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张玉林主任医师 北京佑安医院 呼吸与危重症医学科 支气管炎和肺炎的鉴别。 大家好，我是来自北京幼儿医院呼吸科张玉林，今天跟大家聊一聊支气管炎和肺炎的鉴别。嗯，支气管炎和肺炎都有可能出现咳嗽，咳痰，嗯，气喘以及发热等相应的症状，那么支气管炎和肺炎是两大类不同的疾病，肺炎来说，绝大多数不太可能出现慢性肺炎的这样一些表现，但支气管炎不一样，它可以是急性支气管炎，也可以是慢性支气管炎，慢性支气管炎往往都是反复发作的咳嗽咳痰这样一些症状，但是慢性支气管炎引起发烧的。 情况并不多见，这是它的一个特点，而且慢性支气管炎往往多是与吸烟以及这个环境里面呢，吸有害气体的刺激是相关的。那么急性支气管炎多数是与呃，受凉感冒，上呼吸道感染等等这样一些因素相关的。那么支气管炎病人可能他的咳嗽咳痰的症状比肺炎的咳嗽咳痰症状重，也就是说这个病人咳嗽咳痰症状重了，不一定就是肺炎，相反有可能直接果炎，他的咳嗽咳痰症状比肺炎呢更加严重。那么这两类疾病的鉴别诊断需要踩X线，就是胸部X线，尤其是胸部CT的检查，如果发现了有明确的肺部的炎症性的病灶，那么我们就可以诊断肺炎，如果没有明确的。 肺部炎症的病灶仅仅表现为肺纹理的增粗，那么我们就可以诊状支气管炎，那么我们在2022年08月09日
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张玉林主任医师 北京佑安医院 呼吸与危重症医学科 肺炎的症状。 大家好，我是来自北京永安医院呼吸科张玉林，今天跟大家聊一聊肺炎，肺炎是由于呼吸道吸入病原菌以后所引起的。 肺部炎症反应，病人表现为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困难症状，那么咳嗽可以是干咳。 也可以是伴有咳痰，痰可以是黄痰、白痰、黏痰、泡沫痰等等。除了咳嗽咳痰以外，部分病人可能会出现胸痛，胸痛主要是外周型肺炎所表现的症状，也就是说肺炎靠近胸壁，这部分肺炎可能会出现胸腔积液的临床表现。除了胸痛以外，还有一部分病人可能会出现咯血，那么咯血往往是由于肺炎侵犯到微小血管引起的血管的破裂出血，那么除了咯血以外，还有一部分病人可能会出现呼吸困难，呼吸困难往往鉴于严重的重症肺炎，就由于肺炎的面积比较大，导致了气体交换的障碍。还有老年人和儿童以及有基础性肺病，比如说有慢性阻塞性肺结病，这一部分病人本身呢，基础肺功能比较差，也可能出现呼吸困难的症状。 那么肺炎除了有上述呼吸系统症状以外，还可以出现全身感染中毒症状。全身感染重度症状主要表现为胃寒。 寒战发热发热可以低热，也可以高热，除了胃寒，寒战发热以外，病人还可以出现乏力，全身酸痛，嗯，食欲差等等这样一些症状，那么这样一2022年08月06日143
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=5416535527糖皮质激素因其具有强大的抗炎作用，在许多急诊危重症患者的治疗中甚至起到决定性的作用。但糖皮质激素又是一把双刃剑，在迅速控制炎症反应的同时也会产生很多不良反应。1.放射性肺炎（radiationpneumonitis,RP）建议：急性放射性肺炎的症状通常发生于放疗后4~12周，可表现为发热、干咳、呼吸困难。使用糖皮质激素治疗起效迅速，推荐使用。用法及剂量：甲强1~2mg/kg,泼尼松40~60mg/d，口服2~4周，用3~12周逐渐减量至停药。2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AE-COPD）建议：所有AECOPD患者可以考虑使用全身性糖皮质激素治疗。糖皮质激素主要有两种剂型，一种是全身用药（口服或静脉），另一种是局部用药（吸入或外用）。根据生物半衰期的不同，全身型糖皮质激素可分为短效、中效和长效，在慢阻肺急性加重时可以考虑使用。全身型糖皮质激素的分类1.在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，减少早期病情反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。不过，在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素应该根据患者的病情严重程度进行个体化推荐，并且采用短程治疗。长时间使用全身型糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。慢阻肺急性加重的严重程度可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗］和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。对于中重度慢阻肺急性加重患者，指南的推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。与全身应用糖皮质激素相比，雾化ICS的不良反应较小，可以替代或部分替代全身型糖皮质激素。研究表明，雾化吸入布地奈德（4~8mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，对于非危重慢阻肺急性加重患者，指南建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS（吸入糖皮质激素）治疗。尽管ICS的不良反应发生率较低，但是对于以下慢阻肺患者，使用ICS的肺炎发生风险显著增加：·吸烟；·年龄≥55岁；·有急性加重史或肺炎史；·体重指数＜25kg/m2；·mMRC＞2分或存在严重的气流受限。此外，ICS的常见不良反应还包括口腔念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的不良反应有过敏反应（皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛）。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）、库欣综合征、消化不良及关节痛。总而言之，对于急性加重高风险和外周血嗜酸性粒细胞升高的慢阻肺患者，糖皮质激素具有很好的治疗价值，但是需要警惕药物不良反应，尤其是肺炎风险。临床实践过程中，应该在指南的基础上，根据慢阻肺患者的具体病情进行个体化治疗，以最大限度降低药物不良反应的发生风险。3.过敏性哮喘急性发作建议：急性发作时应先给予吸入短效β受体激动剂（SABA），如不能完全缓解、症状持续，应开始给予糖皮质激素。用法及剂量：吸入型糖皮质激素—大幅增加吸入型糖皮质激素的剂量，急性发作期可以2~4h给予1次。但哮喘急性发作时，吸入型糖皮质激素的剂量加倍往往不能有效替代口服糖皮质激素。全身性使用糖皮质激素：推荐对需要急诊处理的哮喘急性发作患者尽早全身性使用糖皮质激素：提醒：初始超大剂量（例如，甲泼尼龙500mg快速静脉给予）并不比初始大剂量（125mg）更有效。几乎所有需急诊重症哮喘发作都要序贯使用5~10d的口服糖皮质激素。大多数重度发作需要10~14d缓解（肺功能恢复至基线）。4.普通成人社区获得性肺炎（CAP）建议：糖皮质激素用于CAP辅助治疗尚有争议。如果有证据表明CAP患者的宿主炎症反应过度或失调，建议辅助使用糖皮质激素。这些证据定义为脓毒症或需要FiO2＞50%的呼吸衰竭伴≥1项以下特征：代谢性酸中毒（动脉血pH值＜7.3）、乳酸＞4mmol/L、C反应蛋白＞150mg/L。这些患者的死亡风险高，很可能获益。若已知CAP患者由流感病毒或真菌（如曲真菌）引起，使用糖皮质激素应该慎重。糖皮质激素应该避免用于有重度不良事件危险因素的CAP患者，例如近期消化道出血者、糖尿病控制不良者，或重度免疫功能受损者。5.过敏性休克建议：WHO过敏性休克指南认为，肾上腺素为一线用药，糖皮质激素可作为治疗过敏性休克的二线用药，如静脉应用氢化可的松、甲泼尼龙或者口服强的松或强的松龙。但其作用尚未被证实。2022年08月01日542
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺部有阴影，不一定都是肺癌，有些就是感染性的疾病，但大家总是担心，自己的肺部阴影会不会是肺癌。有一位家住安徽省蚌埠市的患者在线上问诊平台联系到我，他的年龄并不大，今年才31岁，是位男士。他几个月之前拍胸片，肺部还没有明显的问题，但是最近照胸片，就发现了肺部有阴影，又进一步照CT，发现了肺部有一片将近4厘米的影子。我看到了他发过来的所有资料，我的感觉这片阴影考虑肺癌的可能性并不是很大，还是首先考虑感染性的病变。可以在呼吸科进一步检查感染原，进行针对性的治疗，先不考虑手术。看得出来，他非常的紧张，这心情也是可以理解的。他问我，如果是感染，通过消炎，这片阴影会不会消失？如果缩小的不多，是不是还需要手术？如果是感染，在治疗有效的情况下，会逐渐的变淡变小，直至慢慢消失。如果有一片肺阴影持续存在，消炎也不能让它消散的话，再考虑手术。2022年07月24日221
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刘峰辉副主任医师 郑大一附院 呼吸内科 隐源性机化性肺炎COP的BALF特点COP是一种原因不明的IIP。以前称为特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），要与继发性机化性肺炎OP鉴别，如继发于吸入损伤、放射线、结缔组织病、移植排斥、各种药物和病毒性肺炎。由于影像学和临床病程与许多其他肺部疾病类似，诊断性支气管镜检查行BAL和活检以除外真菌、结核和恶性疾病。COP的BAL细胞模式是混合性的，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、肥大细胞和泡沫样吞噬细胞。目前尚没有共识提出BAL细胞模式对COP有诊断价值。一些对于疾病慢性病程的评估有助于确定BAL是否与COP一致。慢性病例中淋巴细胞常呈主导地位。暴发性COP常有更高的BAL中性粒细胞比例。嗜酸性粒细胞比例常位于2%和25%。更高的比例提示嗜酸性粒细胞肺炎可能。当激素治疗停止后，COP有较高的复发倾向，有学者对比了激素治疗后复发和持续改善的BAL，并没有发现差别。与其他间质性肺疾病相比，COP的BAL淋巴细胞数更高。一个COP小鼠模型以CBA/J小鼠感染1106空斑形成单位肠病毒1/L制成。这些小鼠患上与人类COP类似的激素敏感性滤泡性细支气管炎和肺泡内纤维化。敲除CD4+或CD8+淋巴细胞可以限制纤维化和COP病变的发展.虽然HP和结节病也增加淋巴细胞的比例,其临床表现和HRCT常不同于COP,结节病BAL中嗜酸性粒细胞常常缺如。小结：BAL细胞模式淋巴细胞比例增高，排除感染或恶性疾病，强烈提示COP。BAL对COP治疗反应、预测复发、监测疾病病程没有帮助。2022年05月26日323
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茹松伟主治医师 航天中心医院 老年医学一科 呼吸。 首先大家思考一个问题，健康人会发生误吸吗？ 研究表明，健康人群也常会误吸少量的抽烟分泌物，通常都能恢复而不会造成明显的后果。 敏感的检测技术显示，至少半数健康人在睡眠期间发生过误期，因此大多数误区都属于亚临床事件，能快速恢复。二、无临床表现少数无期实践会进展为临床显著的疾病，可能取决于误吸量和吸入成分。 以及诉诸防疫机制的时效。 呼吸的乙肝因素包括以下情况的疾病。 降低意识水平，干扰正常推演。 损伤气道廓清。 腺猫功能或咳嗽导致频繁或大量误吸导致频繁、大量误吸的情况会增加发生吸入性肺炎的概率。 常见的是意识水平降低，如镇静剂、抗精神病药物、饮酒、吸毒、麻醉。全面性癫痫发作会减弱咳嗽反射和双门关闭功能。 神经功能障碍所致的腿咽困难。 上消化道疾病包括食管疾病，涉及上呼吸道或食管的手术及胃。 食道反流。 气管造口术、气管插管、头颈癌、支气管镜操作、上消化道内镜和鼻胃管喂央对声门关闭和下食管扩约及机械性破坏，眼部感觉缺失和其他各种因素。前沿性呕吐、大容量官司、胃造瘘、喂央卧位和近乎演腻。口腔卫生不佳也会增加吸附性肺炎的风险，可能因为2022年04月20日261
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺部真菌感染的诊断比较复杂，除了临床标本分离培养到马尔尼菲青霉菌（现在叫马尔尼菲篮状菌）是诊断该病的金标准，培养到其他真菌基本都没有确诊价值，所以，在没有病理之前，往往需要临床医生综合分析患者的病情来下诊断，而不是单独依靠某一项检查就凭感觉诊断肺真菌病。临床上，很多人一看到（1,3）-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）阳性就诊断肺真菌病，这是不妥当的！单独靠G试验、GM试验阳性诊断真菌感染肯定是不对的，必须结合临床！大量的因素会导致G试验、GM试验假阳性，如纱布可能会导致G试验假阳性，乳制品可能会导致GM试验假阳性！临床医生应该如何正确看待G试验、GM试验？1.什么是G试验？简单地说，就是测真菌细胞壁的（1,3）-β-D-葡聚糖抗原。当真菌进入人体血液或深部组织，被吞噬细胞吞噬消化后，（1,3）-β-D-葡聚糖从细胞壁中释放出来，从而被检测到。注意，很多物体都含有（1,3）-β-D-葡聚糖，比如纱布。2.什么是GM试验？简单地说，就是测真菌的半乳甘露聚糖。半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁上的多糖成分，在侵袭组织过程中，释放入血液或其他体液中。注意，乳制品都可能含有半乳甘露聚糖。3.为什么G试验对隐球菌、毛霉菌感染无诊断价值？首先，G试验检测的是细胞壁的（1,3）-β-D-葡聚糖抗原，隐球菌是裸奔的光屁股原始人，没有细胞壁，所以G试验无效。其次，结合菌不含（1,3）-β-D-葡聚糖，而毛霉菌是一种结合菌，所以G试验无效。结合菌包括毛霉、根霉、根毛霉、犁头霉、小克银汉霉等。4.GM试验只能用于协助诊断哪种真菌感染？GM试验仅仅适合于协助诊断侵袭性曲霉感染！5.一次结果阳性就有诊断价值？《中国肺真菌病诊断和治疗专家共识》：G试验、GM试验需要连续2次阳性，对肺真菌病才有协助诊断价值。6.细菌感染GM试验不会阳性？《中国肺真菌病诊断和治疗专家共识》：菌血症也会导致GM试验阳性。7.输注白蛋白后采血查G试验？G试验检测的是细胞壁成分，白蛋白、免疫球蛋白在制作的过程中，不可能绝对避免接触到细胞壁，所以，输注白蛋白、免疫球蛋白会导致G试验假阳性。患者输注白蛋白、免疫球蛋白后查G试验很容易假阳性，失去参考意义。8.治疗开始后查G试验非常容易假阳性，为什么？注意，G试验检测的是细胞壁成分，很多治疗操作都可能导致细胞壁破裂，细胞壁的各种成分入血，导致G试验假阳性。血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触纱布，甚至使用磺胺类药物，都会导致G试验假阳性。9.治疗开始后查GM试验非常容易假阳性，为什么？青霉菌和曲霉菌的外抗原有交叉反应，所以，使用半合成青霉素（例如阿莫西林、哌拉西林等）会导致GM试验假阳性。另外，以乳或乳制品为主食的婴幼儿、异体骨髓移植、自身抗体阳性等等，都可能导致GM试验假阳性。注意，G试验、GM试验连续2次阳性，属于诊断真菌感染的微生物学证据，单凭这个证据，不能诊断真菌感染。在没有病理的情况下，如何诊断肺真菌病？首先，评估患者有没有危险因素！除了隐球菌，真菌几乎都是感染免疫力低下的患者，比如糖尿病、长期使用激素、化疗等等。其次，评估患者的临床特征是不是真菌感染，比如规范的抗细菌感染无效，或在感染早期胸片或CT可见胸膜下结节影，晕轮征；发病10~15天后，肺实变区液化、坏死，有空腔阴影或新月征等。最后，结合微生物学检查，比如痰培养、G试验、GM试验等。有危险因素、有临床特征、有微生物学依据，可临床诊断肺真菌病。临床上，大量的因素可能会导致G试验、GM试验假阳性，要会甄别。至少，对于没有危险因素、影像学不典型、抗细菌疗程不够的患者，不要单凭G试验、GM试验轻易诊断真菌感染。2022年04月14日33638
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马雨霞主任医师 哈医大一院 呼吸内科 久不住人的房子不能随便住久不住人的房子真是不能随便住，这可不是迷信啊，今天有个肺炎的患者出院了，就这大爷费了我老多的脑细胞才治好的，因为他得这个肺炎呢，死亡率比新冠还高，叫曲霉菌肺炎，一般呢，都是肿瘤，化疗的人容易得，但是普通人也能得，就和一些我们看起来非常平常的行为有关系，就这大爷过年回老家也没干啥，他呢，偏为去了一个一年都不住的房间住，还从箱子里拿出了一年都没有动过的被子盖，人不常去的地方呢，霉菌最愿意去，就两天的烫心呢，就埋下了祸根，不出意外，这个肺炎呢，得小十万能治好，还不一定能治好，好在大爷还算圆满，现在治疗是有效的，所以提醒大家呀，老也不住人的房间一定要先足足的通风，收拾的时候呢，还得戴口罩，把被子啊衣服啊这些东西都一定。 是晒过了，洗过了才能再用，否则呢，你就会引发这种非常危险的肺炎。2022年04月09日262
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刘波副主任医师 广州医科大学附属市八医院 感染病中心 近几十年来，随着艾滋病人群的逐渐增大，以及器官移植技术的快速发展，肺孢子菌肺炎的发病率逐渐升高，越来越引起人们的注意，那么肺孢子菌肺炎是一种怎样的疾病？本文将仔细的对这种疾病进行介绍。肺孢子菌肺炎是由肺孢子菌在机体免疫力下降时大量繁殖而引起的一种间质性肺炎，典型的临床表现是低热、干咳和进行性呼吸困难，严重情况下可以发生呼吸窘迫，出现呼吸衰竭，单纯依靠吸氧不能达到缓解，只有通过病因治疗才能得到缓解。肺孢子菌肺炎是艾滋病患者常见的机会性感染和致死病因之一，在艾滋病患者中发病率可高达70%-80%，非HIV感染者也可以发生肺孢子菌肺炎，主要出现在器官移植、大剂量使用免疫抑制剂或激素的患者中。肺孢子菌是一种特殊的真菌，我们常见的抗真菌药物对其没有治疗效果。肺孢子菌广泛寄生在人体及其他多种哺乳动物的体内，它的整个繁殖周期都可在同一宿主体内完成。肺孢子菌在外界环境中的生存能力较强，对干燥、日光及紫外线耐受性强，对甲醛比较敏感，60℃下1小时可以杀灭。肺孢子菌肺炎的传染源为肺孢子菌肺炎患者及健康带菌者，健康人的呼吸道本来就常有肺孢子菌存在，当机体免疫功能下降时，肺孢子菌就容易被激活而发病。肺孢子菌肺炎是通过呼吸道飞沫来传播的，主要发生于免疫力低下的患者，比如艾滋病、白血病、淋巴瘤及长期使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者。肺孢子菌肺炎的潜伏期多为1～2个月，起初症状很轻微，也不典型，后面病情快速进展，症状典型。症状和体征分离是肺孢子菌肺炎的重要特征，表现为缺氧症状很重，但肺部体检没有明显的阳性体征，做胸片或胸部CT检查也看不到明显病变甚至是没有病变，少数患者可以多次复发，特别是艾滋病患者。肺孢子菌肺炎的治疗需要寻求专业医生的指导，具体方案包括：（1）减少耗氧，保证氧供，保证水和电解质平衡，使用免疫抑制剂者减少或者停用免疫抑制剂。（2）病原治疗。（3）激素治疗。（4）艾滋病患者应尽早进行抗HIV治疗，通常在启动肺孢子菌肺炎治疗的2周内。肺孢子菌肺炎的预后取决于基础疾病情况及治疗是否及时，比如艾滋病患者一旦发生肺孢子菌肺炎，则呈进行性恶化，如果没有有效治疗，则死亡率可高达100%，如果能早期诊断、早期抗病原治疗，则大多数患者可以治愈。预防肺孢子菌肺炎的关键是免疫抑制剂的应用方案应个体化，避免免疫过度抑制。对于已经确诊的肺孢子菌肺炎患者应进行呼吸道隔离，避免发生交叉感染，并做好房屋的通风和消毒。对于免疫力低下（CD4+T淋巴细胞计数<200/µL）的成人和青少年，包括孕妇及艾滋病患者应接受复方磺胺甲噁唑的预防治疗，如果对该药不能耐受或者过敏，可以使用氨苯砜来替代。总之，肺孢子菌肺炎是一种致命的机会性感染，需要特别引起重视，要尽量做到早诊断，早治疗，才能改善预后。2022年03月19日1321
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