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2021年02月01日
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 临床上，我们经常碰到家长抱着孩子来求诊： “医生，我孩子最近发热，身上还起了一堆的红点点，到底是什么啊？ 是不是老人常说的出痧子了？ 是不是药物过敏了？” ...... 其实，儿童发热时常常会伴发皮疹，表现形式多种多样。 全身泛发性皮疹同时伴有发热的皮肤疾病我们称之为儿童发热发疹性皮肤病，这类疾病在临床很常见，皮疹形态往往很相似，非常容易混淆，期间又可能有用药史，情况就变得更复杂了。 遇到这种情况，大家都不要慌，首先我们来梳理一下可以引起这类疾病的原因。 ⑴感染性：可以分为病毒感染、细菌感染、真菌感染和其它微生物感染，以病毒感染性发热发疹性皮肤病最常见。 ⑵非感染性：包括变态反应性（如药疹）、自身免疫性（幼年类风湿性关节炎等）和肿瘤性等。 ⑶原因不确定性：如川崎病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。 那么常见的儿童发热发疹性皮肤病到底有哪些呢？ 我会陆续为大家科普揭晓。 病毒感染性 一、麻疹 由麻疹病毒感染引起，主要经飞沫通过呼吸道及眼结膜而传播，5岁以下儿童多见，冬春季好发。 潜伏期9~11天，前驱期一般为4天，表现有高热，眼结膜充血、怕光、分泌物增多。鼻流涕，呈黏液脓性，咳嗽。 起病2~3天后，在第二磨牙对面的颊黏膜上出现蓝白色或紫色小点，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑（Koplik’s斑），是麻疹早期的特征性表现，出疹后第2天开始消退。 发热后第4天出疹，自耳后、发际开始，迅速蔓延到面、颈部、躯干和四肢，2~5天内出齐。典型皮损表现为玫瑰色斑丘疹，大小不等，可相互融合，压之可褪色，疹间皮肤正常。 出疹时体温可达41℃左右，中毒症状加重，颈淋巴结和肝、脾可肿大。皮疹出齐后1~2天，体温降至正常，皮疹按出疹顺序逐渐消退，留有棕褐色色素沉着斑和细小的糠麸状脱屑。整个病程约2周。 二、风疹 由风疹病毒感染引起，主要经飞沫传播，易在春季流行，好发于儿童和青年人。 潜伏期2~3周，平均18天。前驱症状轻微，儿童无或有轻度发热，持续1~2天，可有枕骨下、耳后淋巴结肿大。有时在出疹的第一天或前驱期时，在软腭、颊、腭垂等处出现暗红色斑疹或斑点，也是黏膜疹（即Forschheimer征）。 前驱期后1~2天，自面部开始出疹，24小时内迅速蔓延至颈部、躯干、上肢和下肢，手足多无皮疹。为粉红色斑疹或斑丘疹，稀疏分布，也可融合成弥漫性红斑，早期皮疹像麻疹，融合后似猩红热。1~2天后皮疹开始消退，常常是下肢发疹时面部皮疹已消退，一般4~5天退完，不留痕迹。 三、幼儿急诊 又称婴儿玫瑰疹，很常见，主要由人类疱疹病毒6型（HHV-6）感染引起。好发于2岁以下的婴幼儿，冬春季节多见。 潜伏期10~15天，多无前驱症状而突然发生高热，体温39℃~40℃以上，除有食欲不振外，一般精神状态良好。 发热持续3~5天后，热度突然下降，24小时内降至正常，热退疹出，也就是在热退时出现玫瑰红或淡红色斑疹及斑丘疹，离心性，自颈部和躯干部?臀部和四肢?面部，而颊、肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹。经1~2天后皮疹即消退，不留任何痕迹。 四、传染性单核细胞增多症 又称腺性热，由EB病毒感染引起。多见于儿童及青壮年，可能通过直接接触或飞沫传染。 儿童潜伏期较短，可能为10天。起病缓慢，可有头痛、倦怠等前驱症状。大多有中度发热，有时为高热，常持续5~10天，重者2周或更久。 最常见的症状是几天后出现渗出性咽峡炎。还有弥漫性膜性扁桃体炎，而具有特征性的是在硬腭、软腭联合部出现小出血点，一般在发热后2-3天出现。早期即有淋巴结肿大，以颈部淋巴结最常见，尤其左侧颈后。部分患儿可出现脾肿大、肝脏受累。 约1/3患儿在发病后4~6天出现皮疹，呈多样性，常见的为眼睑水肿、斑疹或麻疹样发疹，主要发生于躯干及上肢，多数离心性发疹：躯干?四肢和颈?面部，几天内消退。还可有猩红热样、荨麻疹样、紫癜样、多形红斑样发疹，使用氨苄西林、四环素后发生率增高，可能病毒感染本身可以促进药疹的发生。 五、传染性红斑 由人类细小病毒B19感染引起，好发于2~10岁的儿童，春夏季节多见。 潜伏期5~15天，常突然发病，感染第6-10天出现病毒血症，不发热或低热。 发病后1~2天出现皮疹，6~10天后消退。一般分为三期： 第一期：双侧面颊部出现水肿性红斑，蝶形分布，境界清楚，外观呈特征性的“掌击颊”，皮温增加，一般无症状，偶有微痒和烧灼感； 第二期：2~4天后，四肢近端出现散在红斑和丘疹，随后扩展至躯干和臀部，呈花边状或网状，境界清楚，对称分布； 第三期：6~10天后，皮疹逐渐消退，消退次序和其出现先后顺序相同，往往中心部分先消退呈一红色小环，消退后不留痕迹。但遇热、日晒、哭吵和运动后可复发。 六、手足口病 由肠道病毒引起，以柯萨奇病毒A16型最常见，肠道病毒71型和其它柯萨奇病毒（A5、A7、A9、A10等）也可引起。多发生于5岁以下儿童，1~2岁婴幼儿最多，常在夏秋季流行。 潜伏期4~7天，全身症状轻微，发疹前可有低热、头痛、食欲不振等。 主要表现为疼痛性口腔炎，即在口腔的硬腭、颊部、齿龈及舌部等处出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕。此外，在掌跖及指趾的背面及侧缘等部位可出现小丘疹及水疱，不易破，周围有红晕。也可在膝前、臀部，甚至全身发生广泛性丘疹或水疱。多数患儿一周左右可自愈。 七、水痘 由水痘-带状疱疹病毒感染引起。主要通过患者的鼻咽部分泌物飞沫传播，传染性很强。好发于儿童。 潜伏期一般14~17天。起病较急，可有发热、全身乏力等前驱症状，儿童轻微或没有。 前驱症状出现后1~2天出现皮疹，从躯干部?头面部及四肢，向心性分布，头面、躯干皮疹密集，四肢稀疏。典型皮损为丘疹和小水疱，水疱壁薄易破，经2~4天干燥结痂。在发病2~4天内，皮疹陆续分批出现，通常表现为“四代同堂”：即红斑、丘疹、水疱、结痂同时存在。口腔黏膜、眼结膜、肛周、外阴也可出现水疱、溃疡。自觉轻微瘙痒。病程约2-3周。 八、其他常见的病毒疹 临床上常见的还有非特异性病毒疹，缺乏特有的皮疹形态、分布、自然病程等，主要表现为广泛分布于躯干、四肢的红斑和斑片，压之可褪色，面部较少见，可伴有低热、肌痛、头痛、流涕或胃肠道不适。 其次还有肠道病毒疹。肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒1~3型、柯萨奇病毒及埃可病毒，有70多个抗原型。肠道病毒感染是导致儿童夏秋季皮疹的主要原因，十分常见。多数患儿突然出现发热，非特异性，一般持续不超过3天，可有呼吸道、肠道及中枢神经系统等症状。皮疹变化多样，包括麻疹样、荨麻疹样、紫癜样、湿疹样、水疱样等。 因上述这些常见的疾病均有一定的传染性，儿童如有发热、皮疹等情况一定要及时就诊治疗，以防在孩子之间传染流行。2020年12月14日10263
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 患者戴某，女，26岁，于2018年5月确认怀孕，孕12周检查发现风疹病毒抗体双阳性（IgM,IgG阳性），因为担心病毒对胎儿有影响，遂做了引产手术。虽然有大宗病历资料包括医学文献资料显示：妊娠早期（尤其是4个月以内）感染风疹病毒后可通过胎盘传染给胎儿，有流产、死产、早产甚至先天性畸形的风险，因此，临床医生对此的建议绝大多数是及时终止妊娠。但不知大家是否想过另外一个问题：某些女同志受孕不易，不是说“想怀孕就能怀孕的”，难道因为可恶的风疹病毒就放弃了怀孕的梦想吗？风疹病毒呈世界性流行，据文献报告：我国于20世纪80年代后期至今有多处地方流行，上海育龄妇女中为97.5%，北京为99.28%。6个月以内的婴儿因可以获得来自母体的被动免疫而很少发病。患病后大多数具有持久免疫力。风疹病毒感染后主要表现为低热、全身性皮疹，常伴有耳后、枕部淋巴结肿大，全身症状轻、病程短，但对于孕妇来说，风疹病毒感染对胎儿是危害严重的。怀孕3个月以内的孕妇感染风疹病毒后，风疹病毒可通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿畸形。而且孕妇感染风疹病毒的时间越早，致畸的可能性越大。血清学研究表明，感染过风疹病毒的育龄妇女即使再被感染，怀孕后也不会对胎儿造成危害。但是约有10%的育龄妇女属于风疹易感者，她们在怀孕的头3个月内如果是初次感染风疹病毒，胎儿致畸率高达80%以上。这是因为孕育3个月以内的胎儿尚不具备合成干扰素的能力，难以抵制风疹病毒的感染，以致风疹病毒大量繁殖，阻滞细胞分裂，妨碍组织的分化，从而形成畸形，如兔唇、腭裂、小头、白内障、先天性聋哑、骨发育障碍等。 风疹病毒抗体是有可能会维持终生的，而病毒抗体有2种，即IgM型和IgG型，IgM型通常指近期感染，IgG型指既往感染。我国近年曾有报道：在835例早孕妇女中，查出IgM型抗体阳性率为1.44%，其胎儿血风疹IgM阳性率占感染孕妇的62.5%，这说明近期感染病毒对胎儿的影响最大。对于病毒抗体双阳性，大多数人认为病情更严重，其实不然，例如HBV感染，核心抗体IgM阳性提示可能是急性乙肝，核心抗体IgG阳性提示慢性乙肝，核心抗体双阳性提示慢性乙肝急性发作，套用这个模式，风疹病毒抗体双阳性可以理解为：既往感染了风疹病毒，目前仍有病毒活动。根据前面的论述，个人认为：只要不是在近期（3个月以内）感染的，还是可以考虑继续妊娠的。有研究资料表明：在妊娠第1月感染了风疹病毒，胎儿出生后罹患先天性风疹综合征的概率是50%，第2月感染为30%，第3月感染为20%，第4月感染为5%，这个数据说明：随着怀孕月份的增大，感染风疹病毒后对胎儿的影响会越来越小。其实这个道理很简单：怀孕月份越大，证明胎儿的发育越来越好，那么感染病毒后所受的影响就相对较小。血清学研究表明，感染过风疹病毒的育龄妇女，即使再被感染，怀孕后也不会对胎儿造成危害。建议：如果孕妇在妊娠头3个月内确诊患了风疹，则需考虑人流，风疹初愈的育龄妇女在6个月内最好能够避免怀孕。治疗：该病无特效治疗，除对症治疗外，干扰素、利巴韦林等抗病毒药有助于减轻病情。预防：因本病症状较轻，一般预后良好。有极少数并发脑膜脑炎、血小板减少者可能导致颅内出血可引起死亡，但发生率极低。重点人群是育龄妇女，可以接种风疹减毒活疫苗，接种后可明显减少先天性风疹的发病率。目前国内多用麻腮风3联疫苗，同时预防麻疹、腮腺炎、风疹这3种疾病，根据上海、武汉等城市的实践，育龄妇女婚前接种风疹疫苗可大大降低先天性风疹的发病率。2019年04月26日5851
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