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杜松林副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 风湿病是一种累及全身结缔组织变态反应性疾病。侵犯关节（尤以双膝关节和腕关节等大关节为主）和心脏，伴有不同程度的发热、皮疹（四肢的环行红斑）和皮下小结节。有的患者还出现手足不自主动作的舞蹈病。此病急性发作后，常遗留有不同程度的心脏瓣膜病变。风湿性心脏病（俗称风心病）也叫慢性风湿性瓣膜病，是风湿性瓣膜炎所遗留的慢性心脏瓣膜损害。风湿性心脏病多见于20～40岁的中青年，10岁以下儿童及70岁以上老年人相对少见，女性多于男性。临床上二尖瓣病变较多见，约占70%～80%；其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变，约占20%～35%；而单纯主动脉瓣病变只占2%～5%；三尖瓣和肺动脉瓣的病变多与其他两个瓣膜病变合并存在，很少单独存在。症状：常表现为活动或劳累后心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、纳差、尿少等，严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水，甚至休克。因严重的心脏瓣膜病而无症状猝死者并不少见。风湿性心脏瓣膜病易发生心律失常，最常见的有心房颤动和心房扑动，因血液不能通畅的流入左心室，容易在左心房内壁上发生附壁血栓，一旦血栓脱落，就会发生栓塞。以脑动脉栓塞最多见，脑栓塞后即可出现一侧半身瘫痪、口角歪斜及失语等表现。 诊断：1、典型的病史2、体格检查多可发现心脏杂音、心脏扩大以及心律失常等异常表现（房颤）。3、心脏彩色超声多谱勒检查明确心脏瓣膜病变及其程度，同时可了解心脏功能情况，为治疗提供依据。内科治疗：主要是治疗心功能不全。在医生指导下服用强心剂，以及定期服用利尿剂；在饮食上，忌食盐过多，应把每日的食盐量控制在5克以下，尽可能进食清淡、易消化的食物。注意补充钾盐，如红枣、蘑菇、水果等。要适当卧床休息，但不要长期卧床，当心功能有所恢复后，还应当进行一些力所能及的体力锻炼，如太极拳、气功等活动，借以提高机体的抵抗能力和心脏功能。 介入治疗：经房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：此项技术在国内已广泛开展，对单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化，瓣下结构良好，瓣膜活动度好，无或有轻度二尖瓣关闭不全，是最佳的选择指征。但该手术后发生再狭窄率较高，且球囊扩张手术选择严格，目前此方法已基本被淘汰。 外科手术治疗：对症状显著、有手术适应证的患者应尽可能早行手术治疗，以免增加手术危险性，影响手术效果。外科手术包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换两种基本方法。心脏瓣膜修复是最理想的一种手术方法。对于大部分先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂，缺血性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂以及部分风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，用较低的医疗费用取得满意的远期疗效。而对于大多数的风湿性、感染性以及钙化性瓣膜病，无法进行手术修复的，更多的应该采用心脏瓣膜替换手术。 进口双叶机械瓣生物瓣膜治疗过程顺利则费用大约为：单纯瓣膜成型：3-4万元。单个瓣膜置换：国产瓣：4万元左右；进口机械瓣： 6万元左右；生物瓣：7万元左右；多个瓣膜联合置换：费用在相应基础上增加1-2万元左右。 注：关于费用仅供参考，实际发生费用可能有出入。2011年05月22日
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2011年04月14日3325
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徐根兴主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 风湿性心脏病系由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在20－40岁的青壮年，女性略多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。病因：风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期： 1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。症状：主要为气急、咯血和咳嗽。多在体力活动后出现或加重。在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。体征：病人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围性紫绀。若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳和脉搏不一致。有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4肋间隙可听到开放拍击音，是由于血液流经二尖瓣口时大瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促的声音。 诊断及检查：心电图：轻度狭窄心电图可正常。左房肥大可出现二尖瓣P液，即P波幅度增大和有切迹。有肺动脉高压者呈现电轴右偏及右心室肥厚。胸部X线：早期出现左房增大，食管造影在侧位片可见在食管中1/3处因扩大的左房而产生的压迹。后前位片在心影右缘可现左、右心房重叠的双心房影，主动脉结小，肺动脉段隆突。长期肺淤血的病例，肺组织内含铁血黄素沉着，肺野内可见致密的粟粒状阴影。有些病例在肺野下部可见纤细的水平纹理，称为Kerlery线，这是由于肺循环高压肺淋巴回流受阻所致。常见并发症： (1)心功能不全(心衰)：最常见，发生于50-75％的风心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发。 (2)心律失常：最常见为房颤，发生于30-40％风心病患者，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。 (3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或加重心功能不全。 (4)栓塞(多以脑栓塞为主)：约占5-10％。是风心病常见的死亡原因之一。 (5)咯血：多见于二尖瓣病变，特别是二尖瓣狭窄。 治疗： 主动脉病变：一般采用瓣膜替换术，包括机械瓣膜和生物瓣膜，一般不采用成型术；二尖瓣替换术：适用瓣膜病变严重，瓣叶钙化、僵硬、腱索粘连挛缩或二尖瓣交界扩张后伴有严重创伤性二尖瓣关闭不全者。手术在体外循环下进行，切除病变的二尖瓣，植入人造生物瓣或机械瓣。目前进行胸腔镜下的二尖瓣置换术，心脏停跳时间长，对生理干扰大，可能增加治疗风险。2011年04月01日2313
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胡振雷副主任医师 上海第九人民医院 心脏外科 来自郊县的阿婆前两天出院了，走的时候精神矍铄，脚步轻盈，与两周前入院时相比判若两人。阿婆有很多年的风湿性心脏病史，一直没有彻底治疗。病情逐渐发展，心脏越来越大，心胸比例几乎达90%，后期开始出现水肿，先是脚踝，然后一点点发展到小腿，大腿，双手，并且有腹水，呼吸困难，无法平卧，双唇发紫。 入院后，经过仔细检查，我发现阿婆的二尖瓣重度狭窄，同时三尖瓣严重关闭不全。全身水肿的罪魁祸首应该就是三尖瓣关闭不全造成的体循环淤血。在短期的药物治疗改善症状，全身消肿之后，我为她做了手术，手术中发现二尖瓣严重钙化粘连，三尖瓣交界粘连，部分隔瓣叶增厚卷曲，对合不佳，所以三尖瓣会有大量返流，继而又造成全身性的水肿。我将二尖瓣置换掉，同时对三尖瓣进行修复成型。手术后阿婆恢复很快，术后一周即出院。 很多风湿性心脏病患者晚期会出现浮肿症状，这时候应该及时手术治疗，可以有比较好的效果。2011年12月27日9841
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叶亮副主任医师 上海市第七人民医院 胸外科 1.什么是风湿性心脏病？简称风心病，是指风湿热活动累及心脏瓣膜、心肌、心包等部位引起的病变。常见的是风湿性心脏瓣膜病，病史可数年至数十年，风湿性心肌炎、心包炎在急性风湿热活动期多见。外科治疗的风心病主要为慢性风湿性瓣膜病变，多为二尖瓣病变、主动脉病变，或两者合并，部分病人也有继发的三尖瓣关闭不全。2.风心病的有什么表现？风心病患者由于心内血流紊乱造成心脏作功增加，机体供血量减少，肺瘀血及内脏瘀血。病变早期可无明显临床表现，中晚期出现劳累性心悸、气短、乏力、体力下降、食欲减退，严重者不能平卧、端坐呼吸，咳嗽痰多，咳粉红色泡沫痰，夜间熟睡时突然憋醒，呼吸困难、胸腹水、双下肢或身体下垂部位水肿，表现为左心衰、右心衰或全心衰，甚者突发死亡。患者症状冬重夏轻，感冒或肺炎可加重病情，药物治疗后好转，病情反反复复，可达数年至数十年。3.如何预防风心病？风心病的直接原因为风湿热，一般认为是一种由A族乙型溶血性链球菌感染人体后引起的继发性免疫反应，预防风心病的关键在于预防控制风湿热。其主要预防措施在于提高生活水平，改善居住环境，避免受冷、潮湿、劳累、饥饿；改善工作、生产环境；降低劳动强度；加强身体锻炼，增强机体抵抗力；按时饮食，加强营养，增强机体营养，增强抵抗疾病的力量；积极治疗感冒、扁桃体炎、咽喉炎、中耳炎、猩红热、上呼吸道感染等，避免强体力劳动，以免加重病情。我国风湿性心脏病患者仍很多，东北、华北地区发病率高于华南地区。风湿性心脏病多见于20-40岁的青年，女性多于男性。4.风心病有那些并发症？风心病的并发症常见的有以下几类：心衰，急性肺水肿，心律失常，动脉栓塞，亚急性感染性心内膜炎，肺部感染等。5.风心病并发心衰有什么症状？可出现劳累性心悸气短、乏力、体力下降、食欲减退，严重者不能平卧、端坐呼吸、咳嗽痰多，咳粉红色泡沫痰，夜间熟睡时突然憋醒，呼吸困难、胸腹水、双下肢或身体下垂部位水肿，甚至突发死亡。二尖瓣病变患者多为右心衰竭，主动脉瓣病变患者多为左心衰竭，主动脉瓣狭窄患者易发生突然死亡即猝死。6.风心病并发急性肺水肿有什么症状？急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的严重紧急的并发症，死亡率较高，多发生于剧烈体力活动，情绪激动或各种类型的心动过速发作时；在妊娠期因血容量增大更易诱发。表现为不能平卧、端坐呼吸、紫绀、咳嗽痰多，咳粉红色泡沫痰，夜间熟睡时突然憋醒，呼吸困难、两肺布满湿罗音，有时伴有细支气管痉挛引起的哮喘声，患者有濒死感，可因严重缺氧致昏迷及死亡。7.风心病并发心律失常有什么症状？并发心房纤颤最为常见，风心病晚期约60%-70%患者可出现心房纤颤，其表现为心率绝对不齐、心率快慢不等，快时可达160-180次/分、慢时约50-60次/分，患者心慌、心神不定；心音强弱不等；脉搏快慢强弱不等。心房纤颤可加重心功能恶化，早期房颤患者多阵发性发作，可合并房性早搏、房性心动过速及心房扑动，药物治疗效果较好，时间长后房颤多持续存在，如若心率不高于100-120次/分，患者可无明显不适，但药物或电转复房颤效果差，如不行心脏瓣膜置换术，不能长久维持窦性心律。8.风心病并发动脉栓塞有什么症状？风心病患者左房大，尤其是发生房颤后左房内易发生血栓。部分患者血栓易脱落进入左室、升主动脉、体循环可引起脑、肝、肾、四肢等部位的栓塞，引起一系列并发症，可出现脑栓塞、急性心肌梗塞、甚至猝死。风心病晚期患者长期卧床不起可发生急性肺栓塞，表现为突发剧烈胸疼、呼吸困难、大汗、血压升高，继而下降，严重者猝死。9.风心病并发心内膜炎有什么症状？较少见。风心病患者的心内膜受损易引起细菌、霉菌的感染，表现为不同程度的发热，肌肉关节疼，乏力，脾肿大，皮肤粘膜出血，脑、脾、肾等脏器栓塞，充血性心力衰竭，死亡率较高。10.风心病合并肺部感染有什么症状？风心病患者由于二尖瓣、主动脉瓣狭窄或关闭不全引起左房瘀血，肺瘀血，局部抵抗力下降，易发生肺部感染。肺部感染可诱发充血性心力衰竭及亚急性感染性心内膜炎。11.风湿性心脏病的治疗方法有那些？目前手术方法有三种：球囊扩张术，瓣膜成形术，瓣膜置换。二尖瓣球囊扩张其手术适应症为瓣膜病变轻中度者，瓣膜弹性较好，瓣膜交界粘连为主者，介入操作创伤小；瓣膜成形术是指在体外循环直视下修复病变的瓣膜以达到正常工作状态，保留了自身瓣膜，不用抗凝治疗，但风湿热不能消除，部分患者术后瓣膜病变再度加重、病情再度恶化，需再次手术行瓣膜置换术；瓣膜置换术切除病变的瓣膜，换上人造的瓣膜，术后大多数心功能恢复良好，但需终身抗凝治疗。12.风心病能药物治疗吗？风心病患者服用药物确实能减轻症状，但是风心病一旦发生，其瓣膜的病变引起了血流的变化，血流的异常反过来继续加重瓣膜的病变。所以，仅仅靠服药是不能治疗风心病的。而且，风心病病程越长，患者心功能越差，手术危险和术后康复难度都大大增加，所以，风心病患者应该尽早进行正规的治疗。13.什么样的病人需要做换瓣手术？瓣膜病变中度以上者；瓣膜病变严重，如瓣叶卷曲、钙化，腱索挛缩、融合、缩短致瓣膜中重度狭窄或关闭不全者；合并心房纤颤即心跳紊乱者；有左房血栓或合并脑或肢体等部位栓塞治愈后1-3个月者；人工瓣膜引起血栓形成，或心内膜炎者，或生物瓣损坏者。14.瓣膜置换效果如何？瓣膜置换术后大多数患者心功能恢复良好，可参加正常工作学习，少数患者心功能恢复不理想，仍需药物治疗，以改善心功能。应用生物瓣者存在二次换瓣的可能性，应用机械瓣者有瓣膜失灵，卡瓣的可能，几率约1%。还需终身抗凝治疗以预防人工瓣膜引起的血栓形成。每年约1%的患者发生抗凝意外，出现机体栓塞或出血，可引起严重的并发症或死亡。15人工心脏瓣膜的种类的哪些？人工心脏瓣膜有三种：机械瓣：优点是耐用，寿命可达40-50年，缺点为有瓣膜失灵、卡瓣的可能，几率约1%；需终身抗凝，每年约1%患者发生抗凝意外，出现机体栓塞或出血，可引起严重的并发症或死亡。生物瓣：由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的。优点为不易诱发血栓形成，术后抗凝三个月即可，适合于老年人，缺点为寿命较短，约15年左右。但患者生存质量好，现在临床使用明显增多。同种瓣：来源少，临床应用较少。16。如何选择人工心脏瓣膜？生物瓣不需要长期抗凝，只有15年寿命，没有生过小孩的妇女，预期寿命20年左右的老人可以换生物瓣。机械瓣寿命长，但需要终身抗凝，且要定期复查监测，一般青中年患者如果不想将来生物瓣损坏而再次换瓣的可选择机械瓣。17.女性患者换瓣术后可以怀孕生小孩吗？如果换的是生物瓣，只需要服用三个月到半年的抗凝药，只要心功能允许是可以怀孕生产的。换机械瓣因为要终身服用华法林，所以在计划怀孕前就因该来找医生制定用药和治疗计划，为了避免服用华法林导致出血多或致畸的问题，可以采用低分子肝素皮下注射来替代。18.为什么要吃华法林？怎么服药才科学？服用华法林是抗凝血，防止瓣膜上产生血栓从而引起栓塞并发症，换生物瓣的患者服用三个月的华法林，换机械瓣患者需要终生服药。服药一定要按医生嘱咐的剂量服用并定期抽血化验监测PT和INR，把抗凝强度控制在一定范围之内，以避免服药过少出现血栓和服药量大出现出血。作为患者应该非常重视这点，不服药或不定期监测出现严重并发症甚至死亡的教训很多。19.心脏瓣膜置换术后如何处理？一般的病人术后静滴几天抗生素，服用一些强心利尿的药物和抗凝药就可以了，术后一般住院1-2周即可出院。严重的患者可能要进行加强治疗，控制心衰、心律失常，稳定水电解质平衡等治疗。20.风心病日常生活注意事项？风心病患者一般可有心慌、胸闷、气短症状，且部分患者伴有全身症状，如心脏扩大、下肢肿、乏力、食欲不振等，因此除积极治疗外，在生活护理上要注意以下几点：(1)冷热适宜，预防感冒，(2)适量运动，乐观向上，风心病患者在病情稳定期可适量运动，以患者能轻易承受为原则。(3)饮食多样，注意营养，保证丰富的蛋白质和微生素，少吃多餐，注意保持大便通畅。本文系叶亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年08月18日9697
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王涛主任医师 山东大学齐鲁医院 心外科 风湿性心脏病在后天性心脏病中占有很高的比例。它是怎样引起的？风湿性心脏病，是风湿热引起的慢性心脏瓣膜病变，是风湿病症状之一。风湿热与溶血性链球菌感染有关，是由甲族乙型溶血性链球菌感染后产生变态反应的自身免疫性疾病。此外，病毒感染，遗传因素和免疫功能等亦可能与风湿热的发病有关。风湿热在儿童和青少年中发病率高，5-15岁多见。早期有链球菌感染史如猩红热、上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎、急性咽炎、中耳炎、淋巴结炎等。1-4周后又出现发热、多汗、疲乏、心慌、面色苍白、食欲不振、游走性关节痛、皮下结节或皮下红斑、舞蹈症等，并可进一步累及心脏，发生心肌炎。 风湿热是一种慢性病，往往反复发作。患病后25％-50％的患儿可遗留心脏瓣膜永久性损害，以致影响到成年后的健康，因此，对小儿风湿性心脏病必须早期诊断，彻底治疗，切莫掉以轻心。应该怎样预防?由于风湿性心脏病的直接原因为风湿热，故有效的预防风湿性心脏病就要预防风湿热的发生和发展。其主要预防措施在于：1.提高生活水平，改善居住环境，避免受冷、潮湿、劳累、饥饿；改善工作、生产环境；降低劳动强度;加强身体锻炼，增强机体抵抗力；按时饮食，加强营养，增强机体营养，增强抵抗疾病的力量；2.积极治疗感冒、扁桃体炎、咽喉炎、中耳炎、猩红热、上呼吸道感染等，避免强体力劳动，以免加重病情。必要时可做扁桃体摘除术。3.反复发作风湿热活动者可注射长效青霉素星苄西林以预防链球菌感染。青霉素过敏者或不愿肌注青霉素者可口服红霉素等。儿童患者最少预防至18岁，成人患者最少不短于5年。对存在高度易感因素如受冷、受潮等，风湿热多次复发及现患有风湿性瓣膜病者其预防时间应尽量延长，甚至终身。2009年05月10日35481
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