腹膜后血肿

患者男性，36岁，因发作性心悸1年入院。入科查体：血压130/80 mmHg，心、肺、腹未见异常。血常规、生化及凝血指标正常。心电图示预激综合征（B型），完善术前准备后于2010年6月28日行电生理检查，常规穿刺颈内静脉和股静脉，分别置入10极冠状静脉窦电极和4极希氏束电极。电生理检查提示右后游离壁、左后间隔房室旁路（AP）。穿刺股动脉（穿刺较为困难，多次穿刺，部分穿刺点可能较高）置入7F动脉鞘，逆行主动脉途径消融无效，后经股静脉途径于心中静脉处标测和消融左后间隔AP成功；并于三尖瓣环7:30处消融右后游离壁AP成功。手术时间约3小时，患者术中略烦躁、出汗，但心影搏动、血压、指脉血氧等正常，于15:30返回病房。16:00，患者出现右下腹痛，查体：右侧腰腹部隆起、下腹部压痛、反跳痛，测血压86/60，心率95次/分。急查腹部彩超：右下腹可见混合回声，上至肝下，下至盆腔，强弱不均，提示腹膜后血肿。立即腹带加压包扎腹部，建立深静脉通路，快速补液、输血，应用血管活性药物，维持血压于90/60mmHg左右。患者躁动明显，给予适度镇静。血管外科会诊后建议不行外科手术治疗。在当晚20:30至次日6:00，3次血压测不出，每次均快速输入浓缩红细胞和生理盐水500至1500ml，从6月28日16:00至次日9:00约17h共输入新鲜血浆、生理盐水、葡萄糖和RBC悬液约9000ml，排尿950ml，其中从6月29日凌晨3:00至9:00尿量仅120ml。血压在升压药作用下波动在85-95/45-60mmHg，指脉氧波动于96%-99%，心率波动于140-164次/分，双肺未闻及湿罗音。6月29日10:00查腹部CT提示：右后腹膜血肿，胸、腹腔内积液，肝包膜积液、右肾包膜积液，CT图像三位重建后估测血肿体积1300-1500ml；查血清总蛋白46g/L，白蛋白23.4g/L。随即给予人血白蛋白20g及新鲜冰冻血浆350ml快速滴注。血压逐渐平稳，停用血管活性药物，血压波动在90-115/50-75mmHg，尿量逐渐增多至60ml/h以上，腹部紧张明显减轻。但右下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，股前侧感觉明显减退，提示腰丛神经损伤定位改变，骨科会诊考虑腹膜后血肿压迫腰丛导致股四头肌及局部皮肤功能障作者单位：110016 沈阳军区总医院心血管内科通讯作者：王祖禄，E-mail：wangzl@medmail.com.cn碍，建议应用维生素B12、B1，并予物理康复。抢救过程中共输入红细胞悬液2800ml，新鲜冰冻血浆550ml，7月1日病情平稳后复查血色素69g/L，而术前为157g/L。术后10天出院，出院时查血压125/70mmHg,血红蛋白108g/L，红细胞3.4X1012/L, 血清总蛋白73.7g/L，白蛋白44.9g/L。右下肢肌力Ⅲ-Ⅳ级。1年后随访，患者右下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级，有轻度跛行，局部皮肤感觉障碍已不明显。 腹膜后血肿CT扫描图像及三维重建图像（血肿体积1300ml-1500ml）A：脐平面CT扫描，可见球状血肿影像；B：肝包膜下大量积液；C，D：三维重建显示血肿上至肝下缘，下至耻骨联合。讨论文献报道，介入诊疗操作导致腹膜后血肿，发生率为1.5‰-3%[1]，本中心射频导管消融患者发生率1/7500。腹膜后血肿常发生在导管介入术后早期，多因为股动脉穿刺点过高、股动脉穿刺过深致前后壁同时穿透，使血液沿血管后壁破口渗出至腹膜后[2]。抗凝药物过度应用及介入器械对血管的损伤也是重要原因。本例患者可能同时存在股动脉穿刺部位过高及多次穿刺损伤动脉后壁两种因素。术中因存在动脉鞘管，故出血较慢。拔出鞘管后，因穿刺点偏高，局部加压包扎不能切实压迫穿刺点，导致出血加速，最终形成巨大腹膜后血肿。腹膜后血肿如不能及时发现和处理，常会产生严重后果甚至危及患者生命。制定救治策略时应将患者发病情况、体质差异、围术期用药、介入术式等因素综合考虑。其救治措施包括外科手术治疗、内科介入治疗及内科保守治疗。目前多数专家认为如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位，然后用球囊进行封堵。内科保守治疗包括在动脉穿刺点处压迫止血，腹带加压包扎、扩容、输血，停用抗凝药等。外科治疗目前多数专家持谨慎态度[1]，主要是由于腹膜后血肿确诊时多数患者存在不同程度休克、酸中毒及低体温，患者对手术耐受性差，长时间开腹手术会加重患者病情，且部分患者手术时出血可能已停止，或出血缓慢，不易找到出血点。腹膜后血肿发生后，能否在第一时间采取及时恰当的救治措施将直接影响患者的预后。我们体会：①如怀疑腹膜后血肿，应立即给予腹带加压包扎，以增加腹内压，降低血管内外压力差，减少出血量。②尽早开通深静脉通路，输血、补液，行限制性液体复苏。开通深静脉通路可以保证快速输血，补液，避免休克持续时间过长，本例患者3次血压测不出，均经深静脉快速输血、输液尽早恢复血压，以保证重要脏器供血；限制性液体复苏既能维持心、脑、肾等重要脏器血供，又不至于血压太高导致出血量增加。③补液时注意补充胶体。少数情况下部分腹膜后血肿患者虽经大量输液和输血，血压始终达不到正常，有报道认为这种现象说明出血速度超过补液速度，必须立即手术以防病情进一步恶化[3]。我们体会还应考虑到另一种可能，即由于大量失血导致白蛋白等丢失，补液及RBC成分输血时胶体补充不足，血浆胶体渗透压下降明显，大量体液外渗至第三间隙，导致有效循环血量不足，血压难以维持。本例患者发病最初的17小时共输入液体和RBC悬液约9000ml，血压仍难以维持，而补充足量胶体后，血压迅速得到控制，很可能为体液重新分布所致。④要全面评估患者，综合救治。除输血、补液外，还应积极给予镇静/止痛、纠正酸中毒，保护胃粘膜，抗感染等，多种措施并举，提高救治成功率，减少后遗症。总之，救治腹膜后血肿时，临床医生应该忙而不乱，权衡利弊，为患者选择最佳治疗方案，同时还要密切观察病情变化，随时调整治疗。参考文献1. Chan YC, Morales JP, Reidy JF, et al. management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract. 2008,62(10):1604-13. 2. 周衍菊,吴玉萍,李志芳.PCI术后巨大腹膜后血肿1例报告.山东医药,2006,46(24):50.3. 吴海江,崔宁,曹驰,等.介入治疗中腹膜后血肿的诊断及处理.中国医师杂志,2003,5(11):1508-9.