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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药？有没有其他解决办法？机械瓣的瓣叶是碳合金做成的，它的边缘是涤纶布，比较粗糙，如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝，没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗？无论使用机械瓣还是生物瓣，所有换瓣的患者都需要抗凝治疗，但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗？现在接受瓣膜修复的患者较多，尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环，这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下，瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后，心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面，使其变得光滑，所以术后不需要终生抗凝，这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后，抗凝复查要查哪些指标呢？医生所说的“抗凝强度”是指什么呢？换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值，根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适，需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林，多久复查一次凝血功能？换了机械瓣或者生物瓣之后，术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间，每天都要监测凝血酶原时间和INR值，据此调整抗凝药（华法林）的剂量。患者出院时，INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后，由于生活习惯和饮食的改变，可能会影响INR值，建议出院后3~5天复查一次凝血功能，如果INR值稳定后，可以延长监测的时间间隔，改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定，可以再次延长监测时间，改为每2周测一次。监测2、3次以后，如果比较稳定了，可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定，1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗，分别要达到什么样的效果才合适？机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者，抗凝强度基本一致，只是抗凝时间有所差别，生物瓣置换和瓣膜修复，抗凝的时间比较短，机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高，对于二尖瓣置换的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗，容易出现出血并发症，因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快，血栓形成的几率比二尖瓣位小，目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复，但仍有一小部分患者无法修复，做了三尖瓣替换，因为三尖瓣处于右心系统，血流速度比左心系统的二尖瓣慢，所以抗凝强度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜，对抗凝强度的要求和机械瓣一致，大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药（肝素、阿司匹林、华法林等），凝血功能查的都一样吗？肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同，凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术，可能需要双重抗凝，即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值，来确定华法林用量是否合适；使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术，还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗？外地患者在北京做了手术，需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样，可能存在测量结果的微小差异，但是差别不大，所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置（二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣）进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样，我该听谁的？因为地域、人群差异等原因，不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是，抗凝治疗的标准是一个范围，而不是某一个点，所以只要INR值维持在这个范围内，安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后抗凝，多久复查一次？》《瓣膜术后抗凝，应该如何调整药量？》《瓣膜术后吃华法林，有哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2016年05月17日
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2014年04月13日15609
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胡振雷副主任医师 上海第九人民医院 心脏外科 风湿性心脏病合并房颤是非常多见的一种临床现象。患者往往先有二尖瓣病变，通常是二尖瓣狭窄。病变逐渐发展之后，左心房扩大，左心房心肌变性，出现异位起搏点，导致房颤发生。房颤容易导致左心房血栓，血栓如果脱落，有中风的危险。因此，必须对于该疾病进行治疗。目前，无论是风湿性二尖瓣病变还是房颤，手术的效果都是比较好的，但是手术的时机很有讲究。二尖瓣狭窄，其瓣口面积在2.0cm以上，不会引起症状。当瓣口面积在1.5cm以下时，患者就会出现胸闷、气急、劳累等症状。如果合并二尖瓣关闭不全，那么症状就更加明显。在这一阶段，左心房一般都会扩大，随着病程的延长，将会出现房颤。左心房扩大的程度决定了房颤消融手术的效果。一般来说，左心房内径在5cm以下，房颤消融后，保持长期窦率的可能性在70%以上，反之则成功率大大降低。当风湿性二尖瓣病变出现房颤，尤其是持续性房颤的时候，应尽早进行手术治疗。本周出院的一位青海患者就是个很好的例子。其二尖瓣中度狭窄伴中重度关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，持续性房颤，病史较长。我为其进行了二尖瓣置换+三尖瓣成形+房颤消融术。术后房颤消失，但窦性心律没有出现，始终是交界性心律。该患者若早些手术，则毫无疑问能够恢复窦性心律。不过手术也不算太晚，至少房颤消融是成功了，希望其若干月后，能够慢慢恢复窦性心律。2013年12月09日8761
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李福平副主任医师 医生集团-重庆 心血管外科 在夏季，风湿性心脏病患者的自觉症状比冬季有所减轻，正因为如此，患者往往忽略了夏季这个很好的手术时机，再加上农忙，天气热等因素，多数患者不选择夏季手术。其实，这是个很大的误会。 1，对于风心病，瓣膜病变有手术指证的患者，在夏季手术，心脏负荷比冬季轻，有利于出院后的恢复。 2，现在各地的心脏中心的住院条件都很好，病房都是中央空调，不存在因为天气热伤口感染的问题。 3，夏季正是学生的暑假，暑假比较长，中老年风湿性瓣膜病患者选择夏季手术，家里有充足的人力照顾病人。 4，如果你选择进入秋季手术，住院人数骤然增多，病房容量有限，要排号两周到四周才能住院。 5，入秋后，尤其是冬季，气温低，空气质量差，在加上心脏负荷重，对心脏和呼吸道都是个考验。 因此，夏季手术，未尝不可。2012年07月08日9638
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孟自力主任医师 河北医科大学第一医院 心脏外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 五年前检查出患有风湿性心脏病，现在脚和脸部出现浮肿，已经住院进行观察治疗了，医生说是主动瓣重度狭窄，说是要手术， 这种情况一定要动手术吗？动完之后的病情是否会好转，效果如何？河北省胸科医院心血管外科孟自力： “主动瓣重度狭窄”应该尽早手术，否则病情会逐渐加重。术后病情会逐渐好转。患者：孟大夫，上次我还不了解我爸情况，后来我去医院抄了一些检查报告，希望你帮我参考。五年前曾经昏倒两次，后检查出患有此病，因没加以重视，只是偶尔吃药。现在病情加重，出现脚部和脸部、腹部浮肿，已经住院治疗！目前检查结果如下：心脏超声检查结果 1、主动脉瓣明显增厚钙化并中度狭窄加中度关闭不全 2、左室前壁心尖部收缩运动稍减弱（待排同时合并冠心病心脏改变） 3、相对性二尖瓣轻度关闭不全 4、三尖瓣中度、肺动瓣轻度关闭不全（考虑为重度肺动脉高压所致） 5、升主动脉狭窄后轻度扩张 6、少量心包积液 7、左室顺应性低、左室收缩功胸部正侧位片双肺纹理增多增粗，两肺门影稍增浓。心影增大，心胸比率约0.68，支气管分叉角大于90度，主动脉节略缩小，左室增大，右心缘见双房影，左侧隔面模糊，双侧肋隔角锐利. 窦性心律心电轴左偏左心房肥大左心室肥大 ST-T改变 这种情况如何治疗？非得动手术不可吗？有没有风险？河北省胸科医院心血管外科孟自力： “主动脉瓣明显增厚钙化并中度狭窄加中度关闭不全”，并用出现临床症状（脚部和脸部、腹部浮肿），应行手术治疗，否则会逐渐加重病情；目前主动脉瓣病的手术治疗已经很成熟，其成功率在98%以上。患者：孟大夫，那我爸他现在只需要换主动脉瓣是吗？像二尖瓣、三尖瓣要换吗？还有肺也有点问题，手术之后就能改善吗？我们是在广西的，广西医科大学应该能做这类手术吧？河北省胸科医院心血管外科孟自力：从目前结果来看，只需要换主动脉瓣，二、三尖瓣可能不需要换，术后肺功能会逐渐改善；应该可以。患者：孟大夫，听别人说手术成功是一回事，术后的调理又是一回事，是这样吗？主要是根据患者自己身体状况来延续寿命？也会有变故是吗？现在我就是担心这个…希望大夫帮我分析分析！不胜感激！河北省胸科医院心血管外科孟自力： 目前别无选择，只有手术才能从根本上解决问题，否则病情会逐渐加重，增加治疗的费用及风险！！由于从根本上解决了问题，术后会逐渐好转。患者：谢谢大夫，我们尽量说服我爸尽快手术，这也是唯一的希望！河北省胸科医院心血管外科孟自力：祝老人早日康复！患者：孟大夫，像我爸这种情况应该换哪种瓣膜呀？机械瓣又担心抗凝问题，生物瓣寿命又太短！烦恼中。。。。河北省胸科医院心血管外科孟自力： 可选用生物瓣，目前生物瓣大多可使用二十年以上，而且目前相配套的介入生物瓣已经应用于临床，也就是说，如果第一次换生物瓣后（至少在十几年），如果生物瓣出现关闭不全等症状，可在第一次换瓣的瓣环内，给介入的方式（不需要手术）放入生物瓣，而这种生物瓣又可以应用十几年。患者：大夫，生物瓣它不是一年一年的损坏吗，会不会生活质量呈现下滑趋势啊？看网上很多建议60岁以下的都选择机械瓣，但是机械瓣抗凝是个大问题，存在并发症风险！但是很多人说抗凝注意了也没什么？有这么简单吗？这个不是买衣服，想这么挑就这么挑，好艰难的抉择！现在我们还在排队手术，医生也没给我们建议！只是叫我们自个先想想！这个这么能自己想呢？头痛河北省胸科医院心血管外科孟自力： 目前生物瓣大多可使用二十年以上，而且目前相配套的介入生物瓣已经应用于临床，也就是说，如果第一次换生物瓣后（至少在十几年），如果生物瓣出现关闭不全等症状，可在第一次换瓣的瓣环内，给介入的方式（不需要手术）放入生物瓣，而这种生物瓣又可以应用十几年。患者：孟大夫，我爸前几天刚顺利做完手术，由于他心功能较差，所以在ICU病房呆了三天，今天才顺利转到普通病房。经过了几天的心理挣扎，就安全稳定因素，我最终还是选了生物瓣，真是个艰难的选择！好担心再次手术！孟大夫，真的有配套的生物瓣介入技术吗？为什么这边医生没提过呢？河北省胸科医院心血管外科孟自力：不知你选择了哪种生物瓣？患者：和选什么有关吗？广西这边只有国产的，医生说已经10年没引进进口的了，因为疯牛病的关系，我也很纳闷！咳！河北省胸科医院心血管外科孟自力：佰仁思已经研发了与其生物瓣相配套的介入生物瓣，目前，其前期工作已经完成，不久将大量用于临床。患者：孟大夫，感谢你一直以来热情的回答，我还想问你，我爸这周一已经出院回家了，回家后一般多久去医院验血（调整华汉林）呀？还有要注意哪些问题？河北省胸科医院心血管外科孟自力： 根据出凝血时间的值来决定，如果INR每次相对稳定，可逐渐处长间隔时间，如开始一周一次，逐渐延长到二周一次，一个月一次等；注意按时服药，定期查出凝血时间。2011年12月03日10289
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周正春副主任医师 安徽省立医院 心脏大血管外科 一、无症状期的风湿性心脏病的治疗治疗原则主要是保持和增强心的代偿功能，选择内科治疗。一方面应避免心过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦须注意动静结合，适应作一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心的储备能力。 适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。 二、风湿性心脏病并发症的治疗： 1.心功能不全的治疗； 2.急性肺水肿的抢救；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需选用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。 3.控制和消除心房颤动。 三、风湿性心脏病的手术治疗对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且属手术适应症者，可选择作人工瓣膜替换或成形术，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜病的主要方法。 1.手术适应征：无明显症状的心功Ⅰ级患者不需手术治疗。心功Ⅱ、Ⅲ患者应行手术治疗。心功Ⅳ级者应行强心、利尿等治疗，待心功改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术。但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。 2.手术方法：主要是瓣膜置换和瓣膜成形术两类。应根据瓣膜病变情况来决定。瓣膜也有机械瓣和生物瓣两种。医生一般会根据年龄，具体情况来推荐，但最后还得自己或家属决定。如需要帮助，电话0551-29220422011年06月26日7387
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任崇雷副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 心血管外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：心脏二尖瓣狭窄重度2011年12月因为感冒引起急性心肌炎入院治疗，现心肌炎已治愈。也是这次住院才检查出有风湿性心脏病，之前病人一直没有不适我想知道是否一定要通过手术？要进行什么手术？药物治疗可行吗？病人自己感觉正常。北京301医院心血管外科任崇雷：根据您提供的超声资料，诊断明确，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄病变为主，从症状看病情似乎不是太重，心功能处于代偿期。虽然您目前自觉症状不重，但感冒后或剧烈活动时都会有症状，实际上12月份所谓心肌炎就是心衰，心电图为频发房性早搏，易转为阵发房颤，有形成左房血栓导致外周血管栓塞的风险，所以还是建议您尽早检查治疗。我科开展微创机器人二尖瓣置换术可以减轻患者开胸的痛苦，欢迎来北京诊治，我会诚心帮助您！如果您仍对手术犹豫，请口服阿司匹林抗凝治疗预防血栓形成，同时口服倍他乐克控制心率预防房颤。患者：非常感谢任教授的耐心解答！在医院心脏彩超的检查所见：主动脉内径正常，主波增高，搏幅好，肺动脉内径正常。左房扩大。二尖瓣前后叶增厚，回声增强，舒张期瓣体呈气球样向左室膨出，开口减小变形，PHT测瓣口0.9C㎡，二维测0.8C㎡，关闭尚可，主动脉瓣叶增厚，回声增强，启闭尚可，室间隔及左室后壁不厚，运动未见明显异常，心脏各结构连续完整。彩色显示：舒张期二尖瓣口呈以红色为主的五彩镶嵌的射流，左房内见轻度返流，左室流出道内见轻度返流束。右房内见轻度三尖瓣返流束。频谱多普勒显示：舒张期二尖瓣下血流频谱为宽频带充填湍流图，压力降半时间（PHT）延长，跨瓣平均压差（P）增高，TR法估测PASP：73mmHg，取样容积在左室流出道内可见舒张期正向宽带湍流频谱。检查意见：风湿性心脏病：二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭、三尖瓣轻度关闭不全、肺动脉高压（中度）。另：心脏ECT检查未见异常。动态心电图：窦性心律频发多源房性早搏呈二联律、三联律，成对出现出院后患者无任何不适，血压和心率平稳。无房颤。患者和家属均不想用手术治疗，是否还有他法？请指教，万分感激！北京301医院心血管外科任崇雷：风湿性心脏病二尖瓣狭窄如果有症状或发生房颤，应积极手术治疗，不手术心功能将恶化或出现栓塞等，一般手术都需要开胸植入人工二尖瓣。药物可以暂时缓解症状，但不能根治。您最好把当地医院的心脏超声发过来，我根您看看。点击这里查看我的门诊时间患者：谢谢任教授！能得到您的耐心解答真的非常感谢！本文系任崇雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年02月24日5984
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姚建民主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 患者：劳力性胸闷，呼吸困难2年有余。2008年3月31日超声波诊断发现： 1.二尖瓣腱索断裂可能，后叶脱垂并二尖瓣重度关闭不全。 2.静息状态下左室收缩功能测定在正常范围并假性高排表现。 现在正在治疗胃溃疡。并吃一些强心的药。打算治好胃病后再做心脏瓣膜的手术。 我父亲于2002年曾经患过脑血栓，经过治疗现在基本好转－－但是血栓还是时有轻度的堵塞血管。同时我父亲患有高血压和胃溃疡，身体比较虚弱。2008年3月份更觉心脏呼吸困难，经常胸闷，经过检查结果诊断为风湿性心脏病二尖瓣重度关闭不全需要动手术。但是由于我父亲同时患有以上多种疾病，身体非常虚弱，而且年纪也大了（50岁），所以我们想询问医生依照以上的病情描述，是否不用做手术吃药即可？！兼顾以上多种病情，吃药的话最好选择哪些药比较好？！北京军区总医院心肺中心姚建民：只要病人没有太严重的肺、肾和肝功能障碍，二尖瓣重度关闭不全又有活动后心慌气短等心功能不全症状原则上需要尽早动手术，手术前可以先用一些强心利尿等药物，并积极控制血压。 高血压和胃溃疡不是绝对的手术禁忌证，身体比较虚弱与瓣膜关闭不全引起的心功能不全有关，单纯药物治疗改变不了瓣膜病变本身的严重程度，总体趋势往往是心功能不全症状逐渐加重，生活质量逐渐降低。2009年02月11日6113
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