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赵恩昊主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胃肠外科 腹膜后间隙是指腹后壁腹膜外与腹后筋膜间的区域，上至膈肌，下达盆腔，两侧向外移行于腹前外侧壁。临床上的原发性腹膜后肿瘤（primaryretroperitonealtumor，PRT）是指起源于腹膜后间隙的肿瘤，组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织，传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等腹膜后实质性脏器和腹膜后的大血管。PRT发病率低，占全身肿瘤的0.07%～0.20%及全部恶性肿瘤的0.5%以下。PRT可发生于任何年龄，高发年龄为50～60岁，男性发病略多于女性。由于腹膜后组织构成繁杂，导致腹膜后肿瘤病理类型的多样性，大体上可分为来源于间叶组织、神经组织、胚胎残留组织、以及来源不明的肿瘤四类。其中良性肿瘤以神经鞘膜瘤、畸胎瘤和囊肿多见；恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维组织肉瘤和平滑肌肉瘤居多。PRT由于其位置深在，难以早期发现，一旦确诊，往往肿瘤已较大，同时由于肿瘤常累及腹膜后血管、神经及脏器，致使手术难度增大，切除率较低。且恶性PRT手术后复发率较高，达40%～80%，术后5年生存率低，如何早期诊断、提高疗效和降低复发率是目前临床关注的问题。1原发性腹膜后肿瘤的诊断由于腹膜后间隙较大且位置隐蔽，不易早期诊断，肿瘤往往生长到一定程度才出现症状，腹部肿块、腹胀、腹痛和邻近脏器压迫症状是最先和最常见的临床症状。PRT的临床表现呈多样性，缺乏特异性，常与肿瘤的部位及受累脏器有关。典型病史对诊断有很大帮助。依据肿瘤压迫的器官不同，可以产生相应的症状和体征。而某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤可以产生内分泌征候群，如肾上腺外的嗜铬细胞瘤，病人可能有“5H”（高血压hypertension，头痛headache，多汗hyperhydrosis，高血糖hyperglycemia，高代谢hypermetabolism）的症状。影像学检查对PRT确诊有重要的临床意义。其中腹部超声被认为是首选方法，诊断符合率达80%。通过B型超声检查能明确肿瘤的位置、数目、大小，并能通过观察肿瘤内部回声来初步判定肿瘤的性质，分辨肿块是实性还是囊性。而彩色多普勒超声在二维超声图象的基础上，采用彩色多普勒血流显像图（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）技术，通过观察肿瘤内部及周边部彩色血流信号多少或有无，进一步判断肿瘤的血供及与大血管的关系。且超声检查具有费用低廉、方便快捷、无创的优点，可作为术前检查及术后随访的首选方法。有学者认为在超声引导下行细针穿刺活检（EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）能够提供足够及准确的标本，对术前明确肿瘤性质很有价值。据Layfield报告，对腹膜后肿瘤的诊断正确率为74%。但细针穿刺可能会使肿瘤细胞沿针道播散，造成肿瘤的种植转移，因而也有部分学者对此持反对意见。B超检查因其影像表现往往缺乏特征，并常因肠道气体的存在，影响部分肿瘤的显示，对诊断不明确者需进一步的检查。目前CT和MRI检查是诊断PRT较为理想的方法，因其能清晰地显示腹膜后腔，可基本明确肿块的边界、邻近脏器受侵犯程度及肿瘤与大血管间的关系。某些PRT由于在CT上的特异性表现，对于肿瘤的定性诊断有重要价值，如脂肪组织在CT上表现为极低密度，CT值大多低于－100HU；钙化的组织在CT上表现为点状、条状或不定形高密度，CT值在90HU以上；而囊性肿块则表现为水样密度，CT值常在－15～20HU。因此，CT已成为决定手术方式及评估手术效果较为可靠的依据。螺旋CT（helicalCT）进行薄层（1～5mm）扫描并通过工作站实施图像的多平面重建（multiplannarreconstruction，MPR），可获得优质的冠状位及矢状位重建图像，清晰的三维图像更能精细地显示病灶的部位、大小、内部结构以及邻近组织器官的相互关系，大大提高了CT的定位诊断率。但当腹膜后脂肪少且肿瘤与周围组织分界不清或密度相近时，CT诊断仍有一定困难。MRI可行横断面、冠状面等任意方位的成像，定位准确，不同类型的PRT在MRI上的信号特征有所不同，有助于肿瘤的定性诊断。此外，MRI对显示肿瘤是否转移、其与邻近组织的关系及病变的分期均有较大的价值。磁共振血管造影（MRA）在横断面、冠状面和矢状面三维成像使血管结构的显示更为直观和全面，且创伤较小，能很好地显示PRT与腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉及髂动静脉的关系，在确定肿瘤和血管的关系上显示其优越性，有助于指导手术方案，虽然检查费用较昂贵，但对怀疑累及重要血管的PRT病人通过MRA检查进行术前评估是很有必要的。最近研究表明，应用超小高顺磁性的氧化铁（ultrasmallsuperparamagneticironoxide，USPIO）行MR淋巴造影可了解原发的腹腔、盆腔恶性肿瘤的淋巴转移情况，对诊断和手术治疗有很大的参考价值。血管造影检查能较清晰地显示腹膜后肿瘤的血管来源及肿瘤对血管壁的侵犯和推挤程度，有助于术前设计受累血管的处理，由于PRT多为恶性肿瘤，具有丰富的供瘤血管，故通过数字减影血管造影（DSA）来显示瘤体血管的来源及分布，对减少或控制术中出血有很大帮助，大大增加了手术完整切除巨大肿瘤或与血管相通的囊性肿瘤的机会，而且可以同时进行血管栓塞，减少肿瘤血供以便手术，是一种有价值的术前辅助治疗。在某些有邻近脏器压迫症状，尤其是有胃肠道或泌尿系统压迫症状的PRT病人中，术前除了B超、CT等检查外，还应行消化道钡餐、钡剂灌肠及静脉肾盂造影等检查以明确消化道及泌尿系统有否受压移位或梗阻情况，此对于围手术期的准备和手术方式的决定，尤其对是否需要联合切除脏器具重要意义。2原发性腹膜后肿瘤的治疗2．1 手术治疗 由于PRT对化疗、放疗均不敏感（除了恶性淋巴瘤和生殖源性的肿瘤），故迄今普遍认为，手术切除是治疗PRT最主要且有效的手段。完整切除PRT病人的5年生存率与部分切除或切取活检者有明显差异，因此应争取完整切除，如条件允许应考虑联合脏器扩大切除，以提高生存率。2．1．1 术前准备 手术前除了完善重要的辅助检查，还应重视围手术期的准备。由于腹膜后肿瘤手术最大的危险是大出血，故如术前怀疑肿瘤累及大血管者，应准备充足的血源，并做好血管修补及血管移植的准备。可能联合切除胃肠道部分脏器者，应作术前清洁肠道准备；如肿瘤累及肾脏或输尿管，手术可能切除一侧肾脏者，术前需了解对侧肾功能情况，而术前行输尿管插管也是术中查找和保护输尿管或避免损伤输尿管的重要方法。2．1．2 手术操作技巧和手术难点 PRT的手术径路应该选择能满足手术需要的腹部大切口，以充分显露手术野，探查肿瘤侵犯范围及其累及的脏器和血管，并了解肿瘤是否存在种植转移，从而决定手术如何进行。分离肿瘤的要点在于应在术中注意探查肿瘤及周围情况，沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤，注意控制出血以及无瘤操作，始终保持肿瘤完整，使肉眼所见肿瘤完全切除。而在进行化学感受器瘤切除时，必须密切观察患者的血压、心率、呼吸等，在分离肿瘤时，动作须轻柔，不要过分将肿瘤牵拉及翻动，避免因手术操作引起生命体征的骤变。PRT累及大血管则是妨碍肿瘤完全切除的重要原因，近年来由于血管外科技术及血管移植物的发展，现多采用肿瘤合并大血管切除及血管重建。在手术中，一般先游离出肿瘤远近端的主要血管，分别予以阻断后连同大血管一并切除肿瘤，再行血管重建。腹主动脉、髂血管、肠系膜血管和门静脉切除后必须重建，但下腔静脉（IVC）和肾静脉（RV）切除以后却并不一定行血管重建。Duckett曾指出：对于RV下IVC受累，由于侧支丰富且RV不受影响，可以行单纯IVC切除。而对于RV或RV上IVC受累，鉴于左RV比右RV有更多属支，而且各属支交会点距下腔静脉主干有一定距离，故而近下腔静脉端切断结扎左肾静脉，左肾血流仍可正常回流，这也已成为此类PRT的常规术式。但国内有学者认为在手术根治时，广泛的分离会破坏侧支循环，即使术后有新的侧支循环形成，围手术期及内脏的血运障碍对病人的恢复极其不利，故倾向于行血管重建。故此成为目前PRT累及IVC手术方式的争论点。随着腹腔镜技术的成熟，通过腹腔镜手术治疗腹膜后肿瘤成为可能。Walz等曾报道过9例腹膜后副神经节瘤（其中1例为局部复发）通过腹腔镜手术切除，无一例中转开腹，无手术死亡，并发症发生率较低。2．1．3 PRT的手术切除方式 PRT的切除方式包括：①全切除（totalresection）：Serio等提出全切除的概念是肿瘤肉眼的完全切除，而无关肿瘤切缘有无残余或显微镜有无肿瘤残余。②整块切除（enblocresection）：由于原发性腹膜后肿瘤常累及邻近脏器，尤其是复发性恶性肿瘤常与腹腔内或腹膜后脏器不易分离，呈浸润性生长，需扩大切除范围，行部分或整个脏器的切除，称为扩大切除或联合脏器切除。据Marinello等[12]报道，联合脏器切除率达54%，其中以肾脏、结肠和肾上腺最多。③部分切除（partialresection）：为姑息性的治疗方法。主要目的在于改善症状，缓解腹腔压力和肿瘤对脏器的压迫，以及为辅助治疗创造条件。如在术中残留肿瘤边缘放置银夹标记，为术后放疗提供准确的定位。过去常认为姑息性切除并不能延长生存时间，但Shibata等比较一组部分切除肿瘤与未切除肿瘤（仅探查或活检）病人，其生存率有明显差异（中位生存时间分别为26个月和4个月）。2．2 化疗与放疗 PRT中除了恶性淋巴瘤及生殖源性肿瘤外，大多数对放疗和化疗不敏感。放疗包括术前、术后外照射和术中放疗（intraoperativeradiation,IORT）。术前外照射一般从术前4～8周开始，首先通过CT确定肿瘤体积的大小，预定照射体积包括肿瘤周围1～5cm的组织并根据肿瘤的具体解剖位置及周围脏器关系来确定。从理论上讲，外照射的剂量越高，局部肿瘤控制的效果越好，但由于较高的照射剂量可以引起严重的并发症，因此外照射剂量须以放疗后毒性反应的大小而进行调整，一般在45Gy~50Gy。术后外照射则通过术中在肿瘤床上安置钛夹或其他定位装置，在术后根据影像学定位进行放疗。国内有学者认为术前外照射可增加肿瘤的切除率，使原先认为无法切除的肿瘤缩小至能完全切除。Jones等比较了46例原发性和复发性腹膜后肉瘤患者采用术前、术后外照射患者的耐受程度和副反应，认为术前外照射对患者的耐受性更好且毒性反应更小，而术后的外照射尤其是对于上腹部的照射有相当大的副反应。因此术后外照射在PRT的实际治疗中应用较少。但无论术前，还是术后外照射，由于受肿瘤邻近结构（如小肠、胃、肝、肾、骨髓）的限制，单次照射剂量多较低，因此术中放疗（IORT）愈来愈多地运用到对腹膜后肿瘤的的治疗中。IORT的剂量依手术最大限度切除后残留肿瘤情况而定，一般认为相当于外照射常规分割相同剂量的2~3倍。Gieshen等报道了37例腹膜后肉瘤采用术前外照射，手术切除肿瘤和术中放疗患者，与13例未加用术中放疗者对比显示IORT有极好的局部复发和无瘤生存的作用。但IORT对5年生存率并无影响。化疗则包括全身静脉化疗，介入化疗，腹腔内化疗以及新辅助化疗。由于缺乏敏感和特异性的化疗药物，故国内外使用的化疗药物不尽相同，常用的有长春新碱（VCR）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）等一些对软组织肿瘤相对敏感的药物，而恶性淋巴瘤则多采用经典的CHOP方案（CTX、ADM、VCR、PDL）。介入化疗则多用于复发肿瘤不能手术切除或仅行姑息性切除者，具体方法是经股动脉穿刺、插管，行腹腔动脉干造影以明确肿瘤的供血动脉，再行化疗药物灌注，一般间隔一个月左右进行一次治疗。陈方满等曾经对7例恶性PRT行腹腔动脉灌注化疗，6例临床症状明显缓解，故此认为对失去手术机会的恶性PRT，采用联合抗癌药物区域内动脉灌注是一种有效的治疗方法。Eroglu等曾对11例腹膜后软组织肉瘤在完全切除术后采用高热全腹腔灌洗（hyperthermictotalabdominalperfusion，HTAP）方法进行局部化疗，与22例不行HTAP者对比研究，结果显示行HTAP生存时间明显延长。由此可见以手术为主的综合治疗手段在原发性腹膜后肿瘤的治疗中越来越为人们重视。2022年05月29日1158
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袁周主任医师 上海市第六人民医院 肝胆胰外科 1、什么是腹膜后肿瘤？腹膜后肿瘤有哪些类型？腹膜后间隙指腹后壁腹膜外与腹后筋膜之间的区域，从膈肌直达盆腔，向两侧移行于腹前外侧壁。临床上的腹膜后肿瘤指起源于腹膜后间隙的肿瘤，组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织等,传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等腹膜后实质性脏器和腹膜后的大血管。腹膜后肿瘤发病率低,占所有恶性肿瘤的0.5%左右，但有逐年上升的趋势，可发生于任何年龄,高发年龄为50-60岁。恶性多于良性，以软组织肉瘤所占比例最大，约占60%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%，最常见为间叶组织来源的肉瘤，占42%。根据美国国立卫生研究院SEER数据库的统计资料计算，我国每年腹膜后肉瘤新发病例应在10000人左右。由于腹膜后组织来源构成繁杂,导致腹膜后肿瘤病理类型的多样性,大体上可分为来源于间叶组织、神经组织、胚胎残留组织以及来源不明的肿瘤四类。常见的良性肿瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、副神经节瘤等；常见的恶性肿瘤有淋巴瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤和未分化的恶性肿瘤。腹膜后肿瘤以恶性肿瘤常见，脂肪肉瘤最常见，超过50%。罕见的如嗜铬细胞瘤等，引起顽固性高血压。2、腹膜后肿瘤的症状有哪些？1. 早期无症状。腹膜后肿瘤生长在腹膜后腔隙，起初大部分没有症状，随着它们越来越大，会不断的向前把腹腔的脏器向前推挤，向后则会压迫血管、肾脏输尿管、压迫肌肉和神经。因此我们可以想象，起初腹膜后肿瘤较小的时候，我们并没有任何感觉，当肿瘤很大了，甚至出现将军肚，很多人以为是发福，如果是女性，有人甚至怀疑是怀孕。肿瘤挤压周围脏器则有可能会出现食欲下降、腹胀、大便困难（向前挤压肠壁导致），腰痛、下肢肿胀、下肢疼痛（向后压迫腰大肌、股神经、下腔静脉等导致）、黄疸（压迫第一肝门）还有尿频尿急、腰酸（压迫肾脏、输尿管、膀胱导致可能）。2. 此外，某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤可产生内分泌征候群，如肾上腺外的嗜铬细胞瘤，病人可有“5H”表现，即高血压、头痛、多汗症、高血糖症、代谢亢进症的症状。如果肿瘤位于肾上腺外，同时合并有高血压，临床首先要考虑嗜铬细胞瘤。但有些嗜铬细胞瘤可以出现在肾上腺以外的部位，甚至胸腔，又被称为异位嗜铬细胞瘤。术前我们要通过检查儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤3. 但有些巨大的纤维组织肿瘤可分泌胰岛素类物质，引起低血糖症状。有的罕见的功能性间叶瘤可引起抗维生素D的低血磷症。恶性肿瘤生长到一定时期，可出现消瘦、乏力、纳减、贫血、发热、腹水、黄疸甚至恶病质等全身表现。3、腹膜后肿瘤检查方法首选B超，超声检查费用低廉且无创伤，对原发性腹膜后肿瘤的诊断、特别是定位诊断有着较高的准确率。在手术前，医生会使用增强CT、MRI等影像学检查详细了解肿瘤的生长状况、周围器官、血管的累及状况。比如检查肿瘤是否推移、压迫、包绕或者侵入大血管管内。重点关注的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、髂总动静脉、肠系膜动静脉和门静脉。三维可视化是在薄层增强CT基础上通过计算机技术重新构建的图像。对于腹膜后肿瘤传统的术前评估主要依靠二维的CT、MRI等影像学检查，具有一定的局限性，需要依靠阅片者的经验来判断后腹膜重要血管走行及主要器官移位，而肿瘤的压迫常使血管、胆道以及输尿管等在二维图像上显示不清，增加了术前评估的难度。三维可视化技术能够在三维平面清楚显示肿瘤的大小及形态、血管的走行及形态、肿瘤与器官及血管的解剖关系、侵犯情况，减少了阅读原始CT图像评估肿瘤大小、侵犯程度的主观失误，并能根据术者意愿通过放大、缩小、旋转和透明等操作只保留拟手术区域的重要器官及血管，在术前进行模拟手术，使术前评估更加真实、可靠。肿瘤指标：除儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤，没有其他特异性指标有诊断价值。4、腹膜后肿瘤有哪些危害？腹膜后肿瘤的危害是很大的。腹膜后肿瘤部位深在，早期多无症状，随着肿瘤的发展，始觉腰腹胀痛或出现脏器组织的推移压迫症状。因此腹膜后肿瘤早期容易漏诊。腹膜后肿瘤多属恶性，发展比较快、预后不佳。目前对本病的治疗仍以手术为主，辅以化疗或放疗，非一般诊所能解决。而且，即使进行了正规的治疗，腹膜后肿瘤由于其特殊的生理特性，某些肿瘤难以切除干净，甚至还会复发。而且每次复发后肿瘤的恶性程度越来越高，后面复发的时间也越来越短，手术效果越来越差。患者和家属的心情也越来越差。我们可以看出，腹膜后肿瘤的危害还是比较大的，除了疾病本身带来的比如腹部肿块、压迫、疼痛、全身症状外，还会严重影响患者的心理和生活质量。所以为了减少疾病给大家带来的伤害，还是需要积极的预防，争取早诊断早治疗。5、腹膜后肿瘤手术难度有多大？腹膜后肿瘤手术切除难度很大。由于腹膜后肿瘤早期症状不明显，等到出现症状体征时往往已经是晚期，增加手术切除难度。腹膜后涉及的器官众多，结构复杂，一般外科医生对这块区域相对不熟悉，腹膜后肿瘤切除也没有标准的术式，进一步增加了手术难度。腹膜后肿瘤往往累及周围脏器和重大血管，从而让增加手术难度。原发性腹膜后肿瘤能否完整的切除与术后复发及生活质量有着莫大的关系，因为肿瘤的边界外科手术切除不完全，导致术后复发的患者较为常见，而临床上由于以下几种原因，腹膜后肿瘤常常难以切除干净： ①腹膜后肿瘤虽然有完整的包膜，但是腹膜后间隙部位特殊、解剖结构复杂，为保全临近脏器结构，术中常常无法切除足够的安全边界，甚至只能做到姑息性切除；②肿瘤沿其周围间隙、淋巴管、血管向临近组织浸润，即使肉眼上完全切除也可能有肿瘤细胞的残留。特别是血管侵犯，腹膜后肿瘤影响到大血管是妨碍肿瘤完全切除的最重要原因。腹膜后肿瘤常常侵犯腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉等重要的大血管。这些腹部大血管维持着人体众多器官的血液循环，且分支众多，交通复杂。若强行剥离肿瘤，易损伤血管而发生大出血；若不剥离血管表面，残留的肿瘤细胞可致复发，进一步增加了手术难度。有时候甚至需要联合下腔静脉清除+重建来保证手术根治性。腹膜后肿瘤往往侵犯周围脏器，如肾脏、胰腺、结肠等，往往需要联合脏器清除。腹膜后肿瘤手术时间长，难度大，出血多。一般3-4小时，有时长达10几个小时。腹膜后肿瘤容易反复局部复发，患者往往经历过多次手术，并且复发间期逐渐缩短，直至最终无法再进行手术，每次复发也给手术增加难度，因此，需要重视第一次手术的根治性，也需要在复发出现时找寻合适的手术时机。2021年07月01日6323
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张建好主任医师 郑大一附院 介入科 腹膜转移癌是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致。多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼、鼻咽部的肿瘤以及皮肤黑色素瘤等。患者病情发展快、预后差，多需采用联合治疗措施。郑州大学第一附属医院介入科张建好1.腹膜后转移癌的病因腹腔转移性肿瘤主要来源于全身多种器官和系统的不同组织的肿瘤转移，原发部位主要为腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜。其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔内脏器的肿瘤经血运转移、经淋巴转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。其中，腹腔镜手术或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植转移是临床中较多见且重要的转移方式。腹膜转移癌75%以上是转移性腺癌，腹腔脏器的癌瘤累及浆膜后可脱落，并弥漫种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖被腹膜的结缔组织所包绕形成大小不等的转移性结节。2.腹膜后转移癌临床表现1)腹胀及腹水：腹水为腹腔转移性肿瘤最常见且较早出现的临床症状，腹水量常不大，但若同时伴有门静脉转移或肝转移，则也可表现为大量腹水。2)腹部包块：腹腔转移癌所致的腹部包块常为多发性，常有一定的活动度，肿块质地因肿瘤病理性质而异。有时肿瘤侵及腹壁可表现为腹壁固定性包块，质地常较硬，压痛明显。3)消化系症状：常表现为食欲不振，有时伴恶心、呕吐、腹痛及腹泻。若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸。当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转、肠套叠时，则可出现肠梗阻症状。4)全身症状：常表现为乏力、消瘦、贫血、恶病质。另需注意原发病症状。3.腹膜后转移癌的诊断：对于恶性肿瘤术后的腹腔转移患者，诊断较为容易，而以不明原因腹部肿块或腹水为首发症状的病人，尤其是多个肿块伴有或无腹水者，应充分利用常规及影像学检查，同时抽取腹水反复行脱落细胞检查或穿刺活检以进一步明确诊断。而对于已明确为腹腔转移肿瘤者，应根据肿瘤的病理特点尽快寻找原发病灶，以采取及时有效的治疗。CT或MRI扫描可示转移癌的部位大小性质及腹水等情况，在本病诊断中有较大的价值，可以定位并了解肿块的数量、质地以及血管供应，并有助于发现原发病灶。腹膜转移性癌的特征性CT或MRI表现为：腹水，壁腹膜增厚，肠系膜及大网膜污垢状、结节状、饼状及肿块状改变腹腔内囊性占位改变，小肠管壁增厚及小肠移位。4.腹膜后转移癌的治疗：以往多将腹腔转移肿瘤看作癌症晚期而放弃治疗。近年随着影像学、外科学及肿瘤治疗学的发展，对腹膜后转移癌有了新的认识，开始采取积极有效的治疗，并取得了一定的疗效。目前临床上常用的治疗方法主要有：①腹膜肿瘤的细胞减积术。②腹腔化疗：直接往腹腔注入针对性的化疗药物，使腹腔肿瘤直接浸泡在抗癌药液中，杀伤肿瘤细胞。腹膜后转移癌的治疗往往需要联合治疗，对于一些高龄、基础疾病较多以及拒绝手术治疗的患者，介入治疗也可作为一种辅助性手段治疗腹膜后转移癌，主要有以下几种方法：①动脉灌注化疗术：在局麻条件下经股动脉穿刺，置入介入鞘管导管，根据术前影像学评估的腹膜后转移癌的位置，可将介入导管选择性地放置于腹腔干、肠系膜上动脉或者肠系膜下动脉、腰动脉等处，显示肿瘤染色后，在此进行化疗药物的灌注。在肿瘤局部达到高浓度，从而有效杀伤肿瘤细胞。相较于全身化疗及腹腔化疗灌注，介入所采用的动脉灌注化疗更加具有针对性，可减少化疗药物带来的毒副作用。②部分腹膜后转移癌可形成巨大的癌肿压迫腹腔内器官，产生各种各样的压迫症状。这时候还可以采用介入局部消融、放射性125I粒子植入等方法来治疗。借助于影像学技术对癌肿进行靶向定位和引导，采用消融针穿刺或者将放射性125I粒子置于肿瘤局部进行物理损毁以杀灭肿瘤，解除癌肿压迫，达到与外科手术一样的效果。2021年01月23日4061
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陈锐副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 （作者：陈锐、年新文 指导：冯翔教授）腹膜后肿瘤三维可视化是指用于显示、描述和解释腹膜后肿瘤三维解剖和形态特征的一种工具。其借助CT或MRI等图像数据，利用计算机图像处理技术对数据进行分析、融合、计算、分割、渲染等,将肿瘤、腹腔器官、血管等目标的形态、空间分布等进行描述和解释，并可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来,为术前准确诊断、手术方案个体化规划和手术入路选择提供决策。腹部重要血管主要有:腹主动脉、下腔静脉、腹腔干、肾动静脉、髂动静脉、肠系膜血管及门静脉等，腹膜后肿瘤可包绕、侵犯腹腔重要血管或供瘤血管可能来源于这些血管。约有18%的腹膜后肿瘤病人存在腹部重要血管受侵。这部分病人手术风险极高、难度极大，可能因为血管包绕的原因错过手术的机会或者因手术难度极大术中出现大出血等。而3D重建技术可以较为清晰的判定肿瘤与血管的关系，并通过计算机重新重建血管与肿瘤的解剖关系。对于临床医生术前决策及手术方案的制定至关重要。下图展示了3D重建的几张图片，我们可以清晰看到血管与肿瘤及肿瘤与周围脏器的关系。我们举个例子，下面是我们做过的一个复杂病例，通过CT影像片子，我们可以看到肿瘤体积很大，而且把一些非常重要的血管包围了起来，那么这些血管跟肿瘤是什么样的关系，血管走形是怎么样的，我们从哪里切入，又要注意哪些血管，还要从哪些地方做出一些妥协？光凭二维的影像学，对于简单的腹膜后肿瘤是足够的，但是对于这么复杂的肿瘤，除了具有几十年手术经验的医生以外，我们一般医生的大脑构思起来这个病例，总有些“内存不够”，“运转速度不够快”。图1 患者术前（A、B）术后（C、D）腹部CT平扫+增强但是，我们的人脑不够用的时候，可以用“电脑”来帮忙。我们采用精准的三维重建技术，可以非常形象的把患者的肿瘤周围的血管清晰的显示出来。 这样的情况，不仅是我们医生，大部分患者也能看得懂，黄色的部分是肿瘤，将红色的粗的大动脉挤压到一边，把粗的大静脉彻底挤压变形，饶着肿瘤走了一圈。而且，我们医生还会仔细评估每一根小动脉和小静脉，每一根都管着一个或多个重要的器官，这对于我们保留肠道，保留肾脏具有重要的意义，我们还可以旋转、调整不同器官的显像、调整不同器官的透明度，在手术前在脑海中“预演”一下手术的过程。 又比如这一例患者，精准的三维重建技术可以将不同的器官进行显示或隐藏，可以观察肿瘤内部血管情况，肿瘤血管供应情况以及肿瘤与周围器官和血管的关系。 总之，对已采用B超、CT等影像学技术初步诊断为腹膜后肿瘤，且肿瘤位置紧邻重要脏器或者大血管，且需要进行手术的病人，鉴于其技术上的高风险、高难度，建议对复杂的腹膜后肿瘤进行三维可视化模型重建，以使该项技术为术前精确诊断、术中精准手术乃至病人获得最佳的康复效果发挥强有力的支持作用。 但是，需要强调的是，不是所有患者都需要这个高科技的，我们需要有选择的应用2020年03月10日2940
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陈锐副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 笔者将给各位读者朋友从总体上讲讲，如果被诊断为腹膜后肿瘤，应该如何进行治疗。首先，如果一名患者被告知出现了“腹膜后肿瘤”这个疾病时，通常是在医院做了一些检查，比如B超、CT、磁共振等，这时最重要的就是看看这个报告单是怎么写的，这对于决定后面的治疗至关重要。通常，如果是仅做了B超，这时候的检查结果还并不准确，因为B超虽然非常方便快捷，但是在腹膜后肿瘤诊断方面的准确率并不高，我们需要进行CT检查或者磁共振检查才能明确。在看这个报告的时候，我们可以最先看看出现腹膜后肿瘤这几个字的前前后后，有没有一些影像科医师推测的最可能的疾病，比如“腹膜后肿瘤，恶性可能性大”，或“良性可能性大”，如果这里能对良性恶性有一个初步的判断，就能对患者的预后大概心里有个底。或者有些报告会指出最可能的疾病诊断，比如说“腹膜后脂肪肉瘤可能”、“神经来源性肿瘤”、“嗜铬细胞瘤可能”等，对于这样的情况，患者能够知道最可能的疾病，也可以根据我们后面的不同疾病的各个小节进行有针对性的阅读。接下来，我们将根据以上的不同种类的诊断结果，简单的介绍一下可以选择的治疗方式，以及大概的治疗预期。具体每一种疾病的情况可以在手术后明确病理结果后，再根据对应的小节进一步了解。相关阅读：腹膜后肿瘤科普之八如果影像学提示腹膜后肿瘤可能是良性肿瘤，还需不需要治疗？ 腹膜后肿瘤科普之九如果腹膜后肿瘤是恶性肿瘤，怎么治疗才科学？2020年03月10日2444
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陈锐副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 哪些患者需要使用腹腔镜手术活检？有些腹膜后患者被医生告知，需要个腹腔镜手术，来取一块组织进行病理检查，也就是腹腔镜做活检。刚才不是讲到可以通过穿刺获得这个肿瘤组织吗，为什么还需要做一个手术？其实获得活检肿瘤组织的途径需要因人而异，主要分为穿刺活检、腹腔镜手术活检和开放手术活检。对于那些肿瘤位置围绕在腹主动脉、下腔静脉周围的弥漫性生长的组织，采用穿刺的方法可能会损伤这些腹部的大血管，从而导致大出血甚至死亡，这样的病例可能需要腹腔镜手术活检。腹腔镜腹膜后肿瘤活检术，是指通过在腹部充气，并在腹部皮肤打洞，通过摄像头进入腹腔或者后腹腔，观察腹腔或后腹腔内部，并通过腹部的洞口将器械深入腹腔及腹膜后区域切除一小块肿瘤进行活检。这一方法属于微创手术的一种，需要全身麻醉，需要住院治疗2-5天。根据长海医院腹膜后团队的经验，需要这种方式活检的患者活检的结果通常包括，腹膜后神经来源肿瘤，消化道肿瘤转移灶，妇科肿瘤转移灶以及淋巴瘤等。腹腔镜活检安全吗？总体而言，腹腔镜手术是一种微创手术，手术的目的是取一小块组织进行病理检查，而不是彻底的根治性切除。因此通常它的风险比以根治性切除为目的的腹膜后肿瘤腹腔镜切除要小一些。但是我们也需要明确，采用这一种方式进行活检的腹膜后肿瘤，也通常是因为肿瘤位置与大血管关系密切，因而才进行的腹腔镜手术，所以在术中肿瘤的位置与腹膜后大血管位置关系紧密，存在损伤腹膜后大血管的风险。同时，由于腹腔镜手术存在的先天劣势是无法迅速的止血，只有尽快转为开放手术才能很好地止血，所以也有一些病例，在接受腹腔镜活检手术时，出现大出血并转为一台很大的手术，甚至有一些患者可能会出现生命危险。简单的说，腹腔镜腹膜后肿瘤活检手术，总体上安全，但也存在很小的风险会出现很严重的并发症。2020年02月15日7361
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2019年11月05日3169
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