蜂窝织炎

同一天门诊遇到两个非常类似的病例，放在一起鉴别诊断、讨论，更有科普意义。一、两病例共同特点：1、外观表现均为上眼睑红肿，范围较广，有一定程度上睑下垂；2、或多或少都有疼痛，压痛；3、几家医院就诊说法不一，治疗方法各不相同，患者相当困惑。对于普通百姓而言，并无医学背景，见到这样的场面通常认为“发炎”了，即使医生给予抗生素补液或者口服，觉得也是理所当然。也有积极要求手术，认为早开早好。但必须认识到：感染和炎症，在医生知识范畴里，是两类疾病！起病原因，治疗药物，手术与否，可以完全不同。经过专业培训的医生，势必要找到病因所在，才能对因治疗。绝大部分时候并不能只通过补液，使用抗生素解决问题！病例二女性患者是麦粒肿引发的眼眶蜂窝组织炎。病情发展到严重在于：1、早期处理并不得当，没有重视热敷治疗的重要性；2、有时细菌毒力强，需要全身用药，但轻症者不合理没必要的抗生素使用，也不利于肿物完全消退。这一点和多数患者的健康知识相悖。3、医生对于用药、手术切开时机的把握和正确指导。最终脓肿成熟切开或者自行破溃彻底排空才会痊愈。二、鉴别要点：1、根据病程起病时的状态。患者照片留底很重要！2、是否疼痛，程度如何？3、曾经给予的治疗措施包括全身药物和局部用药4、后续病情如何变化？照片记录病例一男孩的诊断是眼睑皮脂腺囊肿破溢引发的肉芽肿性炎症！1、早期眉弓下的皮下肿物未得到充分的重视，当时完整摘除可以避免后续问题。患者提供的照片对于明确病因意义重大。这个时代带照相功能的手机几乎普及，自己或者家人记录病情发展过程远比“讲给医生听”有价值。2、其内容物溢出后，在组织间隙引发肉芽肿性炎症是疾病加重的病理机制。先予抗炎治疗而非抗生素，因为本质不是感染！之后症状明显缓解，局部形成波动感。3、因为肿物本身已经破溃，不手术是不可能好的，病情反复，没完没了。最终引流联合肿物清除，术后症状改善。是否根治有待观察。

丹毒和蜂窝织炎都是常见的皮肤感染，丹毒也经常被称为一种浅表感染的蜂窝织炎，影响皮肤的表层；而蜂窝织炎影响深层组织，症状上也非常相似，所以常常被混淆。一．什么是丹毒？丹毒（erysipelas）虽以“毒”命名，但却不是病毒感染引起的，是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组β溶血性链球菌。诱发因素为手术伤口或鼻孔、外耳道、耳垂下方、肛门、阴茎和趾间的裂隙。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症为致病菌提供了侵入的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤、不清洁的脐带结扎、预防接种和慢性小腿溃疡均可能导致此病。致病菌可潜伏于淋巴管内，引起复发。常表现为局部水肿性红斑，伴疼痛，可以出现高热、局部淋巴结肿大。患者出现皮肤溃疡或者是擦伤的时候一定要注意护理好，不然的话是会引起丹毒的发生的。二．什么是蜂窝组织炎？蜂窝组织炎一般为单侧发病，好发于四肢、颜面、外阴、肛周等部。初期时，患处具有弥漫性浸润性斑块并呈显著性凹陷性水肿，可迅速向四周扩散。疼痛明显，伴有寒战、高热和全身不适等症状。严重者可发生水疱或深在性脓肿，常伴有淋巴结炎、淋巴管炎，甚至发生败血症。慢性蜂窝织炎又称为硬化性蜂窝织炎，常呈板样硬化、色素沉着或潮红，疼痛不明显，可见皮肤硬化菱缩改变，类似于硬皮病，好发于小腿远端及踝上部。如损害反复发作，称为复发性蜂窝织炎，常在唇部或颊部等处间歇性发作，略红，几天可消退。眶内蜂窝织炎、腹壁蜂窝织炎(病态肥胖个体)、颊部蜂窝织炎(肺炎链球菌感染以及b型流感嗜血杆菌感染及肛周蜂窝织炎(A组β溶血性链球菌感染)。罕见情况下，累及面部中间1/3(即眼和鼻的周围区域)的感染可能会并发脓毒性海绵窦血栓形成。三．蜂窝织炎与丹毒的鉴别要点如下：丹毒与蜂窝织炎的不同1.蜂窝织炎发生于较深层的真皮和皮下脂肪。丹毒发生于真皮浅层和浅淋巴管。2.蜂窝织炎患者的病程通常进展更慢，发生局部症状需历经数日。丹毒患者通常具有急性发作的症状和全身性表现，包括发热、寒战、严重不适及头痛；数分钟至数小时即可出现局部炎性症状和体征。3.蜂窝织炎可伴或不伴化脓。丹毒为非化脓性病变。4.蜂窝织炎皮损呈现弥漫性浸润性斑块，皮损边缘不明显。丹毒患者的皮损界限分明。丹毒的典型表现是面部受累呈“蝴蝶状”。四．蜂窝织炎/丹毒需要实验室检查么？(一)实验室检查对于无共存疾病和并发症的单纯性蜂窝织炎的典型病例，不需要进行实验室检查，包括血培养，皮肤穿刺抽吸物或皮肤活组织检查的培养都是没有必要的。而对于有以下特点的患者推荐进行血培养和对皮肤穿刺、活组织、拭子进行培养及显微镜检查：1.严重的局部感染(如，泛发性蜂窝织炎)；2.感染的全身性征象(如，发热)；3.反复或多发性脓肿史；4.初始抗生素治疗失败；5.年龄过大或过小(小婴儿或老年人)；6.有基础共存疾病，包括淋巴水肿、恶性肿瘤、中性粒细胞减少、免疫缺陷、脾切除和糖尿病；7.特殊暴露(动物咬伤、水相关损伤)；8.具有感染性心内膜炎预防性治疗的指征；9.金黄色葡萄球菌易感性的社区模式未知或正在迅速发生改变。(二)影像学检查1.超声病灶局部组织结构紊乱，中心部呈不均匀中低回声影，周围组织水肿明品，边界不清。2.X线片口底、颌下、颈部蜂窝织炎蔓延引起纵隔脓肿时，可见纵隔增宽的高密度影像。3.CT检查可见周围组织水肿，中心部液化。捻发性蜂窝织炎可见有不同程度的皮下积气及深部软组织气肿。纵隔脓肿时，可见纵隔增宽的高密度影像。五．治疗丹毒和急性蜂窝织炎的治疗方案类似。治疗原则：首先治因、然后对症；轻度口服抗菌药物中/重度静脉用抗菌药物、化脓切开引流、优质护理。治疗诱因：寻找诱因，如溃疡、伤口、足癣、淋巴水肿等积极对因治疗。发热、头疼对症治疗：可选择解热镇痛药，如对乙酰氨基酚或布洛芬。1）轻度感染的治疗对于轻度感染可以口服抗菌药物，但需注意，抗菌药物都是处方药，需要凭医师处方购买，滥用很容易造成细菌耐药。选择适当的抗菌药物、准确的剂量、给药间隔、疗程至关重要。首选青霉素，一般用药2~3天后体温常可恢复正常，疗程10～14天。青霉素过敏，头孢菌素不过敏的患者，可口服头孢呋辛等；如果头孢菌素类过敏，可口服阿奇霉素、克拉霉素、多西环素、复方磺胺甲恶唑片等。一般疗程为5天，也可适当延长。2）中度感染的治疗中度感染需要静脉用药，可选择青霉素、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、克林霉素等，一般疗程为5天，也可根据情况适当延长。3）重度感染的治疗重度感染需要静脉用药，根据检查结果，存在链球菌或金黄色葡萄球菌耐药，可选择万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素等。疗程根据严重程度可延长至1-2周。4）局部治疗皮损表面可外用各种抗菌药物。可用硫酸镁或呋喃西林溶液湿敷，并外用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）；加压治疗可减轻淋巴水肿，有助于预防复发。可辅以物理疗法，如窄波紫外线照射等。感染早期可用50%硫酸镁湿敷，每次外敷15分钟左右，可起到消肿、止痛的作用。如患处破溃流脓，需要到医疗机构进行外科清创。5）手术治疗：丹毒一般无需手术治疗。当蜂窝织炎导致脓肿形成时，需要行脓肿切开引流术，一旦脓肿形成，应切开引流。对于口底及颌下的蜂窝织炎，经短期积极抗感染治疗无效时，应及早切开减压，以防喉头水肿压迫气管造成窒息。手指部的蜂窝织炎，亦应早期切开减压，防止指骨坏死。对于捻发性蜂窝织炎，应作广泛切开引流，切除坏死组织，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口。若有大量皮下组织坏死时，待坏死组织脱落后可植皮以促愈合。

孩子手无缘无故肿起来，常见的有：过敏引起的血管神经性水肿，蚊虫叮咬的皮炎，蜂窝组织炎。以下就常见的这几个病因进行简述： 1.过敏引起的血管神经性水肿：常见于容易发生湿疹的宝宝，身上本身已经有过敏性的皮疹，继发性的手掌肿胀，同时宝宝爱吃手会加重肿胀的发生发展。建议口服西替利秦进行全身的抗过敏治疗，配合外用地奈德乳膏涂抹抗炎症反应，避免孩子吃手，用手套保护，一般疗程2-3天也就好了。 2.蚊虫叮咬的皮炎：虫咬皮炎在秋季特别常见，在红肿的区域中央通常能见到蚊虫叮咬的小包或者水泡，建议避免给孩子吃芒果，坚果等容易过敏的食物，建议避免接触动物植物，建议外用夫西地酸联合地奈德混合1：1涂抹患处，一天两次，重楼的消肿解毒酊效果也不错，用药周期一般5天左右。 3.蜂窝组织炎：孩子常有反复高热，手部疼痛，皮肤皮温升高，触碰有明显疼痛，建议就诊小儿骨科，检查血常规及CRP了解感染情况，决定是口服消炎药还是静脉用药，外用可以选择夫西地酸局部涂抹，一天两次，用量至少1周。

髂窝是后腹膜与髂骨之间的间隙。髂窝脓肿，多因金葡菌，链球菌，大肠杆菌经血行或淋巴感染引起。 表现：起病急，发烧，寒战，乏力，恶心，呕吐，患侧腹股沟皮肤红肿疼痛，同侧髋关节活动受限，伸髋疼痛加剧，行走困难。Tomas征阳性。 检查： 1、血像，C反应蛋白，血沉增高。 2、局部穿刺细菌培养阳性。 3、彩超，MRI提示髂窝包块。 4、需做结核抗体，胸腰椎MRI除外胸腰椎结核流注型脓肿。 治疗： 1、一般治疗，卧养，加强营养，脓肿液化不明显时采用局部热敷，理疗。 2、抗生素治疗。 3、手术治疗，切开引流术。手术时注意避免污染腹腔，避免术中损伤股动静脉股神经。沿腹股沟韧带内侧切口不超过腹股沟韧带中线。

头皮穿掘性蜂窝织炎（脓肿性穿掘性头皮毛囊周围炎）是一种少见但独特已被漏诊的疾病，最常累及年轻的成年男性，虽然头皮穿掘性蜂窝织炎是“毛囊闭锁四联症”的表现之一（此外还包括化脓性汗腺炎、聚合性痤疮和藏毛窦

急性蜂窝织炎是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性感染的非化脓性炎症，常见于溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染。由于溶血性链球菌炎症不局限，与周围组织分界不清，扩散迅速，因此在短期内可导致全身炎症反应综合征（SIRS）和内毒素血症。 表浅部的急性蜂窝织炎通常表现为红、肿、热、痛，可出现大小不等水泡，病变部位引流淋巴结常有肿大；而深部蜂窝织炎多有发热、畏寒、头痛乏力和食欲减退等全身症状，重者可有意识改变碍等严重中毒的表现。 治疗时通常采用： 1.药物治疗，可采用青霉素类、头孢类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑； 2.脓肿形成时切开引流； 3.发生在口底及颌下的急性蜂窝织炎应尽早切开减压，防止喉头水肿，压迫气管； 4.产气型皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口用3%过氧化氢冲洗。 （此图为踝部急性蜂窝织炎） （此图为下肢丹毒） 丹毒是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎，好发于下肢和面部。大多病变远端有皮肤或粘膜的某种病损，如损伤、足癣，发病后淋巴管网区域出现炎症反应，引流区淋巴结肿大，全身炎症反应明显。 病变常见于下肢，主要表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、边界清楚，可伴有邻近淋巴结，如腹股沟淋巴结肿大，疼痛。病情加重时会有全身头痛、畏寒、发热和白细胞增高等中毒症状。此外，丹毒治疗好转后若复发，会导致淋巴管堵塞，淋巴液淤积，最终会导致淋巴水肿，肢体肿胀，局部皮肤增厚，发展为“象皮肿”。 因此治疗主要措施为： 1.卧床休息、抬高患肢； 2.及时处理小创口，保持皮肤清洁； 3.与丹毒相关的疾病应尽早治疗，避免复发； 4.全身应用抗生素，如静脉滴注青霉素或头孢类敏感抗生素，症状消失后继续用药 3-5 天。

　　这三种疾病是临床上常见的感染化脓性皮肤病，都可表现为红肿热痛以及破溃排脓，都以金黄色葡萄球菌为主要的病原菌。贫血、慢性肾炎、营养不良、糖尿病、长期使用皮质类固醇激素以及免疫缺陷者，易并发此类皮肤病，且多以皮肤创伤为其主要诱因。那么疖、痈和蜂窝织炎在发病机理和临床表现上又有哪些不同呢?　 　　(1)疖　是一种急性化脓性毛囊炎和毛囊周围的感染，由葡萄球菌侵入毛囊及皮脂腺引起。初起为毛囊性炎症性丘疹，后渐增大，呈红色硬性结节，有疼痛及压痛。经2～3天后化脓破溃，排出脓液、脓栓及坏死组织，1～2周内结疤而愈。好发于面、颈、臂、臀部，患者可有发热、头痛、周身不适等症状。　 　　(2)痈　为多数相邻近的毛囊、毛囊周围组织及皮下组织的急性化脓性炎症，是由于病菌侵入毛囊和皮脂腺后，向皮下深入并向四周蔓延所致。故其皮损面积较疖要大，初起为弥漫浸润的紫红色硬块，紧张发亮。化脓后出现多个脓头，呈蜂窝状，其中有坏死性脓栓及血性脓液排出。有时坏死组织全部脱落，形成深在性溃疡，愈后留疤。好发于颈部、背部、肩部、臀部及大腿等处。本症全身症状较疖明显，一开始即有发热、头痛、食欲不振等。患部有搏动性疼痛，局部淋巴结常肿大。　 　　(3)蜂窝织炎　为广泛的皮肤和皮下组织化脓性炎症。化脓发生在皮下或深部疏松组织里(这种组织叫做蜂窝组织，因其结构象蜂窝一样)，称为蜂窝组织炎。局部表现为弥漫性红肿，境界不清，疼痛显著，有恶寒、发热等全身症状。成脓后破溃而形成溃疡，经2周左医岚?而愈。亦有不破溃者，炎症浸润自然吸收而消退。

原创：武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平）静脉性疼痛通常来源于静脉壁。静脉负责将含氧量低的血液输送回心肺部使其再次氧合并流经全身。有些静脉在皮下可见，而有的则走行于深部，难以发现。与身体其他部位疼痛相似，静脉性疼痛也是由痛觉感受器介导的，这些感受器可由多种刺激触发。当静脉性疼痛发生在走行较深在的静脉时，其疼痛原因则更难识别。引起静脉性疼痛的原因有哪些？静脉曲张静脉曲张多指下肢的浅静脉扩张，呈暗紫色或蓝色，多见于长期站立的人群。由于长期的站立，静脉压增高，使得静脉逐渐扩张，最终导致静脉瓣膜无法阻止回流的血液。静脉曲张的危险因素包括女性、高龄、家族史以及肥胖。除了外观异常，静脉曲张通常还伴有下肢疼痛，且久站久坐后可加重。深静脉血栓形成（DVT）DVT是指深静脉内形成了血凝块，由于血栓有脱落的风险，因此该疾病十分危险。一旦发生了DVT，血栓则可能在静脉内游走，并阻塞在任意静脉段内。最坏的情况是血栓脱落至肺部，导致肺栓塞。DVT的症状包括小腿段疼痛以及腿部肿胀，也可能没有任何症状。血栓性静脉炎由下肢血栓出现炎症所引起。这可能会导致深静脉血栓形成，而当发生在皮肤浅表的静脉时，则称为血栓性浅静脉炎，常见于静脉曲张的患者，其发生原因同样是长期不活动以及久坐等。血栓性静脉炎常伴随有炎症的常见症状如受累部位红肿、发热等。当发生在深静脉时，其症状与深静脉血栓形成相类似。静脉功能不全血流障碍通常出现在下肢，也可发生于身体任何部位，远心端的静脉尤其多见。静脉曲张和深静脉血栓形成是最常见的两种类型。这会导致静脉血瘀滞，从而引起静脉性疼痛。蜂窝织炎皮肤下的组织感染，可能会扩散至血管，如静脉。蜂窝织炎主要是由细菌经皮肤伤口或切口处侵入而引起的，腿部多见。当有伤口愈合不良或免疫系统受损时（如糖尿病）尤其容易发生。蜂窝织炎通常表现为红、肿、热、痛，随着感染蔓延至静脉以及淋巴管，可能会出现红色的条纹。可能出现的伴随症状有哪些？静脉疼痛的原因多种多样，其症状也不尽相同。然而，对于大多数静脉性疼痛而言，有以下的共同特征：扩张而显露的静脉下肢沉重感皮下组织硬化下肢疼痛或肿胀皮疹皮色改变下肢抽动或痉挛静脉性疼痛的治疗措施有哪些？增大活动量肌肉收缩有助于血液回流到心脏，尤其是跑步或慢跑时，小腿肌肉充分收缩，可促进血液回流。这也解释了为何久站久坐会加重静脉曲张和静脉性疼痛。轻柔地按摩将橄榄油或椰子油作为润滑油，轻柔地向上按摩可压平迂曲的静脉，促进血液流动。关键的一点在于，不能直接挤压膨大的静脉。血液瘀滞是静脉迂曲、扩张的主要原因，而按摩是促进血流、减轻静脉疼痛的有利措施。营养支持目前有研究表明，维生素B复合物如B6(吡哆素)，B9（叶酸）以及B12(氰钴铵)的缺乏会升高同型半胱氨酸水平，后者可破坏血管内壁，增加血栓形成和静脉曲张的风险。酒精也可升高同型半胱氨酸水平。以上维生素可以很轻易地从诸如金枪鱼、鲑鱼、虾、鸡肉、鸡蛋等食物中获取。药物治疗血液稀释药物能有效预防血栓形成，这些血栓正是深静脉血栓形成以及血栓性静脉炎的“元凶”。此外还有助于缩小已形成的血栓，减少患者出现并发症或血栓进一步发展的可能。如未及时使用这些药物，且血栓已经形成，则可使用溶栓药物，有助于阻塞的血管实现再通，挽救生命。然而，溶栓药物需在相应的“时间窗”内使用。医用弹力袜穿戴医用弹力袜通常用于减少DVT的并发症的发生几率，是专门用于减少下肢血液瘀滞的长袜。抗生素当细菌感染引起的蜂窝织炎导致静脉性疼痛时，可使用抗生素。根据感染的范围以及菌群的不同，医生会开具适当的抗生素药物。治疗周期通常需5-10天，也可能长达14天。外科手术严重的静脉功能不全时，可考虑手术治疗，可能需要抽剥受损的静脉。可导入微型镜头来观察和结扎曲张的静脉(内镜手术），也可行静脉旁路术--将身体其他部位的健康静脉进行移植。一些草药，例如：七叶树这是一个治疗静脉曲张的古老秘方，七叶树的种子被认为具有抗炎、消肿的药效。这可以有效地增强静脉壁的韧性，减少静脉曲张的发生。其中还含有一种叫七叶皂苷钠的化合物可增加静脉壁的弹性，减少对毛细血管壁有破坏作用的酶的释放。这种草药可外敷或以补剂形式服用。需注意的一点是，未加工的种子可能具有毒性，不建议使用，尤其是孕妇或哺乳期妇女。静脉性疼痛不仅使患者感到不适，且影响美观。由于其潜在病因繁多，因而强烈建议患者与医务人员充分沟通，以找出确切的病因，通过恰当的治疗，是有可能找到成功的解决方案的。

胸肌下蜂窝织炎常因腋窝急性淋巴结炎、脓胸引起，位置较深，胸壁可呈弥漫性肿胀，早期即可出现发热、畏寒症状，晚期可见局部隆起或肩背部受限。 肩胛骨下的蜂窝织炎往往由骨性胸壁炎症、胸腔感染、骨髓炎引起，因位置较深，在身体表面的症状不明显，晚期触诊时沿肩胛骨缘可见肿胀、疼痛或局部波动感。 胸壁的深部感染局部出现红肿不明显，可有发热，局部疼痛明显，最有价值的诊断依据是经穿刺有脓液抽出。

“丹毒”和“蜂窝织炎”“蜂窝织炎”、“皮肤脓肿”或两者都是“最常见”的皮肤和软组织感染。临床表现“蜂窝织炎”(包括“丹毒”)表现为“皮肤红斑”、水肿和“皮温增高”。这是细菌通过“皮肤屏障的破口”侵入皮肤深处进而繁殖的结果。“蜂窝织炎”最常见于中老年人，而“丹毒”发生在幼儿和老年人身上。“蜂窝织炎”的发病率约为200例/10万/年。在非热带地区，好发病于较温暖的月份，所以有“季节性发病”的倾向。“皮肤脓肿”也有可能发生在没有易感疾病的健康人身上。病因引起“蜂窝织炎”的最常见原因是“β-溶血性链球菌”(A、B、C、G、F)，最常见的是“A族链球菌”或“化脓性链球菌”；“金黄色葡萄球菌”(包括耐甲氧西林)是一个值得注意但不太常见的原因。在少数病例中也发现了“革兰氏阴性杆菌”。绝大多数“丹毒”病例是由“β-溶血性链球菌”引起的。治疗 “丹毒”患者应当针对“β-溶血性链球菌”给以经验性治疗。有全身症状(如发热和寒战)的患者应接受静脉给药。适当的选择包括“头孢唑林”、“头孢曲松”或“氟氯西林”。“头孢唑林”对“链球菌”和“甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSA”都有作用，在“丹毒”和“蜂窝织炎”无法被可靠区分的情况下仍然是有用的。“头孢曲松”具有抗链球菌活性(在某些情况下也可用于抗MSSA)，每日给药一次可方便门诊患者使用。轻度感染者或经静脉用抗生素治疗好转者可口服“青霉素”或“阿莫西林”。在对“β-内酰胺过敏”的情况下，可使用“头孢氨苄”(如果病人能耐受“头孢菌素”)、“克林霉素”、“甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（SMZ）”或“利奈唑胺”。使用“甲氧苄啶-磺胺甲恶唑”的证据有限。在“β-溶血性链球菌”耐药率较高的地区，使用“大环内酯类”(如红霉素)可能不足以消灭“病原菌”。根据临床疗效，治疗时间应因人而异；5~14天通常是合适的。