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2019年08月07日
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 现在我和大家交流一下对术后肠粘连诊断的看法。腹腔粘连，是腹膜发生炎症、创伤后的愈合反应过程，其过程如同皮肤破损后结疤一样，不是什么病态。但瘢痕有日后挛缩的可能性，引起容貌的改变，就其本身没有什么危害。正常胃肠道是自动化运行的传送带，通过协调方向一致的蠕动，将胃肠道内容物，推送到肛门，自动产生便意，排出体外。这口腔、咽喉是意识可控的，吞咽后的食道、胃肠就不是主观意识能管控的，是自动化运行的，医学上叫植物神经。其中胃是个大储袋，有很大的拉伸弹性，能可以装下很多食物，所以我们只要一日三餐，不必时时刻刻进食。胃以额定小量的食糜不间断地送入小肠，进行消化、吸收。小肠分为十二指肠、空肠和回肠。其中十二指肠固定在后腹壁，所以它就没有粘连一说。十二指肠是胆汁胰液汇聚的地方，和食糜混合后，再下送空肠和回肠。空肠和回肠就是基本小肠，总共有3~4米长，靠系膜固定在后腹壁，如裙边一样，在腹腔里有一定的摆动空间。正常的小肠里差不多就是些肠液，偶有少量气体，食物基本上消化好，液化成肠液的一部分，肠液一般都不会将肠管充盈膨胀，肠壁不断分泌些成分进入肠腔，同时又吸收肠液中的有益成分，保持一种动态的平衡运转。一旦机械性地堵塞肠腔，肠内的液体就会集聚，气体也会产生。梗阻以上的肠管就会扩张，积气积液。拍X光片或CT都能以此作为肠梗阻的诊断指标。只有小肠才有腹腔粘连的说法，有时肠管粘连折角或是粘连带卡压，就使肠腔变窄，容易在不消化饮食时，或肠管运行不协调时造成梗阻。小肠过来的肠内容物，就进入大肠，大肠粘膜将水分吸干，残留的渣子就是粪便。粪便水分太多就是腹泻，太少干结不易排出就是便秘。结肠系膜很短，半固定在后腹壁，所以功能上不受腹腔粘连的影响。机械性梗阻的原因主要是长肿瘤，或是粪块干硬堵塞。大肠分为起始端的盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，直肠末段叫肛管，外口就是肛门。大肠一般没有粘连的说法，或者说肠粘连不关大肠什么事。腹腔手术后短期粘连是生理性，有些就完全吸收了，有些就残留下来，称作腹腔粘连。粘连范围有大有小，有厚有薄，形态各异，不打开腹壁，谁也看不见，不给病人惹麻烦，谁也就不知道它的存在。医学上认识腹腔粘连，主要是腹腔粘连，引发的小肠梗阻。机械性肠梗阻最常见的原因就是术后腹腔粘连。又专称粘连性肠梗阻。至于粘连是否会引发慢性腹痛，这是一个待考证的问题。肯定不是所有的腹腔粘连都会引起腹痛。医学上对腹腔粘连与腹痛相关性还缺乏有深度的系统研究。究竟是怎样的粘连会引起腹痛，这是术后肠粘连研究要解决的问题。现在术后肠粘连这样的疾患，是民间约定俗成的说法，笼统不严谨，核心实质是术后形成的腹腔粘连，引发的慢性腹痛。这是先入为主贴标签性的思维，逻辑上有漏洞。所以正规的医疗机构不承认有这样的病种。此外，也缺乏有效的研究手段，所以就有意无意地忽略了。没有正规医疗机构去承担解救患者的病痛，患者只能自找途径去化解病痛，所以疑似术后肠粘连的病人，就八仙过海各显神通，求救于偏方、神医、巫医，总体来说都是自我救赎。本人出于解决腹腔镜下腹腔粘连松解病例选择的技术难题，创建了气腹造影CT检查腹腔粘连的技术方法，才开始对腹腔粘连的诊疗发生兴趣。有关粘连性肠梗阻这类病例，相对参考的临床资料较多，容易形成共识和标准，这里就暂放下，我们重点讨论慢性腹痛型的术后肠粘连。首先，我表述一下我理解的标准诊断，这是根据肠粘连的实质定义，进行严密的逻辑推论和思考的必然结果。由于腹部手术或创伤引发的腹腔粘连，导致患者出现慢性腹痛，通过手术松解粘连，症状得到完全的缓解，并且有客观证据证实原来的腹腔粘连已不存在。即使这样，还有逻辑上不完善的可能，即粘连手术虽无直接效用，却因无心插柳的意外功效，即贪夺天功为已有之嫌。所以照上述的思考，术前进行肠粘连的诊断是不可能的，做出来的也是自欺欺人。因为不仅要求患者腹腔存在粘连，还要证明这粘连和腹痛的因果关系。这只能是事后诸葛亮才能答复的，谁能先知先觉。在气腹造影检查方法问世之前，确认腹腔粘连存在的证据，只能是开腹探查或是腹腔镜检。气腹造影只是部分完成了腹腔粘连的形态诊断问题，而术后肠粘连说的是因果关系。不知道病友们听明白了没有。因此现今所有的肠粘连病人，即使确认腹腔有粘连，也只能算是疑似病例，要进行外科干预后，根据转归的因果关系，去完善诊断的后一部分，这才是真正的术后肠粘连。只有去分析研究这样病例粘连的形态特点，症状特点，二者时相、位置等诸多相关性，才是真正有意义的工作。现在患者，只要是术后出现的病痛，查不出具体的原因，就归结于肠粘连，连腹腔究竟存在不存在粘连都说不清，就希望能有好的治疗和疗效，漏诊误诊的因素掺杂其中，即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，这样的案例、经验能有说服力吗？所以，首先要对那做手术的原因，即促成手术的疾患，如阑尾炎，剖腹产，诊断明确，没有误诊误治，手术成功，而且这种疾患就是靠手术去治愈，没有留下其它后患。比如说，之前做的手术是子宫内膜异位症，这种病本身诊断就不靠谱，手术治疗效果也不好，术后存留症状，就难分清楚是粘连，还是原发病的问题。很多人诊断慢性阑尾炎做手术的，这里面就有诊断不清的问题。有些功能性疾患，如便秘、内脏下垂，做手术的方法本来就不成熟，引发的问题就容易混沌不清了。其次，是将腹腔粘连的形态诊断确认下来，选择这样的病例进行腹腔镜探查，确认粘连的部位、范围、形态和其它特点，采用最微创的手段进行松解，力争不形成新的粘连。观察术后的症状改善或变化情况，分析它们间的相关性。还有重要的一点，就是术后的复查，确认腹腔粘连的存在与否，这就需要病友们的配合，而病友们只在意症状的好与坏，不在意因和果，这就是医患的差异处。说了这么多，可否理解些了吗？不要事先给自己贴标签戴帽子，我们只是查找可能的原因，未知的世界大的去了，人类只晓得很少很少的东西，尤其是医学。谢谢大家，晚安。这是昨晚一时兴起，给患者的QQ答复，罗列如下，算是一篇文章吧，希望有助于病友对术后肠粘连的理解。本文系蔡晓军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月06日7539
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 大网膜是大家较为陌生的医学解剖名词，由于它常是术后腹腔粘连的主角，引发术后肠粘连的症状，有必要作一单独介绍，增加公众对它的了解度。 大网膜是脏层腹膜在胃和横结肠间形成的腹膜皱褶，它紧贴于腹壁的下方，像裙摆样从上腹部的胃下缘向下披盖在肠管表面，下极可以到达盆腔入口水平甚至更低，所以有较大的游离度，在腹腔可以有较大的移动。它是富含血管的腹膜组织相互叠加融合在一起呈幕帘状，瘦人的大网膜脂肪较少，薄而透明。肥胖者的大网膜因脂肪堆积可以特别肥厚。 当腹腔发生炎症感染时，大网膜会发生炎性趋向聚集，在病灶周围形成粘连包裹，将炎症局限，而有腹腔卫士的称号。作阑尾炎手术时，为减少腹壁的手术创伤，通常都是选取特定的小切口——麦氏切口。它的创伤性较小，只要阑尾位置正常，都可顺利完成手术。但它不好扩大延长，严重制约了医生对腹腔其它部位的探查。要是是其它的复杂问题，这样的刀口就让手术医生挠头了。所以开刀一进腹腔就看见大网膜包裹在右下腹，大夫心里就踏实了，这表明阑尾炎的诊断基本是对的。当腹腔病变器官或组织手术切除后留下较大的组织缺损，医生也常将大网膜充填其中，消灭创腔，促进愈合。医生还常经常用大网膜覆盖在受损的脏器上，减少脏器和腹壁的直接粘连带来的危害。由于大网膜富含血管，组织可以裁剪成很长的活体组织瓣，也常用来作血管转运的自身生物材料，从腹腔移植到四肢等缺血部位，进行组织修复或是改善局部血液循环。 大网膜会因过长而发生急性扭转导致缺血坏死，发生急腹症。大网膜也是腹腔粘连最常见的组织。它可和腹壁包括盆壁、小肠壁、小肠系膜和后腹膜发生轻重不等的粘连。我们认定的术后肠粘连病例，很大一部分是大网膜粘连综合症。就是大网膜在术后和下腹壁或盆腔发生粘连，之后挛缩牵拉粘连的脏器或腹膜，产生腹痛、肠功能运行障碍等症。是当年农村计划生育手术，影响妇女劳动力的并发症之一，因诊疗都很困难，常常让有关部门非常头疼。粘连的大网膜还可以形成绞索、陷阱，将小肠袢卡压嵌闭其中，引发急性肠梗阻，严重时甚至发生肠管的坏死，使得患者因感染中毒、休克死亡。2011年06月08日21508
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