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胡群超主任医师 上海市同仁医院 放疗科 问题1:放射治疗是否和化疗一样，会掉毛发？答：通常，放射治疗区域内的毛发生长会受影响。部分放疗准备需要患者做理发准备，如脑转移需要照射头部时，在放疗前建议患者剃发。放疗结束后，毛发可以逐渐恢复生长。问题2:放射治疗是否和化疗一样痛苦？答:接受静脉化疗时，通常患者会有恶心、呕吐、胃口减退、乏力、脱发或触觉神经改变等不舒服的症状。根据所用化疗方案的不同，症状表现或严重程度可能不同，待化疗结束后，患者可逐渐恢复。放射治疗方案的实施是一个连续的过程，以常规治疗方案为例。患者周一至周五每天照射一次，每次实际照射时间为数十分钟；周六周日休息，以保证照射区域及其周边的正常组织得以修复。放疗期间也会出现不适症状，常见不良反应在开始照射后的10-14天出现。其症状表现与照射部位有关，若有不适症状建议联系主诊医生，可以通过对症支持性治疗缓解症状，保证治疗安全。问题3：乳腺癌患者放疗可能的不适症状答:乳腺癌患者通常在手术以后接受辅助治疗。根据病情严重情况，手术方式（保留乳房或改良根治术），放射治疗的范围和剂量并不完全相同。放疗期间常见的不良反应是：皮肤发红、干燥、脱屑；照射后期部分敏感的患者会有灼热感，严重者出现皮肤红肿、破损。患侧上肢的水肿，失锻炼后的上肢活动受限等。以上症状通常是逐步发生，建议治疗期间按医嘱进行随访复查，症状早期处理后可以得到控制，随后逐渐恢复。问题4:妇科肿瘤行盆腔放疗可能的不适症状？答：可能出现腹痛、大便次数增多，便中带血；尿频、尿急、尿痛；部分患者出现照射区域（如腹股沟）皮肤，会阴区黏膜反应，局部水肿等。此外，还可能出现恶心、乏力、贫血、白细胞降低等全身反应。鉴于患者病情需要，照射范围的大小存在个体性差异，每个人的不适症状及严重程度也有不同，待治疗完成后可逐渐恢复。问题5:手术做的很成功，化疗也做过了，放疗是不是没必要做了？答:手术和放疗都是局部治疗的手段，化疗是全身性治疗，不同的治疗手段目的不同，要达到的预期效果也不同。手术以后的化疗和放疗，称之为辅助治疗，主要目的是减少肿瘤复发和转移的风险，提高患者的生存。对于临床有复发风险的患者，术后的辅助放疗可以降低手术局部以及周围区域的肿瘤复发和进展几率。不仅可以提高手术彻底切除后肿瘤控制的效果，部分情况下还能降低肿瘤细胞远处转移的风险，从而延长患者的生存。问题6:放疗是不是必须和手术配合做？答:通常情况下，早期诊断的肿瘤可以直接手术切除，然后根据手术病理评估肿瘤复发的风险以后，再决定是否在手术以后给予放疗，我们称之为“术后辅助放疗”。但有些妇科肿瘤（如宫颈癌）发现的时候已经比较晚，手术难以根治性切除，那么可以通过放疗联合化疗的方法进行治疗，同样可以达到不错的肿瘤控制效果，我们称之为“根治性放化疗“。问题7:放疗需要每天住院治疗吗？答:通常，患者是周一到周五接受治疗，周六周日休息，每次治疗时间约15-20分钟。一般状况良好的患者可以接受门诊治疗。问题8:我是妇科肿瘤患者，医生建议放疗的同时做化疗，我觉得自己肯定吃不消，拒绝化疗/放疗。答：医生通常会建议以下三类妇科恶性肿瘤患者在放疗的同时接受化疗：1、失去手术机会需接受根治性放化疗的患者；2、术后存在很高复发风险的患者；3、部分复发进展后的患者。在制定方案前，医生会针对患者的一般身体状况、血液检查结果，以及既往抗肿瘤治疗的耐受性进行分析和评估，在评估患者能耐受的前提下给予治疗建议。由于放疗是连续的阶段性治疗，在治疗随访过程中，医生也会根据患者的不良反应程度进行相应调整。所以，不妨先听听医生的建议。问题9:放疗期间，感觉不舒服时，想要暂停治疗，等体力恢复以后再继续治疗。答:通常放疗至10-14天，患者开始出现不舒服的症状。根据症状严重程度，医生会具体判断是否需要暂停治疗，或给予积极对症处理后继续治疗。由于治疗暂停时间过长可能对肿瘤控制效果造成影响，故在可耐受的前提下，不建议中断治疗。问题10：医生，放疗的次数越多是否肿瘤控制得越好?给我多照几次吧答：通常，一个给定的放疗方案其照射总的剂量和照射次数是固定的，照射剂量的大小需要考虑肿瘤的控制，还有周围正常组织的耐受。并不是照的次数越多越好。问题11:医生，我化疗是每隔三周做一次，那我放疗开始的时间是否需要和化疗间隔三周？答:对于乳腺肿瘤而言，有放疗指征的患者是在化疗结束后开始放疗。妇科肿瘤患者根据病情不同，存在同期放化疗或序贯放化疗。按照肿瘤综合治疗的整体方案，放疗前需要评估患者一般情况、完善血液学等检查，排除禁忌症就可以开始治疗。没有严格的三周间隔规定。2021年03月11日3647
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林蓓主任医师 盛京医院 妇科 子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是女性生殖系统最常见的三大恶性肿瘤，总体治疗原则是以手术治疗为主，术后依据指征给予相应的辅助治疗。盆腔淋巴结切除术作为妇科恶性肿瘤手术治疗的重要组成部分，在肿瘤的治疗、精准分期、术后辅助治疗指导、预后结局判断等方面具有不可或缺的价值。盆腔淋巴囊肿是淋巴结切除术后常见的并发症之一，发生率为23%～65%［1］，其中80%发生于术后2周内，96%发生于术后6周内［2］。绝大多数淋巴囊肿无明显临床症状，无需特殊处理即可自行逐渐吸收。然而，仍有少数淋巴囊肿会引发不同程度的症状，包括局部疼痛、下肢水肿、继发感染、压迫输尿管或血管导致肾盂积水/输尿管扩张甚至下肢静脉血栓等，严重者可影响术后生活质量乃至延迟后续治疗。目前为止，国内外尚缺乏盆腔淋巴囊肿诊治和预防的共识。鉴于此，我们查阅国际及国内相关文献，结合中国国情，组织国内有关专家在严谨讨论的基础上制定本共识，旨在为广大妇科肿瘤工作者提供盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿诊治和预防的有益借鉴。 1 淋巴囊肿形成的原因 盆腔淋巴囊肿的形成机制尚不明确。淋巴系统具有以下特殊性：（1）淋巴液在回流进入静脉系统前，收集局部的组织液，其内富含蛋白质。（2）淋巴管管壁缺乏平滑肌细胞，收缩力差，损伤后无法自行闭合。（3）淋巴液几乎不含血小板，不能像血液一样凝固，无法形成纤维化闭合。目前主流观点认为，淋巴囊肿的形成系因术中淋巴管残端未得以有效闭合或处理不彻底，受损的淋巴管部分或全部开放，导致回流的淋巴液连同组织液、创面渗液等一并潴留在腹膜后狭小腔隙内，聚积形成淋巴囊肿［3］。推荐意见：盆腔淋巴囊肿的形成与术中淋巴管残端未得以有效闭合，导致淋巴液潴留于盆腔有关（证据分级：高；推荐强度：强）。 2 .淋巴囊肿形成的高危因素 盆腔淋巴囊肿的形成受多种因素的影响，包括以下几个方面：（1）淋巴结切除数目：淋巴结切除数目是导致淋巴囊肿形成的独立危险因素，切除淋巴结数目越多，术后淋巴囊肿发生概率越高［4］。（2）后腹膜的处理方式：盆腔淋巴结切除术后，后腹膜开放有利于渗漏液的回吸收，减少甚至预防盆腔淋巴囊肿的发生［5］。（3）盆腔引流方式与引流时间：经阴道放置盆腔引流管者发生淋巴囊肿的概率较经腹壁放置引流管者高，推测可能与引流不充分和（或）易于继发感染有关［6］；引流时间也是一个重要的因素，引流时间越长，形成淋巴囊肿的概率越高，可能与淋巴管闭合不全及引流管影响腹膜后腔隙闭合有关。（4）术后化疗（包括经腹腔灌注化疗）、放疗以及同步放化疗：上述辅助治疗措施对腹膜产生炎性刺激，降低腹膜回吸收功能，打破了正常的组织渗出与回吸收的动态平衡，进而导致盆腔淋巴囊肿形成［7］。（5）血清白蛋白含量：血清低蛋白血症是盆腔淋巴囊肿形成的高风险因素［5］。（6）体重指数（BMI）：BMI越高，术后盆腔淋巴囊肿发生的概率越大［8］。推荐意见：盆腔淋巴囊肿的形成与淋巴结切除数目、后腹膜是否开放、盆腔引流方式、引流时间、术后辅助放化疗、低蛋白血症及BMI等因素相关，其中淋巴结切除数目是淋巴囊肿形成的最重要因素（证据分级：中；推荐强度：强）。 3 淋巴囊肿的分类 根据临床表现及症状，淋巴囊肿分为无症状型和症状型两类。无症状型淋巴囊肿多在术后肿瘤常规随访时偶然发现，大多可逐渐自行吸收；少部分淋巴囊肿为症状型，直径多大于5 cm，临床表现主要与囊肿的大小及是否合并感染有关［9］。推荐意见：盆腔淋巴囊肿分为无症状型和症状型两类，其中症状型较少（证据分级：中；推荐强度：弱）。 4 淋巴囊肿的诊断 根据病史、体征和影像学检查，淋巴囊肿的诊断多无困难。无症状型盆腔淋巴囊肿缺乏特征性临床表现；症状型盆腔淋巴囊肿的临床表现差异较大。较大的淋巴囊肿（直径≥5 cm），尤其是合并糖尿病者，更易继发感染［10-11］。 4.1 淋巴囊肿诊断标准 （1）临床表现及体征：无症状型盆腔淋巴囊肿缺乏特征性临床表现。症状型盆腔淋巴囊肿可出现患侧腹股沟区或下腹部不适、疼痛、下肢水肿，重者可能合并下肢深静脉血栓等。淋巴囊肿感染常表现为发热、下腹部疼痛加重，囊肿体积短期内明显增大，进一步波及周围肠管，引发肠梗阻，甚至可引起腰部肌肉感染，导致继发性下肢活动障碍，感染还可能继发菌血症、败血症乃至感染性休克［12］。体格检查时，多在下腹部或腹股沟区触及囊性固定性包块，伴有局部压痛，部分患者同时表现为囊肿侧的下肢水肿。感染后腹部包块压痛明显，随着感染加重出现腹部腹膜炎等症状。（2）辅助检查：超声是盆腔淋巴囊肿诊断首选的影像学检查手段。淋巴囊肿通常沿侧盆壁分布，与髂外血管密切伴行，形态为圆形或椭圆形，呈无回声或液性暗区，部分囊内可见絮状回声，亦可伴有分隔，继发感染时表现为囊壁增厚伴囊内液回声增强［13］；CT表现为腹股沟区或髂血管走行处囊状液性样灶，壁薄、光滑，腔内容物为水样均质，与周围组织分界清晰；MRI 显示盆腔或髂血管旁囊性信号影，囊壁光滑且薄，无侵犯征象。CT或MRI检查均能清楚显示盆腔淋巴囊肿的部位分布特点、与邻近血管的关系、形态学特征，影像学所呈现的典型囊肿密度、信号及强化表现，利于评估合并囊肿压迫症状的患者是否适宜囊肿穿刺引流，亦可作为疗效评估、随访和鉴别诊断的重要依据。 推荐意见：症状型盆腔淋巴囊肿临床表现包括下腹部不适、疼痛、下肢水肿、继发感染、肾积水及深静脉血栓形成等。若淋巴囊肿直径≥5 cm，尤其合并糖尿病者容易继发感染。辅助检查手段包括超声、CT及MRI，其中以超声检查作为首选（证据分级：高；推荐强度：强）。 4.2 淋巴囊肿继发感染的诊断标准 在明确诊断淋巴囊肿的基础上，具有以下特征可确诊：（1）明显发热、下腹部疼痛加剧、局部压痛明显、下肢或外阴水肿等症状或体征。（2）血白细胞＞9.5×109/L，中性粒细胞百分比＞0.75 ，排除其他部位感染。（3）淋巴囊肿穿刺液细菌培养阳性。（4）抗感染治疗有效。（5）超声或CT、MRI提示淋巴囊肿形成或囊肿较前明显增大。符合第3条即可确诊，如无细菌培养结果，符合上述条件中的任意2条也可明确诊断［8］。 推荐意见：发热、下腹部疼痛、血白细胞计数增高、淋巴囊肿穿刺液细菌培养阳性、抗感染治疗有效及影像学检查证实淋巴囊肿增大是淋巴囊肿感染的诊断标准，其中囊液细菌培养阳性是确诊的金标准（证据分级：高；推荐强度：强）。 5 盆腔淋巴囊肿的治疗 盆腔淋巴囊肿的治疗遵循个体化原则。无症状型一般不需特殊治疗，定期随访观察即可。症状型淋巴囊肿的治疗原则为排出囊液、解除压迫、闭合囊腔［12-13］，治疗手段包括介入治疗、手术治疗等，合并感染者应积极配合抗生素治疗，酌情辅助应用中医药治疗。 5.1 介入治疗 介入治疗创伤小、见效快，是症状性淋巴囊肿尤其是继发感染者的主要治疗方法。根据治疗方式分为穿刺抽吸术、穿刺置管引流术、腔内硬化治疗及介入淋巴管栓塞术。根据引导方式分为超声引导和CT引导，超声是最常用的引导手段，对于超声无法准确引导及定位者可采用CT引导。根据穿刺路径的不同，分为经腹、经阴道或经臀部穿刺入路。适应证：（1）症状型淋巴囊肿，影像学提示包膜完整，囊壁无明显实性突起及明显血流信号。（2）淋巴囊肿合并感染，压迫导致严重疼痛、输尿管扩张或肾积水及血栓形成等并发症出现时。（3）复发囊肿的二次介入治疗。禁忌证：（1）严重凝血功能障碍者。（2）严重肝肾功能损伤者。（3）淋巴囊肿呈密集多房性、液体浓稠不易抽吸者。（4）无适宜的进针途径，穿刺针无法避开肠道、大血管及重要脏器者。（5）硬化剂过敏史者。介入穿刺前需进行常规影像学检查，如超声检查、增强CT或MRI检查等，明确病变性质，确定囊肿位置、大小、形态、影像学特点，准确评价穿刺路径的安全性，确定穿刺点。 5.1.1 介入治疗方式的选择 经皮实时超声引导经腹穿刺抽吸术、穿刺置管引流术、腔内硬化治疗等较为常用，方法简单易行，创伤小，能够短时间内缓解压迫症状，但前2种技术方法往往难以达到囊腔（腹膜后死腔）内壁的无菌性坏死及治愈性粘连，复发率较高，因引流置管时间较长而增加感染的风险，住院日延长还将增加卫生经济负担。若引流管梗阻或囊肿为多囊腔时常需多次穿刺引流［14］。一步法置管适用于较大囊肿（≥5 cm），两步法可借助导丝引导置入6～8 F多侧孔引流管，适用于难度较大的淋巴囊肿。 5.1.1.1 实时超声引导下经腹或经阴道介入穿刺 经腹超声引导介入穿刺的优点在于囊肿内液体抽吸均在超声实时监控下进行，具有较好的安全性。对于腹壁水肿增厚，或因胃肠胀气等因素难以良好经腹显示病变，或盆腔淋巴囊肿位于盆腔底部靠近阴道穹隆者，可考虑经阴道实时超声引导介入穿刺治疗，该法不适宜于无性生活史女性、严重盆腔粘连及不能配合阴道操作者，优点是操作简便，穿刺针直接进入囊肿内，可有效避开盆腔内脏器，具有可重复性，可根据病情随时抽液，安全性优于经腹壁穿刺［15］，缺点是引流管的固定较为困难，容易脱管。 目前，临床上主要采用经皮穿刺抽吸囊液后直接注入硬化剂或置管引流排尽囊液后注入硬化剂治疗。穿刺引流联合硬化剂治疗较单纯导管引流更有效，具有操作简便，并发症不高于单纯导管引流的优点［16］。本共识推荐超声引导下经皮穿刺硬化疗法为盆腔淋巴囊肿的首选治疗方法。 5.1.1.2 CT引导下经腹或经臀介入穿刺 CT引导下经腹或臀部穿刺抽液或置管引流应用较少，适用于难以经过超声介入穿刺治疗者。操作时应尽量选择病灶最大截面为穿刺平面，选择合理的穿刺点以避开血管、神经、肠管及膀胱等重要脏器，测量皮肤穿刺点至囊肿前、后壁及中心点的直线距离，确定进针深度及角度，按预定深度及角度快速进针，置入后再次CT扫描图像调整穿刺针角度及深度，确定穿刺针尖在囊腔内后抽取囊液或通过导丝引导送入引流管。 5.1.1.3 复发性盆腔淋巴囊肿的介入淋巴管栓塞治疗 经皮穿刺抽液治疗盆腔淋巴囊肿复发率较高，单纯置管引流成功率为79%～87%、复发率为30%，无水乙醇硬化治疗成功率为88%～97%，复发率为3%～10%［17-18］。复发性盆腔淋巴囊肿可尝试应用淋巴管栓塞术［19］，术前常规超声或CT检查明确淋巴囊肿同侧腹股沟区是否存在合适的淋巴结。患者取平卧位，按预设淋巴结，应用22G微穿针穿刺，微穿针远端置于淋巴结皮质与髓质之间，经微穿针以0.2～0.4 mL/min 速度持续泵入超液化碘油［20］，数字减影血管造影（digital subtraction angiography ，DSA）密切监测淋巴管显影情况，必要时锥形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT）监测淋巴管显影。当实时显影出现与淋巴囊肿相连接的淋巴管时即可进行栓塞治疗。碘化油颗粒较小且为脂溶性，相对更加容易进入淋巴管内，推荐栓塞剂常规选择生物胶+碘化油（按1∶3～1∶4的比例混合）泵入式给药［21］，直至混悬液进入淋巴囊肿内。术中需注意碘化油经淋巴循环进入肺循环导致肺栓塞的可能。一般来说，碘化油20 mL以下的泵入量发生严重肺动脉栓塞的可能性较低［22］。值得注意的是，淋巴管造影不宜选择水溶性造影剂。淋巴管栓塞治疗术后，需同时密切观察淋巴囊肿引流量。 5.1.2 硬化治疗的原理及特点 硬化剂注入囊腔后，使囊内损伤的毛细淋巴管产生严重的炎性反应及瘢痕化，从而使淋巴管微小漏口及囊壁粘连以致完全闭合，并与囊壁内所有的淋巴上皮细胞充分接触，使其迅速凝固变性，从而达到治疗效果［23］。 硬化剂包括无水乙醇、聚桂醇、博来霉素、强力霉素、平阳霉素、聚维酮碘、50%葡萄糖、氨苄西林和滑石粉等。目前临床常用无水乙醇或聚桂醇。医用无水乙醇刺激性较大，囊肿凝固后可出现疼痛、过敏等副反应；无水乙醇过敏或不能耐受者可使用聚桂醇等替代［24-26］，其相对于无水乙醇性质温和，可多次注射，安全性良好［27］；博来霉素具有较强的致纤维硬化作用，多用于治疗复发性或难治性淋巴囊肿。硬化剂注入量一般为囊液的1/3～2/3，一次最大量一般不超过100 mL，保留10～30 min。囊肿体积较大者也可置管引流后多次重复硬化治疗。5.1.3 穿刺及置管期间的管理 穿刺后囊液应常规送检肿瘤标志物、瘤细胞、细菌培养、蛋白定性试验等。感染囊肿应根据细菌培养药敏结果调整抗生素的应用。穿刺液的蛋白定性试验还可用以鉴别淋巴囊肿与尿漏，如蛋白定性试验阴性，则暂缓硬化治疗，进一步静脉肾盂造影以排除尿漏的可能。置管期间，需观察每日淋巴囊肿引流液的量和颜色，直至每日引流量小于10 mL持续1周以上时，可考虑拔除引流管。拔管前进行彩超或CT等影像学检查评估淋巴囊肿是否消失，若囊肿仍然存在，或患者症状尚未明显减轻但引流量明显减少者，应考虑引流管梗阻可能，此时，应在无菌条件下经引流管加压注入生理盐水，尝试疏通引流管。若反复疏通失败，而患者的压迫症状持续存在或加重，应考虑导丝引导下更换引流管，必要时二次介入治疗。囊肿伴感染者，先穿刺引流排出感染囊液，也可置管引流导入甲硝唑等抗生素溶液冲洗囊腔，待感染控制后再予以硬化治疗。囊肿压迫导致下肢深静脉血栓形成者，除穿刺抽吸解除压迫外，还需配合抗凝、溶栓、下肢制动等综合治疗。 5.1.4 介入治疗的疗效评价 介入治疗后1个月及3个月各复诊1次，疗效判定标准如下：（1）治愈：囊肿及症状完全消失， 3个月后无复发。（2）好转：囊肿明显缩小，最大直径小于原囊肿1/2，相关症状明显缓解。（3）无效：囊肿无缩小或最大直径超过原囊肿，相关症状无缓解或缓解不明显，需再次治疗。 推荐意见：介入治疗是盆腔淋巴囊肿治疗的主要方法，推荐影像学检查评估盆腔淋巴囊肿穿刺的路径及安全性。超声引导下经皮穿刺硬化疗法为盆腔淋巴囊肿的首选治疗方法（证据分级：高；推荐强度：强）；超声引导下经腹部或者阴道穿刺引流是治疗盆腔淋巴囊肿有效方法，不适宜超声介入穿刺治疗者，可考虑CT引导下介入穿刺。复发的盆腔淋巴囊肿推荐介入淋巴管栓塞治疗。术后1个月及3个月各复诊以评估疗效。（证据分级：中；推荐强度：强）。 5.2 经腹或腹腔镜手术治疗 多次介入治疗无效或不除外恶性肿瘤复发者需手术治疗。手术入路分为开腹和腹腔镜两类。经腹手术的优点在于直视下有触感，可将囊肿壁较彻底切除，缺点是创伤大、术后恢复慢和住院时间长；腹腔镜手术成功率达90%，但需要训练有素的腹腔镜医师实施，手术损伤周围脏器的风险不亚于开腹手术，某种程度上淋巴囊肿的位置限制了腹腔镜的广泛应用［28］。 推荐意见：介入治疗失败或不除外恶性肿瘤复发者，选择开腹或腹腔镜手术治疗，二者各具优劣（证据分级：中；推荐强度：弱）。 5.3 中药物治疗 祖国医学认为，妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结切除术后盆腔淋巴囊肿的形成大多由于创面渗液淋漓不断或久不收口，造成盆腔局部瘀血阻络、血不归经，使得湿热毒邪乘虚入侵，引发诸症，盆腔淋巴囊肿主要病机是瘀血与湿热。因此，治疗过程中辅以活血化瘀、消癥散结、清利湿热为原则。可选用外敷大黄与芒硝，研末后按1∶1比例配比，温水调成糊状外敷于腹部治疗，其中，大黄具有清热解毒、活血化瘀通经之功效，芒硝可泻火消肿、软坚散结［29］。对于轻微压迫症状，囊肿体积较小，症状不影响生活者可于疼痛肿胀处予大黄及芒硝外敷，能取得较好疗效［30］。大黄与芒硝配伍能利用高渗作用吸取组织中多余水分，外敷后可增加局部血流，使毛细血管开放增多，改善局部微循环，促进吸收，达到消肿、止痛、消炎的目的。但大黄、芒硝治疗淋巴囊肿周期长，起效慢，对于囊肿体积较大、压迫症状明显者不建议作为唯一的治疗手段。 推荐意见：大黄与芒硝具有活血化瘀、消癥散结的功效，推荐二者外敷辅助治疗盆腔淋巴囊肿（证据分级：低；推荐强度：弱）。 5.4 盆腔淋巴囊肿合并感染的治疗 革兰阴性杆菌（以大肠埃希菌为主）为淋巴囊肿感染的最主要致病菌，其次为革兰阳性球菌，这与恶性肿瘤患者抵抗力低下，肛门、会阴部毛囊定植菌经阴道逆行感染，或肠道定植菌发生移位有关［31］。血液或囊内液送细菌培养等可明确致病菌，药敏试验结果可作为抗生素选择的依据。 当感染较轻或病原微生物不明确时，首选广谱抗生素抗炎治疗，尽可能选择兼顾对革兰阴性菌及革兰阳性菌均较敏感的二、三代头孢，配合抗厌氧菌的硝唑类抗生素，大多能够获得满意的治疗效果，避免有创治疗。当感染较重，抗炎保守治疗无效的情况下，选择超声引导下抽吸囊液并注入混有抗生素的生理盐水反复冲洗至清澈透明［32］，抽吸完全、感染得以控制后进行硬化治疗［33］。经阴道穿刺前需进行充分的阴道准备，包括阴道用药或阴道冲洗，穿刺术后加强会阴部位护理，保持外阴干燥，合理使用抗生素预防感染，术后可口服益生菌制剂调节肠道菌群预防肠道菌群移位导致感染。推荐意见：革兰阴性杆菌为淋巴囊肿感染的最主要致病菌，感染较轻或病原微生物不明确时，首选广谱抗生素抗炎治疗；感染较重或抗炎治疗无效者，选择囊肿穿刺冲洗，待炎症控制后予以硬化治疗（证据分级：中；推荐强度：强）。 6 盆腔淋巴囊肿的预防 目前有效预防淋巴囊肿的方法有限。基于前述淋巴囊肿的形成原因及高危因素，肿瘤患者术前应认真评估一般情况，结合影像学检查明确肿瘤分期及淋巴结转移情况，避免不必要的大范围淋巴结切除，同时要保证手术达到满意的肿瘤治疗效果；在淋巴结切除术中，需小心操作，避免过度损伤脂肪组织及周围的淋巴管，尽量闭合较大的淋巴管以减少淋巴液的渗出。在此基础上，推荐如下综合措施预防淋巴囊肿的发生。 6.1 手术能量器械的应用 单极电刀对淋巴管尤其是毛细淋巴管的电凝封闭效果差，术后盆腔淋巴切除区毛细淋巴管暴露致术后淋巴液流出量多，淋巴囊肿形成风险较高，而双极电凝、超声刀、百克钳等能量器械，可贴近动、静脉血管进行切割，能有效止血和充分阻断淋巴管通路，起到预防术后淋巴囊肿的作用［34-35］。淋巴管壁缺乏平滑肌细胞，淋巴液中缺乏血小板，仅密封淋巴管，可能效果不佳，建议将周围的结缔组织与主要的淋巴管一起进行充分的结扎或闭合［36］。 6.2 开放后腹膜与引流 开放后腹膜可促使淋巴液直接被腹膜、大网膜吸收，降低术后淋巴液聚集和感染的风险［37］。无论后腹膜是否开放，放置引流管对预防淋巴囊肿的形成并无益处，相反，延时拔除引流管是症状性淋巴囊肿形成的危险因素［38］。引流管作为外源性异物，可能会影响腹膜对淋巴液的吸收能力。 6.3 阴道残端开放或半开放缝合 回顾性研究显示，与改良根治性子宫切除术相比，开放阴道残端的根治性子宫切除术淋巴囊肿的发生率显著降低［39］。阴道残端半开放缝合既可防止盆腔脏器脱出，又有利于阴道逐渐与腹膜生长融合，同时达到延长阴道、充分引流排出盆腔渗出液的双重目的，能够降低术后淋巴囊肿的发生［40］。需要注意的是，为避免肿瘤的阴道种植，盆腹腔广泛肿瘤转移者不适合阴道的开放或半开放缝合。 6.4 网膜成形术 大网膜富含毛细血管，这一特殊结构允许液体和大分子的运输和吸收，大网膜成形术对淋巴囊肿的形成具有预防作用［41］，但并非所有的淋巴囊肿患者均适宜于网膜成形术，如已切除大网膜的恶性肿瘤如卵巢癌患者，则需另当别论。 6.5 奥曲肽的应用 奥曲肽可抑制内脏分泌的血管扩张素，减少脂肪吸收，减缓淋巴液在淋巴管的流速，降低淋巴管张力，减少淋巴液的生成。术后引流管拔除前，酌情应用奥曲肽有助于预防淋巴囊肿的形成［42］。 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(10):959-964DOI：10.19538/j.fk20201001132021年01月03日5192
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庞业滨主治医师 广西医科大学附属肿瘤医院 妇瘤科 如何预防淋巴囊肿？各位朋友大家好，今天我给大家普及一下关于妇科恶性肿瘤手术之后出现淋巴囊肿的问题，妇科最常见的三大恶性肿瘤，宫颈癌、子宫内膜癌跟卵巢癌都是可以进行手术治疗，那么手术除了切除肿瘤所在的子宫跟卵巢之外，往往还需要切除子宫附近的盆腹腔的淋巴结，因为淋巴结是很容易发生肿瘤细胞转移的，那么全身的淋巴结和淋巴管其实就像血管一样，它是一个一整套的系统，下肢的淋巴液就是要通过盆腹腔的淋巴把进行回流啊，因此切除了盆腹腔的淋巴结之后，下肢回流的淋巴液到了盆腹腔之后就会露出来，进入到腹腔，形成腹腔积液，所以手术之后我们都会在腹腔放置引流管，目的之一就是为了把淋巴液引流出来。 不让它积在腹腔里面，但是有时候有些病人在腹腔引流管拔除之后，还是会有淋巴液漏出来，那么这些淋巴液在腹腔里面不能吸收，就会形成包裹性的淋巴囊肿，简单来说就是形成了一泡水，如果这泡水太大了，它就会压迫盆腔的神经跟血管，导致下肢的一个肿胀的麻木及疼痛。那么为了预防淋巴囊肿的形成，除了手术之后我们放置腹腔引流管，还有就是我们手术后的饮食一定要少油，因为油脂如果摄入过多，淋巴液的产生就会增多，而术后病人很多都很喜欢喝汤，我们知2020年11月25日1184
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刘秋松主治医师 厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科 治疗原则盆腔淋巴囊肿的治疗遵循个体化原则。无症状型一般不需特殊治疗，可局部热敷等物理方法促进囊液自行吸收，定期随访观察即可。症状型淋巴囊肿的治疗原则为排出囊液、解除压迫、闭合囊腔。治疗手段主要包括介入治疗、腹腔镜手术治疗等，合并感染者应积极配合抗生素治疗。介入硬化治疗适应证症状型淋巴囊肿者，直径较大者（＞4cm），有安全合适的穿刺途径。淋巴囊肿合并感染，压迫导致严重疼痛、输尿管扩张或肾积水及血栓形成等并发症出现时。复发囊肿者。治疗方式介入治疗是盆腔淋巴囊肿治疗的主要方法，临床上主要采用经皮穿刺抽吸囊液后直接注入硬化剂或置管引流排尽囊液后注入硬化剂治疗。介入穿刺引流联合硬化剂治疗较单纯导管引流更有效，具有操作简便，并发症不高于单纯导管引流的优点。介入硬化治疗创伤小、见效快，是症状性淋巴囊肿尤其是继发感染者的主要治疗方法。超声是最常用的引导手段，对于超声无法准确引导及定位者可采用CT引导。介入穿刺前需进行常规影像学检查，如超声检查、增强CT或MRI检查等，明确病变性质，确定囊肿位置、大小、形态、影像学特点，评估穿刺路径的安全性，确定穿刺点。CT介入硬化治疗CT引导下可选择经腹或臀部穿刺抽液或置管引流硬化治疗，该法适宜于无性生活史女性、严重盆腔粘连、无法经腹壁穿刺者及不能配合阴道操作者，可留置固定引流管，行多次囊肿冲洗硬化治疗，临床疗效较为确切，安全性较高。硬化剂注入囊腔后，使囊内损伤的毛细淋巴管产生严重的炎性反应及瘢痕化，从而使淋巴管微小漏口及囊壁粘连以致完全闭合，并与囊壁内所有的淋巴上皮细胞充分接触，使其迅速凝固变性，从而达到治疗效果。临床上常用硬化剂包括无水乙醇、聚桂醇、平阳霉素等等。目前临床常用无水乙醇或聚桂醇。医用无水乙醇刺激性较大，囊肿凝固后可出现疼痛、过敏等副反应，因此目前临床上更常使用聚桂醇进行治疗，其相对于无水乙醇性质温和，可多次注射，安全性良好。如遇复发性或难治性淋巴囊肿，可联合使用平阳霉素或博来霉素加强硬化治疗。淋巴囊肿合并症处理囊肿伴感染者，先穿刺引流排出感染囊液，也可置管引流导入甲硝唑等抗生素溶液冲洗囊腔，感染囊肿应根据细菌培养药敏结果调整抗生素的应用，待感染控制后再予以硬化治疗。囊肿压迫导致下肢深静脉血栓形成者，除穿刺抽吸解除压迫外，还需配合抗凝、介入溶栓、放置下腔静脉滤器等综合治疗。2020年10月21日1625
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吴桂珠主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 腔镜手术医生都是从开腹手术医生成长起来的，但是成长起来的腔镜手术医生骨子里却会生出一种优越感，看不起还在做开腹手术，坚持做开腹手术的医生；而且，做惯了腔镜手术的医生大多不愿再做开腹手术，什么手术都想尝试用腔镜来完成。适不适合，能不能做，先用腔镜探查一下再说，是很多腔镜外科医生的惯有思维。 上周门诊就诊一患者，盆腔巨大肿瘤，肿瘤超过脐水平，直径已经达到30公分以上，而且是实性肿瘤。当谈到手术方式时，患者在门诊坚决要求微创腹腔镜手术。我们反复向病人解释，腔镜手术和开腹手术只是技术不同，如果为恶性，在淋巴清扫范围和肿瘤切除彻底性是一致的，但是医生需要术前评估肿瘤大小，性质情况，如此大的肿物腹腔镜下存在气腹空间不够、存在肿瘤取标本的问题及肿瘤播散的问题。但是患者非常执拗的性格，坚持要求做腹腔镜手术。尽管腔镜手术，甚至单孔腹腔镜手术，对我来说都不是问题，但医疗治疗的原则问题，是我们医者必须坚持的。 在我们医生眼里，手术是选择腔镜还是开腹，切口是大还是小，与手术水平没有关系；不是说，会做腔镜手术，就代表高人一等；手术切口小，就代表水平高超；他们更看重的是手术安全，是手术效果，是病人的长期存活。2020年10月21日1966
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邓元琪主任医师 首都医科大学附属复兴医院 妇科 提起“癌症”这个名词，恐怕很多人会“谈癌色变”，究其原因，还是在于大家对于癌症的认知不够，往往认为癌症是不治之症，患上癌症，就等于生命的终结。其实，随着医学技术的发展，很多的癌症经过治疗可以变成可治愈的疾病，而自愈的关键在于及时发现，及时干预。怎么才能做到发现的早，治疗的早呢，那就是养成定期体检的好习惯。由于本人是一名妇科主任医师，所以我将在此讲一讲妇科的三大常见癌症：宫颈癌，内膜癌，卵巢癌，希望我们的女性能够重视自己的身体健康，以充满活力的体魄，积极心态对待每一天。宫颈癌：我提到的这三大女性发病率最高的恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率占了第一名。哪些女性好发于这种疾病呢，一般来说，过早进行同房，和伴侣过多的女性日容易感染hpv，那患宫颈癌的几率也就比较高。hpv和TCT，是女性必查的项目，大家应该都耳熟能详了吧，其实这两项都是筛查宫颈癌的项目，但是它们有什么区别你知道么？Hpv是一种人类乳头瘤状病毒，临床上发现人乳头状瘤病毒（HPV）是导致宫颈病变和宫颈癌的“元凶“。TCT 就是我们通常所说的宫颈癌筛查，也叫做液基薄层细胞检测，通过这项检查，能够查出是不是有癌变的倾向。相对于传统宫颈刮片检查，更全面有效。总结来说，HPV检查主要是看看有没有引起病变的病毒，TCT检查主要是检查女性的宫颈有没有出现病变，TCT是结果，HPV是病因，所以一般医生会让两种检查同时做，这样可以两个结果放在一起进行综合分析，才能知道在高危HPV病毒的感染下，宫颈上皮有没有发生病变，才能知道宫颈上皮是否有导致宫颈癌发生的细胞定期筛查一般可以比较早地发现有没有病变倾向。而宫颈癌的死亡率相比内膜癌，卵巢癌来说并不是很高，所以定期筛查对预防宫颈癌至关重要。内膜癌：子宫内膜癌比较常见的发病年龄在围绝经期和绝经期的女性，但根据我们临床总结发现，近些年内膜癌的发病年龄也越来越年轻化。另外有子宫腺肌症，子宫肌瘤，子宫内膜增生的女性，发生癌变的几率会高一些。为什么这么说呢，因为子宫内膜癌的发生主要是跟雌激素的刺激相关，绝经后会有激素水平的改变。而 腺肌症，肌瘤，子宫内膜增生的发生，也与激素相关，或者是你吃了一些补品，或者含有雌激素的一些药物也会引起由于我接诊的大多是腺肌症的患者，所以近几年每年都会发现2、3例癌变的病人，这部分患者基本都是未绝经的患者。而一旦发生癌变，子宫，卵巢都要全部切除，术后可能还需要放疗，化疗等后续治疗，这个时候就要以保命为主了！那出现内膜癌有什么征兆吗：一般需要注意以下几个方面1，已经绝经了，但是又出现出血现象的女性。2没有绝经的，注意有没有出现淋漓不尽出血，经期有没有延长，子宫有没有增大，CA125有没有增高一旦出现这些异常情况，建议再去做个诊刮检查。以排除子宫内膜癌、子宫颈癌等。而病变发现的早晚，直接关系到对于癌变最后结果的预测，简单的妇科检查及B超都不能起到确诊作用。卵巢癌：卵巢癌，发病率并不高，可发生于任何年龄。是最麻烦的一个妇科癌症。它目前病因不明，早期也没有任何症状，只是到了中晚期会出现肚子胀，不消化，有肿块，腰围增大…部分患者也会出现日渐消瘦、贫血等表现。功能性肿瘤可出现淋漓不尽出血或绝经后出血。所以很难预防，也没有前兆，大部分的女性在发现的时候已经是中晚期了。而且晚期生存率比较低，所以建议已婚已育的女性，每年一次的做子宫腹部B超和ca125，HE4。来排除卵巢癌想要预防三大妇科肿瘤最好的方法：就是定期体检，早诊断，早发现，早治疗。癌症也是可以控制住的。女性每年必查的防癌检查包括：TCT、HPV检查、B超、CA125， HE4。你记住了吗？2020年09月09日2286
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程静新主任医师 上海市东方医院 妇产科 1.什么是基因检测?基因检测是对血液、其他体液或组织进行DNA检测的技术，分析所含基因的各种情况，判断某些特定基因是否存在突变或敏感基因型，从而使人们能了解自己的基因信息，预知患病或复发的风险，指导临床化疗用药及靶向治疗。2.基因检测有哪些好处?a)帮助预知患病及复发风险；b)帮助判断肿瘤患者预后；c)指导临床化疗用药及靶向治疗；d)判断肿瘤患者后代的遗传风险。3.哪些患者需要做基因检测?a)患有妇科恶性肿瘤(尤其是卵巢癌、子宫内膜癌)者；b)妇科肿瘤合并结肠癌、甲状腺癌等肿瘤者；c)有癌症家族史的患者。4.基因突变和癌症病情有什么关系？目前没有发现基因突变和癌症病情之间的直接关系。但携带某些突变基因的患者化疗效果似乎更好一些。此外，靶向治疗就是针对突变基因进行的，靶向药物能够有效改善携带突变基因的患者的预后。5.突变的基因可以消除吗？会遗传吗？突变基因不可消除。突变基因会遗传，但不是一定遗传，因此有癌症家族史者需要做基因检测。6.为什么患者亲属也需要进行基因检测？因为某些妇科肿瘤有一定的遗传倾向，患者亲属尤其直系亲属发生妇科肿瘤的风险高于一般人群，因此需要进行基因检测和遗传咨询。若检测出携带相关的基因突变，根据具体突变类型，发生某些肿瘤的风险会显著增加，需要加强相关癌症的筛查和预防，有些还可以通过预防性的手术治疗降低卵巢癌、乳腺癌的风险。7.妇科肿瘤患者基因检测有哪些项目？检测目的、检测方法、检测时机？①卵巢癌患者基因检测项目:BRCA1/2、HRD相关基因及化疗药物基因检测。检测目的:指导卵巢癌患者化疗用药，评价患者对靶向药物的敏感性，指导靶向治疗。检测方法:静脉血及术中组织标本。检测时机:手术或化疗前后。②子宫内膜癌患者基因检测项目:遗传肿瘤基因突变检测。检测目的:评估患者发生Lynch综合征等遗传肿瘤的风险，筛查患者亲属的癌症风险。检测方法:静脉血及术中组织标本。检测时机:手术或化疗前后。8.患者和家属到哪里去接受检测？样本送到哪里去分析？检测的费用是多少？住院患者可以与主管医师联系，在病房内检测。已经出院的患者可以联系相关的医生安排检测。样本通常由医院病理科或相关基因公司进行分析。检测费用一般是2000-4000元。9.患者和家属怎么拿到报告，找谁解释报告？检测结果在一个月内出报告，患者及家属可以找同济大学附属东方医院妇科的主管医生拿报告并解释。2020年08月19日6611
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