对于有皮肤黏膜损伤（有气管插管、机械通气、留置中心静脉导管等）、免疫力低下、有结构性肺病（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化等）、长期住院且有广谱抗菌药物使用的患者，其感染PA的风险较高。对于囊性纤维化的患者，PA所致的呼吸道感染甚至可演变成慢性感染，给临床治疗增加了难度。氨曲南、氨基糖苷类、多粘菌素和磷霉素一般不单独用于抗PA，常需联合其他抗菌药物使用。抗PA的疗程依据患者临床症状评估，若病情在3d内趋于稳定，推荐抗感染疗程为8d；若抗感染疗效欠满意，可延长至10-14d。因此，抗PA的具体疗程要根据患者病情调整，可适当延长或缩短。一、吸入用抗菌药物在治疗PA相关肺部感染的研究前景对于PA导致的肺部感染，减轻PA在呼吸道的菌荷数、根除PA可改善患者预后。吸入用抗菌药物具有其独特的剂型优势，可在呼吸道富积、局部药物浓度高，明显改善患者呼吸道症状，提高患者生活质量。妥布霉素和多粘菌素吸入制剂是研究的热点，随着医学的不断进步，研究领域已延伸至氨曲南、阿米卡星等药物（如下图）。不久之后，吸入用抗菌药物有望进入国内市场，并用以治疗PA所致的感染。二、PA的耐药机制及用药推荐PA可通过产生β内酰胺酶（如碳青霉烯酶）、表达外排泵、改变靶位及外膜蛋白、形成生物膜等方式产生耐药。2020年中国细菌耐药监测网（CHINET）的报告指出PA对碳青霉烯的耐药率约23%，但对多粘菌素和阿米卡星的耐药率较低。◆耐药PA的分类：⒈多重耐药（MDR）：对具有抗PA疗效的3种或以上的抗菌药物不敏感（包括中介和耐药）；⒉泛耐药（XDR）：通常指PA仅对多粘菌素敏感，而对其他药物都不敏感（注：替加环素对PA无效）；⒊全耐药（PDR）：PA对现有抗菌药物均不敏感。对PA生物膜有抑制或破坏作用的抗菌药物包括：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等大环内酯类，环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类。XDR-PA的“两联”用药方案，见下图：XDR-PA的“三联”用药方案⑴多粘菌素+β内酰胺类+环丙沙星；⑵多粘菌素+β内酰胺类+磷霉素；⑶多粘菌素（静滴）+多粘菌素（雾化吸入）+碳青霉烯类药物；⑷氨曲南+头孢他啶+阿米卡星。针对XDR-PA等耐药菌的治疗，常需联合使用抗菌药物，则出现药品不良反应（ADR）的风险会升高。如氨基糖苷类和多粘菌素均有肾毒性，应监测患者肾功。哌拉西林和利福平可引起免疫介导的血小板减少症，若选用哌拉西林或利福平用于耐药PA的治疗，应随访血小板计数。因此，合理选药、监护患者用药反应，尤其重要！三、总结如今，头孢他啶阿维巴坦逐渐进入临床并用于耐药PA。但对于XDR-PA、PDR-PA等，迫切需要新的抗菌药物进入临床。当前，头孢洛扎他唑巴坦、头孢地尔、非那沙星、德拉沙星等药品正在进行临床试验，有望在将来用于治疗耐药PA所致的重症感染。

1.阿奇霉素是一种怎样的抗生素？适应证有哪些？阿奇霉素属于第二代15元环大环内酯类抗生素，对革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌）、革兰阴性菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋病奈瑟氏球菌）、非典型病原体（肺炎衣原体、沙眼衣原体、肺炎支原体）等都有一定的抗菌活性[1]。与同一类的红霉素相比，阿奇霉素的组织渗透能力更强，易进入组织及中性粒细胞、巨噬细胞等吞噬细胞内[2]，具有明显的抗生素后效应。并且，阿奇霉素的抗菌谱比青霉素更广，通常不会发生过敏反应[3]，常用于衣原体、肺炎支原体及军团菌感染的治疗。2.阿奇霉素的疗程为何一般是“服用三日”或“吃三停四”，服用不当可能会造成哪些影响，会产生耐药吗？阿奇霉素采用“服用三日”或“吃三停四”的疗程主要有以下2点原因：（1）阿奇霉素具有明显的抗生素后效应。抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至有效抑菌浓度（MIC）以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。（2）阿奇霉素的组织渗透能力更强，在组织及吞噬细胞内呈高浓度聚集状态，导致阿奇霉素在体内的作用时间很长，远长于青霉素等抗生素，半衰期能够达到36-48h。并且，高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物的特性，能够保证停药后仍有足够的药物浓度抑制细菌生长。因此，阿奇霉素采用“服用三日”或“吃三停四”的疗程既能保证药物疗效，又能减少服药量，缩短抗生素暴露时间。虽然从表面上看吃药3天后就不再吃了，但实际上在停药后，由于阿奇霉素的抗菌素后效应，即药物浓度降至最低抑菌浓度以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应,阿奇霉素依然能在体内持续作用3-4天[4]。阿奇霉素服用不当不但会增加不良反应的发生风险，还会增加耐药菌产生的风险。（1）如果未按医嘱规定的疗程服用，擅自缩短服药疗程，或者随意服药，这样会导致治疗不彻底，进而诱导病原体对阿奇霉素耐药。（2）如果擅自延长医嘱疗程服用阿奇霉素，这样会增加抗生素暴露时间，不但会增加肝损害、二重感染等副作用的发生风险，还会筛选出对阿奇霉素高度耐药的病原体。目前，我国肺炎支原体对阿奇霉素等大环内酯类药物具有很高的耐药率[5]，对阿奇霉素的耐药率达到了54.9％～60.4％。3.阿奇霉素不能和什么样的药物同时服用，还有哪些注意事项？由于阿奇霉素主要通过胆汁以原型药物排泄，其他药物对阿奇霉素的影响会很小。目前研究发现，抗艾滋病药物奈非那韦会升高阿奇霉素的血药浓度，虽然二者合用时不需进行剂量调整，但需要密切注意肝酶异常和听力损害等副作用。由于阿奇霉素对肝药酶P450的活性会有影响，会抑制药物代谢酶的活性，进而会对通过P450酶代谢的部分药物产生影响。目前，研究比较确切的是，阿奇霉素会升高抗凝药华法林的血药浓度，进而增强其抗凝作用。因此，如果同时服用华法林和阿奇霉素，需监测凝血酶原时间。除此以外，含铝和镁的抗酸剂，如氢氧化铝、铝碳酸镁等，会使阿奇霉素的血药浓度降低。因此，阿奇霉素不得与含铝和镁的抗酸剂同服。由于阿奇霉素对P450酶活性的潜在影响，在合用其他药物时，一定要咨询医生或药师，避免因药物相互作用而发生用药风险。在使用阿奇霉素时，还要注意以下几点：阿奇霉素可能引起过敏，表现为皮疹、血管神经性水肿，甚至是过敏性休克。在使用阿奇霉素过程中，一旦发生过敏，应立即就医，必要时可以拨打120急救电话。阿奇霉素可能会对肝功能产生影响，在使用阿奇霉素过程中，如果发生黄疸，提示可能发生了肝损害，应立即停药并就医。阿奇霉素可能会对心脏QT间期产生影响，在使用阿奇霉素过程中，如果出现心悸、胸痛，提示可能发生了心脏相关的副作用，应立即停药并就医。阿奇霉素可能会对肠道正常菌群产生影响，导致艰难羧菌过度繁殖，进而可能发生艰难羧菌相关性腹泻。在在使用阿奇霉素过程中，一旦出现大量稀水样便，或者血性便，应立即停药并就医。最后，阿奇霉素属于抗菌药物，对流感病毒、鼻病毒等病毒无效，不能用于普通感冒和流行性感冒的治疗。除非继发了细菌感染，才能在医生指导下使用阿奇霉素。参考文献：[1]阿奇霉素说明书[2]户塚恭一.阿奇霉素[J].日本医学介绍，2004，25（7）:297.[3]ZarogoulidisP,PapanasN,KioumisI,etal.Macrolides:frominvitroanti-inflammatoryandimmunomodulatorypropertiestoclinicalpracticeinrespiratorydiseases.EurJClinPharmacol.2012,68(5):479-503.Pharmacol,2012,68(5):479-503.DOI:10.1007/s00228-011-1161-x[4]雷美生.浅谈阿奇霉素的临床应用及其抗生素后效应[J].北方药学,2012,9(8):80.[5]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

今年是肺炎支原体大流行的年份。本地区因支原体肺炎导致的就诊率和住院率大幅度上升。严重影响了儿童的健康，生活和学习，也对患者的家庭带来了沉重的经济负担。支原体感染和目前正在流行的流感，新冠等感染很难区分，而且更加容易引起大叶性肺炎。它跟呼吸道合胞病毒感染从临床表现上还是有一些区分点的。呼吸道合胞病毒感染引起来的呼吸道感染，更多累及小婴儿，而肺炎资源体感染更多累及大一些的儿童。呼吸道合胞病毒感染所导致的流鼻涕，咳嗽，咳痰等卡他症状比较明显，高热不多见，而肺炎支原体感染以高热多见，早期咳嗽，流鼻涕不多，跟新冠和流感相似。以往肺炎支原体感染从血常规来看C反应蛋白比白细胞增高更多见，而今年肺炎支原体的感染，很多是没有这种表现的。并且肺炎支原体肺炎早期肺部啰音是听不到的，这给临床的判断带来很大的困难。所以较之以往，胸部影像学检查开的比较多。对于大多数肺炎支原体轻症感染的患者，口服阿奇霉素三到五天，如果体温稳定，既可以停药。对于有大叶性肺炎的患者，如果孩子一般状况挺好，也没有呕吐，口服药能耐受，可以选择口服三到五天的阿奇霉素，如果体温能降下来，说明治疗有效，结合其他化痰退烧药，适当延长疗程，也多数可以痊愈。如果口服三到五天的阿奇霉素，孩子还是持续高热，或者精神状态很差，复查胸片有明显的进展，这时候考虑病原体对阿奇霉素不敏感，可以根据具体情况，是否要更换克拉霉素，或者米诺环素之类的抗生素，或者可能就需要给予糖皮质激素抗炎治疗。但是有一点，肺炎支原体早期查不出来，根据流行情况还有血常规，胸片等检查大部分最后可以确定，但是感染发热时间久了，很难排除有合并其他细菌感染的可能，所以我们临床治疗过程当中一般是头孢菌素和阿奇霉素联合用药。住院患者中，常规的治疗方案是三代头孢➕阿奇霉素（5-7天），辅以糖皮质激素3-5天，有些可能逐渐减量延长至10天，肺部炎症绝大多数可以很好的吸收，极少需要支气管镜灌洗治疗。在治疗过程中，我们很关注凝血功能的监测，防止出现肺血管栓塞而不能及时发现，出现肺坏死。阿奇霉素胃肠道吸收率很高，作为患者家属，要对口服用药具有一定的信心。重症肺炎的治疗比较复杂，本文不涉及。另外，有循证医学证据，肺炎支原体感染48小时内不使用抗支原体药物，不但不会增加疾病风险，反而使得身体产生一定的免疫力，再次感染的几率明显降低。