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张玉林主任医师 北京佑安医院 呼吸与危重症医学科 啥叫肺炎?肺炎——顾名思义是指肺部炎症,也就是肺局部渗出肿胀及炎症细胞进入,出现类似于皮肤肌肉炎症的表现,如红肿热痛等。但是,因为肺在胸腔内,我们看不到红肿,同时由于肺神经与体表不同,我们也感受不到局部热痛。所以肺炎的表现和诊断有特殊性。 肺炎表现有哪些?既然是炎症,同其它炎症一样,肺炎也应该有两大类表现。 1. 全身表现 主要指全身炎症反应和中毒症状。急性肺部炎症可出现发热、畏寒、寒战、血白细胞升高及其它血液炎症化验指标升高等,可同时伴有乏力和食欲差等消化道症状。慢性肺部炎症可出现间断发热、低热或不发热、消瘦、营养不良、乏力等慢性消耗性症状,血液炎症指标可以正常。当然部分肺炎可以无全身表现。 2. 局部表现 同样炎症,肺炎不能表现红肿热痛,但可以表现为肺病特有症状,如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。咳嗽是炎症刺激呼吸道感受器引起咳嗽反射,咳痰是肺炎肿胀渗出的分泌物需要通过咳嗽排出,咯血是炎症破坏了肺部血管,胸痛是靠近胸膜肺炎刺激胸壁痛觉神经所致(同皮肤肌肉痛觉神经),呼吸困难是肺炎面积较大或本身肺功能差,导致气体交换量不够。重点关注:呼吸困难症状较重,大咯血可能气道梗阻。当然,肺炎不一定会出现所有局部表现,肺炎也不一定会有局部表现(体检可发现肺炎哦)。 肺炎咋诊断?炎症的红肿热痛看不见、感觉不到,全身表现其它炎症也可以有,呼吸道局部表现肺炎可有可无。那么肺炎咋诊断呢?肺炎需要查X线胸片或CT,这样肺部渗出就暴露无遗。所有肺炎都需要胸部X线(尤其CT)诊断,可以说没有X线检查就没法诊断肺炎(不是医生听诊器诊断哦)。当然除了X线,还需要血液检查评估炎症反应,排除其它肺部实变(如肺癌、肺栓塞、陈旧肺炎等)。另外还需要血液、痰及其它呼吸道分泌物检查寻找病因。 肺炎病因有哪些?肺炎可分为肺部感染性和非感染性炎症。感染性肺炎根据病因可分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体衣原体肺炎、真菌性肺炎、寄生虫性肺炎、其它病原体肺炎等。结核感染也是肺部炎症。 非感染性肺炎最常见于间质性肺炎,可源于风湿免疫病,慢性肝病肾病等慢性病,药物性,也可以原因不明的特发性间质性肺炎等。分类复杂,类型很多。也就是说,肺炎原因不单纯感染,感染病原体也很多。 其它肺部基础病合并感染不容小觑(即使不属于肺炎),如哮喘和老慢支急性发作(咳痰和呼吸困难),支气管扩张伴感染(浓痰和咯血)。此外如脓胸肺脓肿等。 结语肺炎是常见病、多发病。大多数肺炎易于诊断,但是肺炎诊断需要借助于X线。部分感染性肺炎和非感染性肺炎诊断颇费周折,需要一定诊断条件和经验,更需要病人的理解与耐心。2021年10月07日 1136 0 1
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 门诊上的一个病人,65岁的老汉,以前是卖废铁的,说起来和我还是半个老乡,江苏盐城人,说话浓郁的苏北音,听起来倒是挺亲切。在门诊上坐下来就留下眼泪,要求我救救他,肺里面生了半年的肺炎了,这里好了那里有出来,住院住了三四次了,还是没有弄清楚啥病因,生怕自己得了不明原因的肺炎,这次下决心到上海来就诊,希望我帮他治好。给他开了胸部CT复查,做完了来找我看,电脑上截了个图片如下,双肺多发的片状阴影,右下肺这个地方比较明显,上一次的CT是在老家做的,这个地方的病灶还不明显,这一次就长到这么大了,而其他部位的病灶这次却消失了,继续回顾更早的片子,肺炎真的像是在打“游击”,抗生素治疗效果有时候很好,有时候无效,时不时地还伴有发热,患者觉得受尽折磨,又没有办法确诊,很着急也很难受。住院做了气管镜检查,常规进行右下肺的重新,和毛刷刷检涂片,都没有发现肿瘤细胞和其他的特殊病原体,我对这个病人很重视,很快打电话给我们医院病理科同事,他们也很重视,立即做了病理切片并染色,三天后出来结果考虑隐源性机化性肺炎,给他吃了7分钱一片的强的松,每天吃6片,一个月后复查肺部消得干干净净。隐源性机化性肺炎是一种很特殊的肺炎,它不是细菌、病毒、以及真菌等特殊病原体感染导致的特异性肺炎,而是一种淋巴细胞浸润肺泡间隔同时伴有肺泡上皮细胞增生为主的非特异性炎症,所以从根本上讲,这种疾病用抗生素治疗是无效的,不是细菌引起的炎症,用抗生素怎么会有效呢?隐源性机化性肺炎的症状特点是咳嗽、咳痰,有时候伴有发热、病情严重分布广泛时,还会出现胸闷气喘的症状,病情反反复复,甚至用强的松治疗有效的情况下也会在停药后有复发的可能性,久治不愈,到处流窜的肺炎,再手术活检或者气管镜活检排除其他疾病的前提下,要考虑这个疾病。要特别指出来的是,隐源性机化性肺炎从字面意义上讲是一种查不到病因的肺炎,在医学上,隐源性和特发性这些字眼都是找不到原因的意思,比如特发性肺纤维化这个就是不明原因的纤维化,这一类疾病大部分需要做排他性诊断,就是做大量的检查排除其他可能的病因,最终才能诊断这个疾病。另外,很多不明原因的,非感染性的疾病对激素治疗会有一定的敏感性,往往花了大价钱,用了很多抗生素治疗效果不好,7分钱一片的糖皮质激素也就是上文说到的强的松却能其他很好的效果,但这个药物的使用要非常的谨慎,因为长久使用副反应很大,没有糖尿病可能吃出糖尿病,没有高血压吃出高血压来,吃久了免疫力还会低下继发细菌感染,到那时候就不得不用抗生素治疗了。2021年08月13日 1302 1 1
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汪为民主任医师 淮安市第一人民医院 老年医学科 间质性肺炎是以肺泡壁和肺泡腔中出现程度不同的炎症性改变和肺纤维化的病理改变为主要原因,然后患者就会出现气体交换障碍引起的进行性呼吸困难,最终呼吸衰竭。间质性肺炎包括很多种类型,比如原因不明的特发性间质性肺炎和病因明确的药物性肺炎等。吸入粉尘,病原体感染或者药物等都可能引起肺的结构被破坏,最终出现间质性肺炎。 普通 肺炎可能是继发于上呼吸道感染,支气管发炎,肺部出现的炎症,可由细菌,支原体感染,病毒感染所引起,一般需要7天左右就能够治好。间质性肺炎的发病可能是肺部肺泡出现了感染,肺出现了实质性的病变所引起的一种情况,如果治疗不及时,会导致肺部纤维化。 间质性肺炎以干咳、胸闷和活动后呼吸困难为主要表现。可呈急性、亚急性及慢性经过。急性期以损伤或炎症病变为主,如果表现为重症急性呼吸综合征,病情较重,甚至危及生命。而慢性期病程迁延多年,进展缓慢,最终以肺纤维化病变为主,可出现呼吸衰竭和肺源性心脏病。 那么间质性肺炎如何治疗呢? 首先是去除病因,比如戒烟,远离粉尘化学物质侵害,药物所致需暂停药物,病毒感染者抗病毒治疗,自身免疫性疾病所致间质性肺炎以治疗原发病为主。实际上,间质性肺炎并没有什么特效药,仍然以糖皮质激素为主打,激素可以缓解症状、减轻痛苦、尽量延缓病情发展。此外就是对症治疗,对于继发感染的患者需要使用抗生素治疗;痰多者给予祛痰治疗;呼吸衰竭者给予吸氧,甚至使用呼吸机治疗。对于发展到肺纤维化的病人,可以选择尼达尼布和吡非尼酮,这两个药是目前国际上认可的药物,它的作用机制尚未完全清楚,但其抗纤维化、抗炎作用明确。 作者介绍:汪为民,主任医师,博士,硕士研究生导师,江苏省第五期“333“人才第三层次培养对象。现任中华中医药学会肺系病分会第二届委员会青年委员,中国医师协会中西医结合分会呼吸专业委员会委员,中国研究型医院学会中西医结合呼吸专业委员会委员,中国残疾人康复协会“肺康复专业委员会ICU肺康复专业学组”委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统分会委员,淮安市中西医结合分会呼吸专业委员会副主任委员,淮安市医学会呼吸分会秘书长。 主持江苏省科技厅及省中医药管理局课题各1项、主持淮安市科技局立项课题3项,以第二完成人参与省市级课题6项,获得淮安市科技进步奖三等奖1项,发表SCI及核心期刊文章十余篇,2篇获得淮安市自然科学优秀学术论文奖。从事临床工作二十余年,擅长内科常见疾病、老年综合征的防治,特别是呼吸系统常见病、疑难病的诊治及危重症抢救。熟练掌握呼吸衰竭、肺部感染、肺心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、肺部肿瘤、慢性咳嗽的综合诊治。 门诊时间:周一,周三全天;(老年呼吸科专病门诊,老年医学科专家门诊) 地址:淮安市第一人民医院门诊二楼5号诊室2021年04月11日 2187 0 2
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李欣主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 警惕吃出来的肺炎。 当上了年纪的老人或者是得了脑中风等重病之后的病人在喝水或者吃东西时出现上面这种呛咳的现象就要引起我们的警惕了吸入性肺炎也被称为吃出来的肺炎吸入性肺炎,常见于儿童和吞咽功能障碍的年老体弱患者,他是指吸入异物,比如我们吃的食物喝的水或是口腔分泌物进入肺部引起的炎症,严重的会导致呼吸困难和呼吸衰竭,除了表现出来,呛咳的情况,隐性误吸更值得我们警惕患者由于气道的灵敏性下降,在食物进入肺内的时候没有咳嗽,就是隐性误吸这种误吸更难被我们发现很容易在早期忽视,当我们发现病人出现咳痰发烧,吞咽后声音有水泡音等症状,一定要及时就医,并进行相关的检查,如果发现吸入性肺炎就要及时针对患者吞咽困难。 情况展开训练了,在完善检查后针对情况严重的病人使用辅助进食的方法,比如鼻饲饮食胃造瘘等保证患者生命安全,预防肺炎,对于可以进食的患者在进食中有一些注意事项,第一选择合适的食物,对于易发生呛咳的患者食物应以半流质为主,比如菜泥,稠州等普遍来说,汤和水更容易引起误吸,同时避免食用之多掉渣过越干的食物,第二采取舒适的体位最好迟座位坐骑角度高于45度,对于部分患者采取低头吞咽的方法比较安全,第2021年03月19日 676 0 1
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 免疫治疗是一把抗癌利刃,但其引起的免疫相关性副作用机制特殊,与其他治疗方式有明显不同,引起临床医生的关免疫相关性不良事件(irAE)今带来了一例左肺鳞癌IIIB期,伴锁区、纵膈、肺门淋巴结转移病例,该病例的免疫相关性肺炎(CIP),有明确的诊断和精准的治疗,为后续抗肿瘤保驾。CIP诊断是否需要进行病理检测?irAE诊断和鉴别诊断是否对治疗?案制定起到积极作?? 基本信息:确诊为III期不可手术切除 男性,62岁,2018年8月出现咳嗽,并逐渐加重。KPS评分为90分。既往高血压病史2年,窦性心动过缓11月,吸烟饮酒史40年。 胸部CT提示: 1.左肺上叶支气管狭窄伴周围软组织肿物,考虑中心型肺癌; 2.左颈深、颈后三角、双侧锁区、纵隔内气管周围、右头臂静脉周围、腔静脉后、主动脉弓旁、主肺窗、隆突下、中段食管左旁、双肺门多发结节,考虑淋巴结转移。 经气管镜病理检测,提示为鳞状细胞癌,初步诊断结果为左肺鳞癌cT4N3M0 IIIB期(锁区、纵膈、肺?淋巴结转移)。 治疗经过:同步放化疗后进展,使用免疫治疗 2018年5月9日至2018年8月,患者在一线使用紫杉醇240醇240mg d1+卡铂500mg d1治疗四个周期,疗效评价为部分缓解(PR),出现脱发、乏力、纳差、骨髓抑制等不良反应。 2018年9月,对患者采用胸部放疗胸部放疗,剂量为2.1Gy*28f/58.8Gy;PTV 1.8Gy*28f/50.4Gy;疗效评价为PR,无严重不良反应。 2018年9月至2019年3月对患者进行了为期6个月的随访观察,CT显示患者左肺门肿块逐渐增大,同时存在少量胸腔积液,在患者腹壁上发现长2cm左右的肿块,病理显示为转移性鳞癌,疗效评价为出现疾病进展(PD),无进展生存期(PFS)为10个月。 此时,患者经过同步放化疗后进展,为了制定后续治疗方案,对患者进行基因检测,发现PD-L1表达为50%-60%,肿瘤突变负荷(TMB)为15.8muts/mb,提示患者可能是免疫治疗获益人群。考虑保留后线治疗策略,故没有选择联合治疗方案,为患者确定治疗方案为:帕博利珠单抗单药治疗。 2019年3月至10月的CT显示患者使用帕博利珠单抗单药治疗的效果为持续PR,但2020年1月的CT提示肺部逐渐出现磨玻璃样影的改变,左肺下叶出现实性肿块。 如何鉴别诊断肿瘤是否进展? 1 影像科苏大同主任:从影像学中磨玻璃样影和实性肿块的分析结果 单纯依靠影像学鉴别比较困难,影像学的作用除了发现病变之外,最主要的是尽量缩小鉴别诊断范围,辅助临床更好地进行排他性的诊断。 具体到这个病例,1月8日复查胸部CT的时候,发现两肺新出现多发的小片实变,磨玻璃密度影及带晕征的结节(带晕结节),左下肺的软组织肿块在薄层上可以看到当中有穿行的细支血管,这种情况下一般定义为实性病变,这种病变在感染性病变中、肿瘤病变中都可存在。考虑到该患者正处于免疫治疗期间,免疫力有一定程度的受损,两肺又可见多发带晕结节,所以优先考虑感染性病变。 1月8日患者的胸部CT显示膈角后和腹主动脉旁的淋巴结较前明显增大,考虑肿瘤发生转移。但在肺部的转移性病变同时表现为既有实变又有磨玻璃密度及带晕结节的情况相对少见,所以将之作为次要诊断。除此之外,CIP的可能性也应该考虑到。 由于考虑也可能为感染性病变,故对患者进行血常规检测,但发现患者白细胞并不高,中性粒细胞百分比呈稍微偏高的趋势,C-反应蛋白偏高但并不明显,细菌感染证据降钙素原正常,病毒及非典型病原体感染的抗体几乎全部呈现阴性,真菌感染检测也呈阴性结果,故考虑其他病变因素。 再者,考虑肿瘤可能出现进展,也对肿瘤标志物进行了检测。由于该患者是肺鳞癌患者,故对SCC和Cyfer21-1两种肿瘤标志物进行趋势分析,可见患者一开始肿瘤标志物偏高,但在治疗过程中呈下降趋势,而在2020年1月,两个肿瘤标志物又呈现增高趋势,最终对该肿块进行了病理性穿刺。 病理性穿刺的病理报告示:(肺活检)检材为末梢肺组织,间质急慢性炎症性浸润,肺泡II型上皮细胞增生,部分肺泡腔内见纤维素渗出物伴机化,纤维母细胞栓形成。 2 病理科杨晶主任:从活检结果判断 从图1可以看到患者主要出现炎症性的改变,从穿刺的标本而言并不是特别严重的炎症,但是包括了间质性肺炎和机化性肺炎(COP),从图1的左图可以看出肺泡腔依然存在,肺泡间隔稍微宽一些,有一些肺泡腔可以看到有点实变,右边图中红色部分是渗出的纤维蛋白和纤维素的成分,左边的图已经显示机化,存在纤维母细胞栓。 倍数较高的图2中可以看到左边图中肺泡间隔稍宽,存在较多淋巴细胞,也有部分浆细胞浸润,显示典型的间质性肺炎的改变。右边可以看到红染的纤维蛋白的渗出,纤维蛋白周围已有纤维母细胞开始机化,这个病例主要表现为间质性肺炎伴机化性肺炎的特点。 后续治疗:先用激素稳住病情,再启动免疫治疗显奇效 结合病理科主任和影像科主任的评述以及这位患者的用药史,考虑这位患者目前肺部出现的散在磨玻璃样影以及左下肺的实性病变是免疫治疗引起的肺炎,因此停用免疫治疗,运用激素治疗(强的松30mg qd)。2020年1月至3月两个月治疗时间内激素用量递减。CT提示右肺上叶及右肺下叶磨玻璃样影逐渐缩小,左肺下叶实性结节逐渐缓解。 经过两个月CIP的治疗后,患者的肿瘤依然存在,考虑到之前使用免疫治疗患者获益较显著,故在2020年3月决定对患者进行免疫治疗的再挑战。治疗方案为:帕博利珠单抗200mg d1治疗。 在2020年3月至5月两个周期的治疗内可见CIP持续好转,而肿瘤进展也处于相对稳定的状态。因此该治疗方案又持续了两个周期,CT提示胸水增多,左侧肺部出现磨玻璃样影, 考虑再次出现CIP,同时发现全身多处淋巴结增大,包括颈部及腹股沟,考虑出现未确认的疾病进展(iuPD)。 通过病理分析提示,患者为确认的疾病进展(icPD)。 综上,该患者属于III期不可手术切除肺癌,经过放化疗标准治疗后出现疾病进展,并尝试免疫治疗。首次免疫治疗时因CIP停药,经过MDT讨论后制定后续治疗方案,再挑战免疫治疗,达到超过2年的生存。 专家讨论 ▌ 陈碧教授(徐州医科大学呼吸与危重症医学科): 这位患者CIP的诊断比较确切,首先这位患者有比较明确的PD-1抑制剂应用史,其次从临床症状上看缺乏典型的感染症状,例如发热。从CT层面上看,患者是散在多发的气腔实变,左下肺实变显示部分支气管充气征,经皮肺穿刺活检结果显示,肺泡腔内有纤维素渗出及纤维母细胞的浸润,从病理上看符合纤维素机化性肺炎(AFOP)的病理表现。同时,第一次出现CIP之后,对于患者肺功能的损害程度如何或许对第二次免疫治疗再挑战的效果产生影响,希望对于肺功能的评估能够引起重视。 ▌ 韩正祥教授(徐州医科大学肿瘤科): 针对该患者的应用帕博利珠单抗后的PFS达到26个月的时间,疗效还是很不错的,患者经过治疗后出现了腹股沟淋巴结转移,并且在活检之后明确是icPD,针对患者的下一步诊疗问题,应该再做一个二代测序(NGS),寻找一些靶点进行治疗。 ▌ 沈勤教授(南京大学医学院附属金陵医院病理科): 如何在病理上鉴别CIP和其他因为放疗带来的炎症反应或者其他非感染性的肺部炎症?是否有标准?沈教授提到,病理上很难鉴别这些炎症,因为这些炎症大多为非特异性的炎症,做病理性检测的目的主要还是为了排除特异性的感染,例如结核、真菌,有无肿瘤存在,这类验证的表现多样,很难鉴别及区分。 ▌ 宋勇教授(南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科): 这个病例从资料的整理和诊断治疗过程上看是相当完美的,我们从中可以学习到,首先是MDT团队的治疗模式从制度上保证了科学处理这类症状,第二,我建议如果出现严重的并发症或免疫相关性临床问题,可能转到ICU救治成功率会更高。 对于CIP的治疗原则,在初始治疗阶段剂量要适当大一些,有时候我们用激素太过于小心,从一开始40mg到80mg再到160mg,我认为思维应该倒过来,一开始就应该使用相对较大的剂量,控制病情会更快,疗程有可能会缩短。同时减量不要太快,早期有不少话患者因此复发。2021年03月11日 1100 1 0
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贾新华主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 肺是放射敏感器官,患者因胸部恶性肿瘤接受放射性治疗后,放射性肺炎是常见并发症,其发生率为5%~15%。大家了解放射性肺炎吗?一、定义:放射性肺炎指胸部肿瘤或转移瘤等恶性肿瘤经过放射性治疗后,放射野内的正常肺组织受到损伤,发生急性淋巴细胞性肺泡炎症。轻者无明显临床表现,重者可短时间内出现广泛的纤维化,甚至可以发生呼吸衰竭等。二、引起放射性肺炎的高危因素1、接受放射肺的容积较大;2、接受照射的剂量大;3、放疗前肺功能较差或接受过化疗;4、老人、儿童等体质较弱者;5、女性发病率较高。三、临床表现急性放射性肺炎往往在放射性治疗后的1~3个月出现,其症状和体征与一般的肺炎相似,轻者表现为低热、咳嗽、咳痰等,较重者可以出现呼吸困难、胸痛、持续性干咳,严重者可以出现高热、急性呼吸窘迫,甚至死亡。放射性肺炎急性期过后,临床症状减轻,但组织学改变仍进展,后期缓慢发展成肺实质纤维化。四、诊断在1年内接受过胸部的放射性治疗,咳嗽、呼吸困难等肺部症状持续2月以上,肺部影像学检查所示与放射区域一致出现片状或条索状阴影,同时结合多项实验室检查等综合判断。五、治疗1、糖皮质激素治疗;2、对症支持治疗:祛痰、应用支气管扩张剂保持气道的通畅等。2021年03月09日 1675 0 2
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贾新华主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 坠积性肺炎好发于长期卧床的患者,由于患者长期卧床,肺底始终处于充血、水肿状态,再加上卧床患者排痰能力减弱,痰液随重力积聚于肺底部难以咳出,更加重了肺内菌落的繁殖。如果患者合并其他慢性疾病,机体免疫功能降低、咽反射或吞咽功能减弱,从而导致患者更加容易误吸,而异物的反复刺激,更容易增加坠积性肺炎的严重程度。临床上可表现为发热、咳嗽、呼吸困难等,老年患者的坠积性肺炎表现可能并不典型,因此,在临床中不易早期发现与治疗。一旦有坠积性肺炎的发生,临床上应予以积极治疗。选用合理的抗菌药物减少肺内炎症,其次还需消灭可能导致患者误吸的因素,如吞咽功能障碍的患者可行胃管流质饮食,以杜绝水或食物被误吸入肺中,加重肺部炎症;痰液难以排出者,除了使用药物化痰以外,还可以通过翻身、拍背、交替卧位以帮助患者将痰液咳出。病情严重无法自己咳痰的患者,需配合使用医疗手段吸氧、吸痰。总而言之,坠积性肺炎的治疗总体为积极治疗原发病,改善患者的活动能力,进而从根源上提升患者排痰的能力。此外,对症治疗也至关重要,部分患者原发病症难以治愈或改善,则应积极改善患者肺脏的炎症,采用中西医结合对症治疗,最终目的在于抗炎、稀释痰液、促进痰液排出,改善肺炎情况。2021年02月28日 2019 0 0
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张新勇主任医师 北京胸科医院 肿瘤内科 肺是胸部肿瘤放疗的主要剂量限制器官。胸部恶性肿瘤放疗常并发放射性肺炎,放疗过程中放射性肺损伤的发生率约为15%-20%。这种放射损伤不仅限制了治疗的实施,同时使治疗效果和患者的生活质量也大大降低,严重的放射性肺炎甚至可危及生命。 何为放射性肺炎? 放疗后,在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的肺发生急性淋巴细胞性肺泡炎的渗出性炎症,病理检查见血管壁增厚、内皮细胞肿胀、纤维栓子形成、肺泡间隔水肿、胶原纤维肿胀,若病理反应强烈或有感染,即出现急性放射性肺炎,治疗后,病理改变逐步吸收、消散,缓慢形成不同程度的进行性血管硬化及肺实质的纤维病变;严重者肺脏发生广泛纤维化,导致呼吸功能损害,常常影响患者放疗后的生存质量,加重了患者的痛苦,重者危及患者生命,同时也是制约放射治疗剂量提高的主要因素。 01 相关危险因素 生物学因素: 目前放射性肺炎的机制尚没有被完全认识,大多学者对这两种学说达成共识: ①经典传统的组织学改变学说-肺泡上皮、血管内皮损伤学说。 ②分子生物学机制-即认为放射性肺炎是放射线所致的,由Ⅱ型肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等肺内效应细胞参与,转化生长因子-β(TGF-β)、白细胞介素(IL)、表皮生长因子(EGF)、血小板源性生长因子(PDGF)和肺表面活性物质等介导的炎症和纤维化过程。 放、化疗因素: ①受照射剂量:总剂量60Gy发生率则明显增高。 ②受照射肺容积:总剂量相同时,受照肺组织容积与发生率为正相关。 ③分割方式:总剂量相同时,分割次数少的患者更容易发生放射性肺炎。 ④受照射部位:上肺、近纵隔部位比肺部其它部位的发生率高。 ⑤射线类型:钴60射线导致放射性肺炎的可能性较其它类型射线低。 ⑥与化疗的关系:化疗序贯放疗或同期放化疗,放射性肺炎的发生率较高。部分化疗药(如博莱霉素、环磷酰胺、放线菌素D、吉西他滨等)与放疗同步使用时,重度放射性肺炎发生风险明显上升。 其它因素: ①年龄:高龄。 ②体能状况:不佳的体能状况也是放射性肺炎发生的危险因素。 ③吸烟史:吸烟可使肺组织的耐受性增加,无吸烟史的患者发生放射性肺炎的概率更高,且高于已戒烟的患者,而两者放射性肺炎的发生率均高于有吸烟史的患者。 ④糖尿病:高糖状态下一些器官、组织及微血管会发生代谢、功能及结构的改变。 ⑤COPD:COPD更易导致放射性肺炎的发生。 ⑥FEV1:若放疗前FEV1>2L,则放疗后发生RP的概率明显降低,而放疗前氧分压<80mmHg的患者更容易出现严重的RP。 02 发生机制 基于不同研究,可归纳为如下学说: ①细胞因子学说 ②颗粒肺泡细胞损伤学说 ③毛细血管内皮细胞损伤学说 ④自由基学说 ⑤基因学说 03 防与治 放射性肺炎一旦发生,逆转一般较困难,且远期并发症较,其重点仍在预防。 预防: ①采用不同的分割剂量 ②避免放化疗同步 ③使用防治性药物 氟伐他汀 氟伐他汀是一种3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,可抑制 TGF-β的表达,进而抑制肺成纤维细胞的增生和过量基质产生,可有效防治肺间质纤维化,抑制多种细胞增生。 维甲酸 维甲酸(RA)可调节各种炎症和免疫细胞的功能,同时可修复细胞损伤。 还原型谷胱甘肽(GSH) 一方面能够与体内自由基结合,加速自由基排泄,另一方面可以中和氧自由基,避免产生过氧化脂质,防止细胞的损伤,并能促进正常细胞蛋白质的合成,起到保护正常细胞的作用。 氨磷汀 广泛用作预防放疗和化疗不良反应的保护剂。 低剂量丝裂霉素C 降低胸部肿瘤患者放疗导致的放射性损伤。 放射性肺炎的治疗 肾上腺皮质激素 是目前治疗放射性肺炎常用而有效的药物,特别对早期放射性肺损伤更为有效。通过减轻肺实质细胞和微血管的损害、减轻肺组织渗出和水肿,而有效地减轻症状。通常给予单日累计剂量20~40mg甲基强的松龙相当剂 量(4mg甲基强的松龙=0.75mg地塞米松=20mg氢化考的松=5mg 强的松)的短程激素治疗,需连续使用数周后缓慢减量。 盐酸氨溴索 通过改变肺组织羟脯胺酸和血浆TGF-β1的含量而减轻放射性肺损伤,从而对放射性肺炎发挥一定治疗作用。 细胞毒性药物 目前使用较多的有环磷酰胺、甲氨蝶呤等。 中药 一些学者研究的清热解毒、养阴益气、活血化淤类中药对急性放射性肺炎和肺纤维化预防和治疗都有较好的疗效。2021年02月27日 1578 0 1
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2021年02月19日 10131 0 2
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2021年02月17日 4598 2 12
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