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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 风湿热是由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后，反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织。风湿性心脏病，是由风湿热急性发作或者反复发作后导致的心脏瓣膜损害，表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。最终，可导致心律失常（如房颤）或者心力衰竭。风湿热通常在5-15岁儿童中首次发作，但风湿性心脏病的症状常常首次出现在成年人中。环境因素，如卫生条件差，拥挤等，增加了导致风湿性心脏病细菌的传播。症状儿童期出现咽痛，多年后可能会发生没有症状的风湿性心脏病。由于心脏受损，可能出现的症状包括乏力，活动后气短和胸痛。另外，可能听到心脏杂音，代表一个或多个心脏瓣膜受损。机体其他部位炎症的表现可能包括关节疼痛，皮肤结节和不自主的身体活动等。诊断抽血检测，可以发现导致风湿性心脏病发生炎症和免疫反应的成分。心脏损害的诊断主要依靠心脏彩超，其可以对心脏进行超声成像。心脏彩超可以发现瓣膜的病理性狭窄，增厚和反流，以及心脏各腔室的功能异常。预防和治疗风湿性心脏病的预防主要依赖于早期发现，及时治疗导致风湿热的链球菌咽部感染。这包括合理的抗生素治疗。如果确诊中度或重度心脏疾病，可能需要手术修补或治疗受损的心脏瓣膜。这包括穿刺置管和球囊扩张狭窄的心脏瓣膜，叫做“球囊扩张术”。另外，可能进行外科瓣膜修复或置换术。治疗方式的选择，取决于多种因素，包括患者病变程度，以及医生的经验水平。这些手术的目的是改善症状，提高生活质量，恢复心脏功能，预防并发症，例如心律失常和心力衰竭。所有手术都应该权衡利弊，并与主治医师仔细咨询讨论。2020年06月21日
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宋波副主任医师 北京大学第一医院 心脏外科 伴随着医学对风湿性心脏病认识的不断提高，加之心脏外科技术的进步，目前，风湿性二尖瓣病变的修复已成为现实，并且正在成为主流术式。这给还为到底换机械瓣还是换生物瓣而犹豫和担心的患者带来福音。 我国是风湿性心脏瓣膜病的高发国家，而且需要手术置换二尖瓣的病人年龄相对年轻，40-60岁之间多见。到底换机械瓣还是生物瓣呢？困惑着许多患者。大家知道，目前人工瓣膜材料还不尽人意，机械瓣使用年限长，但需要终生服用华法林等抗凝药物，这不仅给患者的生活带来不便，还会引发一些并发症。文献报道，约有10-15%的病人因服用华法林不当引发严重出血和栓塞。生物瓣是人类寄希望最高的，不需要终生服药，但生物材料相关衰败始终困扰着医学界。目前生物瓣的使用年限仅10-15年，这就意味着年龄小于60岁的病人未来有可能需要再次手术。对病人来说无疑是个痛苦的决定。也使得病人不愿意及早接受外科手术治疗，延误了最佳手术时机，增加了手术风险，影响了手术效果。 风湿性二尖瓣病变的修复给大多数这类患者带来福音。只要二尖瓣病变不是最严重的类型，如二尖瓣前叶挛缩，变小，瓣下结构钙化严重等等，理论上大部分都可以修复。修复的中远期效果也正在被医生们认可。风湿性二尖瓣病变的修复，既保留了瓣下结构，维护了心脏功能，又避免了终生服用抗凝药，一举两得，值得推荐。风湿性二尖瓣病变的修复，技术操作上并不难，也不增加患者风险，对病人的好处自是不言而喻的；对于医生而言，更多的则是需要不断的加强学习，更新观念。2020年04月14日2635
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李强主任医师 重医大附一院 胸外科/心脏大血管外科 撰稿人：陈俊儒 曾添洋 审稿人：李强 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜，亦可以用时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。 人体血液循环：左心室→通过主动脉瓣→体循环动脉（全身器官细胞供氧）→体循环静脉→右心房→通过三尖瓣→右心室→通过肺动脉瓣→肺动脉→肺气体交换→肺静脉→左心房→通过二尖瓣→左心室 人体血液循环是两个完整的回路，心脏的收缩是血液循环的动力来源，瓣膜就是保证血液流动方向的重要屏障。 临床表现：由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。 二尖瓣病变： 二尖瓣狭窄：临床症状主要取决于瓣口狭窄程度。当瓣口面积较小时，左心房因排血困难，肺部慢性阻性淤血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。 二尖瓣关闭不全：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在短时间内迅速恶化。 2.主动脉瓣病变： 主动脉瓣狭窄：轻度狭窄病例没有明显症状。中度及重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，且可并发细菌性心内膜炎或猝死。临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭着，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2-3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术治疗，进行人工瓣主动脉瓣置换术。 主动脉瓣关闭不全：轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。临床上出现症状，如呈现心绞痛或左心室衰竭症状，则可在数年内病情恶化或发生猝死，亦应尽早手术治疗。 3.三尖瓣病变： 三尖瓣狭窄：临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。 三尖瓣关闭不全：无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。 治疗方式： 1.无症状期的风湿性心脏病的治疗 治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。 2.风湿性心脏病的手术治疗 对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择行人工瓣膜置换术。 手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后3个月再行手术。 病例分享： 患者女、54岁。 因“活动后喘累、呼吸困难8+年，加重伴呕血1周”入院。术前我院心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 重度肺动脉高压伴三尖瓣重度反流，肺动脉压77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。 术前诊断为风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压 心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ级 入我院后予以强心、利尿、补钾等对症支持治疗改善心功能后行手术治疗 手术方式为：体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术 术后予以积极补液、强心、扩管、利尿、补钾、抗凝等治疗后顺利出院。 出院前复查心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣置换术后，机械瓣功能未见异常 三尖瓣轻度反流 无肺动脉高压。左房稍增大，较前有缩小。 李强主任医师点评： 此患者风心病史较长，自患者有症状后已有8年病史，整体心脏功能极差，且合并多个瓣膜病变严重。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均存在病变。且存在肺动脉高压。病人基础情况差，手术风险极大。但患者年纪不大，经过与患者本人及家属充分沟通后，我科在改善患者心功能后成功行“体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术”，术后心脏彩超提示二尖瓣及主动脉瓣机械瓣功能正常，且增大的四个心脏腔室均得到了缩小，肺动脉高压得到缓解，三尖瓣压力减轻，改善了反流情况。患者术后心功能得到极大改善，痊愈出院。 心脏手术在整体外科手术领域可以说是难度最高，风险最大的手术之一，心脏在人体器官中重要性极高，且连接多支大血管，术中、术后均可能发生不可控制得致死性大出血，对主刀医生的技术水平及心理素质都是巨大的考验。但风湿性心脏病瓣膜病变内科治疗效果不佳，换瓣手术能够极大改善患者心脏功能，减轻心脏负荷。成功手术后能极大改善患者生活质量。我科已行上千例成功换瓣手术，经过医疗团队的共同努力，患者基本均获得了满意疗效，最后痊愈出院。 李强主任医师门诊时间：每周二上午8:00-12:00。 地点：重庆医科大学附属第一医院（重庆市渝中区袁家岗友谊路1号）2019年11月21日3299
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 一、哪些情况下需要使用抗凝药物？ 1.肺栓塞 2、近端深静脉血栓形成 3、小腿静脉血栓形成 4、停用华法林时或者华法林治疗时复发的静脉血栓栓塞 5、有症状的遗传性易栓症 6、抗磷脂综合征 7、非风湿性房颤 8、风湿性心脏病、先天性心脏病和甲状腺毒症造成的房颤 9、心率转变 10、附壁血栓 11、机械性心瓣膜修复 12、人工瓣膜修复 13、无房颤的缺血性中风 14、视网膜血管闭塞 二、不同抗凝药物有何区别？ 1、维生素K拮抗剂 抗凝机制：该类药物可通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶拮抗维生素K，抑制维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，发挥抗凝作用，但其对已活化的凝血因子无影响。 代表药物：华法林 优点：作用强且稳定可靠，与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久。临床上广泛用于下肢深静脉血栓、心房颤动、术后栓塞和肺栓塞等。 缺点：起效慢、难以应急、作用过于持久、不易控制、在体外无抗凝血作用。 监测指标：需根据不同的适应证，制定不同的INR监测目标。 注意事项：华法林起效慢，服后抗凝作用出现较慢，对于急需抗凝者应优先联合选用肝素或低分子肝素(慢效+速效)，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时，其疗效于给药5~7d后才可稳定。华法林和肝素同时延续肝素最少5~7d直至国际标准化比值(INR)控制在目标范围内2d以上，才可停用肝素，继以华法林维持治疗。 2、肝素 抗凝机制：其在体内、外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，这是肝素抗凝作用的主要机制。包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。 优点：起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。 监测指标：APTT治疗范围在对照值的1.5～2.5倍 拮抗药物：鱼精蛋白 并发症：出血、肝素抵抗、血小板减少症、骨质疏松 3、低分子量肝素 代表药物：依诺肝素钠、达肝素钠、那曲肝素钙 抗凝机制：主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。 优点：小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长(110～200min)，作用持久；引起血小板减少症较肝素少，引起出血的倾向也小。 缺点：无精确的实验室血凝监测指标。 4、直接凝血酶拮抗剂 代表药物：达比加群 抗凝机制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa） 优点：不需要常规进行血液监测，总体出血事件率也显著低于华法林，对于降低非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中和出血性卒中发生风险、并发其他对肾功能有不利影响的疾病（如糖尿病）的NVAF患者以及维生素K拮抗剂（VKA）治疗控制不佳的患者是一种新选择。 5、凝血X因子抑制剂 代表药物：磺达肝癸钠、利伐沙班 抗凝机制：高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(APTT)和凝血酶原时间(PT)。利伐沙班是一种新型的抗凝药，它与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。 在中国利伐沙班已批准用于治疗成人深静脉血栓形成，降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的风险，还用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。该类药物血浆半衰期长，极少引起出血，对多数患者无需监测，必要时可监测抗Xa因子活性。2019年05月21日9399
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罗新锦主任医师 阜外医院 结构性心脏病二病区 1、什么是风湿性心脏病？风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全；病变可累及一个瓣膜，或两个以上瓣膜同时或先后受累。临床上瓣膜的狭窄或关闭不全常同时存在，但往往以一种为主。近30多年来，随着我国卫生条件的不断改善，风心病在我国人民心脏病疾病谱中所占的比重在逐渐下降。但在我国南方地区、东南亚地区、以及南部非洲、澳大利亚、新西兰等风湿热流行的地区，风心病仍是一种重要的心脏疾患。据《中国心血管病年报》的推测，我国大陆现有风湿心脏病患者约有250万，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病损最为常见，二尖瓣合并主动脉瓣病损次之，单独主动脉瓣受累的风心病较为少见。2、风湿性心脏病为什么多发于相对年轻的病人？这就需要从风湿性心脏病的病因角度来进行解释。目前，普遍认为风湿心脏病是反复发作的风湿热活动而导致的心脏病损。风湿热又叫急性风湿病或活动性风湿病，与A组β溶血性链球菌感染直接相关。这种细菌常常使人患化脓性咽峡炎、扁桃体炎或猩红热。因为这种细菌部分成分与心肌和心脏瓣膜、关节滑膜、丘脑下核和尾状核之间存在共同抗原，在导致咽峡炎等发作后，本应针对链球菌的抗体对以上正常人体结构也发起异常免疫反应，从而造成自身机体的损伤。急性风湿热发作时，主要表现为发热和关节炎，部分患者会出现全心炎和舞蹈症；异常免疫反应的主要损伤结构则为心脏瓣膜，最终引起风湿性心脏病。而化脓性咽峡炎或猩红热的主要受害人群是5-15岁的儿童与青少年。据统计，约85％的风湿热患者发病是在30岁之前。当这种链球菌感染没有及时获得治疗或者没能获得充分有效的治疗，就会反复发作风湿热。约20%-50%的急性风湿热患者可再次因感染同种链球菌而复发，最初5年，每年复发率为10%-20%，这种长期反复的自身免疫反应最终造成心脏瓣膜增厚、变硬、卷曲、粘连、挛缩，以致钙化，从而丧失正常的生理功能，出现瓣膜狭窄或关闭不全。随着风湿性心脏瓣膜病损的进展，患者通常会在的初次风湿热发病的10-20年后出现心脏功能受损的症状，而被诊断为风湿性心脏病。所以我们临床接触到的风湿性心脏病患者大多处于中壮年时期，相对于退行性瓣膜病变患者群体要年轻很多。3、怎样预防和及时发现风湿性心脏病？既然链球菌感染引发的风湿热是导致风湿心脏病的主要病因，那积极而充分的治疗链球菌感染，尽量减少风湿热发作，就是预防风湿性心脏病的主要手段。不仅在感染发作期要及时使用有效的抗生素治疗，并可适当使用减少炎症反应的药物来降低自身免疫反应；在感染控制后，还应该预防性使用抗生素来尽力避免链球菌感染的复发。具体的预防性抗生素疗程应根据患者的年龄、链球菌易感度、风湿热发作次数、以及有无瓣膜病遗留状况来定；遵从医师的医嘱。而要及时发现风湿性心脏病，就需要重视既往有无风湿热病史，是否在儿童、青少年期有过化脓性咽峡炎、猩红热、关节疼痛、关节红肿、皮肤红斑、硬结的病史。如果有这些可疑病史，就应该定期至医生处进行体格检查，检查有无心脏杂音，必要时行超声心动图检查，以利早期诊断。4、风湿性心脏病都会有哪些症状？风湿性心脏病早期，虽然瓣膜受到病损，但因为尚未造成明显心脏功能损害，患者可能没有特殊的不适症状。有可能仅在正常体检时发现心脏杂音而诊断出来。随着病情的迁延、进展，瓣膜失功加剧，心脏功能就会受到损害，这时患者就会出现相应的临床表现。风湿性心脏病患者常出现的症状有：心悸、气短、劳力性呼吸困难、易疲劳、活动耐量下降等。譬如，有些患者会发现平地行走还好，一但上楼或爬坡，就会觉得较常人吃力、气促等等。另外，由于风湿性心脏病累及的瓣膜不同，在病理生理的影响上也会有表现出差异，表现在临床症状上也会有一些不同。以风湿性心脏病中最常见的二尖瓣狭窄为例吧。由于风湿病变使得二尖瓣瓣口开放面积较正常人明显减小，左心房内血流通过瓣口时受阻，导致左心房压力升高；肺静脉以及肺毛细血管压力也就随之升高，形成肺淤血。长期、慢性的肺阻塞性充血，可导致肺动脉高压、右心受损，以及功能性三尖瓣关闭不全。5、风湿性心脏病如果持续进展，会带来什么后果？随着风湿性心脏病的持续进展，心脏功能的损害就会进一步加剧。人的心脏瓣膜就好比一间房子的门，而心脏就如同这个房子。门坏了，漏风、漏雨，最终导致是房子的结构受损，变得不结实，甚至坍塌。所以，风湿性心脏病持续进展最严重的后果就是导致心功能衰竭，这时候患者可能会出现端坐呼吸、不能平卧、双下肢水肿等一系列心功能不全的表现。心功能衰竭是导致风心病患者死亡的主要原因。另外，随着风心病的进展，患者会出现各种类型的心律失常，其中最常见的就是房颤。房颤的发生，又增加了左心房内血栓形成的风险。左房内血栓的脱落可以导致脑卒中，以及肢体或内脏动脉的栓塞，引发一系列严重的后果。当然，风心病带来的肺淤血改变，导致患者易发生呼吸道感染，而呼吸道感染有可以进一步加重心功能的损害，使患者陷入恶性循环之中。而风心病导致瓣膜的狭窄与关闭不全，使得这些部位出现血液湍流，也增加了心内膜炎发生的机率。这些都是风湿性心脏病的持续进展的一些不良后果。6、得了风湿性心脏病是不是一定要开刀手术？手术指征是什么？风湿性心脏病的瓣膜损害，的确不能因为药物治疗使其消除或减轻的。药物治疗目的只是两个：一是针对病因进行治疗，控制病情进展，如风湿热的治疗；二是针对伴发的症状进行治疗，改善患者症状，如心功能受损后的强心、利尿治疗等。但也不是得了风湿性心脏病就一定马上要接受外科手术治疗。在瓣膜损害的早期是可以密切随诊观察，暂不手术的。风湿性心脏病患者是否需要手术治疗，要根据患者血流动力学受影响的程度、心脏功能和结构受影响的程度，以及患者的具体状态来综合评判、决定。简单而言，重度的瓣膜狭窄或关闭不全，又合并有临床症状的患者，具备手术指征。但临床实践中的情形远比这句话描述的情况复杂。针对不同部位的瓣膜狭窄或关闭不全，心外科瓣膜疾病指南对不同程度病变的手术指征都有详细的描述和指导，并且是不断根据循证医学的证据适时做出修订的。因此，具体某个患者的手术治疗时机与手术指征的掌握，需要由接诊这位患者的心外科专家来为其做出最优的筹划。7、都有哪些可供选择的手术治疗方法？当风湿性心脏瓣膜病变进展到一定程度，就需要依靠介入手术或外科手术的方式来进行治疗，以达到保护心脏功能的目的。还是以风湿性心脏病中最常见的二尖瓣狭窄为例，根据患者瓣膜病变的特点以及具体状况，可以选择适当的治疗方法。如果患者的二尖瓣瓣口面积已经小于1.5平方厘米，但没有出现房颤，也不合并二尖瓣关闭不全，通过心脏听诊和超声心动图检查，瓣膜质量还好，不合并严重的钙化。那就可以实施创伤相对较小的二尖瓣球囊扩张术治疗。通过这种治疗可以有效扩大二尖瓣口的面积，改善患者的症状和心功能，推迟患者接受外科二尖瓣置换术的时间。而实施外科手术治疗时，对一些条件合适，又有特殊要求（如妊娠生育）的患者，也是可以考虑实施二尖瓣的成形修复术。但整体而言，风湿性二尖瓣病变，成形修复远期效果要差于退行性二尖瓣病变。因此大多数风湿性心脏瓣膜病变患者，在瓣膜毁损达到手术治疗的程度后，都需要实施人工瓣膜置换术来进行治疗。就是将原有的病变瓣膜切除，然后植入人工制备的瓣膜替代品，以恢复正常的心脏瓣膜的阀门的功能。8、如果要进行瓣膜置换手术，该怎样选择人工瓣膜？目前临床上广泛使用的人工瓣膜分为两大类：完全用人工材料制成的机械瓣膜，目前常用的是双叶机械瓣；以及由同种或异种生物组织材料制成的生物瓣，目前常用的是牛心包瓣膜和猪心瓣膜。这两种瓣膜各自的优点和缺点都很明显。机械瓣膜耐久性好，但需要持续终身的抗凝治疗，即每日服用华法林治疗，并定期血检监测凝血指标。生物瓣膜的生物相容性更好，在植入体内后，如果不合并其他需要抗凝治疗的病理情况（如房颤），术后3-6个月就可以终止华法林抗凝治疗。但他的缺点也很突出，耐久性差于机械瓣，随着使用时间的延长，会出现瓣膜结构毁损而失去功能，需要再次替换。根据已有的临床数据，现在使用的各种生物瓣膜，在植入体内12-15后，15%-35%会出现功能毁损，而需要再次手术干预。因此，选择适合自己的人工瓣膜种类是接受瓣膜置换手术患者必须面对的重要抉择。影响这一抉择的因素很多。其中，接受瓣膜置换手术时患者的年龄是一个重要因素。多个瓣膜置换手术指南均推荐：50岁一下的患者宜选用机械瓣膜，而70岁以上的患者宜选用生物瓣膜。50-70岁之间的患者，根据个体意愿，两种瓣膜均可选用。但因瓣膜植入部位的不同在推荐上还是有差异的，如在主动脉瓣位进行瓣膜置换，55-60岁以上的患者就可以从选用生物瓣膜中生存获益超过选用机械瓣；而在二尖瓣瓣位，63-65岁以上患者才能从选用生物瓣膜中获益更大。此外，如果患者已经合并房颤而需要持续华法林治疗，选用瓣膜时就可倾向于机械瓣。而合并有出血性疾病（如脑出血）病史的患者，选用时就可倾向于生物瓣。如果患者在一个瓣位已经植入了机械瓣膜，在另一瓣位植入瓣膜时，也就倾向于同样选择机械瓣了。对一些有生育、妊娠要求的年轻女性患者，生物瓣应该是更安全的选择。而如果患者合并存在某些疾病，如慢性肾病，有可能加速生物瓣的衰败，那也要在选用瓣膜时加以考虑。9、有房颤的病人是不是只能选择机械瓣？刚才我们提到，如果患者已经合并房颤而需要持续华法林治疗，选用瓣膜时会倾向于机械瓣。但这并不是说有房颤的病人就只能选择机械瓣。因为，目前房颤可以有射频消融和迷宫手术的治疗手段，虽然瓣膜性心脏病导致的房颤治疗效果是各类型房颤中较差的，但在瓣膜置换同期实施房颤消融手术也还是很多心外科医生都在开展的技术。如果患者能通过射频消融或迷宫手术去除房颤，选用生物瓣膜无需持续抗凝治疗的优势还是能体现出来。另外，现有的一些研究显示，瓣膜性房颤患者形成的左房血栓中，约50%出现于左心耳。因此，有不少心外科医生认为，在持续慢性房颤患者中，如果在植入生物瓣的同时切除或结扎掉左心耳，也是在华法林治疗方法外，减少血栓栓塞事件的一个有力手段。10、手术危险性高吗？术后会不会出现并发症？这些并发症严重吗？有没有办法处理好？应该说，心脏瓣膜手术的确是复杂外科手术，也是高风险的外科手术，也的确会出现一些严重的并发症。但我国的心脏外科经过这些年的发展，进步还是很大的。心脏瓣膜手术已经是常规开展的术式，并有很高的手术成功率。因此，患者不需要再因为担心手术操作技术水平而拒绝选择手术治疗。我们在临床实践中更常遇到的患者误区是，患者因为担心手术风险，或想为家庭节省经济负担，在手术时机合适的阶段选择了“扛”和“拖”。结果等到了心功能严重失代偿，症状严重，扛不下去了才找大夫要求手术。殊不知，到了这阶段，不仅手术风险增大了许多，治疗费用也大大提升，更重要的是到了这阶段，通过单纯的瓣膜手术治疗也很难再达到改善心功能的效果了。就象我们刚才提到的那个比喻，我们置换瓣膜只不过是修好了房间的门。如果这个房子的结构已经受创严重，摇摇欲坠，那到了这阶段，即使把门修得再好，也不一定能再保住这个房子了。所以，对于风湿性心脏瓣膜病病人，应该积极有效的与自己的医生交流沟通，在需要手术治疗时能果断的遵从医生的建议。这才是非常重要的。11、是否可以恢复到完全正常状态？这就需要看你说的这个正常状态是指什么了。如果说是让术后心功能恢复到正常指标范围，这个是我们治疗的目标之一。手术时机掌握得当的话，还是可以做到的。但如果指的是瓣膜置换术后患者与正常人群一样，完全正常，那就不对了。我们期望我们的瓣膜置换患者能有着与正常人群尽可能相似的良好生活质量和预期生活寿命。但是，瓣膜置换术患者毕竟体内有人工植入物，心脏也承受过病损及手术的打击，还是很难跟正常人群完全一样的。我们的患者需要意识到这一点，术后应该享受正常的生活，同时也要注意更加爱惜和维护自己的身体。12、风湿性心脏病瓣膜置换术后，患者应该注意哪些问题？心脏瓣膜置换术后，患者首先要注意的是医师交代的出院医嘱。弄清楚自己置换的是那种类型的瓣膜，出院时医生处方的各种药物要服用多久。再就是要学会管理自己的抗凝药物使用，并熟悉凝血监测指标的意义。然后就是注意定期复查。如果没有特殊情况，一般术后3-6月要完成第一次复诊。此后，每年应定期至医生处体检，通过听诊或超声心动图检查明确人工瓣膜的工作状况，以及及时发现其他部位瓣膜的病变有没有新的变化。需要持续华法林抗凝治疗的患者，还应注意在因为其他原因临时服用其他药物时，跟医师或药师询问这些药物与华法林的相互作用。如平时我们较常用的消炎痛、阿司匹林、甲硝唑、磺胺类药物可能会增加华法林的抗凝作用。而维生素K、安眠药、口服避孕药、雌激素则可能降低华法林的抗凝作用。因此在调整这些药物的使用时，要及时进行抗凝检测。术后应养成健康的饮食习惯。含有大量维生素K的食物也可以减低华法林的抗凝效应。因此要注意减少食用对抗凝药物影响大的食物，如菠菜、猪肝、胡萝卜等。瓣膜置换患者术后应当尽量避免剧烈运动和重体力劳动。同时应注意预防感染，在接受牙科或其他一些外科类操作时，一定要向医师交待清楚自己的既往瓣膜手术史，尽量避免人工瓣膜心内膜炎的发生。本文系罗新锦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月19日16129
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黄磊副主任医师 北京大学深圳医院 心血管外科 对于这个问题，有一个很简洁又很残酷的答案，那就是“风湿性心脏病就是多见于青壮年，高峰期为17-18岁”。 何为风湿性心脏病？ 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜的器质性改变，各瓣膜组织可能会出现狭窄或关闭不全，导致心脏血流动力学的改变，当心脏难于忍受这种血流动力学改变时，则会引起人不舒服的一些主诉，包括活动后胸闷、心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。 啥叫风湿热活动累及心脏？ 风湿热是一种统称，是一种与A组乙型溶血性链球感染相关的变态反应-自身免疫性疾病，可累及全身结缔组织及血管。A组乙型溶血性链球是常见的人类感染致病菌，主要可引起咽喉炎、猩红热、肺炎等。人体在幼年（多在5-15岁，6-9岁为高峰）受A组乙型溶血性链球感染后，“负责任”的人体免疫机制会针对这些侵入人体的“敌人”产生一种叫做“抗体”战士去抵御“敌人”的入侵。然而，人体的一些组织器官拥有与“敌人”相似的“旗帜”，“战士们”在抵御外侵的同时，也同样攻击这些同有相似旗帜的“自己人”，这就是学术上讲的“抗原抗体交叉反应学说”。心脏内膜、心肌原纤维等可以反复受到这类抗体的攻击，引起心脏瓣膜、心内膜等组织的变性，继而引起瓣膜的狭窄或关闭不全。 此时，我们应明确： 风湿性心脏病与A组乙型溶血性链球菌相关，但不同于感冒、咽喉炎、肺炎等急性感染的特点，它是一种非化脓性炎症，是受到长年累月的“抗原抗体交叉反应”打击所形成的； 链球菌性咽炎患者中，仅约1%-3%的患者发生风湿病； 除链球菌之外，某些其他病毒、细菌感染可能改变心脏组织的分子结构使其具有抗原性，也可能与风湿病的发病有关； 得了风心病该怎么办？ 明确患了风心病之后，患者大可不必惊慌。对于一些无明显症状或症状轻微、心脏彩超检查提示器质性病变较轻的患者，可在有资历的大医院定期随访（每半年-一年复查心脏彩超）。对于有症状、随访期间发现器质性病变加重的患者，应及时至有资历的心外科就诊，早期手术，争取在心脏还未受到更大的打击之前阻断该病对心脏的继续损害。心脏瓣膜手术目前已经很成熟，治愈率高，患者要有必胜的信念！ 如何预防风心病？ 大部分风心病都是在幼年时候落下的病根，这就要求父母不能对孩子的感冒发烧掉以轻心，应及时到医院就诊，以免迁延不愈。同时注意加强身体锻炼，提高免疫力和抵抗力。 本文系黄磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月25日18599
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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:瓣膜术后抗凝过程中，有哪些症状可能跟血栓和出血有关呢？如果瓣膜替换术后发生出血，包括牙龈出血、消化道出血、尿血、咯血，或者妇女月经过多等，可能是由于抗凝强度过大造成的。如果出现栓塞的问题，包括脑栓塞、肢体动脉栓塞，或者出现心衰，可能跟抗凝强度不够引起血栓有关。在这种情况下，应当尽快到医院检查凝血功能以及超声心动图。使用双叶式机械瓣的患者，可能由于抗凝强度不够，产生血栓卡住瓣膜，从而造成机械瓣的一个瓣叶运动失灵，但是另外一个瓣叶能够正常运动。这种情况下如果能够通过超声心动图及时发现瓣膜功能异常，进行二次手术，重新替换瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平时吃的哪些药物会影响INR值呢？大部分常用药对INR值没有太大影响，但是个别药物可能影响凝血功能。有的药物能够引起INR值增高，例如广谱抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些药物会导致INR值降低，例如一些镇静催眠的药物、抗结核药物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血压、糖尿病、风湿、房颤的患者，用药时需要特别注意哪些问题？合并糖尿病、高血压、风湿对抗凝强度没有很大的影响，但是合并房颤的患者，无论有无心瓣膜病，INR值都要比没有房颤的患者稍微高一点（高0.5左右），这样有利于预防血栓形成。Q:吃华法林的时候日常饮食有哪些不能吃吗？需要注意什么？一些绿色蔬菜（韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜）可能对INR值有一定的影响，但是抗凝的目的是把INR值控制在一个范围内，并不是在某一个点。所以绿色蔬菜可以吃，只要不是每天摄入过量蔬菜，对INR值不会有很大的影响。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些食物不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2016年05月17日80967
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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思？对患者有哪些危害？患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视，应该跟对手术的重视一样，否则心脏瓣膜替换得再好，仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞，影响瓣膜的功能和患者的生命。抗凝强度就是INR值的高低。如果INR值高于规定范围，说明抗凝强度太大，INR值低于规定范围，说明抗凝强度不够。INR太高主要引起出血，患者可能表现为牙龈出血、眼结膜出血，抗凝强度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情况。女性患者接受瓣膜替换术后出现的月经过多，也可能跟抗凝强度过高有关。如果患者进行凝血功能测定，发现INR值非常高，在这段时间内一定要经常复查凝血功能。如果复查之后INR值还是高，就要减低华法林的用量，然后再次进行凝血功能检测；如果太高了，可能还要肌肉注射维生素K1来对抗华法林的作用，这段时间内要每天检测凝血功能，这样才能够避免发生脑出血、消化道出血等严重并发症。如果INR值在正常范围之内，但是发生牙龈出血等问题，就要考虑有没有合并牙龈问题或者其它系统的疾病。Q:INR值太低有什么风险呢？INR值太低即抗凝强度不够，容易引起血栓栓塞。尽管现在所使用的机械瓣膜通常不会有很大的声音，但是个别患者更换机械瓣后还是能够听到瓣膜开合的声音，这类患者如果发现瓣膜声音不一样了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障碍。假如患者出现心衰或者其他不适，一定要及时到医院进行超声心动图检查，看一看瓣膜的功能。如果患者出现脑栓塞、肢体动脉栓塞等问题，肯定是长血栓了，一定要及时到医院检测INR值，根据检测结果及时调整药量。Q:INR值超过医生规定的范围，患者可以自行调整药量吗？如果是瓣膜替换时间比较长的患者，他们对自己华法林的用药有一定的经验，如果INR的变化不是很悬殊，可以自己适当调整一下药物，一般增减1/4-1/2片。如果INR变化很大，应该到医院就诊，由专科医生指导调整。近期行瓣膜替换的患者，建议要找专科医生调整药量。Q:患者调整药量后多长时间内应该再去复查一次呢？华法林不是立即起效的药物，通常服药后12~24小时发挥作用，服药后48小时达到药物浓度的高峰。因此调整华法林剂量后，不是今天吃完明天就去复查INR，要在调整药量3天后去复查，这样才能反映调整完药量之后的凝血功能。以二尖瓣置换，目标INR值范围为1.8~2.4，华法林维持剂量3mg（进口药，一天一片）为例INR剂量调整＜1.0每天增加1/4片，3天后复查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后复查1.8 ~ 2.4继续吃，按原计划复查2.5 ~ 3.42-3天复查。若INR大于3.0，减少1/4片，1-2天后复查3.5 ~ 4.4停药1天，每天复查INR，次日根据INR的数值决定是否应用华法林。＞4.5停药1天，找专科医生就诊指导用药。调整药量后，请重新按照每3~5天、每周、每两周、每个月的频率复查INR值。Q:患者调整了药量，今后都要按照这个剂量吃了吗？调整药量并且检测INR稳定后，可以按照目前计量继续服用。但也需要1-2月复查，根据复查结果调整药量。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2016年05月17日64581
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