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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 考虑接受肺移植的患者,都是曾经有过难以忍受的经历,品尝过疾病的折磨,虽然积极接受内、外科治疗,患者的临床状态仍然逐渐恶化,对日常生活有了极大的影响。因此这一类患者会选择肺移植方法,延长生命。 目前肺移植在全世界广泛开展,截至2016年6月30日,全球已完成60107例成人肺移植手术,全球肺移植术后3个月、1年、3年和5年生存率分别为89%、80%、65%和54%。 针对受体(患者)本身的选择标准,主要有:①适当的年龄:心肺移植55岁,单肺移植65岁,双肺移植60岁;②患有严重肺部疾病,经药物治疗效果不佳或无法治疗;③预期生存期有限(不足2年);④营养状况尚可,体重为一般标准体重的80%~120%,或体重指数(BM)小于30kg/m2;⑤心理健康并有家庭社会支持;⑥有足够的经济来源,支持完成手术及术后治疗。 适合肺移植的疾病主要为各类无法继续内、外科治疗的终末肺部疾病,主要包括:特发性肺纤维化(间质性肺炎IPF)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、原发性肺动脉高压、肺囊性纤维化、α-1抗胰蛋白酶缺乏症,这些疾病占据全世界需要肺移植病例的85%,其余疾病占据15%,如结节病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格汉斯细胞增生症等。 若患者存在以下情况时,是不能进行肺移植的: ①仍然在吸烟、吸毒、艾滋病患者、乙肝抗原阳性和丙肝患者; ②有不服从治疗的历史; ③恶性肿瘤病史,无痛生存期不足5年; ④存在肺以外感染性疾病; ⑤有肝、肾和中枢神经系统疾病,冠心病和左心功能不全,进展性神经肌肉疾病及严重胸廓、脊柱畸形患者。2020年06月13日 3029 1 2
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丁建勇主任医师 上海中山医院 胸外科 前言成功的临床肺移植是终末期肺病的终极解决方案,始于1983年,为单肺移植。成功的双肺移植始于1986年,此后肺移植逐渐在世界范围内得以开展,但受限于供体稀缺,供肺保存时间短,术后长期细支气管闭塞等问题。近些年来,肺移植开始得到更多的重视,是因为供肺保存策略上的突破,尤其是体外常温肺灌注EVLP技术,免疫抑制药物的进步和体外膜肺支持技术ECMO等支持设备的完善,使得肺移植迎来了一个新的蓬勃发展的时代。供肺标准:1. 年龄<55岁2. 胸片正常(没有肺不张或者胸腔积液)3. 动脉氧分压> 40 kpa(吸氧浓度在100%,最大PEEP为5的情况下)4. 吸烟史< 20 包年5. 无胸部外伤史6. 支气管内无定植菌7. 无恶性肿瘤8. 支气管内无脓性分泌物肺移植的适应症肺移植的适应症为终末期肺部,大体上可以分为梗阻性,感染性,限制性和血管性肺部疾病这几类。目前临床上接受肺移植的多数为慢阻肺病人COPD,囊样纤维化CF,间质性肺病。肺移植的禁忌症和相对禁忌症绝对禁忌症1. 新近有恶性肿瘤病史2. 另外脏器功能的严重不全,比如心脏,肝脏,肾脏和颅脑,除非同时行两个脏器的联合移植3. 不能纠正的动脉硬化性疾病,伴有可疑或者明确的缺血或功能不全,或者冠心病不能再血管化4. 急性疾病状态,比如急性心梗或者肝衰等等5. 慢性感染但有大量脓液,或者有耐药的微生物定植难以清除。6. 活动性结核感染7. 显著的胸壁或者脊柱的畸形,有可能导致移植后的限制性通气8. 体重指数>359. 药物治疗依从性不好,或者既往有多次不配合服药的病史10. 严重精神疾病,不能配合11. 缺乏足够社会支持12. 严重的功能状态,缺乏康复条件13. 药物依赖(酒精,烟草或者其它)相对禁忌症1. 年龄上一般以65岁为上限。65岁以上并且有身体机能储备不全的病人,为相对的手术禁忌。另外75岁以上一般不再考虑移植。2. 1度肥胖的病人(BMI体重指数再30.0-34.9),尤其是中枢性肥胖的病人3. 进展性或严重的营养不良4. 严重或者有症状的骨质酥松5. 先前有大的胸科手术,尤其是肺切除的病人6. 机械通气或者体外膜肺支持的患者7. 细菌/真菌定植或者感染,或者高度耐药可能,或者脓性分泌物很多8. 肝炎(乙肝或者丙肝)的病人,不能有明显的肝硬化或者门脉高压,并且要有肝脏疾病专家的介入指导9. HIV感染的病人,症状控制良好,并且愿意在专家指导下服用抗艾药物10. 耐药菌的感染,术前没有足够控制好11. 动脉硬化性疾病比价严重,可能会影响移植效果的特殊的外科方面的考虑1. 先前有外科手术并非肺移植的绝对禁忌症2. 胸膜固定是肺移植中的一个难点,但也并非是一个禁忌症3. 等待移植的病人发生气胸应该即使有效的介入治疗2020年02月16日 2370 0 2
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张鹏主任医师 上海市肺科医院 胸外科 很多患者不甚明白自己为什么需要做肺移植,只是感觉自己喘不过气了,需要靠氧气装置维持,医生也说我该换个肺了,否则命不久矣.....但专业医生说专业的话,今天我们就来说说为什么需要肺移植。一、哪些疾病需要肺移植?20余年来,已报道的肺移植适应证多达20余种,其中,慢性阻塞性肺病/肺气肿、特发性肺纤维化、囊性纤维化和α-1抗胰蛋白酶缺乏症肺气肿所占比例总计超过90%。从专业角度上说,以下这些病都有可能需要肺移植:1)特发性肺纤维化;2)慢性阻塞性肺病/肺气肿;3)尘肺;4)特发性肺动脉高压;5)支气管扩张;6)囊性纤维化;7)闭塞性细支气管炎;8)先天性支气管肺发育不全;9)肺淋巴管平滑肌瘤病;10)结节病。其实,患有这些疾病的患者肯定不少,或许就会有疑问,难道我得个老慢支就要肺移植了吗?什么情况下才是真正的有必要呢?实际上,以上疾病在早中期一般是不需要肺移植的,只需要维持内科治疗。真正的有必要的是当疾病进展到了终末期,就是所谓的无有效内科治疗方法或者内科治疗无效的慢性终末期肺病患者、预期寿命在2~3年之内、肺移植较其他治疗有望显著延长预期寿命、改善生活质量的,医生才会真正地去考虑肺移植。二、哪些情况不能肺移植?不能肺移植的情况实际要分为两部分,一类是绝对不可以(即绝对禁忌证),还有一类是可能不可以(即相对适应症),需要进一步评估的。1.肺移植的相对禁忌症(可能不可以)有哪些?①年龄>65岁,身体一般情况较差;或者年龄>75岁:就是担心上了年纪身体扛不住手术啊。②I型肥胖(体重指数BMI30.0~34.9kg/m2),尤其向心性肥胖:科学研究表明,肥胖影响手术预后,比如手术切口的愈合,同时也给手术带来难度。③进行性或严重营养不良:营养不足可影响伤口的愈合。④严重的有症状的骨质疏松:术后易导致骨折,且使用激素后可加重。⑤大面积的肺切除手术史:术后胸腔粘连等复杂情况影响再次开胸操作。⑥高度耐药和毒性的细菌、真菌和某些分枝杆菌的定植或感染(例如预期移植后恶化的慢性肺外感染)。⑦乙肝或丙肝感染,当无肝硬化和门脉高压、经治疗稳定的患者可考虑肺移植。⑧HIV感染患者,需在有相关治疗护理经验的中心方可考虑肺移植。⑨各种感染,当控制良好、无全身感染证据情况下方可考虑肺移植。2.肺移植的绝对禁忌症(绝对不可以)有哪些?①不受控制或无法治愈的肺部或肺外感染:术后易发感染导致移植失败;②活动性结核分枝杆菌感染:术后可造成结核活动。③最近两年的恶性肿瘤:术后全身免疫“重建”,易致肿瘤转移。④其他重要器官(例如心脏,肝脏,肾脏,大脑)的严重功能障碍:即患者身体状况完全扛不住手术的。⑤严重的冠心病不适合血运重建:心脏不想让你换肺了。⑥无法纠正的出血体质:术中可能出血不止而亡。⑦预计移植后严重的胸壁/脊柱畸形会导致严重限制:胸廓容纳着肺,就像一张嘴装不下一个西瓜,肺被压迫着自然功能不佳。⑧II级或III级肥胖:体重指数(BMI)≥35kg/m^2:总而言之,你胖就是你不对。⑨积极吸烟:既然那么爱抽烟,还肺移植干嘛,浪费资源。⑩未解决的社会心理问题或不遵守药物治疗:不好好听话配合医生的病人不是好病人。2020年01月05日 4227 0 4
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